adenocarcinoma hepatoid dello stomaco - un esame istologico diverso per non così diversa adenocarcinoma gastrico: un caso report

hepatoid adenocarcinoma dello stomaco - un esame istologico diverso per non così diversa adenocarcinoma gastrico: un caso
Abstract
hepatoid adenocarcinoma è un extraepatico tumore caratterizzato da somiglianze morfologiche carcinoma epatocellulare. adenocarcinoma hepatoid dello stomaco è un cancro con una prognosi estremamente sfavorevole con pochi casi segnalati. Qui, descriviamo un 75-year-old man spagnolo di cui il nostro ospedale con una storia di dolore addominale, stanchezza generale, l'anoressia e la malattia. studio iniziale ha rivelato l'anemia, e tomografia computerizzata e l'ecografia addominale ha mostrato multiple metastasi al fegato con caratteristiche carcinoma epatocellulare in un fegato cirrotico con nessun cambiamento. Ulteriore studio ha incluso un livello sierico di alfa-fetoproteina (AFP), che ha causato marcatamente elevato, e un esofagogastroduodenoscopia conclusiva che descrive un tumore elevata crescita attraverso il cardias e gastroesofageo all'incrocio con focolai di necrosi ed emorragia. biopsie gastriche del tumore rivelato adenocarcinoma poco differenciated, con la differenziazione hepatoid. Dopo una diagnosi di AFP-produzione adenocarcinoma hepatoid dello stomaco con metastasi epatiche multiple è stata fatta, gastrectomia totale pallitive, senza resezione epatica, è stata eseguita. Paziente recuperato bene dopo l'intervento chirurgico, ed è entrato in un palliativo protocollo systemich chemioterapia. Sebbene questa malattia è riconosciuta la prognosi infausta, il paziente rimane vivo 8 mesi dopo l'operazione. Una diagnosi accurata di adenocarcinoma hepatoid dello stomaco è importante, e dovrebbe essere sospettata in determinate circostanze. Descriviamo questo raro caso di adenocarcinoma hepatoid dello stomaco, e prendere visione della documentazione relativa agli aspetti clinico-patologici.
Sfondo
alfa-fetoproteina livello (AFP) nel siero, inizialmente elevati a causa di fegato fetale, Salk tuorlo, e un po ' fetale produzione di cellule gastrointestinali, diminuisce rapidamente dopo la nascita [1]. livello di AFP è, tuttavia, elevato nei pazienti con carcinoma epatocellulare e in quelli con altre malattie epatiche associate rigenerazione epatica [2-4]. AFP-producendo tumori, altri che il carcinoma epatocellulare, sono state descritte [5-8]. La prima volta nel 1970 da Bourreille et al
. [10], AFP-producendo adenocarcinoma gastrico stato un'incidenza segnalati per essere 1,3% - 15% di tutti i carcinomi gastrici [11, 12]. Nel 1981, Kodama et al
. descritto due tipi istologici di AFP-produzione di carcinoma gastrico con arrangiamenti midollari o papillotubular [13]. Più tardi Ishikura et al
. [14, 15] ha proposto il termine "adenocarcinoma hepatoid dello stomaco" per carcinomi gastrici primarie che sono caratterizzati da entrambi differenziazione hepatoid e la produzione di grandi quantità di AFP. Nel 1986, l'entità clinico-patologica è stata ampliata per includere carcinoma gastrico che mostra la differenziazione epatica senza la produzione di AFP. adenocarcinomi hepatoid sono stati riportati anche in diversi organi diversi, quali quelle che si verificano nel polmone, pancreas e dell'ovaio, anche se adenocarcinoma gastrico continua ad essere uno dei più comuni di questi tumori [5-9]. Questo tipo di tumore è un relativamente raro carcinoma gastrico, ed è riconosciuto come avente un cattivo la prognosi, anche se il tumore viene diagnosticato in una fase precoce. In questo rapporto, descriviamo un raro caso di adenocarcinoma hepatoid dello stomaco, con una revisione della letteratura riguardante gli aspetti clinico-patologici. Presentazione
Caso
A 75-year-old man presentato al pronto soccorso di Vega Baja Hospital , Orihuela, Alicante, nel febbraio 2008, con una storia di 15 giorni di dolori addominali, stanchezza generale, l'anoressia e la malattia. La sua storia medica inclusa l'ipertensione, adenomatosa poliposi del colon, sanguinamento gastrointestinale superiore secondario a agiodysplasia trattato con enterectomia nel 2005, malattia cronica polmonare ostruttiva relativi a industria della canapa, e adenoma surrenalico destro dal 2005.
