La insuficiencia renal puede causar acidez. La definición médica de ascitis es una acumulación anormal de líquido dentro de la cavidad (peritoneal). La ascitis es causada por una variedad de enfermedades y afecciones, por ejemplo, cirrosis hepática, cáncer en el abdomen, insuficiencia cardíaca congestiva y tuberculosis.
La ascitis es una de las enfermedades hepáticas más comunes causada por la cirrosis del hígado. Los signos y síntomas de la ascitis incluyen dolor y distensión abdominal, dificultad para respirar e insuficiencia hepática.
Para diagnosticar la causa de la ascitis, su médico y otros profesionales de la salud lo examinarán alrededor del abdomen para determinar cuánto líquido hay en la cavidad peritoneal. Su médico puede tener pruebas de función renal y hepática, por ejemplo, electrolitos, recolección de orina durante 24 horas, pruebas para medir el sangrado y ultrasonido abdominal.
El tratamiento para la ascitis incluye curar o controlar la enfermedad que causa la ascitis, limitar la ingesta de líquidos, evitar el alcohol, limitar la cantidad de sal en la dieta y otros cambios en el estilo de vida. Las complicaciones de la ascitis incluyen sangrado del intestino inferior, insuficiencia renal y otras complicaciones de la cirrosis hepática. El pronóstico de la ascitis depende de sus causas subyacentes y de su gravedad.
La cirrosis es una complicación de la enfermedad hepática que implica la pérdida de células hepáticas y la cicatrización irreversible del hígado. Los signos y síntomas de la cirrosis hepática incluyen debilidad, pérdida de apetito, moretones fáciles, coloración amarillenta de la piel (ictericia), picazón y fatiga.
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La causa más común de ascitis es la enfermedad hepática avanzada o cirrosis. Aunque el mecanismo exacto del desarrollo de la ascitis no se comprende por completo, la mayoría de las teorías sugieren que la hipertensión portal (aumento de la presión en el flujo sanguíneo hepático hacia el hígado) es el principal contribuyente. El principio básico es similar a la formación de edema en otras partes del cuerpo debido a un desequilibrio de presión entre el interior de la circulación (sistema de alta presión) y el exterior, en este caso, la cavidad abdominal (espacio de baja presión). El aumento de la presión arterial portal y la disminución de la albúmina (una proteína que se transporta en la sangre) pueden ser responsables de la formación del gradiente de presión y de la ascitis abdominal.
Otros factores que pueden contribuir a la ascitis son la retención de sal y agua. Los sensores en los riñones pueden percibir que el volumen de sangre circulante es bajo, ya que la formación de ascitis puede agotar parte del volumen de la sangre. Esto indica a los riñones que reabsorban más sal y agua para compensar la pérdida de volumen.
Algunas otras causas de ascitis relacionadas con el aumento del gradiente de presión son la insuficiencia cardíaca congestiva y la insuficiencia renal avanzada debido a la retención generalizada de líquidos en el cuerpo.
En casos raros, el aumento de la presión en el sistema porta puede deberse a una obstrucción interna o externa del vaso porta, lo que da como resultado hipertensión portal sin cirrosis. Ejemplos de esto pueden ser una masa (o tumor) que presiona los vasos portales desde el interior de la cavidad abdominal o la formación de coágulos de sangre en el vaso portal que obstruye el flujo normal y aumenta la presión en el vaso (por ejemplo, el síndrome de Budd-Chiari) .
La ascitis también puede manifestarse como resultado de cánceres, llamada ascitis maligna. Este tipo de ascitis suele ser una manifestación de cánceres avanzados de los órganos de la cavidad abdominal, como cáncer de colon, cáncer de páncreas, cáncer de estómago, cáncer de mama, linfoma, cáncer de pulmón o cáncer de ovario.
La ascitis pancreática se puede observar en personas con pancreatitis crónica (de larga data) o inflamación del páncreas. La causa más común de pancreatitis crónica es el abuso prolongado de alcohol. La ascitis pancreática también puede ser causada por pancreatitis aguda, así como por un traumatismo en el páncreas.
