respuesta patológica completa después de la quimioterapia neoadyuvante con régimen con trastuzumab en el cáncer gástrico: reporte de un caso
Resumen
Presentamos un 49-año- viejo masculina china con localmente avanzado adenocarcinoma gástrico lograr una respuesta patológica completa después de la quimioterapia neoadyuvante con régimen con trastuzumab. Fue sometido a endoscopia digestiva alta en septiembre de 2009, que reveló una úlcera gástrica 2 cm proximal a la menor curvatura de angularis. La biopsia de la úlcera gástrica mostró adenocarcinoma moderadamente diferenciado con la sobreexpresión del factor de crecimiento epidérmico humano receptor 2 (HER2) por inmunohistoquímica y la fluorescencia de hibridación in situ. Otras workups con ecografía endoscópica, la tomografía computarizada y la tomografía por emisión de positrones realizaron su cáncer como T3N1M0. Recibió 3 ciclos de quimioterapia neoadyuvante que consta de trastuzumab, oxaliplatino, docetaxel y capecitabina sin toxicidades graves, excepto diarrea de grado 2, cerca de la finalización del ciclo 3 que requiere la interrupción de capecitabina. Posteriormente, recibió una gastrectomía total con disección de ganglios linfáticos D2 largos que muestran la respuesta patológica completa. Luego pasó a recibir más de 3 ciclos de quimioterapia después de la operación. El papel de trastuzumab como parte de la terapia perioperatoria en el cáncer gástrico que sobreexpresan HER2 vale más investigación.
Introducción
El cáncer gástrico es el cuarto cáncer más común en todo el mundo, con una tasa de supervivencia global a 5 años de aproximadamente 20%, lo que representa un reto importante para los médicos que tratan [1]. quimioterapia perioperatoria se ha demostrado que causa downstaging tumor y mejorar la supervivencia en pacientes con cáncer gástrico resecable [2]. La respuesta al tratamiento neoadyuvante es el predictor más importante de la supervivencia después de la resección curativa del cáncer gástrico [3-5].
En este caso clínico, se describe un caso de respuesta patológica completa después de la quimioterapia neoadyuvante con régimen con trastuzumab en el cáncer gástrico . Se discuten los hallazgos histopatológicos y se revisa la literatura pertinente.
Caso
A 49 años de edad, de sexo masculino chino con enfermedad por reflujo gastroesofágico y la infección por H. pylori se sometieron a endoscopia digestiva alta (EGD) en septiembre de 2009, que reveló a 2 cm úlcera gástrica en la menor curvatura proximal a angularis. La biopsia de la úlcera gástrica mostró adenocarcinoma moderadamente diferenciado. análisis del tumor para el factor de crecimiento epidérmico humano receptor 2 (HER2) se realizó por HercepTest (Genzyme, Los Angeles, CA) que indica 3+ inmunohistoquímica (IHC) tinción (Fig. 1). amplificación del gen HER2 se confirmó mediante hibridación in situ fluorescente (FISH), que demuestre la relación de 4. ecografía endoscópica HER2 /CEP17 (cromosoma sonda de enumeración 17) indicaron presencia de linfadenopatía y perigástrica tumor que invade a través de la capa muscular propia. Otros workups puesta en escena, incluyendo tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis y la tomografía por emisión de positrones-TC (PET-TC), no revelaron ninguna metástasis a distancia. La estadificación clínica fue T3N1M0, y se recomendó paciente para recibir quimioterapia neoadyuvante antes de la cirugía definitiva. La información de la prueba ToGA se presentó a paciente [6], y el paciente estuvo de acuerdo en recibir el régimen que contenía trastuzumab-: trastuzumab 6 mg /kg por vía intravenosa en el día 1, oxaliplatino 130 mg /m
2 iv el día 1, docetaxel 30 mg /m 2 iv el día 1 y el día 8, y capecitabina 625 mg /m 2 po oferta en el día 1 hasta el día 21, cada 3 semanas. Recibió 3 ciclos de quimioterapia sin efectos tóxicos graves, excepto diarrea de grado 2, cerca de la finalización del ciclo 3 que requiere la interrupción de capecitabina. Los estudios de imagen post-tratamiento que incluyen tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis y PET-TAC mostraron una actividad persistente leve FDG [fluorodeoxiglucosa (18F)] que implica el estómago sin masa identificable o metástasis a distancia. Figura 1 El estudio inmunohistoquímico de la proteína HER2 en la muestra de la biopsia antes de la quimioterapia. Las células de adenocarcinoma moderadamente diferenciado se infiltraron en la submucosa gástrica y sobreexpresa HER2 (3+ por HercepTest) en la membrana celular (tinción de inmunoperoxidasa, 200 ×).
