La supervivencia y los resultados quirúrgicos de cáncer cardiaca del estómago remanente en comparación con cancer

cardiaca primaria supervivencia y los resultados quirúrgicos de cáncer cardiaca del estómago remanente en comparación con el cáncer cardíaco primario
Resumen Antecedentes

Aunque el cáncer cardiaco de la el estómago y el cáncer remanente cardíaco primario ambos se producen en la misma posición, sus características clínicas y los resultados no han sido comparados con anterioridad. El objetivo de este estudio fue diseñado para evaluar el pronóstico del cáncer cardiaca del estómago remanente en comparación con el cáncer cardiaca primaria.
Métodos
En este estudio retrospectivo comparativo, los datos clínicos y el pronóstico se compararon en 48 pacientes con cáncer cardiaca del estómago remanente y 96 pacientes con cáncer cardiaca primaria que fueron sometidos a resección radical de enero de 1995 a junio de 2007. las características clínico-patológicas, los tiempos de supervivencia, mortalidad y complicaciones fueron analizados.
resultados
la tasa de supervivencia a 5 años fue significativamente mayor en los pacientes con cáncer cardiaca primaria que en aquellos con cáncer cardiaca del estómago remanente (28,4% vs. 16,7%
, P = 0,035
). invasión serosa, metástasis en los ganglios linfáticos y la localización del tumor fueron factores pronósticos independientes para la supervivencia. El análisis de subgrupos, sin embargo, mostraron tasas similares de supervivencia en pacientes con cáncer cardíaco primario y el cáncer cardiaca del estómago remanente sin invasión serosa (25,0% vs. 43,8%
, P = 0,214
) y sin metástasis ganglionares (25,0
% vs. 38,8%, p = 0,255
), así como las tasas de complicaciones similares (20,8% vs. 11,5%
, P = 0,138
).
Conclusión Aunque
las tasas de supervivencia después de la resección radical en pacientes con cáncer cardiaca del estómago remanente eran más pobres que en los de cáncer cardíaco primario, que fueron similares en las tasas de supervivencia cuando los pacientes sin invasión serosa o metástasis en los ganglios linfáticos. Por lo tanto, la detección temprana es una manera importante de mejorar la supervivencia global en el cáncer cardiaca del estómago remanente.
Palabras clave
cáncer cardiaca del estómago remanente primaria Antecedentes cardiaca pronóstico del cáncer
El adenocarcinoma del estómago restante fue descrita por primera vez por Balfour en 1922 [1]. Y el cáncer remanente gástrico se define como un carcinoma detectado en el estómago remanente más de 5 años después de la cirugía primaria de una enfermedad benigna o 10 años después de la cirugía primaria de una enfermedad maligna, independientemente de la pauta de la resección quirúrgica inicial o el tipo de reconstrucción [2, 3]. De acuerdo con la literatura, la incidencia de cáncer remanente gástrico oscila entre el 3% y el 10% de todos los pacientes con cáncer gástrico [4-6]. Estudios previos han evaluado las características clínico-patológicas de cáncer remanente gástrico y compararon los resultados quirúrgicos entre los pacientes con cáncer remanente gástrico y aquellos con cáncer gástrico proximal primaria [7-10], pero pocos estudios han investigado los pacientes con cáncer cardiaca del estómago remanente.
cáncer cardiaca del estómago remanente se define como un tumor maligno en el remanente gástrico situada en la región cardiaca. Debido a la falta de síntomas específicos, la mayoría de los pacientes son diagnosticados inicialmente en una fase avanzada, lo que resulta en bajas tasas de resección curativa y por consiguiente en mal pronóstico [11, 12]. Tanto el cáncer cardiaca del estómago y el cáncer remanente cardiaca primaria se produce en el tercio superior del estómago, pero sus características clínicas y los resultados no han sido comparados con anterioridad. En este estudio se analizaron los datos clínicos de 48 pacientes con cáncer cardiaca del estómago remanente y 96 pacientes con cáncer cardiaca primaria que fueron sometidos a resección radical desde enero de 1995 a junio de 2007, con el fin de evaluar las diferencias en el pronóstico del paciente.
Métodos Los pacientes

