Non comuni metastasi mucose alle stomach

non comuni metastasi mucose allo stomaco
Abstract
Background
metastasi allo stomaco da una neoplasia extra-gastrica sono un evento insolito, identificata in meno del 2% dei pazienti affetti da cancro all'autopsia. Lo stomaco può essere coinvolta dalla diffusione hematogenous da un primario distante (più comunemente mammella, melanoma o polmone), o per diffusione contigui da una neoplasia adiacente, come il pancreas, dell'esofago e della cistifellea. Questi ultimi siti possono coinvolgere anche lo stomaco via linfatica o diffusione ematogena. Presentiamo tre casi di tumore maligno gastrico secondario.
Metodi /Risultati
Il primo è un maschio di 19 anni che hanno ricevuto una diagnosi di coriocarcinoma testicolare nel settembre 2004. metastatico malignità è stata dimostrata nello stomaco dopo gastrectomia parziale era eseguito per controllare l'emorragia gastrica.
il secondo è un maschio di 75 anni, generalmente ben, che è stato diagnosticato con adenocarcinoma del polmone nel settembre 2005. adenocarcinoma scarsamente differenziato del polmone è stata dimostrata in una successiva biopsia di "gastrica polipi ".
il terzo è un 85-year-old man con nessuna storia nota di tumore maligno che ha presentato per la valutazione di anemia da carenza di ferro per via endoscopica nel febbraio 2006. le biopsie della mucosa del colon e dello stomaco dimostrarono moderatamente differenziato invasiva adenocarcinoma del colon con depositi metastatici nello stomaco.
Conclusione
Mentre il riconoscimento preciso di queste lesioni in endoscopia è irto di difficoltà, la consapevolezza patologica di tali metastasi non comuni nella mucosa gastrica è essenziale per una diagnosi accurata e la gestione ottimale del paziente.
sfondo
cancro gastrico primario è la seconda causa di mortalità per cancro globale pari a oltre 700.000 morti ogni anno [1]. cancro gastrico è curabile se viene diagnosticato precocemente; tuttavia molti pazienti con diagnosi di malattia in stadio in cui nonostante i progressi in protocolli di gestione, le attuali strategie terapeutiche rimangono ancora lungi dall'essere ottimale [2, 3]. le attuali strategie compresa la chirurgia e la combinazione chemioterapie offrono vantaggi di sopravvivenza modesti nel cancro gastrico avanzato con conseguente un tasso di sopravvivenza a 5 anni nel complesso meno del 24% [4, 5].
cancro gastrico secondaria, tuttavia, è un evento raro e rimane un problema clinico impegnativo [6, 7]. I siti primari più comunemente descritti sono mammella, melanoma e del polmone [8, 9]. Il riconoscimento di tali metastasi allo stomaco al di fuori dei risultati all'autopsia è rara [10]. Higgins ha trovato 64 casi di carcinoma metastatico nello stomaco tra i 31.541 casi sottoposti ad autopsia, mentre Davis e Zollinger riportati 67 tumori metastatici nello stomaco tra 23,109 casi sottoposti ad autopsia [11, 12]. Tuttavia, con una maggiore sopravvivenza globale di questi pazienti queste lesioni sono anche essere diagnosticati con il maggiore impiego di esofagogastroduodenoscopia [13].
La presentazione clinica di sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore come una manifestazione di metastasi gastriche è insolito. Inoltre, sanguinamento gastrointestinale a causa di coriocarcinoma gastrica secondaria è raro [14]. Le metastasi allo stomaco da un tumore a cellule germinali del testicolo è estremamente rara anche se risultati dell'autopsia indicano una incidenza molto più alta [15]. Passiamo ora condividere la nostra esperienza di tre metastasi non comuni allo stomaco riconosciuto mediante esame istopatologico di biopsie della mucosa ottenuti a gastroendoscopy superiore.