La causa más común de ascitis es la cirrosis hepática. Muchos de los factores de riesgo para desarrollar ascitis y cirrosis son similares. Los factores de riesgo más comunes incluyen hepatitis B, hepatitis C y abuso de alcohol de larga data. Otros factores de riesgo potenciales están relacionados con otras afecciones subyacentes, como insuficiencia cardíaca congestiva, malignidad y enfermedad renal.
Es posible que no haya síntomas asociados con la ascitis, especialmente si es leve (generalmente menos de 100 a 400 ml en adultos). A medida que se acumula más líquido, se observa comúnmente un aumento de la circunferencia y el tamaño abdominales. El dolor abdominal, la incomodidad y la hinchazón también se observan con frecuencia a medida que la ascitis se agranda. La dificultad para respirar también puede ocurrir con una ascitis grande debido al aumento de la presión sobre el diafragma y la migración del líquido a través del diafragma, lo que provoca derrames pleurales (líquido alrededor de los pulmones). Una barriga grande que desfigura cosméticamente, debido a la ascitis, también es una preocupación común de algunos pacientes.
Las personas con ascitis deben ser seguidas de forma rutinaria por su médico de cabecera y cualquier especialista que pueda estar involucrado en su atención. Los gastroenterólogos (especialistas en enfermedades gastrointestinales) y los hepatólogos (especialistas en hígado) suelen ver pacientes con ascitis debido a una enfermedad hepática. Otros especialistas también pueden atender a pacientes con ascitis según la posible causa y la afección subyacente. Los especialistas generalmente le piden al paciente que primero se comunique con su médico de cabecera si aumenta la ascitis. Si la ascitis está causando síntomas de dificultad para respirar, malestar abdominal o incapacidad para realizar las tareas diarias normales, como caminar, llame a su médico.
Tradicionalmente, la ascitis se divide en 2 tipos; transudativo o exudativo. Esta clasificación se basa en la cantidad de proteína que se encuentra en el líquido. Se ha desarrollado un sistema más útil basado en la cantidad de albúmina en el líquido ascítico en comparación con la albúmina sérica (albúmina medida en la sangre). Esto se denomina Gradiente de albúmina de ascitis sérica o SAAG. La ascitis relacionada con la hipertensión portal (cirrosis, insuficiencia cardíaca congestiva, Budd-Chiari) generalmente es mayor de 1,1 y la ascitis causada por otras razones (maligno, pancreatitis) es inferior a 1,1.
El diagnóstico de ascitis se basa en el examen físico junto con un historial médico detallado para determinar las posibles causas subyacentes, ya que la ascitis a menudo se considera un síntoma no específico de otras enfermedades. Si el líquido de la ascitis es superior a 500 ml, se puede demostrar en el examen físico mediante flancos abultados y ondas de líquido realizadas por el médico que examina el abdomen. Una ecografía del abdomen puede detectar cantidades más pequeñas de líquido. Ocasionalmente, la ascitis se encuentra incidentalmente mediante una ecografía o una tomografía computarizada realizada para evaluar otras afecciones.
El diagnóstico de las condiciones subyacentes que causan la ascitis es la parte más importante para comprender la razón por la que una persona desarrolla ascitis. El historial médico puede proporcionar pistas sobre la causa subyacente y, por lo general, incluye preguntas sobre diagnósticos previos de enfermedad hepática, infección por hepatitis viral y sus factores de riesgo, abuso de alcohol, antecedentes familiares de enfermedad hepática, insuficiencia cardíaca, antecedentes de cáncer e historial de medicamentos.
