Pylorus bevare loop duodeno-enterostomy med ærmet gastrektomi - foreløbige resultater

Pylorus bevare loop duodeno-enterostomy med ærmet gastrektomi - foreløbige resultater
Abstract
Baggrund
Bariatric operationer meste kombinere en restriktiv gastrisk komponent med en omdirigering af den intestinale passage. De pylorus kan derved alternativt konserverede eller udelukket. Med det formål at udføre en "pylorus-bevarelse gastric bypass", præsenterer vi første resultater af en proximal postpyloric loop duodeno-jejunostomi forbundet med en muffe gastrektomi (LSG) sammenlignet med resultaterne af en parallel, men distale LSG med en løkke duodeno-ileostomi som en to-trins procedure.
Metoder
16 patienter gennemgik enten en to-trins LSG med en distal løkke duodeno-ileostomi Hotel (DIOS) som revisional fedmekirurgi eller en kombineret enkelt trin drift med en proksimal duodeno -jejunostomy Hotel (DJOS). Samlet tyndtarmens længde blev bestemt til at redegøre for inter-individuelle forskelle.
Resultater
Mean operativ tid til anden-trin i DIOS operation var 121 min og 147 min for den kombinerede DJOS operation. Den samlede tarm længde var 750.8 cm (interval 600-900 cm) med et omgået lemmer længde på 235,7 cm i DJOS patienter. Den gennemsnitlige længde af den fælles kanal i DIOS patienter målt 245,6 cm. Samlet overskydende vægttab (% EWL) af det to-trins DIOS procedure kom til 38,31% og 49,60%, DJOS patienterne oplevede en% EWL af 19,75% og 46,53% på 1 og 6 måneder, hhv. Ingen komplikation relateret til duodeno-enterostomy indtraf.
Konklusioner
Loop duodeno-enterosomies med ærmet gastrektomi kan sikkert udføres, og kan åbne nye alternativer i fedmekirurgi med mulighed for inter-individuel tilpasning.
Baggrund
Fedmekirurgi har vist sig at være den mest effektive behandling til langsigtet vægttab og metaboliske afbalancering hos overvægtige patienter [1, 2]. De fleste procedurer kombinere en restriktiv gastrisk komponent med en omdirigering af den intestinale passage. Fremtrædende eksempler er den Roux-en-Y gastrisk bypass (RYGB) eller biliopancreatic omdirigering (BPD). Gastrisk begrænsning enten involverer hele mave bevarer derfor pylorus når rekonstruere intestinal passage, eller kun den proximale del af maven anvendes til at danne en gastrisk pose hvilket giver en rest mave. Passage rekonstruktion kræver så en mave-enterostomy.
Bevarelse pylorus når forbigå duodenum har ført til vigtige tekniske ændringer i fedmekirurgi. For at undgå en dumping syndrom og marginale sår, der lejlighedsvis indtruffet efter Scopinaro's indledende BPD, Marceau et al. held ændret teknikken til at udføre en biliopancreatic viderestilling med duodenal switch (BPD /DS) med lignende variationer lemmer, hjælp dog en postpyloric rekonstruktion [3].
RYGB generelt er en af ​​de bedst etablerede procedurer i fedmekirurgi [4] . Men den manglende sats med vægtforøgelse på grund af en udvidelse af den gastriske pose, mave-jejunostomi og proksimale jejunum er op til 35% [5]. For nylig blev galde reflux identificeret som en vigtig årsag til postoperative smerter [6]. Igen, en postpyloric rekonstruktion synes fristende for denne procedure.
Vi her til stede perioperative data for en proksimal (svarende til RYGB) og distale (svarende til BPD /DS) postpyloric loop duodeno-enterostomy med ærme gastrektomi. Den distale duodeno-enterostomy, baseret på den tidligere beskrevne enkelt anastomose duodeno-ileostomi forbundet til en bøsning gastectomy (SADI-S) operation [7], blev udført som revisionary bariatriske operation.
