L'insufficienza renale può causare acite. La definizione medica di ascite è un accumulo anomalo di liquido all'interno della cavità (peritoneale). L'ascite è causata da una varietà di malattie e condizioni, ad esempio cirrosi epatica, cancro all'addome, insufficienza cardiaca congestizia e tubercolosi.
L'ascite è una delle malattie del fegato più comuni causata dalla cirrosi epatica. Segni e sintomi di ascite includono dolore addominale e gonfiore, mancanza di respiro e insufficienza epatica.
Per diagnosticare la causa dell'ascite, il medico e altri operatori sanitari ti esamineranno intorno alla pancia per determinare la quantità di liquido nella cavità peritoneale. Il medico potrebbe avere ad esempio test di funzionalità renale ed epatica, elettroliti, raccolta delle urine per 24 ore, test per misurare il sanguinamento ed ecografia addominale.
Il trattamento per l'ascite include la cura o la gestione della malattia che causa l'ascite, limitare l'assunzione di liquidi, evitare l'alcol, limitare la quantità di sale nella dieta e altri cambiamenti nello stile di vita. Le complicanze dell'ascite includono sanguinamento dall'intestino inferiore, insufficienza renale e altre complicanze della cirrosi epatica. La prognosi dell'ascite dipende dalle cause e dalla gravità sottostanti.
La cirrosi è una complicanza della malattia del fegato che comporta la perdita di cellule epatiche e cicatrici irreversibili del fegato. Segni e sintomi di cirrosi epatica includono debolezza, perdita di appetito, facile formazione di lividi, ingiallimento della pelle (ittero), prurito e affaticamento.
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La causa più comune di ascite è la malattia epatica avanzata o la cirrosi. Sebbene l'esatto meccanismo di sviluppo dell'ascite non sia completamente compreso, la maggior parte delle teorie suggerisce l'ipertensione portale (aumento della pressione nel flusso sanguigno del fegato al fegato) come il principale contributore. Il principio di base è simile alla formazione di edemi in altre parti del corpo a causa di uno squilibrio di pressione tra l'interno della circolazione (sistema ad alta pressione) e l'esterno, in questo caso, la cavità addominale (spazio di bassa pressione). L'aumento della pressione sanguigna portale e la diminuzione dell'albumina (una proteina che viene trasportata nel sangue) possono essere responsabili della formazione del gradiente pressorio e della conseguente ascite addominale.
Altri fattori che possono contribuire all'ascite sono il sale e la ritenzione idrica. Il volume del sangue circolante può essere percepito come basso dai sensori nei reni poiché la formazione di ascite può esaurire parte del volume del sangue. Questo segnala ai reni di riassorbire più sale e acqua per compensare la perdita di volume.
Alcune altre cause di ascite correlate all'aumento del gradiente pressorio sono l'insufficienza cardiaca congestizia e l'insufficienza renale avanzata dovute alla ritenzione generalizzata di liquidi nel corpo.
In rari casi, l'aumento della pressione nel sistema portale può essere causato da un'ostruzione interna o esterna del vaso portale, con conseguente ipertensione portale senza cirrosi. Esempi di ciò può essere una massa (o tumore) che preme sui vasi portale dall'interno della cavità addominale o formazione di coaguli di sangue nel vaso portale che ostruisce il normale flusso e aumenta la pressione nel vaso (ad esempio, la sindrome di Budd-Chiari) .
L'ascite può anche manifestarsi a causa di tumori, chiamati ascite maligna. Questo tipo di ascite è in genere una manifestazione di tumori avanzati degli organi della cavità addominale, come cancro al colon, cancro al pancreas, cancro allo stomaco, cancro al seno, linfoma, cancro ai polmoni o cancro alle ovaie.
L'ascite pancreatica può essere vista in persone con pancreatite cronica (di vecchia data) o infiammazione del pancreas. La causa più comune di pancreatite cronica è l'abuso prolungato di alcol. L'ascite pancreatica può anche essere causata da pancreatite acuta e da traumi al pancreas.