Case report
Caso No. 1
A 19 anni, maschio presentato nel settembre 2004 con una storia di due mese di una massa testicolare sinistra. Questo individuo era in buona salute, un non-fumatore, e non ha avuto storia medica significativa. A sinistra orchiectomia inguinale ha prodotto una diagnosi di coriocarcinoma prevalentemente con un piccolo focus di carcinoma embrionale. La lesione è apparso limitato al testicolo senza vascolare apparente o invasione linfatica. Poche settimane dopo la paziente lamentava sfocata visione, stanchezza e mal di testa. Molteplici metastasi cerebrali sono stati identificati mediante scansioni CT. Imaging dettagliata confermato la presenza di metastasi bilaterali ai polmoni. E 'stato aggressivo trattati con chemioterapia. Un mese dopo, il paziente ha presentato con melena e il calo dei livelli di emoglobina. Gastroscopia ha rivelato pangastrite mite e la prova di prima sanguinamento gastrico, senza ulcerazioni evidenti o masse. Poco dopo incontrollata emorragia gastrica ha reso necessario un gastrectomia parziale. Metastatico coriocarcinoma testicolare è stata confermata in esame istopatologico dello stomaco asportato
istopatologia
figura 1A illustra il coriocarcinoma primaria del testicolo, come caratterizzata da una proliferazione bifasica di cellule trofoblastiche maligne:. Centralmente, cellule cytotrophoblastic (triangolo nero) che hanno citoplasma chiaro e lieve a moderata pleomorfismo nucleari, e soprattutto questi un "tappo" di cellule sinciziotrofoblasto (*), che dimostrano abbondante citoplasma amphophilic, cromatina nucleare sbavato e multinucleazione. Spesso, emorragia e necrosi sono visti centrale all'interno della massa di citotrofoblasti. Se le cellule sinciziotrofoblasto sono poco appariscenti, questa lesione può essere difficile da differenziare da carcinoma embrionale con degenerazione cellulare. Figura 1 istopatologia del testicolo ematossilina e eosina macchiato, di media potenza, ingrandimento × 250. A. tumore a cellule germinali del testicolo misto - evidenziando un fuoco di coriocarcinoma primaria come si vede dalla presenza di triangolo nero - citotrofoblasto e * - cellule sinciziotrofoblasto. B. tumore a cellule germinali del testicolo misto - evidenziando un fuoco di carcinoma embrionale associata a * - focolai multipli di necrosi. C. metastatico testicolare coriocarcinoma - come si è visto dalla presenza di * - cellule trofoblastiche metastatiche con aree di triangolo nero - necrosi centrale mescolati con # -. Ghiandole gastriche
figura 1B mostra lo schema tubolare del componente carcinoma embrionale identificato nel testicolo primaria cancro come illustrato con più focolai di necrosi (*). Le cellule hanno citoplasma basofili con bordi indistinti con grandi nuclei. Le membrane nucleari sono irregolari con grossolanamente cromatina aggregata con uno o più prominenti nucleoli. Mitosi e corpi apoptotici sono facilmente dimostrati.
Figura 1C conferma la presenza di coriocarcinoma metastatico con la sua caratteristica frazione bifasica di cellule trofoblastiche (*) che sono facilmente identificabili adiacenti alle ghiandole gastriche benigne (#). Questa attenzione di coriocarcinoma ha anche necrosi centrale (triangolo nero) nei citotrofoblasti.
Caso No. 2
un 85-year-old male presentata nel febbraio 2006 con una diagnosi di anemia da carenza di ferro. Questo individuo aveva una storia di ipertensione, e aveva da poco subito un piccolo infarto lacunare, ma non c'era storia conosciuta di malignità. All'esame pan-endoscopico, una lesione è stata notata nel colon destro all'incrocio del cieco e della valvola ileocecale e sulla piccola curvatura dello stomaco. La biopsia ha confermato queste lesioni per rappresentare moderatamente differenziato adenocarcinoma del colon e del colon metastatico adenocarcinoma allo stomaco, rispettivamente.