All'esame obiettivo solo pallore della pelle e della congiuntiva è stato rilevato. Egli è stato presentato al Dipartimento di Medicina Interna pelliccia ulteriori studi. indagini ematologiche hanno rivelato l'anemia (emoglobina (Hb), 7,1 g /dl;. ematocrito (Ht), il 25% e alti livelli di AFP (4.500 UI /mL) e CEA (460 ng /mL) del torace e la radiografia addominale sono risultati negativi dopo. transfussion sangue, altro test immagine sono state eseguite. ultrasonoraphy addominale ha mostrato fegato con noduli muliple, il più grande nel lobo epatico sinistro (56 × 51 mm.), altamente sospetto per carcinoma epatocellulare (Figura 1. addominale ultrasonoraphy mostrando fegato con noduli muliple, più grandi a sinistra lobo epatico, 56 × 51 mm., altamente sospetto per carcinoma epatocellulare). reperti esofagogastroduodenoscopia ha mostrato una crescita tumorale elevata attraverso la giunzione cardias e gastroesofageo con focolai di necrosi ed emorragia. biopsia gastrica della giunzione gastroesofagea rivelato ematossilina eosina adenocarcinoma scarsamente differenciated , con probabilmente la differenziazione hepatoid. La colorazione inmunohistochemical ha mostrato fortemente positivo per AFP (Figura 2. gastrici biopsia 400 ×. Hemotoxylin eosina colorazione) (Figura 3. biopsia gastrica con colorazione inmunohistochemical che mostra con forza la positività per AFP). Ulteriori analisi inmunohistochemical rivelato positiva espressione di CDX2 e CD10, come più del 10% delle cellule di carcinoma erano macchiati. Figura 1 ultrasonoraphy addominale che mostra fegato con noduli muliple, il più grande in lobo epatico sinistro (56 × 51 mm.), Altamente sospette per carcinoma epatocellulare.
Figura 2 gastrici biopsia 400 ×. Hemotoxylin Eosina colorazione.
Figura 3 biopsia gastrica con colorazione inmunohistochemical che mostra con forza la positività per AFP.
Con diagnosi definitiva di AFP-produzione hepatoid adenocarcinoma gastrico metastatico al fegato, paziente è stato poi fatto riferimento alla Clinica Dipartimento di Oncologia, dove, al fine per completare la valutazione pre-trattamento, è stato richiesto un CAT toracico-addominale-pelvica. I risultati della tomografia computerizzata ha rivelato lesioni multiple solidi suggestivi di metastasi a entrambi i lobi del fegato. Un ispessimento della parete mediale curvature-meno del nodo allo stomaco e la linfa gonfiore intorno al legamento gastro-epatico sospetto di neoplasia gastrica è stato anche descritto (Figura 4. La tomografia computerizzata che mostra lesioni multiple solidi suggestivi di metastasi a entrambi i lobi del fegato, e un ispessimento della parete mediale curvature-meno del nodo allo stomaco e la linfa gonfiore intorno al legamento gastro-epatico sospetto di neoplasia gastrica). Figura 4 tomografia computerizzata che mostra lesioni multiple solidi suggestivi di metastasi a entrambi i lobi del fegato, e un ispessimento della parete mediale curvature-meno del nodo allo stomaco e la linfa gonfiore intorno al legamento gastro-epatico sospetto di neoplasia gastrica.
