PLoS ONE: H. pylori seropositiivisuus ennen Ikä 40 ja myöhempi mahasyövän: välähdyksen True Relationship?

tiivistelmä

Vatsa syövän synnyn liittyy limakalvon ja luminal muutokset suosivat spontaani katoaminen Helicobacter pylori
. Siksi assosiaatio infektio ja syöpäriskin saattaa tyypillisesti pidä aliarvioida. Koska hankinta infektion lähes poikkeuksetta tapahtuu ennen aikuistuttua serostatus vuotiaana 16-40 pitäisi parhaiten vastaavat eliniän esiintyminen infektion. Siksi suoritti tapauskontrollitutkimuksessa sisäkkäin historiallinen kohortin noin 400000 yksilöitä, jotka lahjoitti seerumit ennen ikää 40 jompaankumpaan kahden suuren ruotsalaisen biopankkien välillä 1968 ja 2006, ja joiden kirjanpito liittyivät loppuun valtakunnallinen rekistereihin. Kutakin mahan adenokarsinooman sattuu vähintään 5 vuoden ajan seerumin lahjoitus 2 ohjaa valittiin Hyväksytty ikä, sukupuoli ja vuosi lahjoitus ja biopankissa. Seerumin immunoglobuliini G vasta-aineita H. pylori
solun pinta-antigeenien (Hp-CSA) mitattiin entsyymi-immunosorbenttimääritys ja vasta-aineiden CagA kanssa immunoblottimäärityksessä. Ehdollinen logistinen regressio malleja käytettiin arvioitaessa kertoimet suhde (syrjäisimpien alueiden) vatsavaivojen adenokarsinooman keskuudessa H. pylori
tartunnan suhteessa infektoimattomiin. Olemme vahvistaneet 59 tapaus tapauksissa mahan adenokarsinooma (41 ei-cardia kasvaimet) seurannan aikana. Syrjäisimmillä alueilla ei-cardia mahan adenokarsinooma keskuudessa potilailla, joilla on Hp-CSA-aineita (riippumatta CagA serostatus), vasta-aineita CagA (riippumatta Hp-CSA serostatus), ja vasta-aineet sekä suhteessa niihin, jotka olivat seronegatiivisia molemmille, oli 17,1 ( 95%: n luottamusväli [CI] 4,0-72,9), 10,9 (95% CI 3,2-36,9), ja 48,5 (95% CI 5,8-407,4), vastaavasti. H. pylori
infektio on paljon vahvempi riskitekijä kuin cardia mahan adenokarsinooma kuin alunperin toteutunut. Kuitenkin lisätutkimuksia tarvitaan vastaamaan onko tarpeen syy, koska mahdollisuus Luokitteluvirheillä on H. pylori
tila ei voitu sulkea pois tutkimuksessamme.

Citation: Persson C, Jia Y, Pettersson H, Dillner J, Nyrén O, Ye W (2011) H. pylori
seropositiivisuus ennen Ikä 40 ja myöhempi mahasyövän: välähdyksen True Relationship? PLoS ONE 6 (3): e17404. doi: 10,1371 /journal.pone.0017404

Editor: T. Mark Doherty, Statens Serum Institute, Tanska

vastaanotettu: 19 lokakuu 2010; Hyväksytty: 2. helmikuuta 2011; Julkaistu: 02 maaliskuu 2011

Tämä on avoin-yhteys artikkeli jaettu ehdoilla Creative Commons Public Domain ilmoitus, jonka mukaan, kun se on saatettu julkisia, tämä työ saa vapaasti kopioida, levittää, lähetetään, modifioitu, rakennettu, tai muuten käyttää kuka tahansa laillista tarkoitusta.

Rahoitus: Tämä tutkimus tukivat avustusta Martin Rind Stiftelse ja osittain avustusta Swedish Research Council (K2009-69X -15372-05-2). Rahoittajat ollut mitään roolia tutkimuksen suunnittelu, tiedonkeruu ja analyysi, päätös julkaista tai valmistamista käsikirjoituksen.

Kilpailevat edut: Kirjoittajat ovat ilmoittaneet, etteivät ole kilpailevia intressejä ole.

