Geneettiset polymorfismit osteopontiinissa promoottori riskiä etäisyyden etäpesäke ja kuoleman Kiinan potilailla mahalaukun cancer

geneettisten polymorfismien osteopontiinissa promoottori riskiä etäisyyden etäpesäke ja kuoleman Kiinan potilailla mahalaukun syövän
tiivistelmä
tausta
in vitro
ja in vivo
tutkimukset ovat osoittaneet, että osteo- (OPN) liittyy monenlaisia ​​syöpiä. Ei kuitenkaan tutkimukset ovat ilmaantuvuus OPN polymorfismien ja mahalaukun syövän riski. Tutkimuksen tavoitteena oli tutkia yhdistyksen välillä OPN polymorfismien ja mahalaukun syövän kiinalainen potilasryhmässä. Tool Menetelmät
Kolme geneettisiä variantteja OPN promoottori genotyypattiin käyttämällä suoraa sekvensointia 200 mahasyöpäpotilaista ja 200 sukupuoleen ja ikä-haun syöpää vapaa valvontaa. 4 vuoden eloonjääminen käyrä laskettiin käyttämällä Kaplan-Meier menetelmällä ja verrattiin käyttäen log-rank-testiä kunkin yhden emäksen monimuotoisuus (SNP) päällä. Mittasimme promoottorin aktiivisuutta -443 T → C polymorfismin käyttämällä kahta lusiferaasireportteri- määrityksessä.
Tulos
Sillä variantti nt -443 (CC), oli merkittävä ero potilaiden määrä vaiheessa IV ja joilla on vaiheen I mahasyövän (IA + IB; P =
0,014) sekä näiden IV-vaiheen ja muiden vaiheiden mahasyövän (IA + IB + II + III; P =
0,02). Muunnoksen nt -443 (CT), oli merkittävä ero määrää mahalaukun syövän potilaille, joilla on vaiheen IV ja ne, joilla on vaiheen II (P =
0,013). Eloonjäämisluvut potilaiden kanssa C /C-genotyypin olivat huomattavasti alhaisemmat kuin potilailla, joilla kahden muun genotyyppien (C /T, T /T). Lisäksi merkittävästi suurempi lusiferaasiaktiivisuudet havaittiin pGL3-C-rakenne verrattuna pGL3-T-rakenne.
Päätelmät
Tämä tutkimus on ensimmäinen näyttö siitä, että vaihtelu nt -443 että OPN promoottori lisää mahdollisuuksia mahalaukun syövän etäpesäkkeiden ja myöhemmin kuolemaan Kiinan väestöstä.
avainsanat
Osteopontin Mahasyöpää polymorfismit geneettisiä variantteja etäpesäke Background
Mahalaukun adenokarsinooma edelleen toiseksi suurin syy syöpään liittyvien kuolemien maailmanlaajuisesti, osuus 738000 kuolemantapausta vuosittain [1] . Mahalaukun syöpä on kolmanneksi yleisin syöpä Kiinassa. Kehittäminen mahalaukun syövän liittyy pääasiassa Helicobacter pylori
infektion [2], mutta muita riskitekijöitä ovat ruokavalio runsaasti suolaa, tupakointi, kulutus säilötty elintarvikkeita, ja erityiset geneettiset taustat [3]. On osoitettu, että H. pylori
infektio on itsenäinen riskitekijä, joka johtaa pysyviin kolonisaation ja krooninen tulehdus mahalaukun limakalvon, mikä lisää riskiä sairastua ulkustauti ja mahasyövän [2, 4-6]. Kuitenkin on merkitty yksilöiden välisiä eroja tulehduksen laajuus kesken henkilöiden helikobakteeri
infektio, ja kliinisiä seurauksia vain kehittyä pieniä määriä mahalaukun syöpätapausta. Monitekijäinen mallit viittaavat siihen, että geneettinen alttius johtuu erityisten muunnos alleelien polymorfismit voivat vaikuttaa tuloksiin ympäristön altistuminen [7].
Osteopontin (OPN) on erittyvä liima phosphoglycoprotein joka sisältää funktionaalisen Gly-Arg-Gly-Asp-Ser solu-sitoutuva sekvenssi [8]. OPN
-geeni on kartoitettu kromosomiin 4q24-q25, ja on osoitettu, että OPN on tärkeä rooli tuumorimetastaasissa [9]. OPN on osoitettu ilmaistaan ​​sisällä kasvainsolujen ja ympäröivän strooman lukuisten ihmisen syöpien, kuten koolon-, rinta-, keuhko-, maha-, kohdun limakalvon, ja kilpirauhasen, joka luo yhteyden pahanlaatuinen hyökkäys [10-13]. Aiemmat tutkimukset osoittivat, että OPN on usein yli-ilmentynyt ihmisen mahasyövän [14], ja että ilmentyminen OPN-mRNA oli merkittävästi korkeampi mahasyövän kudoksissa verrattuna ei-tuumorikudoksissa.