En enero de 2010, recibió una gastrectomía total con disección de ganglios linfáticos extendidos D2, Roux- en-y esofagoyeyunostomía y colecistectomía. Antes de la resección quirúrgica, la EGD intraoperatoria mostró una cicatriz curada en el lugar del tumor ulcerosa original, y la laparoscopia reveló ninguna evidencia de la carcinomatosis peritoneal o implantes metastásicos. El examen anatomopatológico de la pieza quirúrgica no indicó adenocarcinoma residual, pero cicatriz en la curvatura menor con la fibrosis que se extiende en la muscular propia (Fig. 2). No hubo ningún tumor identificado en 44 ganglios linfáticos perigástricos y 2 ganglios linfáticos de los porta hepática. Se recuperó sin problemas después de la cirugía, y recibió 3 ciclos más de quimioterapia con el mismo régimen de reducción de la dosis de docetaxel y capecitabina debido a las toxicidades gastrointestinales. Él se ha mantenido libre de enfermedad después de la finalización de la quimioterapia. Figura 2 hallazgo microscópico de la pieza de resección después de la quimioterapia. No adenocarcinoma residual se encontró en el sitio de adenocarcinoma ulcerado original en curvatura menor. En lugar de ello, fue completamente reemplazado por tejido fibroso denso con parciales re-epitelización de la superficie que recubre la mucosa y la fibrosis que se extiende en la muscularis propria (hematoxilina y eosina, 100 ×).
Discusión
HER2 exhibe actividad de tirosina quinasa y funciones como un receptor del factor de crecimiento [7]. La sobreexpresión de HER2 debido a la amplificación de genes en el cáncer gástrico ha llevado a curso clínico agresivo y mal pronóstico [8]. Trastuzumab, un anticuerpo monoclonal contra HER2, provoca la detención del ciclo celular en G1 y exhibe actividad antitumoral en HER2 sobreexpresado células de cáncer gástrico [9, 10]. Además, trastuzumab puede aumentar los efectos citotóxicos de la quimioterapia en xenoinjerto de cáncer gástrico que sobreexpresan HER2, cuando se combina con capecitabina, cisplatino, o taxano [11]. Estudios en fase II que incorporan trastuzumab con régimen basado en cisplatino en pacientes con cáncer gástrico avanzado que sobreexpresan HER2 han demostrado actividades prometedores [12, 13]. Francia El estudio ToGA presentado en la Reunión Anual 2009 de la American Society of Clinical Oncology ha examinado cerca de 3.800 pacientes con el cáncer gástrico avanzado de 24 países [14]. Se detectó la sobreexpresión de HER2 en el 22%, y la tasa de concordancia entre IHC y FISH fue alta en todos los niveles de HER2 positividad [15]. Hubo un patrón específico de la enfermedad que se correlacionaban con sobreexpresión de HER2. Las tasas más altas se produjeron en intestinal y cánceres proximales o la unión gastroesofágica que en difusa o cáncer del estómago distal.