Il paziente ha richiesto nel frattempo 6 trasfusioni di sangue a causa di persistenti e melena cui anemia sintomatica così è stato proposto per la prima di gastrectomia totale palliative. L'intervento è stato completato con successo con resezione gastrica tra cui una massa endoluminale polilobata sanguinamento situato nelle cardias e gastroesofageo giunzione (Figura 5. gastrectomia totale campione) (Figura 6. visione superiore di campione gastrectomia aperti con tumore in alto a sinistra) (Figura 7. visione laterale esemplare gastrectomia mostrano tumore excrecent). Durante l'intervento chirurgico metastasi epatiche erano palpabili e visibili come lo erano nella superficie del fegato (Figura 8. Metastasi epatiche erano palpabili e visibili durante l'intervento chirurgico come erano nella superficie del fegato), ma è stata effettuata nessuna procedura chirurgica oltre gastrectomia palliativa. Anatomia patologica analisi ha rivelato un grande 9 cm adenocarcinoma gastrico hepatoid che penetrava sierosa senza invasione delle strutture adiacenti (pT3), senza invasione vascolare (V0). valutazione regionale linfonodi descritto 9 su 16 linfonodi con metastasi di adenocarcinoma hepatoid (pN2). analisi Inmunohistoquemical del tumore asportato è stato negativo per CK7, CD 20, e cromogranine, mentre positivo per CEA e AFP. Figura 5 Totale campione gastrectomia.
Figura 6 visione superiore di campione gastrectomia aperte con tumore in alto a sinistra.
Figura 7 visione laterale di campione gastrectomia mostrano tumore excrecent).
Figura 8 Metastasi epatiche erano palpabili e visibili durante l'intervento chirurgico come lo erano nella superficie del fegato)
. paziente presto recuperato dopo l'intervento chirurgico senza grandi complicazioni oltre a richiedere il drenaggio percutaneo di raccolta subfrenic nel settimo giorno post-operatorio. Totale soggiorno ospedale per la procedura e la gestione della raccolta subfrenic chirurgica era di sedici giorni. Il paziente è stato poi fatto riferimento ancora una volta alla Clinica Dipartimento di Oncologia. A quel tempo il paziente si lamentava per i disturbi gastrointestinali anoressia e presumibilmente relative al recente intervento chirurgico. Aveva perso otto chili dal primo ricovero in ospedale 30 giorni prima. Come il suo punteggio Karnofsky era di 70, senza grandi anomalie ematologiche o la chimica, è stato consigliato chemioterapia palliativa costituito da cisplatino e capecitabina. Il paziente da allora ha ricevuto sei cicli di chemioterapia con malattia stabile sul gatto e la progressiva riduzione dei valori di AFP e CEA sulla valutazione dopo cicli terzo e sesto. La tolleranza alla chemioterapia è stata adeguata con II grado sindrome mano-piede, di grado II nausea, grado I diarrea tossicità più importanti, senza di grado 3/4 tossicità riportati. Inoltre la chemioterapia con la stessa cisplatino e capecitabina regime viene somministrato.
Discussione
Adenocarcinoma gastrico hepatoid è una sorta di tumore con caratteristiche istologiche uniche. Sebbene sia stato riportato nel polmone, pancreas, utero e ovaio, è più comunemente visto nello stomaco [5-9]. E 'considerato un AFP- produzione tumore maligno. Kodoma et al
. [12] descritti due tipi istologici di AFP-produzione carcinoma gastrico, sulla base di colorazione inmunohistochemical; un tipo midollare, caratterizzato da cellule poligonali disposte a nido solido o fogli, con grandi cellule giganti pleomorphic o multinucleate sparse, e ben differenciated papillare o tubolare tipo con citoplasma chiaro. I due tipi talvolta coesistevano in un singolo tumore. L'incidenza di AFP-produzione di carcinoma gastrico è stata 1,3% -15% di tutti i carcinomi gastrici [11, 12].