Useita polymorfismien on kuvattu OPN
-geeni, joista osa liittyy oligoarticular (tai harvanivelinen) idiopaattinen juveniili, munuaiskivet, ja krooninen hepatiitti C [15-18]. Tuoreessa tutkimuksessa [19] kertoi, että potilailla, joilla on G /G genotyyppi nt -156 että OPN promoottorin useammin diagnosoitu pitkälle edenneen (IIIB-IV) ei-pienisoluinen keuhkosyöpä (NSCLC) kuin muilla genotyyppiä, kun taas toinen raportissa ehdotettiin, että OPN polymorfismi voisi olla geneettinen tekijä hepatiitti B viruspuhdistuma ja maksasyövän esiintyminen [20].
Tällä hetkellä ei julkaistuissa tutkimuksissa arvioidaan suhdetta OPN
geneettisten polymorfismien ja maha- syövän kehittymisen. Siksi Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, onko yhdistyksen välillä OPN polymorfismien ja mahalaukun syövän riski Kiinan väestöstä. Tool Menetelmät
aiheita Vuodesta 2005 vuoteen 2008 310 etuyhteydetön potilaat mahalaukun syöpä (GC ryhmä), otettiin First Affiliated sairaala Nanjing Medical University. Kaikki potilaat olivat etninen Han Kiinassa asuvien oli histologisesti varmennettu mahalaukun adenokarsinoomaa. Kontrolliryhmä (ei-GC ryhmä) muodostui satunnaisotannalla 591 etnisten Han kiinalaisia ​​Jiangsun maakunnassa. Annettuaan kirjallinen suostumus, kaikki osallistujat pyydettiin antamaan verinäyte. Tutkimus hyväksyttiin eettisen komitean ensimmäisen Affiliated Nanjing Medical University (É0-SR-073).
Ennen sekvensoinnin genotyyppien OPN
promoottori, käytimme SPSS v10.0 (SPSS, Inc. ., Chicago, IL, USA) ohjelmiston satunnaisesti valita 200 GC potilaiden ja sukupuolen ja iän sovittaa niitä 200 satunnaisesti valittua valvonta ei-GC ryhmä. Arvioimme kaikkien potilaiden ja säätimet Helikobakteeri
käyttämällä epäsuoraa kiinteän faasin immuunikromatografisen (ICM) määritys tutkia läsnäolon IgG helikobakteeri
(Genelabs Diagnostics, Singapore). Tämä menetelmä on aiemmin validoitu meidän lab tarkkuudella 92,3% [21].
Genominen DNA valvontaa ja mahasyöpä potilaita uutettiin etyleenidiamiinitetraetikkahappo (EDTA) -anticoagulated ääreisverenkierron perinteisellä proteinaasi K ja fenolia kloro- menetelmä, ja säilytettiin -70 ° C: ssa.
analyysi polymorfismien OPN säätelyalue
OPN-66, -156 (rs17524488), ja -443 (rs11730582) variantteja genotyypitettiin suoralla sekvensoinnilla mielessä ja anti-sense aihealueella polymeraasiketjureaktio (PCR) amplifikaatio promoottorin säätelyalueen -473 -3 (forward-aluketta 5 '- CAA GCT ACT GCA TAC TCG AAA TCA CA-3 "; reverse-aluke 5 '- ACA ACC AAG CCC TCC CAG AAT TTA-3 '), kuten aiemmin on kuvattu [19]. PCR suoritettiin käyttäen 50 ng DNA: ta templaattina seuraavissa olosuhteissa: 95 ° C: ssa 10 min, sitten 36 sykliä 94 ° C 30 s, hehkutus lämpötilassa 60 s, ja 72 ° C: ssa 60 s, ja lopullinen pidennys 72 ° C: ssa 15 minuutin ajan. Jälkeen affiniteetti kalvo puhdistuksella käyttäen QIAquick Gel Extraction Kit (Qiagen, Carlsbad, CA, USA), PCR-tuotteet alistettiin syklisekvensointireagenssipakkausta vastaavien eteen- ja taaksepäin-aluketta käyttäen automaattista ABI 3100 DNA sekvensseri GeneCore Bio Technologies (Shanghai Kiina) .
lusiferaasianalyysissä kanssa SNP nukleotidin (nt) -443 että OPN promoottori