La causa più comune di ascite è la cirrosi epatica. Molti dei fattori di rischio per lo sviluppo di ascite e cirrosi sono simili. I fattori di rischio più comuni includono l'epatite B, l'epatite C e l'abuso di alcol di lunga data. Altri potenziali fattori di rischio sono correlati alle altre condizioni sottostanti, come insufficienza cardiaca congestizia, neoplasie e malattie renali.
Potrebbero non esserci sintomi associati all'ascite, specialmente se è lieve (di solito meno di circa 100-400 ml negli adulti). Man mano che si accumula più liquido, si osserva comunemente un aumento della circonferenza e delle dimensioni dell'addome. Anche il dolore addominale, il disagio e il gonfiore sono frequenti quando l'ascite diventa più grande. La mancanza di respiro può verificarsi anche con una grande ascite a causa dell'aumento della pressione sul diaframma e della migrazione del fluido attraverso il diaframma causando versamenti pleurici (liquido intorno ai polmoni). Un grande ventre esteticamente deturpante, dovuto all'ascite, è anche una preoccupazione comune di alcuni pazienti.
Le persone con ascite dovrebbero essere seguite regolarmente dal loro medico di base e da tutti gli specialisti che potrebbero essere coinvolti nelle loro cure. I gastroenterologi (specialisti in malattie gastrointestinali) e gli epatologi (specialisti del fegato) vedono comunemente pazienti con ascite a causa di malattie del fegato. Altri specialisti possono anche prendersi cura di pazienti con ascite in base alla possibile causa e alla condizione sottostante. Gli specialisti di solito chiedono al paziente di contattare prima il medico di base se l'ascite aumenta. Se l'ascite causa sintomi di mancanza di respiro, disturbi addominali o incapacità di svolgere le normali attività quotidiane come camminare, chiama il medico.
Tradizionalmente, l'ascite è divisa in 2 tipi; trasudativo o essudativo. Questa classificazione si basa sulla quantità di proteine presenti nel fluido. È stato sviluppato un sistema più utile basato sulla quantità di albumina nel liquido ascitico rispetto all'albumina sierica (albumina misurata nel sangue). Questo è chiamato Gradiente di albumina dell'ascite sierica o SAAG. L'ascite correlata all'ipertensione portale (cirrosi, insufficienza cardiaca congestizia, Budd-Chiari) è generalmente maggiore di 1.1. e ascite causata da altri motivi (maligno, pancreatite) è inferiore a 1.1.
La diagnosi di ascite si basa sull'esame obiettivo in combinazione con un'anamnesi dettagliata per accertare le possibili cause sottostanti poiché l'ascite è spesso considerata un sintomo non specifico per altre malattie. Se il liquido dell'ascite è maggiore di 500 ml, può essere dimostrato all'esame obiettivo da fianchi sporgenti e onde fluide eseguite dal medico che esamina l'addome. Piccole quantità di liquido possono essere rilevate da un'ecografia dell'addome. Occasionalmente, l'ascite viene rilevata accidentalmente da un'ecografia o da una TAC eseguita per valutare altre condizioni.
La diagnosi delle condizioni sottostanti che causano l'ascite è la parte più importante per comprendere il motivo per cui una persona sviluppa l'ascite. L'anamnesi può fornire indizi sulla causa sottostante e in genere include domande sulla diagnosi precedente di malattie del fegato, infezione da epatite virale e suoi fattori di rischio, abuso di alcol, storia familiare di malattie del fegato, insufficienza cardiaca, storia di cancro e storia di farmaci.
Gli esami del sangue possono svolgere un ruolo essenziale nella valutazione della causa dell'ascite. Un pannello metabolico completo può rilevare i modelli di danno epatico, lo stato funzionale del fegato e dei reni e i livelli di elettroliti. Un esame emocromocitometrico completo è utile anche fornendo indizi sulle condizioni sottostanti. Le anomalie del pannello della coagulazione (coagulazione) (tempo di protrombina) possono essere anormali a causa della disfunzione epatica e della produzione inadeguata di proteine della coagulazione.
