Asociación entre el estado de HER2 en cáncer gástrico y características clínico: un estudio retrospectivo utilizando Asociación sections

todo el tejido entre el estado de HER2 en cáncer gástrico y características clínico: un estudio retrospectivo utilizando secciones de todo el tejido

abstracto del fondo gástrico
cáncer generalmente se diagnostica en una etapa avanzada de la enfermedad y las opciones de tratamiento son escasos. El trastuzumab fue aprobado recientemente para los carcinomas metastásicos o localmente avanzados que surgen en el estómago o en la unión gastroesofágica en pacientes con tumores positivos para HER2. Sin embargo, los datos sobre la frecuencia de casos positivos para HER2 en pacientes brasileños son limitadas. Nuestro objetivo fue caracterizar la proteína HER2 y el estado del gen en una serie de pacientes brasileños con cáncer gástrico y para evaluar su asociación con los datos clínico-patológicos.
Métodos
el estudio histológico a partir de 124 gastrectomías primarias fueron revisados ​​y sus informes patológicos fueron recuperados de los archivos en un hospital universitario de Brasil. inmunohistoquímica automatizada para HER2 se realizó en secciones de todo el tejido de cada tumor. casos HER2-equívoca mediante técnicas de inmunohistoquímica fueron sometidos a automatizada de doble hibridación in situ
para la evaluación de la amplificación del gen. El estado de HER2 se enfrentó con parámetros clínico con el fin de evaluar la asociación estadísticamente significativa.
Resultados
Inmunohistoquímica análisis revelaron que eran 13/124 casos (10,5%) HER2 positivo (3+), 10/124 casos (8,1%) fueron equívocos (2+) y 101/124 casos (81,4%) fueron negativos, siendo 7 casos 1+. Ninguno de los casos dudosos mostró amplificación de genes. La tasa global de HER2 positividad fue del 10,5%. Se observó una asociación entre la expresión de HER2 e intestinal subtipo histológico de Lauren (P = 0,048
), los tumores bien diferenciados de forma moderada (P = 0,004)
y presencia de invasión linfovascular (P = 0,031
). No se encontró asociación entre el estado de HER2 y la topografía del tumor.
Conclusiones
Confrontado con los datos publicados por otros autores, el menor porcentaje de casos positivos para HER2 se encuentra en nuestra serie podría explicarse en parte por la menor frecuencia de los tumores que surgen en la unión gastroesofágica en comparación con los carcinomas gástricos distales en pacientes brasileños. Esto también podría explicar la falta de asociación estadísticamente significativa entre el estado de HER2 y la topografía del tumor en nuestro estudio.
Palabras clave
cáncer gástrico HER2 amplificación génica inmunohistoquímica características clinicopatológicas Antecedentes
Alrededor de un millón de nuevos casos de cáncer gástrico (CG ) se estima que ocurren cada año en el mundo, que corresponde a 8% de todos los diagnósticos de cáncer en todo el mundo [1, 2]. GC también se considera la segunda causa principal de muertes relacionadas con el cáncer en todo el mundo y se espera que más de 700.000 muertes al ocurrir debido a esta enfermedad cada año [1, 3]. Sin embargo, la distribución de los pacientes con GC en diferentes partes del mundo no es homogéneo: más del 70% de los nuevos casos y muertes se producen en países en desarrollo. Las tasas de incidencia más altas se encuentran en el este de Asia, Europa del Este y América del Sur [1]. El Instituto Nacional del Cáncer de Brasil estima que la GC comprende más del 5% de todas las neoplasias malignas en este país
opciones de tratamiento [4]. De GC son generalmente limitados, ya que generalmente se diagnostica en una etapa avanzada de la enfermedad y, por lo tanto, la tasa de supervivencia a cinco años es consistentemente baja, alrededor del 20% en la mayoría de lugares del mundo [2, 5]. De acuerdo con el estudio ToGA, un reciente estudio aleatorizado de fase III internacional, el tratamiento de combinación de quimioterapia y trastuzumab (TZB) ha mejorado significativamente la supervivencia en pacientes con GC positivo al HER2 [6]. TZB es un anticuerpo monoclonal recombinante orientación HER2, una proteína transmembrana que pertenece a la familia de receptores del factor de crecimiento epidérmico humano [7]. HER2 dominio intracelular muestra la actividad de tirosina quinasa, capaz de generar los segundos mensajeros intracitoplasmáticas que coordinan la expresión nuclear de genes asociados con la angiogénesis, la proliferación celular, y la supervivencia [8]. La sobreexpresión de la proteína HER2, un producto de un proto-oncogén situado en el cromosoma 17, se ha asociado con la carcinogénesis y la progresión del tumor de mama, ovario, glándulas salivales, próstata y cánceres del tracto gastrointestinal [9].