250 emäsparin fragmentit OPN promoottori (-590--340) kuljettaa joko T tai C-alleelin syntetisoitiin Invitrogen ja asetettu ylävirtaan tulikärpäsen lusiferaasi-geenin pGL3-Enhancer plasmidivektoriin (Promega, USA) erillisissä menettelyissä. Kukin konstrukti varmistettiin sekvensoimalla. Sarja OPN promoottori-lusiferaasireportteri- konstruktit transfektoitiin lyhytaikaisesti mahasyövän solulinjoissa MKN28 (Shanghai Institute of Digestive Disease) ja SGC-7901 (Shanghai Cancer Institute), ja transfektio suoritettiin Lipofectamine 2000 reagenssia (Invitrogen) mukaisesti valmistajan protokollaa. MKN28 ja SGC-7901 solulinjoja viljeltiin Dulbeccon modifioidussa Eaglen elatusaineessa (DMEM), jota oli täydennetty 10% lämmöllä inaktivoitua naudan sikiön seerumia. Aktiivisuus eri genotyypin promoottorit mitattiin käyttäen Luciferase Reporter Assay System (Promega, USA). Kaikki kokeet toistettiin kolmena kappaleena.
Tilastollinen analyysi
Tilastollinen analyysi suoritettiin SPSS 10.0 ohjelmistoa. Kvantitatiiviset muuttujat lähtevät normaalijakaumasta, kuten ikä, oli tiivistää keskiarvon ja keskihajonnan (SD). Vertailu iän tapausten ja kontrollien välillä arvioitiin käyttäen riippumatonta Studentin t
-testi. Vertailu extra-mahalaukun kasvaimet, helikobakteeri
infektio, ja genotyyppi taajuudet tapausten ja kontrollien välillä arvioitiin käyttäen chi-neliö testi ja Fisherin testiä. Survival laskettiin Kaplan-Meier-menetelmää. Kaikki todennäköisyys (P
) arvot kaksisuuntaisia ​​ja tilastollista merkitsevyyttä merkitty P
< 0.05.
Tulokset
Demografiset ja kliinisiä piirteitä potilaista
mahasyöpä (GC) ryhmä koostui 200 henkilöä (64% miehiä), joiden keski-ikä 56,29 ± 3,46 vuotta. Ohjaus (non-GC) ryhmä koostui 200 henkilöä, joista 64% oli miehiä, joiden keski-ikä 55,67 ± 4,21 vuotta (taulukko 1). Ei ollut merkittäviä eroja jakelu iän ja sukupuolen sekä helikobakteeri
seropositiivisuuden. Ennusteeseen viittaavia ominaisuuksia potilaiden ja verrokkien on esitetty taulukossa 1.Table 1 ennusteeseen viittaavia ominaisuuksia potilailla, joilla on mahalaukun syöpä syöpä ja terveiden verrokkien
Tyypillinen
No. potilaista tai valvonnan
P
kotelot (n)
ohjaus (n)
No.
200
200
Ikä, vuotta
> 0.05
Mean
56.29
55,67
keskihajonta
3,46
4,21
Range
63
65
Sukupuoli
> 0.05
Mies
130
130
Female
70
70
helikobakteeri
infektion
0,12
Seronegatiivisilla
62
77
seropositiivisia
138
123
Vascular invaasio
Absence
155 -
Presence
45
- Imusolmuke etäpesäke
Absence
80 -
Presence
120 -
Maksan etäpesäkkeiden
puuttuessa
182 -
Presence
18
-
Peritoneaalisille levittäminen
Absence
172 -
Presence
28 -
TNM
- IA
39
-
IB
40 -
II
33 -
III
45 -
IV
43
-
SNP promoottorialueen ihmisen OPN geenin
suora sekvensointi DNA-fragmenttien välillä nt -473 ja nt -3 potilailla ja iän ja sukupuolen verrokit paljasti 3 SNP OPN promoottori, joka sijaitsee nt -156 [ ,,,0],GG /GG homotsygootteja, GG /G- (poistetaan) heterotsygootteja, G- /G- homotsygootteja], nt -443 [CC homotsygootteja, CT heterozygootit, TT homotsygootteja], ja nt -66 (kuvio 1), kuten taulukosta 2 . ei ollut merkittävää eroa jakelussa näiden SNP (nt -66, -156, -443) välissä GC potilaiden ja verrokkien. Jakauma genotyyppien varten TNM vaiheissa mahasyövän on esitetty taulukossa 3. Kuva 1 kaavio ja sekvensointi data OPN promoottori. Edustava sekvensointi analyysi promoottori. SNP nt -443 on seuraavat alleelit: CC, CT, ja TT. On pieni lisäys nt-156, jossa on kolme alleelit: G /G, G /GG, GG /GG. SNP nt -66 on vain yksi alleeli: TT.
Taulukko 2 vertailu OPN promottorista mahasyövässä potilaiden ja terveiden verrokkien
Controls
Potilaat