A volte le possibili cause alla base dell'ascite potrebbero non essere determinate sulla base dell'anamnesi, dell'esame e della revisione dei dati di laboratorio e degli studi di imaging. Potrebbe essere necessaria l'analisi del fluido per ottenere ulteriori dati diagnostici. Questa procedura è chiamata paracentesi e viene eseguita da medici qualificati. Implica la sterilizzazione di un'area dell'addome e, con la guida degli ultrasuoni, l'inserimento di un ago nella cavità addominale e il prelievo di liquido per ulteriori analisi.
A fini diagnostici, una piccola quantità (20 cc, meno di un cucchiaio, per esempio) può essere sufficiente per un test adeguato. Se necessario, è possibile prelevare quantità maggiori fino a pochi litri (paracentesi di grande volume) per alleviare i sintomi associati all'ascite addominale.
L'analisi viene effettuata inviando il fluido raccolto al laboratorio subito dopo il drenaggio. Tipicamente, il numero e i componenti dei globuli bianchi e dei globuli rossi (conta cellulare), il livello di albumina, la colorazione di grammo e la coltura per eventuali microrganismi, il livello di amilasi, il glucosio, le proteine totali e la citologia (studio di tutte le cellule nel liquido che osservano per cellule maligne o cancerose) vengono analizzati in laboratorio. I risultati vengono quindi analizzati dal medico curante per un'ulteriore valutazione e determinazione della possibile causa dell'ascite.
Il trattamento dell'ascite dipende in gran parte dalla causa sottostante. Ad esempio, la carcinomatosi peritoneale o l'ascite maligna possono essere trattate mediante resezione chirurgica del cancro e chemioterapia, mentre la gestione dell'ascite correlata allo scompenso cardiaco è diretta al trattamento dell'insufficienza cardiaca con gestione medica e restrizioni dietetiche. Poiché la cirrosi epatica è la causa principale dell'ascite, sarà l'obiettivo principale di questa sezione.
La gestione dell'ascite nei pazienti con cirrosi comporta in genere la limitazione dell'assunzione di sodio nella dieta e la prescrizione di diuretici (pillole d'acqua). Limitare l'assunzione di sodio (sale) nella dieta a meno di 2 grammi al giorno è molto pratico, efficace e ampiamente raccomandato per i pazienti con ascite. Nella maggior parte dei casi, questo approccio deve essere combinato con l'uso di diuretici poiché la sola restrizione del sale non è generalmente un modo efficace per trattare l'ascite. La consultazione con un esperto di nutrizione in merito alla restrizione giornaliera di sale può essere molto utile per i pazienti con ascite.
I diuretici aumentano l'escrezione di acqua e sale dai reni. Il regime diuretico raccomandato nel contesto dell'ascite correlata al fegato è una combinazione di spironolattone (Aldactone) e furosemide (Lasix). La dose iniziale raccomandata è una singola dose giornaliera di 100 milligrammi di spironolattone e 40 milligrammi di furosemide. Questo può essere gradualmente aumentato per ottenere una risposta appropriata al dosaggio massimo di 400 milligrammi di spironolattone e 160 milligrammi di furosemide, purché il paziente possa tollerare l'aumento della dose senza effetti collaterali. L'assunzione di questi farmaci insieme al mattino è generalmente consigliata per prevenire la minzione frequente durante la notte.
Per i pazienti che non rispondono bene o non possono tollerare il regime di cui sopra, è possibile eseguire frequenti paracentesi terapeutiche (un ago viene posizionato con cura nella zona addominale, in condizioni sterili) per rimuovere grandi quantità di liquidi. Alcuni litri (fino a 4-5 litri) di liquido possono essere rimossi ogni volta in modo sicuro mediante questa procedura. Per i pazienti con ascite maligna, questa procedura può anche essere più efficace dell'uso di diuretici.