Johdanto

Vaikka ilmaantuvuus mahalaukun adenokarsinooma on laskenut teollisuusmaissa, todennäköisimmin laskusta johtuen hinnat Helicobacter pylori
( H. pylori) B-infektiot, se on vielä neljänneksi yleisin syöpä, ja heikon ennusteen toiseksi yleisin syy syöpään liittyvien kuolemien maailmanlaajuisesti [1], [2]. Poiketen sen lisänimi, koska ylivoimaisesti vahvin riskitekijän distaalisen mahasyöpä [3], H. pylori
infektio on pysynyt musta hevonen huomioon todellisen johtuu jae puolestaan ​​määräytyy todellinen vahvuus yhdistyksen. Serologiset testit vasta-aineiden H. pylori
solun pinnan antigeenejä (Hp-CSA) ja CagA koodaama Sytotoksiini liittyvä geeni-A, tiedetään aiheuttavan laajempia tulehduksen mahan limakalvon, on jo pitkään käytetty tutustua -alueella. Kuitenkin krooninen atrofinen gastriitti, esiintyvät nopeudella 0,9-3,6 per 100 henkilövuotta hoitamattomilla tartunnan yksilöiden [4] ja luultavasti paljon nopeammin joukossa ennalta kehittää mahasyöpä, tuhoaa mikro-organismin luonnollinen kapealla ja voi johtaa katoaminen H. pylori
ja vähentämällä vasta-ainetitterit. Tämä on saattanut johtaa aliarvioimiseen vahvuus yhdistyksen aikaisemmissa tutkimuksissa. Mitata H. pylori
tartuntatilanne nuorella aikuisiällä till 40-vuotiaita, kun olennaisesti kaikki tartunnan saaneet ihmiset ovat jo saaneet tartunnan [5], mutta krooninen atrofinen gastriitti on edelleen harvinaista [6], olisi kriittinen mittaamiseksi tarkasti todellisen -alueella. Siksi suoritti tapauskontrollitutkimuksessa sisäkkäin historiallinen kohortin noin 400 000 henkilöä, jotka lahjoitti seeruminäytettä joko kahden suuren ruotsalaisen biopankkien nuorille ikäryhmissä välillä 1968 ja 2006 arvioida todellinen vahvuus H. pylori
-stomach syövän suhteen.

Methods

ryhmä koostui kaikille henkilöille, jotka lahjoitti seerumin ennen 40 vuoden ikää jommankumman ruotsalaisen biopankeista - Ruotsin instituutin Infectious Disease Control biopankkia (vuodesta 1957) ja Malmö Microbiology biopankkia (vuodesta 1969).

tutkimus biopankkien

Swedish Institute for Infectious Disease Control biopankissa.

Swedish Institute for Infectious Disease Control on suoritetaan sarja väestöpohjaisen, valtakunnallinen tutkimuksia immuniteetin infektioita Ruotsin väestöstä [7]. Vuosikymmeniä, Swedish Institute for Infectious Disease Control on myös toiminut vertailulaboratorioksi monille mikrobiologisten määritysten. Osana laadunvalvontaa ja asiakirjojen järjestelmä, osa näytteistä, jotka on analysoitu on varastoitu -20 ° C: ssa. Näytteitä on varastoitu vuodesta 1957 ja täydellinen sarja näytteet säilytetään vuodesta 1977. biopankkia mukana seeruminäytteistä 93 462 ainutlaatuisia yksilöitä (voimassaolevan National rekisterinumerot [NRNs] - yksilöllisesti ainutlaatuista henkilökohtaista tunnisteiden osoitettu kaikille Ruotsissa asuville pian syntymän jälkeen tai maahanmuuton ) kerättiin vuosina ikä 16 ja 40. näytteet valittiin tutkimukseen kohortin saapui biopankissa välillä 19.3.1968 ja 12.31.2001.

Malmö Microbiology Biopankkiverkosto.

biopankissa sisältää näytteiden on kliinisen mikrobiologian MAS University Hospital Malmössä, missä säästäminen on osa näytteestä on edellyttänyt kliinisiä diagnostisia ja dokumentointi tarkoitukseen. Suurin osa näytteistä ovat seeruminäytteet, jotka on jätetty diagnosointiin verivälitteisten virusinfektioita, esim. hepatiitti-virus, (yli 500.000 näytettä). Noin 100000 näytettä biopankissa lähtöisin väestöpohjaisen serologista virusinfektioita ja vihurirokon immuniteetti raskauden aikana. Käyttävän väestön on tällä hetkellä koko alueella Skåne, jossa Kliinisen mikrobiologian on tällä hetkellä ainoa kliininen virologisten laboratoriossa. Toiminta biopankin on sertifioitu Ruotsin kansallinen akkreditointi Agency ja seuraa ISO17025 menettelyjä. Malmön Microbiology Biopankkiverkosto mukana seeruminäytteistä 374 598 ainutlaatuisia yksilöitä (voimassaolevan NRNs) kerättiin vuosina ikä 16 ja 40. Näytteet valittiin tutkimukseen kohortin saapui biopankissa välillä 10.2.1969 ja 12.31.2001.