Mahasyöpää
genotyypit
n
n
P
LN (+)
LN (-)
P


-66
TT
200
200
1.00
124
76
1.00
-156
G/G
86
67
1.00
41
25
1.00
G/GG
78
92
0.064
57
36
0.92
GG/GG
36
41
0.18
25
16
0.91
-443
CC
22
15
1.00
8
8
1.00
CT
93
94
0.28
63
33
0.23
TT
85
91
0.22
53
35
0.45
Taulukko 3 jakauma genotyyppien varten TNM vaiheissa mahasyövässä

TNMs Mahalaukun cancer

Genotypes

IA

IB

II

III

IV

-66
TT
38
44
26
52
40
-156
G/G
16
16
13
20
19
G/GG
16
15
15
16
18
GG/GG
7
9
5
9
6
-443
CC
1
2
1
4
14
CT
17
19
19
19
19
TT
14
18
5
19
29
Kun tarkastellaan kasvain-solmu-etäpesäke TNM vaiheissa, huomasimme, että SNP nt -443, potilailla, joilla on CT genotyyppi, oli merkittävä ero potilaiden osuuksilla II ja IV (P
< 0,01) ja välillä vaiheessa IV ja kaikissa muissa vaiheissa (IA + IB + II + III; P =
0,04; taulukko 4). Samoin potilailla, joilla oli CC-genotyyppi nt -443, oli merkittävä ero potilaiden osuuksilla IV ja vaiheen I (IA + IB; P =
0,011) sekä vaihe IV ja kaikissa muissa vaiheissa (IA + IB + II + III; P
= 0,012; taulukko 4). Ei ollut merkittäviä eroja TNM vaiheet ja kaksi muuta SNP (nt -66 ja nt -156) ja OPN promoottori. Olemme myös löytäneet yhdistyksen välillä SNP OPN promoottori ja imusolmuke metastasis.Table 4 genotyyppi jakautuminen nt -443 että OPN promoottorin mahasyövän TNM
TNM vaiheissa mahasyövän