El análisis de sangre puede desempeñar un papel esencial en la evaluación de la causa de la ascitis. Un panel metabólico completo puede detectar patrones de daño hepático, estado funcional del hígado y riñón y niveles de electrolitos. Un conteo sanguíneo completo también es útil al proporcionar pistas sobre las condiciones subyacentes. Las anomalías del panel de coagulación (coagulación) (tiempo de protrombina) pueden ser anormales debido a una disfunción hepática y una producción inadecuada de proteínas de coagulación.
A veces, es posible que las posibles causas subyacentes de la ascitis no se determinen con base en la historia clínica, el examen y la revisión de los datos de laboratorio y los estudios de imágenes. Puede ser necesario el análisis del líquido para obtener más datos de diagnóstico. Este procedimiento se llama paracentesis y lo realizan médicos capacitados. Implica esterilizar un área del abdomen y, con la guía de ultrasonido, insertar una aguja en la cavidad abdominal y extraer líquido para su posterior análisis.
Para fines de diagnóstico, una pequeña cantidad (20 cc, menos de una cucharada, por ejemplo) puede ser suficiente para realizar una prueba adecuada. Se pueden retirar cantidades mayores de hasta unos pocos litros (paracentesis de gran volumen) si es necesario para aliviar los síntomas asociados con la ascitis abdominal.
El análisis se realiza enviando el líquido recolectado al laboratorio inmediatamente después del drenaje. Por lo general, la cantidad y los componentes de los glóbulos blancos y los glóbulos rojos (recuento de células), el nivel de albúmina, la tinción de Gram y el cultivo para detectar posibles organismos, el nivel de amilasa, la glucosa, la proteína total y la citología (estudio de cualquier célula en el líquido que busque para células malignas o cancerosas) se analizan en el laboratorio. Luego, el médico tratante analiza los resultados para una mayor evaluación y determinación de la posible causa de la ascitis.
El tratamiento de la ascitis depende en gran medida de la causa subyacente. Por ejemplo, la carcinomatosis peritoneal o la ascitis maligna pueden tratarse mediante resección quirúrgica del cáncer y quimioterapia, mientras que el tratamiento de la ascitis relacionada con la insuficiencia cardíaca se dirige hacia el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con control médico y restricciones dietéticas. Debido a que la cirrosis hepática es la causa principal de la ascitis, será el enfoque principal de esta sección.
El manejo de la ascitis en pacientes con cirrosis generalmente implica limitar la ingesta de sodio en la dieta y recetar diuréticos (píldoras de agua). Restringir la ingesta de sodio (sal) en la dieta a menos de 2 gramos por día es muy práctico, exitoso y ampliamente recomendado para pacientes con ascitis. En la mayoría de los casos, este enfoque debe combinarse con el uso de diuréticos, ya que la restricción de sal por sí sola generalmente no es una forma efectiva de tratar la ascitis. La consulta con un experto en nutrición con respecto a la restricción diaria de sal puede ser muy útil para los pacientes con ascitis.
Los diuréticos aumentan la excreción de agua y sal de los riñones. El régimen diurético recomendado en el contexto de la ascitis relacionada con el hígado es una combinación de espironolactona (Aldactone) y furosemida (Lasix). La dosis inicial habitual recomendada es una dosis diaria única de 100 miligramos de espironolactona y 40 miligramos de furosemida. Esta puede incrementarse gradualmente hasta obtener una respuesta adecuada a la dosis máxima de 400 miligramos de espironolactona y 160 miligramos de furosemida, siempre que el paciente pueda tolerar el aumento de dosis sin efectos secundarios. Por lo general, se recomienda tomar estos medicamentos juntos por la mañana para evitar la micción frecuente durante la noche.
Para los pacientes que no responden bien o no pueden tolerar el régimen anterior, se puede realizar una paracentesis terapéutica frecuente (se coloca una aguja cuidadosamente en el área abdominal, en condiciones estériles) para extraer grandes cantidades de líquido. Unos pocos litros (hasta 4 a 5 litros) de líquido pueden eliminarse con seguridad mediante este procedimiento cada vez. Para pacientes con ascitis maligna, este procedimiento también puede ser más efectivo que el uso de diuréticos.