Este estudio comparativo retrospectivo de 48 pacientes con cáncer cardiaca del estómago remanente y 96 con cáncer cardiaca primaria que fueron sometidos a resección curativa en el Departamento de Cirugía gástrica, Union hospital de la Universidad médica de Fujian, entre enero de 1995 y junio de 2007. Para el cáncer cardiaca del estómago remanente, los criterios para la inclusión en el estudio fueron: (1) el diagnóstico preoperatorio clara del cáncer gástrico mediante biopsia gastroscopio examen patológico; (2) el pecho preoperatoria de rayos X, ecografía abdominal y TAC abdominal superior, mostrando sin metástasis a distancia en el hígado, los pulmones o el abdomen; (3) la gastrectomía radical con disección de ganglios linfáticos y lleva a cabo el diagnóstico patológico recomendar resección R0; y (4) el tamaño del tumor claramente grabada en los registros quirúrgicos. Los criterios de exclusión fueron: (1) el paciente no tiene cáncer gástrico en la parte superior del estómago; (2) el paciente que sufre de múltiples tumores del estómago; (3) diseminación peritoneal tumoral intraoperatoria observó; (4) paciente con antecedentes de padecer otro tumor maligno; . O (5) el diagnóstico patológico del paciente no recomendar la resección R0
Para el cáncer cardiaca primaria, los pacientes fueron emparejados por: edad (± 5 años); tiempo de funcionamiento (± 2 años); TNM etapa (séptimo UICC), incluyendo la profundidad similar de invasión (T) y de los ganglios linfáticos de metástasis (N); ganglios patrón de disección de los ganglios; y regímenes de quimioterapia postoperatorias y el número de ciclos de quimioterapia. Además, todas las operaciones se llevaron a cabo por el mismo cirujano. Ninguno de estos factores que emparejan difería significativamente entre los dos grupos, como se muestra mediante las pruebas t pareadas y pruebas de chi-cuadrado (P Restaurant > 0,05). Las características demográficas y clínicas de los dos grupos se muestran en la Tabla 1 1.Table características demográficas y clínicas de los pacientes con cáncer cardiaca del estómago y el cáncer remanente cardíaco primario
Característica
cáncer de estómago cardíaco primario remanente
cáncer cardiaca primaria
X 2 /t
valor de p
Edad (años)
61,54 ± 8,84 61,59 ± 8,31

-0,035 0,972

Género
0.000 1.000

Hombre
44
88
Mujer
4 de 8
Borrmann escriba
-0,954 0,342

I
4 de 0
II página 14
30
III
26
62
IV
4
4 de tamaño del tumor (cm)
5.9 ± 2.2 6.2 ± 3.1

-0,634 0,527

tipo histológico
-1,223 0,224

indiferenciado
15
21
diferenciada
33
75
profundidad de la invasión
0.000 1.000

T1
2 4
T2 página 6 página 12
T3
18
36
T4a
22
44
metástasis de ganglios linfáticos
0.000 1.000

N0
20
40
N1
10
20
N2 página 14
28
N3
4 de 8
ganglios linfáticos positivos (n
): perfil del 2,7 ± 3,8 2,8 ± 4,2

0,000 0,873

disecados ganglios linfáticos (n
)
18,0 ± 5,8
26,9 ± 8,9
1.000 0.000

linfa patrón de disección
0.000 1.000

D1 página 6 página 12
D2 /D2 +
42
84
combinado de resección de órganos página 8 (16,7%)
24 (25,0%): perfil -1,131 0,260