Sobre la base de ensayo ToGA resultados, los organismos reguladores internacionales han aprobado recientemente el uso de TZB en metastásico HER2-positivo o carcinomas localmente avanzados que surgen en el estómago o en la unión gastroesofágica (UGE) [10]. Carcinomas de pacientes elegibles para el tratamiento con TZB deben presentar el estado de HER2-positivo, atestiguado por la sobreexpresión de proteínas (puntuación de 3+) por inmunohistoquímica (IHC) o amplificación génica mediante hibridación in situ
(ISH) para los tumores con resultados equívocos IHC (puntuación 2 +) [11, 12]. Desde entonces, muchos estudios se han centrado en la presentación de la frecuencia de GC HER2 positivo en diferentes poblaciones, con una amplia variación en los métodos utilizados para la proteína y la detección de genes. Por lo tanto, los resultados notablemente van de 2 a 45% de la sobreexpresión de HER2 en serie GC [13-17]. Una gran revisión sistemática que incluye datos de 49 estudios encontró una tasa promedio de 18% de positividad de HER2 en 11.337 pacientes con GC [18]. Sin embargo, se desconoce la prevalencia de casos positivos para HER2 en pacientes brasileños, con pocos datos publicados [19-26]. Dado que el sistema de salud pública de Brasil aún no ha aprobado el uso de TZB para el tratamiento de GC en este país, creemos que la detección de GC HER2-positivo en pacientes brasileños puede proporcionar una base científica para el establecimiento de nuevas políticas de salud pública y definir mejor clínica protocolos para mejorar el tratamiento de estos pacientes en Brasil.
por lo tanto, en el presente estudio, que tuvo como objetivo caracterizar la expresión de HER2 en GC en una serie de pacientes brasileños, utilizando secciones tumorales de todo el tejido de las piezas quirúrgicas, y para evaluar la asociación entre la proteína HER2 y el estado del gen con los datos clínico-patológicos.
Métodos comentario el presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética de nuestra institución (Comité de Ética e Investigación COEP-UFMG) bajo el número de protocolo CAAE 32898114.9.0000.5149. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de conformidad con las directrices institucionales.
Se estudiaron 142 pacientes consecutivos que fueron sometidos a una gastrectomía primaria entre 2007 y 2011 en el Hospital de Clínicas, Universidad Federal de Minas Gerais, Brasil, cuyo diagnóstico histopatológico fue GC. Ninguno de los pacientes habían recibido quimioterapia neoadyuvante o de otro tipo de tratamiento para su tumor antes de la cirugía. Todos los 142 casos tenían sus informes patológicos recuperado y, con el fin de confirmar el diagnóstico de GC, las muestras teñidas con hematoxilina-eosina originales fueron revisados ​​simultáneamente por dos patólogos (RSL y MMDAC), uno de los cuales es un experto en patología gastrointestinal (MMDAC) . Se registraron los datos clínicos (edad y sexo de los pacientes) y los parámetros patológicos (topografía del tumor, diámetro máximo del tumor, estadio, el grado histológico y el subtipo, la presencia de linfovascular y la invasión de los vasos sanguíneos). Los tumores se dividieron en dos grupos de acuerdo con la topografía gástrico: Los tumores distal y proximal, la última categoría incluyen carcinomas de la UGE. Los criterios del sistema TNM y recomendaciones de la 7ª Edición del American Joint Committee on Cancer Staging Manual se utilizaron para la estadificación del tumor [27, 28]. El índice de la formación y citológico glandular pleomorfismo fueron considerados para la clasificación histológica en los tumores bien, moderadamente diferenciados o mal. sistema de clasificación histológica de Lauren se utilizó para la subtipificación del tumor [29]. de nuevos 4 secciones de todo el tejido micras de espesor se obtuvieron de muestras de tumor incluidas en parafina fijadas con formalina y se sometió a IHC automatizada, utilizando una plataforma de referencia XT ™ (Ventana Medical Systems , Arizona, EE.UU.) y el anticuerpo monoclonal prediluido primario de conejo anti-HER2 /neu (4B5 clon). Todas las diapositivas se counterstained con hematoxilina subsequentially. Una muestra de cáncer de mama HER2 positivo pre-prueba se utilizó como control positivo externo. Dieciocho casos no contienen suficiente tejido tumoral para los protocolos de IHC posteriores y fueron excluidos de este estudio, lo que resulta en 124 casos apropiados para el análisis.