genotyypit
IA + IB
IV
P
II
IV
P
III
IV
P
IA + IB + II + III
IV

P


-443
TT
32
29
1.00
5
29
1.00
19
29
1.00
56
29
1.00
CT
36
19
0.16
19
19
< 0.01*
19
19
0.33
74
19
0.04*
CC
3
14
0.011*
1
14
0.98
4
14
0.18
8
14
0.012*
* Tarkoittaa merkitsevää eroa (P < 0,05).
Assosiaatioiden genotyyppien OPN promoottorialueen ja selviytymistä
Kaplan-Meier-estimaatit eri genotyyppien nt -443 että OPN
promoottori on esitetty kuviossa 2 . eloonjäämisluvut potilaiden kanssa C /C-genotyypin olivat merkittävästi alhaisemmat kuin eloonjäämisluvut potilailla, joilla on kahden muun genotyyppien (C /T, T /T). Ei ollut merkittäviä assosiaatioita selviytymisen ja genotyyppien muut sivustot (nt -156 ja nt -66). Kuvio 2 Kaplan-Meier eloonjääminen on merkitsevästi pienempi mahasyövän potilailla, joilla on C /C-genotyyppi verrattuna kahteen muuhun genotyyppien nt -443 in OPN-promoottori.
vaikutus -443 T → C-polymorfismin vaikutus promoottorin aktiivisuutta
vaikutuksen tutkimiseksi on -443 T → C-promoottorialueen polymorfismin vaikutus transkription OPN
geenin, mittasimme promoottorin aktiivisuutta Dual Luciferase Reporter Assay System ja verrattiin toiminnan -443C ja -443 T-alleelien käyttäen ohimenevä transfektioanalyysissä kanssa MKN28 ja SGC-7901 solulinjoissa. Kuten kuviossa 3 on esitetty, huomattavasti korkeampi Lusiferaasiaktiivisuudet generoidaan pGL3-C-rakenne verrattuna pGL3-T-rakenne (P
= 0,001 MKN28; P
= 0,021 ja SGC-7901). Kuvio 3 vaikutus -443 T → C-polymorfismin vaikutus promoottorin aktiivisuutta. Huomattavasti suurempi Lusiferaasiaktiivisuudet tuottamat pGL3-C-rakenne verrattuna pGL3-T-rakenne (P
= 0,001 MKN28; P
= 0,021 ja SGC-7901).
Keskustelu
Asennus näyttöä siitä, että OPN on rooli säätelyssä tuumorimetastaasin ja että OPN ilme on erityisen suuri etäpesäkkeitä [22]. OPN yliekspressoituu syöpiä, jotka ovat suuri alttius muodostaen luun etäpesäkkeitä. Luuetäpesäkkeissä, OPN liittyy yleensä rajapinnassa syöpä ja luun pinta, ja tämä näyttää liittyvän lisääntyneeseen luun resorption aktiivisuutta osteoklastien [23]. Lisäksi korkea OPN ilmentyminen primaarikasvaimen liittyy varhain etäpesäkkeitä ja huono kliinistä tulosta ihmisen mahalaukun syövän ja muiden syöpien [24-27].
Tuoreessa tutkimuksessa ehdotetaan, että OPN promoottori liitettiin NSCLC [19]. Tässä tutkimuksessa olemme keskittyneet yhdistyksen näiden SNP GC, ja vaikka jakelu genotyyppien OPN
promoottori ei ollut merkitsevää eroa GC potilaiden ja terveiden kontrollien oli merkittäviä eroja jakelussa genotyyppien ( CC) nt -443 potilaiden välillä, joilla on vaiheen IV ja vaiheen I mahasyövän (IA + IB) sekä vaiheen IV ja yhdistetyn muut kolme vaihetta mahasyövän (IA + IB + II + III, taulukko 4). Eloonjäämisluvut potilaiden kanssa C /C-genotyypin olivat huomattavasti alhaisemmat kuin eloonjäämislukuja kahden muun genotyyppien (C /T, T /T, kuva 3). Lisäksi merkittävästi suurempi Lusiferaasiaktiivisuudet generoidaan pGL3-C konstruktio verrattuna pGL3-T konstruktio. Reportterigeeni analyysi on osoittanut, että haplotyyppi -443C /-156 G /-66 T liittyy merkittävästi parannettu promoottorin aktiivisuus verrattuna viiden muun alleeliset variantit testattiin [28]. Tuoreessa tutkimuksessa melanooman etäpesäkkeiden todettu, että nämä homotsygoottisia -443C alleelin ilmaistu huomattavasti korkeampi OPN mRNA verrattuna niihin, jotka olivat joko heterotsygoottinen (CT) tai homotsygoottisia -443 T-alleelin [29]. Transkriptiotekijä c-Myb sitoutuu alueelle OPN promoottorin alleeli-spesifisellä tavalla ja indusoi tehostettua aktiivisuus -443C verrattuna -443 T OPN