Metoder
Patienter
Fra oktober 2011 til september 2012 16 patienter undergik loop duodeno-enterostomies for fedmekirurgi. Udtrykkelig skriftlig informeret samtykke til drift og dataregistrering blev opnået fra alle patienter. Dataregistrering og evaluering blev godkendt af den etiske komité ved universitetet i Freiburg (ref. Nummer 321/13) og var i overensstemmelse med Helsinki-deklarationen. En proksimal duodeno-jejunostomi med ærme gastrektomi (DJOS) blev gennemført som et alternativ til RYGB i 7 udvalgte patienter er berettiget til fedmekirurgi med et body mass index (BMI) spænder fra 35,7 til 47,9 kg /m 2 (median BMI 42,7 kg /m 2). I tilfælde af tidligere gastrisk banding og relevant perigastric arvæv, i stedet for en muffe gastrektomi, blev en gastrisk plicature udført (n = 3/7) for at minimere operative risiko. To-trins DIOS blev udført som revisionary operation efter mislykkedes RYGB grund dumping syndrom (n = 2/9), eller efter ærmet gastrektomi med utilstrækkelig vægttab alene (3/9) eller i kombination med vedholdende type 2-diabetes (T2DM, 4 /9). Alle operationer blev udført ved den samme ledende kirurg. For at forhindre vitaminmangel, foruden en multivitamin, patienter ordineret Calcium (500 mg to gange dagligt), vitamin D3 (1000 IE dagligt), folsyre (5 mg dagligt) og jern (100 mg daglig) tilskud.
Data optagelse inkluderet længde hospitalsophold, præoperativ BMI, tilstedeværelse af medicinske co-morbiditet, intra- og postoperative komplikationer, behandling af komplikationer, total operative tid, fælles kanal længde og vægttab. Samlet tarm længde blev indspillet efter februar 2012. Alle data blev indgået prospektivt i en specialdesignet database. Patienterne havde samme Opfølgningsprotokollen i ambulatoriet på 1, 3, 6 og 12 måneder efter operationen, efterfulgt af en årlige besøg.
Operative teknik
Patienten placeres i split-benstilling med det transporterende kirurg stående mellem benene. Trokar positioner svarer til dem, der anvendes til banded ærme gastrektomi [8].
Sleeve gastrektomi udføres som beskrevet tidligere [8]. I tilfælde af en mave plikation, bruger vi en modificeret teknikken beskrevet af Talebpour et al. anvende mindst to rækker af delsen ved hjælp af en 3-0 V-Loc ™ Sutur (Covidien, Dublin, Irland) [9]. Den anden del af operationen (andet trin, når du udfører en to-trins procedure) begynder med adskillelse af tolvfingertarmen med en endostapling enhed (GIA- Roticulators, Covidien, Dublin, Irland, violet patron) under bevarelse af retten gastrisk arterie. Før udførelse af duodeno-enterostomy er længden af ​​tyndtarmen bestemmes at tage højde for inter-individuelle forskelle. Efter målingen skal omega loop placeres nær den postpyloric duodenum med særlig vægt på intestinal tilpasning for at undgå mesenteriske malrotation. Positionen af ​​duodeno-enterostomy bestemmes til at være aboral til Treitz ligament, 1/3 af den samlede tyndtarm længde for DJOS (figur 1), og 2/3 til DIOS (figur 2). Den duodeno-enterostomy er udført som en antecolic, kontinuerlig ende-til-side håndsyede anastomose hjælp 3-0 V-loc ™ suturer (Covidien, Dublin, Irland, figur 3). Fortyndet halv styrke methylenblåt farvestof (150-200 ml) anvendes til tæthedsprøvning. Endelig er et dræn sat mod duodenale stump. I tilfælde af en to-trins procedure, er den anden del af operationen udføres separat, så skåner det øverste venstre 5 mm trokar nødvendig til ærme gastrektomi. Figur 1 Diagram over en duodeno-jejunostomi med ærme gastrektomi (DJOS). Den omgået tarm længde (1/3 af den samlede tarm længde) er mærket med rødt.
Figur 2 Diagram over en duodeno-ileostomi med ærme gastrektomi (DIOS). Den omgået tarm længde (2/3 af den samlede tarm længde) er mærket med rødt.