Tres patólogos (RSL, HG y CBN) de una vez analizados immunostained diapositivas usando un cabezal múltiple microscopio y se obtuvo una puntuación de consenso para la expresión de HER2 acuerdo con las recomendaciones de Hofmann y Rüschoff de GC para especímenes quirúrgicos [11, 12]. Los casos se clasificaron en cuatro grupos (0, 1+, 2+ y 3+), dependiendo de la extensión y la intensidad de la expresión: 0, ninguna reactividad, o reactividad membranosa en < 10% de las células; 1+, la reactividad membranosa débil /apenas perceptible en > 10% de las células, y las células son reactivos sólo en parte de su membrana; 2+, débil a moderada reactividad membranosa completa o basolateral en > 10% de las células; 3+, fuerte reactividad membranosa completa o basolateral en > 10% de las células [11]. Sólo un patrón membranoso de expresión era adecuado para su evaluación. Los casos incluidos en la categoría 3+ se consideraron positivos para HER2 sobreexpresión de la proteína, mientras que 0 y 1+ casos fueron considerados como negativos.
Casos calificó como 2+ fueron considerados equívoco en cuanto a expresión de la proteína HER2 y nueva de 4 micras de espesor conjunto- secciones de tejidos fueron sometidos a campo claro de plata en la hibridación in situ gratis (SISH) utilizando la misma plataforma automatizada (punto de referencia XT ™) y el ensayo de cóctel HER2 Dual ISH sonda de ADN INFORM (Ventana Medical Systems, Arizona, USA). El HER2
y el cromosoma 17 (CEP17) número de copias se contaron en 20 núcleos que no se superponen simultáneamente por dos observadores (RSL) y CBN. HER2
perfil genómico se define como la no amplificación si la media relación HER2
/CEP17 era < 2,0 y se amplifica si la relación HER2
/CEP17 era ≥2.0. Si la relación se redujo entre 1,8 y 2,2, un adicional de 20 núcleos fueron anotados y la relación global calculado. IHC 2+ casos que muestran la amplificación de genes por sish y IHC 3+ casos fueron considerados tanto positivo para HER2 estatus final [11, 12]. México La análisis estadístico se realizó utilizando el software SPSS versión 19.0 (SPSS Inc., Chicago, IL ). Se utilizó la prueba de Pearson chi-cuadrado para correlacionar los resultados de IHC y el estado final de HER2 con parámetros clínico. Todos los
valores de p fueron de dos caras, y P Hotel < . 0,05 fue considerado estadísticamente significativo
Resultados
características clinicopatológicas y su asociación con las puntuaciones de estado HER2 IHC final y se muestran en la Tabla 1. La edad de los pacientes al momento del diagnóstico varió de 28 a 92 años (media: 62.33 años), y había 64 varones (51,6%) y 60 mujeres (48,4%) entre los 124 pacientes incluidos en este estudio. preferentemente los tumores fueron identificados en el estómago distal (80,6%) en comparación con los tumores que surgen en el cardias gástrico o de la UGE. El tamaño del tumor varió entre 0,5 y 14,0 cm (media, 5,31 cm) y tumores avanzados (pT2, pT3 y pT4 Categorías) representó el 107 casos (86,3%). De acuerdo con la clasificación histológica, fueron bien diferenciados 13 casos (10,5%), 45 casos (36,3%), moderadamente diferenciados y 66 casos (53,2%), los tumores pobremente diferenciados. subtipo histológico intestinal de Lauren fue el más frecuentemente diagnosticado, lo que representa 61 casos (49,2%). subtipos difusos y mixtos se observaron en 21 (16,9%) y 33 (26,6%) casos, respectivamente. Los nueve casos restantes (7,3%) se clasificaron como indeterminado. invasión linfovascular se encontró en 94 casos (75,8%), y 85 pacientes (68,5%) tenían metástasis en los ganglios linfáticos al momento del diagnóstico, con un promedio de 9,27 ganglios positivos por caso (rango, 1 a 63 ganglios positivos) .Tabla 1 Asociación entre HER2 de estado y parámetros clínico
general
HER2 positivo
HER2 negativo
P
valor
HER2 (3 +)
HER2 (2+) guía empresas HER2 (0, 1+) ​​
P
valor
n = 124
( %) guía empresas 13 (10.5)
111 (89,5)
13 (10,5)
10 (8.1)