Per i casi più refrattari, possono essere necessarie procedure chirurgiche per controllare l'ascite. Gli shunt portosistemici intraepatici transgiugulari (TIPS) sono una procedura eseguita attraverso la vena giugulare interna (la vena principale del collo) in anestesia locale da un radiologo interventista. Uno shunt viene posizionato tra il sistema venoso portale e il sistema venoso sistemico (vene che restituiscono il sangue al cuore), riducendo così la pressione portale. Questa procedura è riservata ai pazienti che hanno una risposta minima al trattamento medico aggressivo. È stato dimostrato che riduce l'ascite e limita o elimina l'uso di diuretici nella maggior parte dei casi eseguiti. Tuttavia, è associato a complicazioni significative come l'encefalopatia epatica (confusione) e persino la morte.
I posizionamenti di shunt più tradizionali (shunt peritoneovenoso e shunt portosistemico sistemico) sono stati sostanzialmente abbandonati a causa del loro alto tasso di complicanze.
Infine, il trapianto di fegato per la cirrosi avanzata può essere considerato un trattamento per l'ascite da insufficienza epatica. Il trapianto di fegato comporta un processo molto complicato e prolungato e richiede un monitoraggio e una gestione molto ravvicinati da parte di specialisti dei trapianti.
Alcune complicazioni dell'ascite possono essere correlate alla sua quantità. L'accumulo di liquidi può causare difficoltà respiratorie comprimendo il diaframma o formando un versamento pleurico.
Le infezioni sono un'altra grave complicanza dell'ascite. Nei pazienti con ascite correlata all'ipertensione portale, i batteri dell'intestino possono invadere spontaneamente il liquido peritoneale (ascite) e causare un'infezione. Questo è chiamato peritonite batterica spontanea o SBP. Gli anticorpi sono rari nell'ascite e, quindi, la risposta immunitaria nel liquido ascitico è molto limitata. La diagnosi di SBP viene effettuata eseguendo una paracentesi e analizzando il liquido per il numero di globuli bianchi o evidenza di crescita batterica.
La sindrome epatorenale è una complicanza rara, ma grave e potenzialmente mortale (i tassi di sopravvivenza media vanno da 2 settimane a circa 3 mesi) dell'ascite correlata alla cirrosi epatica che porta a una progressiva insufficienza renale. L'esatto meccanismo di questa sindrome non è ben noto, ma può derivare da cambiamenti nei liquidi, alterazione del flusso sanguigno ai reni, uso eccessivo di diuretici e somministrazione di mezzi di contrasto EV per alcuni tipi di studi radiologici come scansioni TC o farmaci che possono essere dannoso per i reni.
Le prospettive per le persone con ascite dipendono principalmente dalla causa e dalla gravità sottostanti. In generale, la prognosi dell'ascite maligna è sfavorevole. La maggior parte dei casi ha un tempo di sopravvivenza medio compreso tra 20 e 58 settimane, a seconda del tipo di tumore maligno, come dimostrato da un gruppo di ricercatori. L'ascite dovuta alla cirrosi di solito è un segno di malattia epatica avanzata e di solito ha una prognosi equa. L'ascite dovuta a insufficienza cardiaca ha una prognosi migliore in quanto il paziente può vivere anni con trattamenti appropriati.
La prevenzione dell'ascite implica in gran parte la prevenzione dei fattori di rischio delle condizioni sottostanti che portano all'ascite.
Nei pazienti con malattia epatica avanzata nota e cirrosi di qualsiasi causa, evitare l'assunzione di alcol può ridurre notevolmente il rischio di formazione di ascite. Anche i farmaci antinfiammatori non steroidei (ibuprofene [Advil, Motrin, ecc.]) dovrebbero essere limitati nei pazienti con cirrosi in quanto possono diminuire il flusso sanguigno ai reni, limitando così l'escrezione di sale e acqua. Il rispetto delle restrizioni dietetiche sul sale è anche un'altra semplice misura preventiva per ridurre l'ascite.
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