Istopatologia
figura 2A rappresenta le biopsie del colon che confermano la presenza di un adenocarcinoma moderatamente ben differenziato del colon. ghiandole ben formati con l'architettura cribriform fiancheggiata da cubico a bassa epitelio colonnare sono visti come singoli nidi o masse "garlandlike" (*). lumen perforate-out (↑) e detriti necrotici centrale (triangolo nero) sono spesso identificati. Le singole celle mostrano alcuni mantenimento di polarità, pleomorfismo nucleare moderata, nucleoli prominenti e frequenti figure mitotiche. Figura 2 istopatologia del endoscopica del colon biopsia ematossilina e eosina macchiato, di media potenza, ingrandimento × 250. A. L'adenocarcinoma del colon dimostrata da * - nidi individuali di massa "garlandlike" con ↑ - perforato lumen e triangolo nero - detriti necrotici centrale. B. metastatica adenocarcinoma del colon nella piccola curvatura dello stomaco, come visto da * - epitelio maligno ricapitolando ghiandole del colon associati ↑ - ghiandole gastriche benigne. C. metastatica adenocarcinoma del colon nella piccola curvatura dello stomaco confermata dalla colorazione immunoistochimica di CK20 dell'epitelio del colon positivo con colorazione negativa nell'epitelio gastrico
. Figura 2B rappresenta i endoscopiche biopsie della mucosa gastrica con la presenza di ghiandole gastriche benigne, (↑ ) adiacente al epitelio maligno ricapitolare ghiandole del colon (*). L'epitelio gastrica benigna erano negativi sia CK7 e CK20 (figura 2C), mentre l'epitelio del colon maligno è positivo per CK20 (figura 2C) e negativo per CK7 sostenere il duplice popolazione di cellule nelle biopsie della mucosa gastrica.
Caso . 3
a 75 anni, maschio presentato nel settembre 2005 con una storia di due mesi di perdita di peso. Aveva anche notato crescente dispnea e tosse nell'ultimo mese e mezzo. Era generalmente ben, non ha preso alcuna prescrizione di farmaci di routine, ed è stato un non-fumatore. Non c'era storia conosciuta di malignità. Sulla pianura a raggi X, una lesione polmonare lato destro è stato notato, che ha dimostrato di avere un aspetto sospetto per carcinoma broncogeno sulla successiva CT. Adenocarcinoma è stata confermata da multa ago aspirato della lesione e una biopsia pleurica. Come il paziente anche lamentato di epigastrica significativo e dolore al quadrante superiore destro, gastroscopia e biopsia di "polipi gastrici" è stato intrapreso. cellule displastiche la maggior parte in linea con scarsamente differenziato adenocarcinoma metastatico del polmone sono stati individuati all'interno dei vasi linfatici gastrici.
istopatologia
Una biopsia pleurica lato destro come mostrato nella figura 3A illustra il fibroconnective e tessuto adiposo della pleura infiltrata da atipico cellule (triangolo nero) con ampio citoplasma, grandi, nuclei ipercromatici, membrane nucleari irregolari e nucleoli prominenti. Le cellule hanno un ampio citoplasma, alcuni dei quali sembrano avere vacuoli con desmoplasia prominente. Immunoistochimica, queste cellule sono risultati positivi per pankeratin, TTF-1 (indicato come insert), Ber-EP4 e CEA; erano negativi per calretinina, citocheratina 5 e 6, S100 e Melan-A. L'esame citologico del liquido pleurico (figura 3B) dimostra cellule atipiche con un elevato rapporto nucleare-to-citoplasmatica sospetto per una neoplasia maligna sottostante. Figura 3 istopatologia del pleurico biopsia ematossilina e eosina macchiato, ingrandimento bassa potenza × 150. A. pleurico biopsia conferma la presenza di triangolo nero - cellule neoplastiche atipiche infiltranti il tessuto connettivo fibro e tessuto adiposo della pleura. L'inserto in basso a sinistra mostra colorazione immunoistochimica positiva con TTF1 supporto carcinoma polmonare primaria. fluido pleurico B. dimostra la presenza di cellule atipiche con un elevato rapporto citoplasmatica nucleo sostenere una lesione neoplastica. C. mucosa biopsia dello stomaco che mostra la presenza di grandi cellule maligne atipiche nei canali vascolari con ↑ -. Veda nuclei pleomorphic ipercromatici coerente con carcinoma scarsamente differenziato dal polmone esame