101 (81,4)
edad media al diagnóstico
0,803 0,590

≥60 años
82 (66,1) página 9
73 página 9 página 8
65 Hotel < 60 años
42 (33,9)
4 de 38 página 4
2 36
Género
0,865
0,459
Hombre
64 (51,6) página 7
57 página 7 página 7
50
Mujer
60 (48,4) página 6
54 página 6 página 3
51
tumor topografía
0,720 0,709

estómago distal
100 (80,6)
10
90
10 página 9
81
estómago proximal /UGE
24 (19,4) Estrellas: 3
21 página 3
1 | 20
subtipo histológico
0,048 0,009

intestinal
61 (49,2) página 11
50 página 11 página 9
41
difusa
21 (16,9)
0
21
0 0

21
Mixta
33 (26,6)
2 31
2 1 | 30
Unditermined página 9 (7,3) 0
página 9
0 0
página 9 del tour histológico
0,004 Hotel < 0,001
Bueno página 13 (10,5)
4 de 9
4 de 1 página 8
Moderadamente
45 (36,3) página 7
38
7 página 8
30
mal
66 (53,2)
2 64
2 1 | 63
linfovascular invasión
0,031
0.060
positiva
94 (75,8) página 13
81 página 13 página 6
75
negativo
30 (24,2)
0
30
0
4 de 26
invasión de vasos sanguíneos
0,395 0,170

positiva
44 (35,5) página 6
38
6
1 | 37
negativo
80 (64,5) página 7
73 página 7 página 9
64
pT estado
0,271 0,165

pT1
17 (13,7)
0
17
0
1 | 16
pT2
32 (25,8)
3
29 página 3
2 27
pT3
69 (55,6) 10

59
página 5 10 54

pT4 página 6 (4.9) 0
página 6
0
2 4
estado pN
0,453 0,762

pN0
39 (31.5)
2 37
2 4 33

pN1
46 (37,1) página 7
39 página 7 página 4
35
pN2
24 (19,3) página 3
21 página 3
1 | 20
pN3
15 (12,1) 1
página 14
1 | 1 | 13
estado pM
0,548 0,705