Figur 3 Final aspekt af duodeno-enterostomy.
Statistisk analyse
Prism 5 til Mac OS X (GraphPad Software, Inc.) blev anvendt til alle statistiske analyser. Statistisk signifikans blev sat til en alfa på 0,05 for alle analyser.
Resultater
16 patienter gennemgik laparoskopisk DIOS og DJOS operationer med en gennemsnitlig varighed på 121 min og 147 min. Samlet set havde 9 patienter undergået tidligere vægttab kirurgi, primært gastric banding (tabel 1). En kompleks gastrisk rekonstruktion fra RYGB til et ærme mave på grund af ukontrolleret dumping syndrom var blevet gennemført tidligere i 2 patienter. Den gennemsnitlige ventetid mellem manchetten og det andet trin DIOS operation var 17,9 måneder (tabel 1).
Tabel 1 patient karakteristika
DIOS
DJOS

Samlet
Patienter
9
7 (gastrisk plicature: n = 3)
16
Mand /kvinde
3/6
1/6
4/12
Age
52
44
49
Kropsvægt før duodeno-enterostomy
114,2 kg (85 - 145 kg)
117,4 kg (103 - 145 kg)
BMI før duodeno-enterostomy
40,63 kg /m2 (33,20 - 55.94 kg /m2)
41,60 kg /m2 (35,74 - 47,90 kg /m2)
Kropsvægt før LSG
140,1 kg (105 - 175 kg)
Gap mellem LSG og DIOS
17,9 måneder (3,65 - 41,96 måneder)
% EWL før 2. trin kirurgi
31,73% (-2,67 - 69,54)
Forrige fedmekirurgi
5 af 9 (gastrisk ballon 2, LGB 1, RYGB 2)
4 af 7 (LGB 4)
9 af 16
Værdier er udtrykt som middel; laparoskopisk gastrisk banding (LGB), Roux-en-Y gastrisk bypass (RYGB),% overskydende vægttab (% EWL).
En tarmperforation opstod ved indsættelse af den første trokar i en patient med tidligere gastrisk banding og efterfølgende sammenvoksninger til bugvæggen. Ingen komplikationer specifikke for duodeno-enterostomy blev noteret (Tabel 2) .table 2 perioperative data
DIOS
DJOS
Samlet
Kirurgisk komplikation
0 af 9
1 af 7 (trokar perforering)
1 af 16 (6,3%)
operative revision
0 af 9
1 af 7
1 af 16 (6,3% )
Ekspansion på kirurgi
5 af 9 (kolecystektomi 3, appendektomi 2, navlebrok reparation en, end-to-end jejunojejunostomy efter RYGB 1)
1 af 7 (gastrisk band fjernelse 1)
varigheden af ​​kirurgi
120,6 min
147 min
P = 0.112Ψ
længde tyndtarmen
808.3 cm (interval: 760-850 cm)
701.4 cm (interval: 600 - 900 cm)
750.8 cm
P = 0.038Ψ
længde bilio-pancreas kanal
538,3 cm
235,7 cm
Længde på fælles kanal
245,6 cm
465,7 cm
Værdier er udtrykt som middel eller absolutte tal.
ΨMann-Whitney test DIOS vs. DJOS.
intestinal længde
samlet total tarm længde var 750.8 cm (tabel 2). Selv om der ikke var nogen korrelation mellem total intestinal længde og præoperativ legemsvægt (lineær regression p = 0,76), den samlede tyndtarmens længde i DIOS patienter var signifikant længere end i DJOS patienter (Mann-Whitney P = 0,038, tabel 2).