seuranta

Kytkentä loppuun valtakunnallinen rekistereitä, mukaan lukien Ruotsin Cancer rekisteriin, kuolinsyistä Register ja Migration Register, edellyttäen seurantatietoa seerumista keräyksestä ensimmäinen diagnoosi mahasyöpä, maastamuutto, kuoleman tai 31 joulukuu 2006, kumpi tapahtui ensin. NRNs, käytetään sekä biopankkien ja rekisterien, varmistetaan tarkka tulitikut. Voit tarkistaa pätevyyden NRNs edelleen sidos Total Väestörekisterikes- suoritettiin. Jos NRN ei löydy Total Väestörekisterikeskuksen, kuolinsyistä Register tai Migration Register, sen on katsottu olevan pätemätön ja seeruminäytettä yhdessä kirjaa, ei ollut mukana analyysimme. Vatsa adenokarsinooma tapausta tunnistettiin valtakunnallisen Cancer rekisteriin, joka perustettiin vuonna 1958 ja joiden arvioitu täydellisyyden 96-98% [8], [9]. Syöpärekisteristä tallennettu kasvaimet käyttäen ICD-7 luokitus läpi koko tutkimuksen ajan. Erillinen koodi mahasyövän cardia otettiin ensin vuonna 1969 ja oli laajalti käytetty vuodesta 1970. histologinen tyyppi jokaisen havaitun kasvaimen myös kirjannut histologian koodin, joskin nämä koodit eivät eroa Laurén suoliston ja hajanainen tyyppisiä adenokarsinooma [10]. Jotta voitaisiin vähentää mahdollisuutta Luokitteluvirheillä on H. pylori
infektiotilanteesta liittyy mahasyöpä kehittämiseen, mahasyöpä tapauksia esiintyy 5 vuoden kuluessa indeksin seerumin keräys otettu huomioon. Kutakin mahasyöpä tapauksessa valitsimme 2 ohjaa Hyväksytty ikä, sukupuoli, vuosi seerumin näytteiden keräämistä ja biopankkia käyttäen esiintyvyys tiheys näytteenottoa.

Katsaus potilastiedot

varmistamiseksi edelleen diagnoosi ja määritä mahalaukun alisivustoa kaikki potilastiedot kerättiin vastaavasta hoitoyksiköissä tarkisti erikoistuneen ruuansulatuskanavan leikkauksen (oN) sokeita H. pylori
asema ja aikaisemmin raportoitu ICD koodi Ruotsin Cancer rekisteriin.

Laboratorioanalyysi

immunoglobuliini G vasta-aineita Hp-CSA mitattiin entsyymi-immunologinen määritys (ELISA) ( Biohit, Suomi). Herkkyys ja spesifisyys määritys raportoitiin 96% ja 94%, vastaavasti [11]. Vasta-aineet CagA mitattiin kanssa immunoblottimäärityksessä (Helicoblot 2,1, Genelabs Diagnostics, Singapore) mukaan valmistajan ohjeiden [12].

Pepsinogeeni (PG) tasot seerumista mitattiin käyttäen ELISA-menetelmää (Biohit, Suomi) mukaan valmistajan ohjeiden. Vaikean tai kohtalainen korpusatrofisen gastriitti määriteltiin SMM alle 25 ug /l tai SMM: PGII suhde alle 3. herkkyys ja ilmoitettiin 71% ja 98% validointitutkimuksessa suoritetaan Ruotsissa [13]. Kaikki laboratorio- analyysit suoritettiin sokkona koulutettu henkilöstö. Laatu kontrollinäytteitä mukana sarjat sisällytettiin kuhunkin Koelevyjä ylimääräisiä laadunvalvonta näytteitä Yhdistettyjä seeruminäytteitä laboratoriosta.

Tilastollinen

Kertoimet suhteet (syrjäisimmillä alueilla) ja niitä vastaavat 95%: n luottamusväli (95% CI) kehittää mahan adenokarsinooma liittyy H. pylori
infektio arvioitiin käyttämällä ehdollista logistista regressiomalleja. Koska kontrollit erikseen sovitettu tapauksiin, eikä iän, sukupuolen, kalenterivuoden seerumin keräys ja biopankki, nämä tekijät luonnostaan ​​oikaistu. Kaikki tilastolliset analyysit suoritettiin käyttäen Stata /SE 9.2 (StataCorp, College Station, TX, USA). Tutkimuksen hyväksyi Regional Research Ethics Henkilön taustan tarkastaa Board Tukholmassa.