quinientos ochenta y cuatro pacientes dieron positivo a la sobreexpresión de HER2 (IHC 3+ y /o FISH positivo) se inscribieron en el estudio ToGA, una ensayo de fase III comparando fluoropirimidina (5-fluorouracilo [FU-5] o capecitabina) y quimioterapia con cisplatino con o sin trastuzumab. Los pacientes que recibieron trastuzumab más quimioterapia, lograron una supervivencia global más larga (13,8 meses frente a 11,1 meses, p = 0,0046), una mayor supervivencia libre de progresión (6,7 meses frente a 5,5 meses, p = 0,0002), y mayores tasas de respuesta (47% vs. 35%, p = 0,0017) que los que recibieron quimioterapia sola. La respuesta completa se observó en el 5,4% de los pacientes que recibieron trastuzumab más quimioterapia versus 2,4% en la quimioterapia sola. No hubo diferencias significativas en las toxicidades entre estos dos grupos. Este estudio ha establecido un nuevo paradigma de uso de trastuzumab en combinación con quimioterapia en pacientes con cáncer gástrico avanzado que sobreexpresan HER2. Juicio MAGIC Opiniones de investigación de la quimioterapia perioperatoria se llevó a cabo en pacientes con adenocarcinoma resecable de estómago, unión gastroesofágica o en el esófago distal [2] . Quinientos y tres pacientes fueron asignados al azar a quimioterapia perioperatoria con epirubicina, cisplatino y 5-FU en infusión (ECF) y la cirugía o cirugía sola. A pesar de sólo el 43% de los pacientes que completaron las previstas 6 ciclos de quimioterapia (3 ciclos antes de la cirugía y 3 ciclos después), se observó una mejoría estadísticamente significativa en la supervivencia global en pacientes que reciben quimioterapia y la cirugía (supervivencia a 5 años: 36% para la quimioterapia más cirugía vs. 23% para la cirugía). En el momento de la cirugía, los pacientes que reciben quimioterapia preoperatoria tenían el tamaño del tumor significativamente más pequeño y de la etapa inferior. Sin embargo, no hubo respuesta patológica completa en pacientes que reciben preoperatoria ECF en este estudio.
La infusión de 5-FU en el régimen de ECF se da continuamente a través de un dispositivo de acceso venoso, y se asocia con molestias y mayor incidencia de la trombosis y la infección . Además, el cisplatino puede causar nefrotoxicidad, ototoxicidad, y emesis severa. REAL 2, un estudio aleatorizado en pacientes con cáncer gastroesofágico avanzada utilizando de dos por dos de diseño, ha mostrado 5-FU puede ser sustituido por capecitabina y cisplatino por oxaliplatino en el régimen de ECF sin afectar a la eficacia [16].
el docetaxel ha demostrado actividad alentadores en el tratamiento del cáncer gástrico avanzado [17]. Fase II /III V325 juicio ha demostrado la adición de docetaxel al cisplatino y 5-FU (DCF) mejoró significativamente el tiempo hasta la progresión del tumor, la supervivencia y la tasa de respuesta en pacientes con cáncer gástrico avanzado que reciben tratamiento de primera línea [18]. Basándose en los resultados de este estudio, la administración de U.S.A. Alimentos y Medicamentos aprobó DCF para el tratamiento del cáncer gástrico avanzado en 2006. Diversas modificaciones de DCF con la intención de mejorar la tolerabilidad se han desarrollado. Sustitución de cisplatino por oxaliplatino y 5-FU por capecitabina, la combinación de docetaxel, oxaliplatino y capecitabina han demostrado una actividad estimulante y buena tolerabilidad en los estudios de fase temprana [19, 20]. México La administración de trastuzumab puede resultar en subclínica y la insuficiencia cardíaca clínica, y la incidencia es mucho mayor en los pacientes que recibieron trastuzumab simultáneamente con regímenes de quimioterapia con antraciclinas [21]. En lugar de utilizar la ECF, se decidió utilizar docetaxel, oxaliplatino y capecitabina en combinación con trastuzumab como la quimioterapia perioperatoria para nuestro paciente debido principalmente a la preocupación de toxicidad cardíaca. Hemos monitoreado la función cardíaca de nuestro paciente con evaluación periódica ecocardiograma, y no encuentran evidencia de insuficiencia cardíaca.
Nuestro caso ilustra el primer caso de respuesta patológica completa después de la quimioterapia neoadyuvante con régimen con trastuzumab en un paciente con cáncer gástrico localmente avanzado sobreexpresan HER2. El uso de docetaxel, oxaliplatino y capecitabina en combinación con trastuzumab en este contexto sigue siendo experimental, e idealmente debe ser considerada sólo en el contexto de un ensayo clínico. Por lo tanto, el papel de trastuzumab como parte de la terapia perioperatoria vale más investigación.
Consentimiento
escrito el consentimiento informado se obtuvo de cada paciente para la publicación de este caso y de imágenes que lo acompañan. Una copia de la autorización escrita está disponible para su revisión por el Editor en Jefe de la revista.
Declaraciones
Autores 'original presentado archivos de imágenes
A continuación se presentan los enlaces a los archivos de los autores presentados original para imágenes. 'archivo original de la figura 1 13045_2010_115_MOESM2_ESM.tiff autores 13045_2010_115_MOESM1_ESM.tiff Autores archivo original para la figura 2 Conflicto de intereses México La autores declaran que no tienen intereses en competencia.
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