patologico della biopsia endoscopica del polipo gastrico (figura 3C) mostra la presenza di grandi cellule con dilatati, ipercromatici, nuclei pleomorfiche (↑). Queste cellule di somiglianza con quelli individuati nella biopsia della pleura, e riflettono adenocarcinoma scarsamente differenziato con la perdita della polarità nucleare, aumento delle dimensioni nucleari, ipercromasia, e abbondanti figure mitotiche coerenti con metastasi del polmone. [La classificazione di adenocarcinoma (in poorly-, moderately- e ben differenziato) si basa sul grado e la portata della formazione ghiandolare. lesioni scarsamente differenziati hanno pochi ghiandole abortiti o scarsamente formate, o possono crescere come fogli di cellule tumorali]
. Discussione
Il coinvolgimento dello stomaco da metastasi è rara con i più comuni segnalati primarie includono il melanoma, e carcinomi il seno e del polmone [7, 16]. L'incidenza stimata di metastasi gastriche all'autopsia in individui con un tumore maligno noto varia dal 1,7% [17] al 5,4% [Oda [10]]. Fino a metà degli individui che ospitano tali metastasi sono sintomatici, più comunemente con sanguinamento, dolore, vomito e anoressia [18].
Coriocarcinoma del conto testicolo solo lo 0,3% dei tumori del testicolo [19], e il coinvolgimento gastrico da testicolare primaria tumore a cellule germinali è estremamente raro [14, 15, 20]. Aydiner et al sostengono il primo rapporto di coriocarcinoma metastatica allo stomaco nel 1993. [21] coriocarcinoma testicolare è più comunemente identificata nei pazienti nei loro secondo e terzo decennio presentano con sintomi vari, tra cui emottisi, il mal di schiena lombare, emorragia gastrointestinale, sintomi neurologici e anomalie endocrinologiche [22]. Coriocarcinoma, in particolare, hanno una spiccata affinità per angioinvasione, e diffondono rapidamente, in modo sproporzionato spesso al cervello [15]. Come ci si aspetterebbe dalla presentazione clinica, si stima che la metà dei pazienti con tumori a cellule testicolari germinali avrà metastasi al momento della diagnosi, con le destinazioni più comuni sono, oltre al cervello, linfonodi, fegato e polmone [ ,,,0],14]. Le metastasi sono relativamente raro tratto gastrointestinale, milza e ghiandole surrenali [17]. Tipicamente, queste lesioni rispondono prontamente alle chemioterapici, e per questo motivo è essenziale per identificare metastasi al tratto GI, e chirurgicamente resecare questi se fattibile. Occasionalmente, la risposta terapeutica della lesione alla chemioterapia può causare emorragia o perforazione intestinale [23]. Come coriocarcinoma gastrico primaria è stata anche descritta, un enigma diagnostico aggiuntivo per il patologo comporta valutare se la biopsia della mucosa gastrica rappresenta un primario o un 'vero' lesione secondaria da un primario testicolare occulto. Mentre la presentazione iniziale, spesso drammatica, attirerà l'attenzione clinica per la metastasi, piuttosto che il primario, la diagnosi accurata cerniere sulla consapevolezza che la lesione gastrica potrebbe essere metastatico, e procedere con una valutazione clinico-pieno per includere /escludere un primario testicolare silenzioso.