promoottori [30]. Yhdessä nämä tiedot viittaavat siihen, että vaihtelu nt -443 että OPN promoottori on rooli GC etenemisen ja etäpesäkkeiden, erityisesti CC genotyyppi nt -443 että OPN
promoottori. Olipa polymorfismit OPN liittyy ilmentymisen OPN syöpäpotilailla, ei tunneta, vaikka. Yli-ilmentyminen OPN havaittiin mahasyövän näytteet aikaisemmassa tutkimuksessa [14]. Siksi lisätutkimuksia tarvitaan edelleen selventää tätä päätelmää.
Tässä tutkimuksessa, huomasimme, että CT genotyyppi nt -443 että OPN promoottori havaittiin huomattavia eroja vaihe IV ja II vaiheen mahasyövän ja myös välillä vaihe IV ja muissa vaiheissa mahasyövän (IA + IB + II + III), mutta ei välillä vaiheessa IV ja vaiheen III tai vaihe I Pääsyynä tähän saattaa johtua siitä, että rajallinen määrä potilaita kunkin alaryhmän. On myös mahdollista, että transkriptiotekijän c-Myb ehkä parantaa aktiivisuutta alueen OPN
promoottori, joka sisälsi CC tai CT genotyyppejä, mutta ei muita genotyyppi (eli TT) [29]. Nämä olettamukset edellyttävät lisätutkimuksia suuremmissa tutkimuksissa.
Läsnä genomi-löydökset terveillä verrokeilla eivät olleet samoja kuin aikaisempien havaintojen keskuudessa Japani ja Italian verrokeilla [30, 31]. Vaikka edellinen raportit viittaavat siihen, että korkea OPN ilmentyy korkeilla tasoilla GC [17], löysimme mitään assosiaatiota genotyypin OPN
promoottorin riskiä GC. Olemme kuitenkin löytäneet etninen eroja SNP useiden isännän geenien GC potilailla [30, 31]. Siksi esillä havainnot eivät välttämättä koske kaikki populaatiot. Siitä huolimatta, vaikka ei ollut yhdistyksen välillä OPN SNP ja GC mahasyöpä alttius tai vakavuutta Kiinan potilailla, havaintomme eivät viittaa siihen, että on olemassa yhdistys metastasiaa GC.
Päätelmä
Kaiken kaikkiaan tämä on ensimmäinen tutkimus of OPN geneettisten polymorfismien ja riski GC kiinalaisessa väestöstä. Olemme osoittaneet, että geneettisten polymorfismien on -443 että OPN promoottori liittyy etäpesäkkeitä ja myöhemmin kuolemaan GC. Siksi nämä havainnot voivat tarjota lähestymistapa ennustaa kliininen tulos GC potilaista. Kuitenkin lisätutkimuksia tarvitaan käyttämällä suurempaa kohortin potilaista, jotta voidaan vahvistaa näitä havaintoja.
Huomautuksia
Fujun Zhao, Xiaoyi Chen vaikuttanut yhtä tähän työhön.
Julistukset
Kiitokset
työ tukivat Natural Science Funds Kiinan (nro 81072032 ja 30770992). Kirjoittajat kiittää Medjaden Bioscience Limited oikoluettaessa käsikirjoituksen.
Kirjoittajien alkuperäinen toimitti asiakirjat kuville
Alla linkkejä kirjoittajien alkuperäiset toimitti asiakirjat kuville. 12885_2012_3447_MOESM1_ESM.pdf Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 1 12885_2012_3447_MOESM2_ESM.tiff Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 2 12885_2012_3447_MOESM3_ESM.tiff Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 3 Kilpailevat edut
Kirjoittajat julistaa ole kilpailevia intressejä.
Tekijät osuudet
ZF osallistui tutkimuksen suunnittelu ja suorittaa tilastollinen analyysi, CX suoritti lusiferaasianalyysissä, MT, HB raskaaksi tutkimuksen ja particpated sen suunnitteluun ja koordinointiin, ZZ, ZG osallistui tutkimuksen suunnittelu. Kaikki kirjoittajat luettu ja hyväksytty lopullinen käsikirjoitus.

• Transkriptiotekijän FOXO4 säätyy alas ja estää kasvaimen leviämisen ja etäpesäkkeiden mahasyövän
• Faasi I tutkimuksessa imatinibi sisplatiinin ja 5-fluorourasiili tai kapesitabiini pitkälle ruokatorven ja mahalaukun adenokarsinoomaa