Perché alcuni carcinomi gastrici mostrano differenziazione hepatoid e produrre AFP è stata oggetto di discussione. Ishikura et al
. [14, 15] ha suggerito che questo può essere dovuto al fatto che lo stomaco e il fegato sono entrambe derivate da foregut primitive dell'embrione. A causa di questo, disturbi della differenziazione definitiva possono provocare lo sviluppo di foci di differenziazione epatocellulare. Inoltre, vi è talvolta la confusione sul fatto che il carcinoma hepatoid proviene dallo stomaco o il fegato, perché la maggior parte dei pazienti mostrano multiple metastasi epatiche in fase preoperatoria [16].
Hepatoid carcinoma contiene un adenocarcinoma tubolare che sembra svilupparsi "caratteristiche hepatoid", ma il relazione tra la adenocarcinomatous tubolare ed i componenti hepatoid rimane poco chiaro. Una recente analisi da Kumashiro et al
. [17] hanno confrontato i penotypes cellulari di 23 casi di adenocarcinoma hepatoid dello stomaco avente componenti adenocarcinomatous tubolari con 69 casi di adenocarcinoma non hepatoid dello stomaco. Quattro categorie fenotipici in base ai risultati inmunohistochemical per CD10, MUC2, MUC5AC, e MUC6 sono stati descritti per entrambe le componenti, adenocarcinomatous tubolare e hepatoid, di adenocarcinoma hepatoid. Il fenotipo intestinale completa (CD10 +, MUC5AC-, MUC6-), come è il caso per il nostro paziente, è stata osservata più frequentemente nei componenti adenocarcinomatous e hepatoid (61 e 65%, rispettivamente). Al contrario, nessun fenotipo gastrica (MUC5AC +, MUC6 +, MUC2-, CD10-) è stata osservata in uno qualsiasi dei componenti adenocarcinoma hepatoid. Il fatto che la positività per CDX2 era predominante in tutte le componenti adenocarcinomatous, mentre negativo nel 39% dei componenti hepatoid, suggerisce che l'adenocarcinoma hepatoid nasce da un adenocarcinoma con fenotipo intestinale e che la sua componente hepatoid è in qualche modo legati alla ridotta espressione CDX2.
segnalazioni di casi di "adenocarcinoma hepatoid dello stomaco" sono stati precedentemente riportati in letteratura. Nel 2001, Inawaga et al
. [16] rivisto tutti questi casi e ha pubblicato un rapporto con le principali caratteristiche cliniche di questo tipo di tumori. Essi hanno concluso che la maggior parte dei pazienti era di sesso maschile e l'età media era di circa 64 anni. L'antro e piloro sono i siti primari comune di tumore e c'erano livelli di AFP molto più elevati rispetto al normale. Anche se non ci fossero sintomi principali sufficienti a consentire una diagnosi di questo tipo di cancro, dolore epigastrico e stanchezza generale, a causa di anemia, erano i sintomi più comuni. La maggior parte dei casi avevano anche malattia metastatica ai linfonodi o il fegato. I dati suggeriscono che anche in stadio precoce hepatoid adenocarcinoma ha una prognosi estremamente sfavorevole.
Al giorno d'oggi, i motivi per i poveri prognosi non sono ancora chiaramente definiti. Una possibilità è che adenocarcinoma hepatoid produce AAT (alfa-1 antitripsina) e /o ACT (alfa-1 antichymotripsin) e AFP. AAT e ACT hanno proprietà immunosoppressive e proteasi inibitoria che migliorano invasività [16, 17]. Inoltre, AFP ha un effetto soppressivo sulla trasformazione dei linfociti. Inoltre, questi tumori sono noti per essere resistenti alla chemioterapia [16, 18].