* Análisis de varianza. P < 0,05 es significativa
enfoques quirúrgicos
Los pacientes con cáncer cardiaca del estómago demás fueron todos fueron sometidos a una gastrectomía remanente radical con disección de los ganglios linfáticos. (R0; incluye D1 (6 casos) y D2 /D2 + (42 casos) de disección); y ocho (16,7%) casos se combinaron resección de órganos, incluidos la resección del lóbulo hepático lateral izquierdo (3 casos), el páncreas distal (2 casos), bazo (2 casos), y la vesícula biliar (1 caso). Los pacientes con cáncer cardiaca primaria eran todos fueron sometidos a una gastrectomía radical con disección de los ganglios linfáticos (R0; incluya D1 (12 casos) y D2 /D2 + (84 casos) de disección); 24 (25,0%) casos se combinaron resección de órganos, incluida la resección del bazo (9 casos), a la izquierda del lóbulo hepático lateral (7 casos), el páncreas distal (4 casos), la vesícula biliar (3 casos), y el colon transverso (1 caso) . Todos los casos con cáncer cardiaca del estómago en este estudio fueron AEG II y AEG III según la clasificación de Siewert, y todos ellos fueron sometidos a una gastrectomía radical con disección de los ganglios linfáticos y el diagnóstico patológico recomendar resección R0 de acuerdo con las directrices de la Clasificación japonesa de carcinoma gástrico (JCGC) [2]. Se recomienda un margen proximal de al menos 3 cm para T2 o tumores más profundos con un patrón de crecimiento expansivo y se recomienda 5 cm para las personas con patrón de crecimiento infiltrante. Todos los casos de nuestro estudio se examinaron el margen de resección proximal de la sección congelada para garantizar una resección R0. Le explicamos el procedimiento quirúrgico a los pacientes potenciales, incluyendo sus ventajas y riesgos, y se obtuvo el consentimiento informado antes del procedimiento. Todos los pacientes se recibieron quimioterapia postoperatoria, el régimen fue principalmente derivados del platino y fluorouracilo, el número de ciclos de quimioterapia se van de 1 a 6.
seguimiento postoperatorio
Los pacientes fueron seguidos por visitas de pacientes externos, cartas y llamadas telefónicas . La supervivencia global se calcula a partir de la fecha del diagnóstico hasta la fecha del último contacto, fecha de la muerte, o la fecha en que se recogió información de supervivencia. Todos los pacientes que sobrevivieron fueron seguidos durante más de 5 años.
El análisis estadístico
Los análisis estadísticos se realizaron con el paquete estadístico SPSS 18.0. Las medias se compararon mediante pruebas t y los datos categóricos mediante pruebas de Chi-cuadrado. La tasa de supervivencia se calculó de acuerdo con el método de Kaplan-Meier y se compararon mediante la prueba de log-rank. Un modelo de riesgos proporcionales de Cox se construyó para el análisis multivariante de pronóstico. La correlación entre los dos grupos en la tasa de mortalidad y de complicaciones postoperatorias fue analizado con el modelo de regresión logística. P
valores < 0,05 se consideraron estadísticamente significativas aprobación ética

Comité de Ética del Hospital de Fujian Unión aprobó este estudio retrospectivo.. consentimiento por escrito fue dado por los pacientes para que su información se almacena en la base de datos del hospital y se utiliza para la investigación.
Resultados Real Pronóstico del Paciente
De los 144 pacientes con cáncer cardiaca del estómago o cáncer remanente cardiaca primaria, 124 (86,1%) fueron seguidos durante 4 hasta 163 meses incluidos 43 (89,6%) de los pacientes con cáncer cardiaca del estómago remanente y 81 (84,4%) pacientes con cáncer cardiaca primaria. El postoperatorio tasa de supervivencia a 5 años en todos los pacientes fue de 24,3%. La mediana de supervivencia global fue de 30,0 meses (intervalo de confianza del 95% (IC) 19.0-41.0 meses) en pacientes con cáncer cardiaca del estómago remanente y 46,0 meses (IC 95% 39.5-52.5 meses) en pacientes con cáncer cardiaca primaria. Los postoperatorias tasas de supervivencia a los 5 años en estos dos grupos fueron 16,7% y 28,4%, respectivamente (p = 0,035
, Figura 1). La Figura 1 de Kaplan-Meier de supervivencia para los pacientes con cáncer cardiaca del estómago y el cáncer remanente cardiaca primaria. P = 0,035
(log rank test).
El análisis univariante de los factores pronósticos de supervivencia en todos los pacientes
De las nueve variables clinicopatológicas identificados por el análisis univariado, mostró que los factores de pronóstico para la supervivencia en todos los pacientes eran del tamaño del tumor (P = 0,004
), la invasión de la serosa (P = 0,001
), metástasis de ganglios linfáticos (P = 0,000
), y la localización del tumor (P = 0,035
) (P Hotel < 0,05 cada una; Tabla 2) .Tabla 2 El análisis univariante de los factores pronósticos de supervivencia en todos los pacientes
variables
pacientes (n)
5 años Survivalrate (%) <
br> X 2
valor de p
Género
0,646 0,422

