Ulcera peptica

Questo termine si riferisce sia all'ulcera gastrica che a quella duodenale. L'ulcera peptica (PUD) è caratterizzata da un difetto della mucosa gastrica o duodenale che si estende attraverso la mucosa muscolare negli strati più profondi della parete. Oltre allo squilibrio tra acido e difesa, vi è un danno alla mucosa da parte dei prodotti di H. pylori (VacA, ureasi, proteasi, fosfolipasi) o altre potenziali lesioni non acide. Di solito c'è un misto di infiammazione acuta e cronica

Eziologia e associazione:

Sommario

• 1 Eziologia e Associazione:
• 2 Sintomi e presentazione clinica
• 3 Diagnosi di ulcera peptica
• 4 complicazioni delle ulcere peptiche.
• 5 Trattamento e gestione

• L'infezione da H.pylori (75% gastrica, 90% duodenale) è la causa più comune.
• Le ulcere peptiche non causate da H.pylori sono solitamente dovute a FANS (più comuni), cancro gastrico, morbo di Chron, Gastrinoma (ZES).
• Anche altri stress e traumi acuti come ustioni, traumi cranici e intubazione possono causare ulcere acute da stress.
• Si noti che i FANS inibiscono la produzione della barriera del muco perché le prostaglandine producono il muco. Questa è la causa più comune di PUD non causata da H.pylori.
• Il fumo e l'alcol ritardano la guarigione ma non causano ulcere:semplicemente peggiorano e prevengono la guarigione.

Sintomi e presentazione clinica

• Dolore epigastrico (che peggiora di notte, sordo e dolente e rosicchiante), ematemesi, non dolente a meno che non sia presente una perforazione.
• Sintomi post-alimentazione:(peggiorando per l'ulcera gastrica), (meglio per 1-3 ore per l'ulcera duodenale)
• La perdita di peso dovuta alla diminuzione dell'OP dovuta al dolore è comune, quindi è più comune nell'ulcera gastrica anziché nel duodenale, tuttavia è impossibile differenziare l'ulcera, la gastrite, la dispepsia non ulcerosa senza l'endoscopia superiore.
• La perforazione può essere una grave complicazione:i sintomi della peritonite includono la protezione e lo stare fermi con il rifiuto di muoversi.

Diagnosi dell'ulcera peptica

Non puoi distinguere tra ulcera duodenale e gastrica solo in base al sintomo del mangiare, perché è solo indicativo e quindi necessita di un'endoscopia superiore per distinguere. La soglia di portata è bassa (45 anni con dolore epigastrico) perché è necessario escludere il cancro poiché il cancro può essere una causa (4%) di ulcere.

Il test diagnostico più accurato è l'endoscopia superiore (se positiva, è necessario eseguire una biopsia dell'ulcera per escludere il cancro). La biopsia è importante per distinguere il tipo di ulcera e anche per escludere il cancro ulceroso.

• Test per Helicobacter pylori - questo è importante perché l'ulcera si ripresenterà o non risponderà solo al trattamento con PPI. Questo perché devono essere trattati con una tripla terapia.
• Studio sul bario:è in grado di rilevare l'ulcera (non il cancro o l'H.pylori), quindi non comunemente eseguito.
• Patologia da biopsia:le ulcere peptiche di solito hanno da rotondo a ovale, perforate con pareti relativamente diritte, quindi margini rialzati e affilati. Base liscia e pulita dell'ulcera, le ulcere sono generalmente solitarie (a differenza dell'ulcera acuta multipla). Di solito sono presenti pieghe mucose circostanti radianti.
• L'ulcera attiva ha 4 zone:

1. Detriti fibrinoidi necrotici
2. Infiltrato infiammatorio non specifico (principalmente PMN)
3. Tessuto di granulazione (guarigione fibrotica)
4. Fibrosi e cicatrice collagene (cicatrizzate fibroticamente)

Complicazioni dell'ulcera peptica.

• Emorragia (più comune)
• Perforazione:la potenziale perforazione che porta a sanguinamento e peritonite (perforazione anteriore) e pancreatite (perforazione posteriore) può presentarsi con sepsi e vedrebbe aria sotto il diaframma.
• Fe ²⁺ Anemia da carenza (dovuta alla perdita cronica di sangue)
• Ostruzione pilorica:è il restringimento del canale pilorico dovuto a cicatrici e gonfiore dell'antro gastrico e del duodeno a causa di ulcere peptiche. Il paziente spesso presenta vomito grave senza bile
• Tumore dello stomaco (da escludere soprattutto se causato da H.pylori), raro e quasi mai del duodeno. Nello stomaco solitamente adenocarcinoma – tipo intestinale (la nota va al linfonodo sopraclavicolare Metastasi)

Trattamento e gestione

• L'ulcera senza H.pylori/Cancer – PPI è solitamente un trattamento sufficiente nel 90% dei casi.
• Ulcera con H.pylori – tripla terapia (2 settimane) – vedi sotto se non si risolve. Il trattamento con PPI si ripresenterà se non vengono utilizzati antibiotici. Standard of Care:Triple Therapy (CAP) in caso di fallimento, sostituire con l'antibiotico Flagyl, Tetracycline.
• Selezione del regime di tripla terapia:
  • PPI + clartromicina + o (Amoxicillina se non allergia alla penicillina) o Flagyl (se allergia alla penicillina)
• Controllare con l'endoscopia superiore per la risoluzione dell'ulcera* (vedere se l'ulcera si trasforma in cancro tramite biopsia durante l'endoscopia superiore) 1-2 mesi dopo la terapia
  • Test dell'antigene delle feci o dell'urea per vedere se il trattamento dell'ulcera fallito proviene da H. pylori persistente
  • Cambiare i farmaci antibiotici e aggiungere bismuto se l'infezione da H. pylori persiste.
• Il fallimento del trattamento medico di solito da
  • Non aderenza a farmaci, alcol, fumo, FANS
• Chirurgia indicata se si sviluppano complicanze come (emorragia, perforazione, ostruzione dello sbocco gastrico)
• Ulcera perforata:fecondazione in vitro (IVF liquido), PPI, antibiotici (soprattutto ad ampio spettro, gram-negativo) – anche se sospettati, è necessario eseguire anche tutti e 3

• Cancro gastrico
• Esofago di Barrett