Tulokset

Kuva 1 esittää vuokaavion tunnistamiseksi mahan adenokarsinooma tapauksista. Kaikkiaan 105 mahasyöpä (ICD-7 koodi 151), joka esiintyi vähintään 5 vuoden ajan verinäytteen keräämisen tunnistettiin seurannan aikana. Näistä 27 oli jätetty johtuen joko puuttuvat seeruminäytteistä tai että syövät löydettiin sattumalta ruumiinavauksen. Jäljellä 78 tapauksessa onnistuneesti noutaa potilastietoja syöpään liittyvät diagnoosin 68 tapauksessa. Tarkistuksen jälkeen 9 tapausta katsottiin olevan kasvaimia muihin kuin vatsan adenokarsinooma. Niistä loput 59 mahan adenokarsinooma tapauksissa 15 mahan adenokarsinooman tapauksissa määritettiin olevan cardia adenokarsinooma ja 41 ei-cardia mahan adenokarsinooma. 3 mahan adenokarsinooman tapauksissa ei ollut mahdollista määrittää tarkka alkuperä vatsassa.

Jotkut perusominaisuudet tapauksissa ja niiden verrokkia on koottu taulukkoon 1. Kuten odotettua, ei ollut eroja sukupuolijakauma ja keskimääräinen ikä verinäyte kerääminen tapausten ja kontrollien välillä. Keskimääräinen ikä diagnoosin mahalaukun adenokarsinooma oli 47,3 vuotta (vaihteluväli 25-68). Sillä välin välillä seerumin keräys ja vatsa adenokarsinooma diagnoosi oli 16,5 vuotta (vaihteluväli 5-33). Vaikean tai kohtalainen korpusatrofisen gastriitti sen alkuperäiseen seerumin keräys oli yleisempää mahan adenokarsinooma tapauksissa (8,5%) verrattuna verrokkiin (0,9%).

syrjäisimmillä alueilla kaikkien mahan adenokarsinooman kesken henkilöillä, joilla Hp -CSA vasta-aineita (riippumatta CagA serostatus) ja vasta-aineita CagA (riippumatta siitä, Hp-CSA serostatus) oli 4,1 (95% CI 1,9-8,5) ja 3,5 (95% CI 1,7-7,1), vastaavasti (taulukko 2). Me analysoitiin edelleen tietoja yhdistämällä Hp-CSA ja CagA vasta-aineita ja käytetyt koehenkilöt olivat seronegatiivisia niin kuin valottamattomat vertailuryhmään. Tähän verrattuna puhtaiden viiteryhmän, ne seropositiivisilla joko Hp-CSA tai CagA vasta oli yli 3-kertainen riski sairastua mahalaukun adenocaricnoma. Lisääntynyt riski oli selvempi joukossa, seropositiivisilla sekä Hp-CSA ja CagA aineita (OR = 5,5, 95% CI 2,3-12,9) (taulukko 2).

Kun analyysi rajoitettiin 41 tapausta ei -cardia vatsa adenokarsinooma, syrjäisimmät alueet olivat 17,1 (95%: n luottamusväli 4,0-72,9) ja 10,9 (95% CI 3,2-36,9) joukossa kantajia vasta Hp-CSA ja CagA, vastaavasti. Vastaavat tulokset mahansuuta adenokarsinooma oli 0,5 (95% CI 0,1-2,8) ja 0,6 (95% CI 0,2-2,5), vastaavasti (taulukko 2). Verrattuna "puhtaan" viiteryhmän, ne seronegatiivisia sekä Hp-CSA ja CagA vasta koehenkilöt seropositiivisilla joko Hp-CSA tai CagA vasta oli lähes 10-kertainen riski (95% CI 2,9-32,9), ja lisääntynyt riski edelleen kasvoi lähes 50-kertaisesti joukossa seropositiivisia sekä vasta-aineita (95% CI 5,8-407,4). Vastaavat tulokset cardia adenokarsinoomaa oli 0,8 (95% CI 0,2-2,7) ja 0,3 (95% CI 0,03-2,6), vastaavasti (taulukko 2).