pM0
121 (97,6) página 13
108
13
10
98
pM1 Estrellas: 3 (2.4) 0
página 3
0 0
página 3
Los números en negrita representan P
valores de significancia estadística
El análisis inmunohistoquímico reveló 13 casos positivos (3+; 10,5%) para la proteína HER2 sobreexpresión (figura 1a), 10 casos dudosos (2 +;.. 8,1%) (figura 1b) y 101 casos negativos (81,4%), 7 de los cuales fueron marcados 1+ (5,6%) (Fig . 1c). La mediana de edad al momento del diagnóstico tendió a aumentar de acuerdo con el estado de HER2 (negativos, 61.76 años; equívoca, 66,3 años; y positivo, 68,58 años), aunque esto no alcanzó significación estadística. Ninguno de los pacientes en la categoría IHC 3+ eran menores de 46 años de edad y el paciente más antiguo de la serie (una mujer de 92 años de edad) estaba entre ellos. No hubo asociación entre la expresión de HER2 y el sexo de los pacientes. Higo. 1 El análisis inmunohistoquímico de la expresión de HER2 en los carcinomas gástricos utilizando el anticuerpo 4B5 en las secciones de todo el tejido. (A) un caso positivo para HER2 (3+); (B) un caso HER2 equívoca (2+); (C) un caso HER2-negativo (1+); (D) la heterogeneidad intratumoral de proteínas en un caso positivo para HER2 (3+). (AC: magnificación x400 campo; D: x200 magnificación campo)
Hubo una asociación positiva entre la expresión de la proteína HER2 y también a los tumores diferenciados moderatly (P Hotel < 0,001), así como con el subtipo intestinal de Lauren (P
= 0,009).
tumores que se originan en el estómago distal representaron el 76,9% de los casos de IHC 3+, mientras que el 23,1% cuando se encuentra en el cardias gástrico o en la UGE, pero esta variación no fue estadísticamente significativa. Sin IHC 3+ tumor mostró una difusa o morfología indeterminada y sólo se consideraron dos (15,4%) carcinomas pobremente diferenciados. Cada tumor 3+ IHC mostró invasión linfovascular y todos ellos fueron diagnosticados en una etapa avanzada de la enfermedad, sobre todo en la categoría pT3 (76,9%). Once casos (84,6%) fueron positivos para metástasis en los ganglios linfáticos, con un promedio de 7,5 ganglios positivos por caja. Sin embargo, no se observó significación estadística entre la sobreexpresión de HER2 proteínas y pT, pN o el estado pM.
En comparación con los casos de IHC 3+, tumores HER2-equívocos (2+) presenta un perfil ligeramente similar cuando los datos morfológicos se tuvo en cuenta. Ningún caso mostró histología difusa o indeterminado, con predominio del subtipo intestinal (9 casos, 90,0%) y los tumores moderadamente diferenciados (8 casos, 80,0%). La mayoría de los tumores en este ajuste también comprometido el estómago distal y fueron diagnosticados en una etapa avanzada de la enfermedad (9 casos, 90,0%). Sin embargo, hubo una disminución en la proporción de casos que muestran la invasión linfovascular y la metástasis de los ganglios linfáticos (6 casos, 60,0%) en comparación con los números que se encuentran entre IHC 3+ casos (13 casos, 100.0% y 11 casos, 84,6%, respectivamente) .
carcinomas HER2-negativo (puntuaciones 0 y 1+) agregados todos los tumores con una difusa o morfología indeterminada, así como la mayoría de los que tienen un grado histológico pobremente diferenciado y la etapa temprana de la enfermedad al momento del diagnóstico.
IHC 2+ casos fueron sometidos a sish pero no se detectó amplificación de genes. Por lo tanto, los casos con un estado de HER2-positivo definitiva fueron compuestas exclusivamente por IHC 3+ tumores, lo que representa un 10,5% del total de GC en esta serie. positividad de HER2 se asocia con el subtipo intestinal (P = 0,048
), los tumores bien diferenciados de forma moderada (P = 0,004
) y la presencia de invasión linfovascular (P = 0,031
).
En cuanto a proteína HER2 intratumoral heterogeneidad, la extensión de las zonas de IHC 3+ varió del 10 al 99% de las células neoplásicas positivas (Fig. 1d). También había una variación en la extensión de las zonas inmunorreactivas HER2 en la categoría equívoca, que van desde 10 a 40% de las células tumorales. En ambas categorías, la heterogeneidad intratumoral proteína se ve sobre todo en los carcinomas de tipo mixto, en el que la expresión de HER2 altamente correlacionado con áreas de tipo intestinal.