Hombre
132
25,1
mujer
12
16.7
Edad (años): perfil del 3,794 0,051

≥60
92
19,7 Hotel < 60
52
33,1
El tamaño del tumor (cm ): perfil del
8.175 0.004
≥5
103
21,2 Hotel < 5
41
31,8
Serosal invasión
11.045
0,001
Sí
124
21,5
Sin
24
37,5
la metástasis de los ganglios linfáticos
14.552
0.000
Sí
84
17.9
No
60
33,7
tipo histológico
0,936 0,333

diferenciadas
108
25,1
indiferenciado
36
22.2
combinado resección de órganos
0,112 0,737

Sí
32
33,7
Sin
112
22,9
Borrmann tipo
1.998
0,573
I
4 de 25,0
II
44
20,2
III
88
27,1
IV página 8
12,5
la localización del tumor
4.460 0.035

región cardiaca del estómago remanente
48
16,7
región cardiaca
96
28,4
* Análisis de varianza. P < 0,05 es significativa.
El análisis multivariado de factores pronósticos de supervivencia en todos los pacientes
El análisis multivariado de los cuatro factores de pronóstico para la supervivencia, utilizando el modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox una, mostraron que la invasión serosa (P = 0,043
) , metástasis de ganglios linfáticos (P = 0,023
), y la localización del tumor (P = 0,014
) fueron factores independientes, cada uno estadísticamente significativas en el pronóstico de supervivencia (P Hotel < 0,05 cada uno, Tabla 3) .Tabla 3 El análisis multivariado de factores pronósticos de supervivencia en todos los pacientes
variables
B
SE
Wald
P
RR
95% IC
El tamaño del tumor
0,133 0,266

0,251 0,616

1.143
0,678-1,925
Serosal invasión
0,614 0,304

4,094 0,043

1.848
1,019-3,350
metástasis de ganglios linfáticos
0,577 0,254

5.170
0.023 1.780

1,083-2,927
Localización del tumor
-0,507 0,205

6,093
0,014 0,602

,403-0,901
* Análisis de varianza. P < 0,05 es significativa.
Impacto de los factores pronósticos independientes para la supervivencia en pacientes con cáncer cardiaca del estómago remanente y el análisis de subgrupos de cáncer
cardiaca primaria, mostraron las tasas de supervivencia a 5 años en pacientes con cáncer cardiaca del estómago remanente y cáncer cardiaca primaria fueron 15,0% y 25,0%, respectivamente (p = 0,041
), con la invasión serosa; y el 10,7% y 21,6%, respectivamente (p = 0,013
), con metástasis en los ganglios linfáticos. Del mismo modo, los dos grupos tenían tasas de supervivencia a los 5 años del 25,0% y 43,8%, respectivamente (p = 0,214
), sin invasión serosa; y un 25,0% y 38,8%, respectivamente (p = 0,255
), sin afectación ganglionar (Tabla 4) Las tasas de supervivencia de .Tabla 4 pacientes con cáncer cardiaca del estómago y el cáncer remanente cardiaca primaria en pacientes con /sin invasión serosa y con /sin metástasis ganglionares
variables
cáncer de estómago cardíaco primario remanente, n (%) guía empresas cáncer cardiaca primaria, n (%) guía empresas X2
valor de p
Serosal invasión
Sí
ha 40 (15,0)
80 (25,0) 4.176

0,041
Sin página 8 (25.0)
16 (43,8)
1,542 0,214

metástasis de ganglios linfáticos
Sí
28 (10,7)
56 (21,6)
6.236 0.013
Sin

20 (25,0)
40 (38,8)
1.294 0.255

* Análisis de varianza. P < 0,05 es significativa.
Las tasas de mortalidad y de complicaciones
No hubo ninguna muerte postoperatoria en todos los pacientes, pero la tasa de complicaciones postoperatorias en general fue del 14,6%, 20,8% en los pacientes con cáncer cardiaca del estómago remanente, y del 11,5% en los pacientes con cardiaco primario del cáncer (P = 0,138
; Tabla 5) .table 5 las tasas de mortalidad y de complicaciones en pacientes con cáncer cardiaca del estómago y el cáncer remanente cardiaca
variables primarias
cáncer de estómago cardíaco primario remanente (n = 48) guía empresas cáncer cardíaca primaria (n = 96)
valor de p
mortalidad
0 0