Keskustelu

Vaikka H. pylori
luokiteltiin luokan karsinogeeniksi mahasyövän että International Agency for Research Cancer (IARC) jo vuonna 1994 [14], vahvuus yhdistyksen edelleen epävarma. Varhaisessa meta-analyysi 42 tutkimukset, jotka olivat tyypillisesti poikkileikkaus luonne (jossa H. Pylori
diagnoosi ajankohtana syövän diagnoosi), yhteenvedossa kertoimet suhde oli vain 2,04 [15]. Tämä johtuu todennäköisesti siitä, että mahan adenokarsinooma kehittyy myöhemmällä iällä (55 +) ja histologisia muutoksia mahassa aikana syövän kehitys saattaa johtaa spontaaniin katoamiseen bakteereja. H. pylori
on osoitettu edistävän tulehduksellisten välittäjäaineiden, kuten IL-1β: n ja TNF-α, molemmat voimakkaita suppressorit mahanesteen eritystä. Kasvu mahassa pH voi johtaa leviämiseen H. pylori myynnissä maassa Antrumin corpus, mikä parantaa tulehdus limakalvon korpus, jonka jälkeen perietaalisolun hävitys ja palautumaton hypochlorhydria [2], [16].

Jo vuonna 1994 yhdistetyssä analyysissä 3 mahdollisille tutkimuksissa havaittiin, että ylimääräinen riskit kasvoivat, aikaikkuna välillä näytteiden keräämistä ja syövän diagnosointiin [17]. Tämä havainto tukee myöhemmin yhdistetty analyysi 12 tulevaisuudentutkimuksista [18], jossa kuusinkertaisesti lisääntynyt riski kuin cardia adenokarsinoomaa havaittiin potilailla, joiden näytteet kerättiin vähintään 10 vuotta ennen syövän diagnoosia, kun taas suhteellisen riskin 10 vuoden kuluttua serotesting oli 2,4. Samoin alfatokoferoli, beetakaroteenia Cancer Prevention (ATBC) tulevaisuuteen kohorttitutkimuksessa, eli lähes 8-kertainen suhteellinen riski kuin cardia mahasyöpä liittyy H. pylori
infektio ilmoitettiin [19]. H. pylori
kannat, jotka sisälsivät CagA
geenin tiedetään aiheuttavan laajempia tulehduksen mahalaukun limakalvon ja vasta-aineiden CagA jatkuvat pitkään sen jälkeen hävittämisen [20], [21]. Ruotsalaisessa väestöpohjainen tapauskontrollitutkimuksessa [22], kun Hp-CSA- /CagA + koehenkilöillä (oletettavasti "palanut" H. Pylori
infektio) poistettiin seronegatiivisesta vertailuryhmään, alistaa seropositiivisia HP-CSA oli OR 21,0. Erityisesti ryhmä Hp-CSA- /CagA +, verrattuna vertailuryhmään seronegatiivisiksi molemmissa kokeissa, on vetosuhde peräti 68,0. Tämä vastaa hiljattain Japani kohorttitutkimuksessa keski-ikäinen aiheita [23]. Siellä, enemmän kuin 100-kertainen ylimäärä mahasyövän todettiin ryhmässä seronegatiivisiksi H. pylori
vasta mutta alhaisella pepsinogeeni I: II-suhde. Jotkut tutkimukset jopa ehdotettu, että H. pylori
infektio saattaa olla välttämätön syy ei-cardia adenokarsinoomaa. Pienessä tapauskontrollitutkimuksessa tehtiin Saksassa, kun ilman tapauksissa verinäytteet kerättiin yli 90 päivän kuluttua gastrectomy, T4 vaiheessa HP-/CagA + tai rajatapaus IgG tuloksia, kaikki loput 32 ei-cardia mahan adenokarsinooma tapaukset olivat seropositiivisia jossa H. pylori
infektio [24]. Samoin pieni kohorttitutkimuksessa, jossa H. pylori
asema varmistettiin histologinen tutkimus, nopea ureaasia testi, ja serologinen testi, 3% tartunnan saaneiden aiheista mutta mikään infektoitumattom.iin kehittänyt mahasyöpä, kun keskimääräinen seuranta-aika 7,8 vuotta [25]. Toinen tutkimus Taiwanissa, joilla on samanlainen tutkimusasetelma myös raportoitu yhtään vatsan syöpäsairauksia havaitaan joukossa infektoitumattom.iin koehenkilöiden keskimääräinen seuranta 6,3 vuotta [26].