Aparte de su puntuación de HER2, muchos casos muestran una inmunoreactividad citoplasmática en las células normales de la mucosa gástrica (87 casos , 70,2%), epitelio metaplásico (30 casos, 24,2%) y focos de displasia
(24 casos, 19,4%) (Fig. 2). Este patrón de expresión se observó en ambos epitelio metaplásico y displásicos, a pesar de la naturaleza de la metaplasia o el grado de la displasia. La expresión nuclear fue visto con frecuencia entre los carcinomas de tipo difuso, pero todas estas áreas inmuno no se tuvieron en cuenta para la puntuación del perfil de inmunohistoquímica para HER2. Higo. 2 trampas posibles en el análisis inmunohistoquímico de la expresión de la proteína HER2 utilizando el anticuerpo 4B5. La tinción citoplasmática no específico en la mucosa gástrica foveolar normal (izquierda) y en un enfoque Red de alto grado de displasia gástrica (derecha) (campo x200 aumentos)
Discusión
En nuestro estudio, hemos encontrado un final de HER2 el estado positivo de 10,5%. La tasa global de HER2 positividad encontrado en el estudio era ToGA 810 de 3.665 pacientes (22,1%) [6]. Estos números representan uno de los mayores conjuntos de datos de prueba HER2 en muestras de GC, obtenidas de pacientes procedentes de 24 países diferentes en Asia, Europa y América Latina. Aunque las cuentas de 22,1% para más del doble de la cantidad de tumores positivos que encontramos en nuestra serie, la positividad de HER2 juicio ToGA criterios de selección incluyeron todos los casos con expresión de la proteína por IHC (3+ y 2+ casos) o amplificación génica mediante ISH solo. Los datos más detallados relativos a la determinación de HER2 en el estudio ToGA ha sido publicado recientemente revela que precisamente 610 casos de un total de 3.665 muestras de tumores (16,6%) eran de hecho considera HER2 positivo, ya sea anotando IHC 3+ o 2+ IHC con la amplificación génica mediante fluorescencia
in situ hibridación (FISH) [30]. Un post hoc
análisis exploratorio llegó a la conclusión de que los pacientes en esas categorías fueron los que se beneficiaron más completo del tratamiento con TZB [6]. Por lo tanto, el porcentaje exacto de pacientes elegibles para tratamiento con TZB de acuerdo a la selección realizada HER2 en el ensayo ToGA fue del 16,6% y, cuando los resultados de IHC se consideran solo, sólo 398 casos (10,9%) eran en realidad HER2 positivo (3+) [30 ]. En nuestro estudio, ya que los casos sin IHC 2+ mostraron amplificación de genes por SISH, encontramos una tasa de IHC 3+ y un estado final positivo HER2 del 10,5%.
GC en pacientes brasileños tiende a surgir en el antro, asociada con Helicobacter pylori
infección crónica, por lo tanto, nuestra serie se compone principalmente de carcinomas del estómago distal (80,6%). Dado que la expresión de HER2 se ha asociado en gran medida con GC del cardias y la UGE [17, 30-33], esperábamos encontrar una tasa de positividad aún menor entre nuestros casos. resultados de los ensayos ToGA mostraron una diferencia en las tasas de positividad de HER2 entre Europa /Asia y América Central /del Sur (23.8 y 16.1%, respectivamente, incluidos todos los casos FISH-positivo y IHC 3+). Los autores asocian los resultados contrastantes ya que debido al menor número de pacientes seleccionados en América Latina (484 de 3.665 pacientes) en lugar de una posible variación en la biología del tumor [30]. Por desgracia, no pudimos encontrar información específica con respecto a la expresión de HER2 en GC de pacientes brasileños inscritos en el estudio toga. Si cruzada de datos entre la topografía del tumor y los países de origen de los pacientes se pudo recuperar, también podría ayudar a explicar las tasas de GC HER2 positivos divergentes en América Latina.
Similar a nuestros resultados, en una gran serie europea reciente [34], así como en una cohorte japonesa de 1.461 pacientes [35], no hubo diferencia en HER2 positividad entre proximal y tumores gástricos distales. Sin embargo, dos grandes series de China [17, 33] recientemente mostró significativamente más alta expresión de HER2 en GC proximal, de acuerdo con los resultados del ensayo ToGA [30] y con los resultados de una serie de 2.798 pacientes de Corea del Sur [32]. Los autores han implicado que de tipo intestinal cánceres son generalmente más frecuente en la UGE y, ya que diferentes etiologías pueden jugar un papel en la carcinogénesis de tumores de estos dos lugares, esto podría justificar parcialmente distintas tasas de expresión de HER2 de acuerdo con la topografía del tumor [30]. Además de la ascendencia genética de acuerdo con el origen étnico, múltiples vías de la carcinogénesis gástrica pueden ser influenciados en gran medida por los hábitos alimentarios y el Helicobacter pylori crónica