1.000
general complicación
10 (20,8) página 11 (11,5) 0.138

complicación quirúrgica página 5 (10.4) página 5 (6,7) 0,255

anastomosis de fugas
1 (2.1) página 2 (2.1)
absceso subdiafragmático
0
1 (1,0)
estenosis de la anastomosis página 2 (4.2)
1 (1,0)
abdominal absceso página 2 (4.2)
1 (1,0)
no quirúrgico complicación página 5 (10.4) página 6 (6.3)
0.380
neumonía página 2 (4.2 ): perfil 3 (3.1)
cardiaca
0
1 (1.0) la función hepática anormal
página 2 (4.2)
1 (1.0) en otras infecciones
1 (2.1) página 2 (2.1)
* Análisis de varianza. P < 0,05 es significativo.
Discusión
cáncer del remanente gástrico se define como un carcinoma detectado en el estómago remanente más de 5 años después de la cirugía primaria de una enfermedad benigna o 10 años después de la cirugía primaria de una enfermedad maligna, independientemente de el patrón de la resección quirúrgica inicial o el tipo de reconstrucción [2, 3]. cáncer cardiaca del estómago remanente se define como un carcinoma en el cáncer remanente gástrico situada en la región cardiaca. El tratamiento de elección para pacientes con cáncer cardiaca del estómago remanente es la resección quirúrgica, ya que el tratamiento quirúrgico agresivo puede mejorar el pronóstico del paciente postoperatorio y la calidad de vida [13]. El pronóstico de los pacientes con cáncer avanzado cardiaco del estómago remanente es pobre, con una tasa de supervivencia a los 5 años de sólo el 3% y el 5% [14]. El diagnóstico precoz, una mejor comprensión de la estructura anatómica del estómago remanente, y mejoras en la cirugía han mejorado la tasa de supervivencia a 5 años hasta un máximo de 50,9% [15-17]. Aunque el cáncer cardiaca del estómago y el cáncer remanente cardiaca primaria están ubicados en el tercio superior del estómago, se han reportado sus pronósticos para diferenciar. Por ejemplo, se informó de las tasas de supervivencia en estos pacientes para ser 62,9% y 53,7%, respectivamente, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa [18]. Un estudio de 15 pacientes con cáncer cardiaca del estómago remanente y 71 con cáncer cardiaca primaria encontró que las tasas de invasión serosa fueron 40% y 11%, respectivamente (P Hotel < 0,05), con la tasa de supervivencia a 5 años siendo significativamente inferior en el grupo anterior [19]. Hemos observado tasas de supervivencia a 5 años del 16,7% y 28,4%, respectivamente (P Hotel < 0,05). Este fenómeno puede estar relacionado con la naturaleza biológica del cáncer gástrico remanente en comparación con cáncer primario, había diferencias notables en la histología del tumor de cáncer remanente gástrico entre la primera etapa en su mayoría tienen tipo intestinal y la etapa localmente avanzado que tiene tipo difuso [20 ]. Además, los cánceres de estómago restante con mayor frecuencia mostraron un tipo histológico pobremente diferenciado que hizo cánceres gástricos superiores [21]. Dado que el cáncer cardiaca del estómago remanente a menudo se diagnostica en una etapa avanzada, la probabilidad de que la infiltración del páncreas, colon transverso, el hígado, el bazo y otros órganos circundantes es alta. Estos pacientes a menudo pueden requerir la resección total del estómago remanente, por lo que la resección de órganos combinado necesario. Además, la cirugía inicial cambia la estructura anatómica del estómago remanente, lo que resulta en un cambio de flujo linfático [19, 22]. Desde linfático corrientes a lo largo de la parte posterior de la arteria gástrica, arteria esplénica, y el mesenterio yeyunal y del colon, la resección quirúrgica es difícil, y un buen efecto es difícil de lograr [12, 23]. Por otra parte, una alta tasa de incidencia de complicaciones postoperatorias puede reducir las tasas de supervivencia [7]. Las mejoras en la tecnología quirúrgica y manejo perioperatorio han mejorado en gran medida la seguridad de la operación, lo que reduce la incidencia de complicaciones postoperatorias [24, 25]. Se encontró que la tasa de complicaciones postoperatorias fue similar en los pacientes con cáncer cardiaca del estómago remanente y los que tienen cáncer cardiaca primaria.