Yhteenvetona useita uudempia tutkimukset viittasivat että vahvuus H. pylori
-noncardia mahan adenokarsinooman yhdistys voisi vaihdella välillä 6-kertaiseksi ääretön (välttämätön syy). Aikaisemmat tutkimukset ovat erilaisia ​​rajoituksia, kuten pieni otoskoko, verinäytteistä vanhuuden tai syöpädiagnoosin, ja Luokitteluvirheillä anatominen sivuston mahasyöpä. Tutkimuksemme perusteella kaksi suurta biopankeista Ruotsissa, pystyi tunnistamaan suhteellisen suuri kohortti aiheita, joka lahjoitti verinäytteet vuotiaille 16-40, mikä on paras aika ikkunan kaapata eliniän esiintyminen infektion, kuten hankinnan tartunta lähes poikkeuksetta tapahtuu ennen aikuisikään. Edelleen, me haetaan ja tarkistetaan potilastiedot kaikissa mahasyöpä tapauksissa ja onnistui selvittämään cardia /noncardia alkuperää kaikissa mutta 3 tapausta. Tuloksemme ehdotti, että vahvuus yhdistyksen välillä H. pylori
infektio ja riski ei-cardia vatsa adenokarsinooma oli suurempi kuin mitä oli raportoitu ennen joissakin aiemmissa tulevaisuudentutkimusta ikääntyneiden aiheita. Kuitenkin meidän tiedot eivät anna selkeää tukea olettamusta, että H. pylori
on välttämätön jättämisen cardia mahan adenokarsinooma. Huolimatta pieni määrä cardia adenokarsinoomaa, meidän tulokset olivat yhdenmukaisia ​​aiempien raportin nolla yhdessä H. pylori
infektion matalan riskin alueilla [27].

Huolimatta ponnisteluista kaapata H. pylori
tartuntatilanne parasta aikaikkunassa, emme voi sulkea pois mahdollisuutta Luokitteluvirheillä on H. pylori
infektio tila. Useat riviä todisteet tukevat tätä epäilystä, koska yksi neljästä ei-cardia adenokarsinoomaa tapauksissa ilman mitään todisteita H. pylori
infektio, yhdellä oli kohtalaista /vaikeaa Korpusatrofian hetkellä seerumin näytteenotto, mikä viittaa (joskaan ei osoittautunut) edellisen esiintymän H. pylori
jossain vaiheessa. Sidos Laitoshoito rekisteriin totesi myös, että tämä potilas on sairaalahoidossa virushepatiitin ennen verinäytteiden ottoa. Muiden 3 tapauksissa yksi oli sairaalahoidossa krooninen nefriitti ennen verinäytteiden ottamista, mikä saattaa myös johtaa epätarkkoihin mittaamiseen H. pylori
vasta-aineita. Toinen rajoitus Tutkimuksemme on, että koska ikärakenne meidän kohortin aiheita, useimmat mahasyöpä tapauksissa olivat nuorena. Yhdistyksen välillä H. pylori
infektio ja mahasyöpä saattaa vaihdella niin hajanainen tyyppi on yleisempää nuorilla tapauksissa vaikka aiemmat tutkimukset löytyi vastaavia yhteyksiä sekä hajanainen ja suoliston tyypit [19], [22]. Edelleen, vaikka asiat ja kontrollit Hyväksytty iän, sukupuolen, kalenterivuoden seerumin keräys ja biopankki, me puuttui tietoa muista mahdollisista sekoittavien tekijöiden, kuten sosioekonominen asema, tupakointi ja ruokavalio, jne. Näin ollen mahdollisuus jäljellä sekoittavia voi ei voida sulkea pois.

Tuloksemme lisää luottamusta siihen tulokseen, että H. pylori
infektio on paljon vahvempi riskitekijä kuin cardia mahan adenokarsinooma kuin aluksi ymmärtäneet, mutta se ei luultavasti ole välttämätön syy. Koska Luokitteluvirheillä on H. pylori
tila on saattanut tapahtua myös tässä tutkimuksessa, yhdistys voisi olla jopa vahvempi kuin merkitty tietomme.

• PLoS ONE: Vultures of the Seas: Hyperacidic Vatsa sisään Wandering Albatrossit kuin mukauttamista Hajautettu Food Resources, kuten kalatalous Wastes
• PLoS ONE: Millainen Kapseli endoskooppi sopii ohjattavan itseliikkuva Kapseli endoskooppi? Kokeellinen tutkimus Käyttäen Sika Vatsa Model for Clinical Application (videot)