Vægttab
gennemsnitlige præoperativ BMI var 40,63 kg /m 2 i DIOS og 41,60 kg /m 2 i DJOS patienter (tabel 1). Patienter efter primær DJOS operation præsenteret med et overskud vægttab (% EWL) 19,75% og 46,53% ved 1 og 6 måneder (figur 4A). Den samlede% EWL af den kombinerede DIOS procedure var 38.31% og 49.60% (figur 4B). Gennemsnitlig vægttab gennem LSG alene var 31,73% (interval -2,67 - 69,54). Yderligere% EWL kom til 18,73% ved 1 og 33,03% på 6 måneder efter det andet trin operation. I denne tidlige opfølgning, havde 1 patient ikke miste nogen ekstra vægt efter det andet trin drift trods omgå 520 cm tyndtarmen og kliniske tegn på malabsorption. Endvidere kontrol CT ærme volumetri afslørede et lille volumen af ​​142 ml ved 10 måneder postoperativt indikerer vedvarende begrænsning. Figur 4 Box-Whisker-plot af% overskydende vægttab (% EWL). A:% EWL af DJOS og B:. Kumulativ% EWL af to-trins DIOS procedure
co-morbiditet
Før LSG, 88,9% af patienterne led af T2DM. På tidspunktet for det andet trin DIOS operation, var 44,4% forblev på Antidiabetikum, 33,3% på insulinbehandling (tabel 3). 3 måneder efter afslutningen af ​​det andet trin, kun 11,1% (1 patient) stadig behov Antidiabetikum. Glykeret hæmoglobin faldt fra 6,8% til 5,7% i DIOS og fra 8,0% til 6,9% i DJOS patienter 6 måneder efter operationen (begge NS). LSG alene førte til en lindring af arteriel hypertension i 50% af DIOS patienter, med 3 patienter tilbage på antihypertensive lægemidler op til det andet trin operation. Kun 1 patient blev på antihypertensiva 3 måneder efter DIOS operation. Interessant, det er den samme patient, som også skulle fortsætte insulin treatment.Table 3 Morbiditet
DIOS
DJOS
flatulens
55,6% (alle regelmæssigt )
71,4% (1 regelmæssigt, 4 occ.)
dumping
0%
14,3% (alle occ.)
Diarré
66,7% (2 regelmæssigt, 4 occ.)
28,6% (1 regelmæssigt, en occ.)
Refluks
44,4%
85,7%
P = 0.145τ
PPI behandling
100%
71,4%
Værdier udtrykkes som fraktioner med undergruppe differentiering i absolut nummer (peramphases).
τFisher's præcis teste DIOS vs DJOS.
reflux var til stede i de fleste patienter (tabel 3) med samlet 87,5% af patienter, der kræver proton-pumpe-inhiberende behandling. Svarende til den kortere fælles kanal, diarré var til stede i 66,7% af DIOS og i 28,6% af DJOS patienter. Samlet set 62,5% af patienterne klager over diarré rapporteret kun lejlighedsvise episoder. Lejlighedsvis episoder af dumping blev rapporteret af kun 1 patient efter en DJOS operation.
Diskussion
Major fedmekirurgi kombinerer en restriktiv gastrisk komponent med en omlægning af tyndtarmens passage. Når gentilslutning maven posen til tarmen, kan pylorus enten bevares (BPD-DS), eller udelukket, da det er efter fælles RYGB og Mini-Gastric-bypass (MGB) [3, 10]. For at bevare pylorus til en bypass-lignende procedure, vi kombinerede en LSG med en end-to-side duodenojeunostomy -. DJOS
Hvorfor skal pylorus bevares? Historisk set blev denne debat, efter at Watson indført en pylorus-bevarelse alternativ til den klassiske Whipple procedure i at udføre en pancreas hoved resektion [11]. Denne ændring skal forhindre patienten i typiske post-gastrektomi symptomer såsom dumping, diarré og dyspepsi [12]. En prospektiv randomiseret forsøg sammenligne de to procedurer kan senere vise en øget livskvalitet med hensyn appetit, kvalme og diarré resulterer i en hurtigere genvinde kropsvægt [13]. For fedmekirurgi, Hess et al. viste en reduktion af marginale sår med 90%, og ingen dumping syndrom, når pylorus blev bevaret under en BPD /DS [14].