Profundidad de la invasión es un importante factor pronóstico en pacientes con cáncer cardiaca del estómago remanente. Para eliminar su influencia, se dividió a los pacientes en subgrupos con y sin invasión serosa. Aunque la tasa de supervivencia a 5 años de los pacientes con cáncer cardiaca del estómago y el cáncer remanente cardiaca primaria fueron similares en ausencia de invasión serosa, diferían significativamente en pacientes con invasión serosa. En pacientes sin invasión serosa, el tumor se limita a la serosa, sin evidencia de infiltración cancerosa de tejidos circundantes. La cirugía puede ser beneficiosa en pacientes con adhesión tumoral inflamatoria a tejidos y órganos circundantes. En pacientes con cáncer cardíacos primarios con invasión serosa, un solo órgano es a menudo involucrados y el tumor es relativamente limitada en tamaño; por tanto, la resección de órganos combinado puede lograr buenos resultados. En pacientes con cáncer cardiaca del estómago remanente, éste podrá adherirse a los órganos circundantes, permitiendo que las células de cáncer para infiltrarse en los tejidos y órganos circundantes por difusión a través de las adherencias [26]. tasa de resección quirúrgica es baja en los pacientes con tumores que infiltran difusamente [27], por lo que el pronóstico del paciente peor que en los pacientes con cáncer cardiaca primaria.
ganglios linfáticos metástasis es también un importante factor pronóstico en pacientes con cáncer cardiaca del estómago remanente [24 , 25]. Cuando metástasis a ganglios linfáticos estaban presentes, la tasa de supervivencia a 5 años fue mucho menor en los pacientes con cáncer cardiaca del estómago remanente que en los pacientes con cáncer cardiaca primaria; en ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos, el pronóstico en los dos grupos fue equivalente. Estudios previos han demostrado también que la tasa de supervivencia a 5 años en pacientes con cáncer cardiaca de las metástasis del estómago y los ganglios linfáticos remanentes, a menudo acompañada de metástasis a distancia, sólo el 25%, mucho menor que en los pacientes con cáncer cardíaco primario y metástasis en los ganglios linfáticos [6, 28]. En los últimos pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos regionales, la resección D2 podría resultar en frecuencia completa disección de ganglios linfáticos. En pacientes con cáncer cardiaca del estómago remanente, sin embargo, la cirugía inicial con frecuencia provoca cambios en la estructura anatómica y el flujo linfático en el estómago remanente. Los cambios en el flujo linfático mediastinal en el fundus gástrico y cardias pueden causar mediastino metástasis en ganglios linfáticos a través de la conexión entre el esófago y el estómago hacia el esófago inferior. Las células de cáncer en pacientes que han sido sometidos a la reconstrucción Billroth-II se puede mover a través del mesenterio en la anastomosis del estómago y el yeyuno a los ganglios linfáticos en la raíz mesentérica del intestino delgado [29]. Metástasis en los ganglios linfáticos en pacientes con cáncer cardiaca del estómago remanente con frecuencia se acompañan de metástasis a distancia de los ganglios linfáticos en el yeyuno, raíz del mesenterio, y mediastino. Esto reduce la tasa de resección radical en estos pacientes, y la resección radical, se extienden era poco probable que tenga una mejor pronóstico del paciente.
Conclusiones
Aunque las tasas de supervivencia después de la resección radical en pacientes con cáncer cardiaca del estómago remanente eran más pobres que en aquellos con cáncer cardíaco primario, que eran similares en las tasas de supervivencia cuando los pacientes sin invasión serosa o metástasis en los ganglios linfáticos. Por lo tanto, la detección temprana es una manera importante de mejorar la supervivencia global en el cáncer cardiaca del estómago remanente.
Declaraciones
Agradecimientos
Agradecemos a la Oficina de Seguimiento establecida por el Departamento de Cirugía gástrica, Fujian Unión Médica de la Universidad hospital, Fuzhou, provincia de Fujian, china.
los autores originales presentados archivos de imágenes
a continuación se presentan los enlaces a los autores originales presentados archivos de imágenes. 12957_2013_1525_MOESM1_ESM.tif autores archivo original para la figura 1 Conflicto de intereses
Los autores no tienen intereses en competencia o los lazos de interés económico alguno.
Autores de las contribuciones
YW, CM H, y JB W concebido del estudio, se analizaron los datos, y redactó el manuscrito; C-H Z ayudó a revisar el manuscrito críticamente importante para el contenido intelectual; PL, J-W X, J-XL, y Jun Lu ayuda en la obtención de datos y el diseño del estudio. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

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