infección [3]. Aunque esto probablemente también tiene alguna influencia en las tasas de positividad de HER2 se encuentran en diferentes poblaciones con GC, se desconoce la relación entre estos factores y la expresión de HER2, con pocos trabajos publicados [36, 37]. Francia El número de casos de IHC 3+ encontrado en nuestro estudio podría explicarse en parte por el hecho de que las secciones de todo el tejido se utilizan exclusivamente para la evaluación de HER2, en lugar de biopsias endoscópicas. Un estudio reciente emparejado gastrectomıas primarios y sus biopsias endoscópicas para comparar HER2 expresión puntuaciones y encontró una tasa de concordancia de sólo el 57%, sobre todo debido a la heterogeneidad intratumoral HER2 [38]. HER2 heterogeneidad genética por ISH se ha demostrado previamente en el cáncer de mama, pero parece ser una cuestión más compleja en muestras de GC [39]. Protein expresión heterogeneidad mediante IHC, por lo general se hace referencia como la variabilidad en la intensidad de inmunohistoquímica y la extensión de las zonas de HER2 positivos, es también un problema que podría afectar en gran medida de la selección de muestras para las pruebas de HER2 en GC. De hecho, la expresión de HER2 heterogeneidad ha sido demostrada no sólo por nuestro estudio, sino también por otros autores [39, 40], incluyendo un estudio que incluyó a 2.727 gastrectomías [32]. Como resultado, las secciones de todo el tejido obtenidas a partir de tumores gástricos primarios resecados pueden ofrecer una representación más grande de diferente población sub célula de cáncer clonal, que podría ayudar a evitar resultados falsos negativos debido a la heterogeneidad HER2. Dado que los pacientes con cáncer gástrico localmente avanzado o metastásico podrían no someterse a una gastrectomía primaria, secciones de todo el tejido no siempre están disponibles y otras muestras de GC debe ser utilizado en su lugar, se plantea la cuestión de cuál es el más adecuado para la determinación de HER2: biopsias endoscópicas frente a
lesiones metastásicas. Para biopsias endoscópicas, la recomendación es un número viable de fragmentos tumorales representativas (idealmente 6-8) y, si es posible, el patólogo también debe realizar pruebas de HER2 en otro espécimen cuando un resultado negativo se encuentra en una biopsia endoscópica de tumores [40].
Además, las muestras de GC del ensayo ToGA se ensayaron para la expresión de HER2 con el kit HercepTest, que utiliza un anticuerpo policlonal de conejo anti-HER2 [6], mientras que un anticuerpo monoclonal de conejo (4B5) fue empleado en nuestro estudio. Otros estudios han informado tasas de sensibilidad más bajos para HercepTest en comparación con 4B5 clon para la detección de expresión de la proteína HER2 [15, 41, 42]. Esto también podría explicar la IHC 3+ similares porcentaje de casos encontrados en nuestra serie y en el juicio ToGA, a pesar del predominio de los tumores del estómago distal entre nuestros pacientes.
Datos sobre la expresión de HER2 en pacientes brasileños con GC son muy limitado y hay una amplia variación en los resultados publicados. Los dos primeros estudios realizados en Brasil nunca encontraron una tasa de sobreexpresión de HER2, de 12 y 5.4%, incluyendo IHC 3+ y 2+ casos se sumarán, [23, 24]. Sin embargo, se utilizó la puntuación de clasificación de cáncer de mama para la evaluación del estado HER2, en el que toda la membrana celular debe ser manchada, y no sólo las paredes laterales o basolateral, lo que sugiere la subestimación de positividad HER2. En la investigación más reciente utilizando criterios de puntuación del HER2 específicos para GC, IHC 3+ casos osciló entre el 0,8% y el 11,6% [19-22, 25, 26]. Los estudios que muestran las tarifas más bajas (0.8%, 3% y 6%) utilizan microarrays de tejido tumoral (TMA) obtenidos a partir de muestras quirúrgicas y otros anticuerpos anti-HER2 en lugar de 4B5 [19, 20, 22]. Estos resultados son difíciles de comparar con la nuestra debido a las diferencias metodológicas, especialmente cuando TMA y la heterogeneidad tumoral expresión de la proteína se enfrentan. Por lo tanto, podría representar TMA muestras más similares a las biopsias endoscópicas en lugar de a las secciones de todo el tejido más grandes de gastrectomías primarios, que fueron utilizados en nuestro estudio.