Para casos más refractarios, pueden ser necesarios procedimientos quirúrgicos para controlar la ascitis. Las derivaciones portosistémicas intrahepáticas transyugulares (TIPS, por sus siglas en inglés) son un procedimiento realizado a través de la vena yugular interna (la vena principal del cuello) bajo anestesia local por un radiólogo intervencionista. Se coloca una derivación entre el sistema venoso portal y el sistema venoso sistémico (venas que devuelven la sangre al corazón), lo que reduce la presión portal. Este procedimiento está reservado para pacientes que tienen una respuesta mínima al tratamiento médico agresivo. Se ha demostrado que reduce la ascitis y limita o elimina el uso de diuréticos en la mayoría de los casos realizados. Sin embargo, se asocia con complicaciones significativas como encefalopatía hepática (confusión) e incluso la muerte.
Las colocaciones de derivaciones más tradicionales (derivación peritoneovenosa y derivación portosistémica sistémica) se han abandonado esencialmente debido a su alta tasa de complicaciones.
Finalmente, el trasplante hepático para la cirrosis avanzada puede considerarse un tratamiento para la ascitis por insuficiencia hepática. El trasplante de hígado implica un proceso muy complicado y prolongado y requiere un seguimiento y manejo muy estrecho por parte de especialistas en trasplante.
Algunas complicaciones de la ascitis pueden estar relacionadas con su cantidad. La acumulación de líquido puede causar dificultades para respirar al comprimir el diafragma o formar un derrame pleural.
Las infecciones son otra complicación grave de la ascitis. En pacientes con ascitis relacionada con hipertensión portal, las bacterias del intestino pueden invadir espontáneamente el líquido peritoneal (ascitis) y causar una infección. Esto se llama peritonitis bacteriana espontánea o PBE. Los anticuerpos son raros en la ascitis y, por lo tanto, la respuesta inmune en el líquido ascítico es muy limitada. El diagnóstico de PBE se realiza realizando una paracentesis y analizando el líquido para determinar la cantidad de glóbulos blancos o evidencia de crecimiento bacteriano.
El síndrome hepatorrenal es una complicación rara, pero grave y potencialmente mortal (las tasas de supervivencia promedio varían de 2 semanas a aproximadamente 3 meses) de la ascitis relacionada con la cirrosis hepática que conduce a insuficiencia renal progresiva. El mecanismo exacto de este síndrome no se conoce bien, pero puede deberse a cambios en los fluidos, alteración del flujo sanguíneo a los riñones, uso excesivo de diuréticos y administración de contrastes intravenosos para ciertos tipos de estudios radiológicos como tomografías computarizadas o medicamentos que pueden ser perjudicial para el riñón.
El pronóstico para las personas con ascitis depende principalmente de la causa subyacente y la gravedad. En general, el pronóstico de la ascitis maligna es pobre. La mayoría de los casos tienen un tiempo medio de supervivencia de entre 20 y 58 semanas, según el tipo de malignidad, según lo demostrado por un grupo de investigadores. La ascitis por cirrosis suele ser un signo de enfermedad hepática avanzada y suele tener un pronóstico regular. La ascitis por insuficiencia cardiaca tiene mejor pronóstico ya que el paciente puede vivir años con los tratamientos adecuados.
La prevención de la ascitis implica en gran medida la prevención de los factores de riesgo de las condiciones subyacentes que conducen a la ascitis.
En pacientes con enfermedad hepática avanzada conocida y cirrosis de cualquier causa, evitar la ingesta de alcohol puede reducir notablemente el riesgo de formación de ascitis. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno [Advil, Motrin, etc.]) también deben limitarse en pacientes con cirrosis, ya que pueden disminuir el flujo de sangre a los riñones y, por lo tanto, limitar la excreción de sal y agua. Cumplir con las restricciones dietéticas de sal también es otra medida preventiva simple para reducir la ascitis.
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