L'efficacia di gastrectomia palliativa in pazienti con carcinoma gastrico avanzato incurabile rimane discutibile. Rapporti precedenti hanno suggerito che la gastrectomia palliative potrebbe essere di beneficio per i pazienti più giovani (di età inferiore ai 70 anni) con un sito mestastatic [19], mentre altri medici hanno sostenuto che il vantaggio di sopravvivenza di gastrectomia palliative potrebbe essere confermato se la diffusione del tumore è stato limitato a un sito [ ,,,0],20]. Un altro rapporto ha mostrato che gastrectomia palliativa in combinazione con la chemioterapia sistemica migliorato la sopravvivenza in un gruppo di pazienti con stadio IV tumori [21]. Mentre la maggior parte degli studi pubblicati finora qualificato l'entità del cancro gastrico avanzato, e trovato un vantaggio di sopravvivenza dopo resezione se il numero di siti metastatici di diffusione è stata limitata ad uno o due [20-25], la letteratura è diviso in riferimento alla effetto della resezione sulla qualità della vita [26]. La presenza di metastasi adenocarcinoma hepatoid dello stomaco scoperto a un intervento chirurgico può comportare problemi nel chirurgica processo decisionale. Vi è una domanda se il coinvolgimento del fegato è secondaria a tumore primario dello stomaco o il coinvolgimento dello stomaco secondaria a tumore primario del fegato [27]. Nei pazienti in condizioni generali soddisfacenti, con metastasi adenocarcinoma hepatoid dello stomaco al fegato, se diagnosticato preoperatoriamente o un intervento chirurgico, riteniamo che il tumore allo stomaco deve essere asportato se fattibile per la palliazione.
Chemioterapia palliativa dovrebbe essere consigliato a tutti i pazienti con carcinoma gastrico avanzato e la buona performance status. L'analisi dei risultati delle sperimentazioni condotte fino al 2003 su questo argomento ha mostrato la chemioterapia di essere superiore alla migliore terapia di supporto da sola. Chemioterapia di combinazione rispetto al monochemioterapia stato anche associato a tassi (completa più parziale) di risposta significativamente più alti in generale, ma comunque ha determinato la sopravvivenza simile. Cisplatino e la combinazione 5-fluorouracile con o senza epirrubicin utilizzati da allora per rappresentare i regimi più efficaci per il cancro gastrico avanzato [28]. Nuova combinazione regimi incorporando agenti chemioterapici come il docetaxel, irinotecan, capecitabina e oxaliplatino hanno ampliato le prospettive per i pazienti in termini di tassi di risposta, sopravvivenza libera da progressione e globale, e la qualità della vita [29-32]. La capecitabina è una fluoropirimidina orale già approvato per il trattamento del cancro al seno colorrectal e che è stato recentemente approvato per il trattamento del carcinoma gastrico avanzato in combinazione con un regime contenente cisplatino. L'approvazione si basa sui risultati di due studi randomizzati che hanno dimostrato la non inferiorità della capecitabina rispetto a infusione continua di fluorouracile in termini di sopravvivenza globale, sopravvivenza libera da progressione, nonché dei tassi di risposta [31, 32]. Inoltre, sostituendo flurorouracil per capecitabina, la convenienza di un trattamento orale, e di evitare possibili complicazioni e svantaggi legati alla infusione continua sono offerti ai pazienti, con conseguente guadagno in termini di qualità della vita.
In conclusione, riportiamo un caso adenocarcinoma hepatoid dello stomaco, una entità relativamente raro, con ben definite caratteristiche clinico-patologici, e di solito associata ad riconosciuto prognosi sfavorevole, in cui la realizzazione di chirurgia palliativa e l'amministrazione del romanzo chemioterapia sistemica palliativa può aver avuto grande impatto sulla sopravvivenza.
consenso
Wrtitten il consenso informato è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo caso clinico e le immagini di accompagnamento. Una copia del consenso informato scritto è disponibile per la revisione da parte Editor-in-Chief di questo ufficiale
. Dichiarazioni
Ringraziamenti
vogliamo ringraziare il paziente per la sua fiducia e la disposizione, e la sua famiglia per la loro comprensione.
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Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.

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