Nuestros resultados corroboran hallazgos de la literatura actual en pacientes brasileños con GC ensayadas para la expresión de HER2 utilizando una anticuerpo anti-HER2 altamente sensibles en las secciones de tumor de todo el tejido. Como cuestión de hecho, un análisis reciente de un centro de cáncer brasileño comparó el rendimiento de HercepTest, SP3 y 4B5 anticuerpos entre las secciones de todo el tejido y los TMA en una serie de 199 gastrectomías [21]. Los autores encontraron que la tasa más alta positividad de HER2 utilizando los mismos parámetros de nuestro estudio: anticuerpo 4B5 en las secciones tumorales de todo el tejido (11,6%), un valor muy similar a nuestro hallazgo (10,5%). La tasa de positividad de HER2 más bajo fue identificado entre los TMA y kit HercepTest (3%) [21].
A pesar de la mayor sensibilidad encontrado con el anticuerpo 4B5, algunos autores también han informado extensa tinción de fondo citoplasmática de la capa foveolar gástrico y focos
de la metaplasia intestinal /displasia, como se ha visto en nuestro estudio, lo que sugiere una característica intrínseca clonal más que un problema metodológico [15, 21, 41, 42]. De hecho, HER2 tinción del epitelio displásico se ha correlacionado con la amplificación de genes por ISH [43]. Aunque no hubo dificultades para distinguir las células neoplásicas HER2 positivos de esas zonas, hacemos hincapié en que la tinción de este último no debe ser considerado cuando se calificaron expresión de HER2.
Hasta la redacción del presente manuscrito los autores fueron capaces de recuperar sólo otros tres estudios con respecto ISH para la detección de la amplificación de genes en muestras de GC de pacientes de Brasil [19, 21, 25]. Begnami et al. encontrado una tasa global de amplificación del 8% mediante FISH, pero el porcentaje de casos de IHC 2+ amplificados no fue mencionado [19]. Al igual que en nuestros hallazgos, otro grupo no se encontró ningún caso amplificados entre los tumores IHC 2+, aunque el pescado era el método empleado [25]. Además de nuestro estudio, sólo se aplica otro campo claro de doble ISH plata en IHC 2+ casos [21]. Los resultados mostraron una amplia gama de velocidades de amplificación (de cero a 100%), de acuerdo con el anticuerpo primario utilizado para IHC y muestras de tejido (secciones de todo el tejido frente a
TMA). anticuerpo 4B5 en 198 secciones de todo el tejido reveló 20 casos con un resultado HER2 equívoca (10,1%) de los cuales mostraron sólo 6 casos (30%) de amplificación de genes por SISH [21]. El porcentaje de casos con un estado final positivo HER2 fue del 14,6%, una tasa ligeramente superior a la que hemos descubierto, lo que podría deberse en parte a la menor frecuencia de GC distal (43,2%) en su serie. Han llegado a la conclusión de que el método IHC más precisa para evaluar la expresión de HER2 en GC fue utilizar el anticuerpo 4B5 en las secciones de todo el tejido [21], que era exactamente el método empleado en nuestro estudio.
Por otra parte, hemos observado una asociación entre tumores HER2 positivos y algunos parámetros patológicos, como el subtipo intestinal de Lauren (P = 0,048
), los tumores bien diferenciados de forma moderada (P = 0,004
) y la presencia de invasión linfovascular (P = 0,031
). El subtipo intestinal ha demostrado ser la característica patológica más invariablemente asociado con HER2 positividad en múltiples estudios [17, 32, 34, 35, 44, 45], incluyendo el ensayo ToGA [30] y algunos con los pacientes de Brasil [19, 22 , 23, 26]. Como se espera que la positividad HER2 que se encuentran en los tumores de tipo intestinal, se recomienda encarecidamente que, cuando se trata de un tumor de tipo mixto, áreas que muestran una morfología intestinal deben seleccionarse para HER2 puntuación.
Asociación de HER2 positividad con el grado histológico y la presencia de invasión linfovascular también se ha informado por algunos autores [19, 25, 31, 46], pero no por otros [20, 47].

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