adenocarcinoma del polmone è oggi la forma più frequente di carcinoma polmonare negli Stati Uniti [24], più frequentemente visto in non fumatori e femmine. Questo tende ad essere una lesione perifericamente trova, e di conseguenza i pazienti mostrano sintomi ritardo relativi alla crescente dimensioni del tumore, metastasi a distanza, e l'invasione del vano pleurico. Linfatico e metastasi ematogene sono comuni, e l'adenocarcinoma del polmone ha la più alta incidenza di metastasi intrapolmonare [25]. Analogamente, adenocarcinoma è la forma più frequente di carcinoma polmonare osservato per produrre metastasi gastriche [9, 26]. Come osservato con primarie del testicolo, sanguinamento gastrointestinale superiore acuta e perforazione gastrica secondarie di adenocarcinoma polmonare metastatico seguenti chemioterapia sistemica sono stati riportati [27, 28]. È essenziale non dimenticare la possibilità di malattia metastatica nella diagnosi differenziale del paziente con una lesione gastrica [29] Questo è ulteriormente complicato dal fatto che adenocarcinoma metastatico al polmone può essere praticamente indistinguibile da adenocarcinoma gastrico primario a valutazione istopatologica . Kim ed altri hanno riportato un caso di carcinoma metastatico scarsamente differenziato che, radiologicamente e endoscopicamente, è stata descritta come polipoide carcinoma gastrico primario [7]. A seguito complicare il problema, l'adenocarcinoma polmonare primaria può non essere immediatamente evidente, come nella relazione Yamamoto et al di adenocarcinoma polmonare metastatico allo stomaco, in cui il tumore primario 4 cm nel polmone sinistro non era rilevabile in pianura a raggi X [30]
adenocarcinoma del colon è la seconda causa più comune di mortalità per cancro in America del Nord [31]. Linfatico e metastasi hematogeous al fegato si verificano in genere una volta che la sottomucosa è stato invaso dal modo in cui il sistema venoso portale. Mentre il 20% dei pazienti ha metastasi a distanza al momento della diagnosi, metastasi gastriche risultante dal cancro al colon è stata riportata raramente [9, 10].
La comparsa di metastasi allo stomaco in endoscopia è variabile. La comparsa in materia di ispezione di imaging o lordo non è generalmente suggestiva del primario. coinvolgimento gastrico può essere caratterizzata da una singola lesione nel corpo gastrica o lesioni multiple [6, 10]. Spesso la lesione è descritto come un'ulcera "vulcano-like" [18]. Le metastasi possono avere l'aspetto di una clinica stromale primario tumore gastrico [19]. Dal momento che le metastasi allo stomaco possono presentare prima il tumore primario si dichiara, esiste il pericolo di confondere queste metastasi per il cancro gastrico primaria, e di conseguenza non riuscendo a riconoscere la vera primaria. Di particolare interesse per il patologo è che adenocarcinomi di origine gastrointestinale o pancreatobiliary possono aderire alle ghiandole gastriche e pozzi, preservando questa morfologia anche come buche si sono distrutti imitando un 'pseudoprimary' in situ lesione gastrica. Allo stesso modo, tumore maligno metastatico del seno può illeciti segnato desmoplasia all'interno dello stomaco in modo da simulare in maniera convincente linite plastica [19]
metastasi gastriche possono essere riconoscibili come anomalie sulla gastroscopia.; tuttavia, come la morfologia è variabile non ci sono presenze caratteristiche che definiscono la malattia metastatica [10]. Analogamente, la comparsa sulla TC di neoplasie metastatiche allo stomaco sono indistinguibili da quella di tumori primari gastrici, come adenocarcinoma o linfoma, e può anche essere facilmente confusa con la comparsa di residui di cibo o inadeguata distensione gastrica. Su di bario a raggi X, queste lesioni sono spesso descritti come "lesioni target" con la lesione stessa raffigurato come un difetto di riempimento ed una raccolta centrale di bario in esso, probabilmente correlati alla morfologia ulcerata visto endoscopicamente. Spesso, ponte pieghe della mucosa si notano che suggeriscono una massa sottomucosa. Purtroppo, questa lesione "occhio tori" è anche in linea con una moltitudine di condizioni neoplastiche e non neoplastiche dello stomaco, incluso il linfoma, carcinoide, il sarcoma di Kaposi e ulcere gastriche [32].
In conclusione, come trappole abbondano in la presentazione clinica, diagnostica per immagini e istopatologia, è essenziale essere profondamente consapevoli di entrambe le metastasi comuni e non comuni allo stomaco e di includere in modo appropriato questi nella diagnosi differenziale di tutte le lesioni gastriche per una diagnosi accurata e la gestione ottimale del paziente.
consenso
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