Postpyloric anastomose desuden giver mulighed for loop genopbygning, mens en "prepyloric" gastro-entero anastomose nødvendiggør omdirigering af biliopancreatic væsker via en fod-point eller en Roux-en-Y genopbygning at undgå galde reflux. Ses der bort fra dette princip, kirurger bruge en løkke rekonstruktion uden omdirigering biliopancreatic væsker i at udføre en MGB [10, 15]. Selv om denne operation giver fremragende vægttab med en lav komplikation sats, operative revision efter MGB var mest på grund af intern galde reflux og marginale sår [16]. Marginale sår desuden også ske efter konventionel RYGB i omkring 13% af patienterne, selvom en Roux-en-Y genopbygning havde udført hos disse patienter [17].
Endvidere pylorus konservering efterlader en fysiologisk mekanisme af fødevarer output kontrolprocedure tyndtarmen forhindrer en dumping syndrom [18]. Dumping syndrom er et vigtigt emne, efter RYGB og den samlede forekomst kan stige op til 75,9% [19]. For nylig, en detaljeret undersøgelse af postoperativ dumping syndrom viste alvorlige problemer med træthed i 12% af patienterne 2 år efter RYGB [20]. Den nuværende analyse af postoperative afføringsvaner efter DJOS operationer viste, at kun en patient klagede over lejlighedsvise dumping-relaterede symptomer.
Overraskende reflux var til stede i 86% af patienterne efter DJOS operationen trods PPI behandling og groft asymptomatiske patienter præoperativt. Selvom vi ikke kan teste for denne hypotese, mener vi, at reflux er en konsekvens af den LSG, hvor det er et almindeligt fænomen [21]. Imidlertid tilbagesvalingstemperaturen incidens i vores egen isolerede LSG kollektiv er meget lavere og andre forfattere rapporterer en forekomst på 25-47% [21, 22]. Vi tidligere demonstreret en thorax ærme migration som årsag til reflux efter LSG [23]. Selv om kun at udføre en begrænset duodenal mobilisering opretholde den rigtige gastrisk arterie, forstyrrelser på tolvfingertarmen og pyloric mobilisering kan lette denne overgang. Langsigtet følge op med stor opmærksomhed på reflux, herunder struktureret analyse såsom 24-timers pH-manometri vil tydeliggøre årsag til øget refluks og show, uanset om disse høje tal faktisk vise sig at være en hindring efter DJOS operationer.
In den nuværende serie blev en gastrisk plicature brugt i 3 patienter efter tidligere gastrisk banding. Denne konstellation er en kendt risikofaktor for muffen læk, når der udføres en konventionel LSG [24, 25]. Gastrisk plicature er blevet indført af Talebpour et al. som et alternativ til LSG [9]. Vægttab gennem alene denne teknik kan være ringere end konventionel ærme gastrektomi og randomiserede, kontrollerede studier er ikke udført til dato [26]. Men i tilfælde af tidligere gastrisk banding og relevant perigastric arvæv kan en gastrisk plicature udgøre et alternativ til LSG som maven og omgivende arvæv har ikke skæres, især når de kombineres med yderligere bariatriske muligheder, såsom en omdirigering af tarmen . Bestemt til dato, denne mulighed er kun relevant for individuelle patientforløb.
Denne tidlige opfølgningsperiode på 6 måneder i en lille og heterogen gruppe tillader ikke gyldigt evaluering af vægttab kapacitet, men vægttab bemærkede efter DJOS er inden for det område rapporteret af andre efter RYGB [27, 28]. Samlet% EWL af DIOS patienter var betydeligt lavere end i Sachez-Peraut's SADI-S kollektiv, endnu en gang de fleste patienter havde undergået gennemtrængeligt vægttab kirurgi, som vides at være til stor bevirke vægttab [7].
Vægt genvinde er et stort problem efter konventionel gastrisk bypass med op til 35% af patienterne oplever en% EWL mindre end 60%. Årsager konstaterede er dilatation af gastrisk pose eller udvidelse af gastro-jejunal anastomose [29]. Klinisk vi og andre konstatere, at patienter genvinde vægt efter RYGB ofte har mistet deres følelse af mæthed og efterfølgende indtager store måltider [5]. Vi spekulere, at DJOS operation har to klare fordele målrettet disse ulemper efter konventionel RYGB: 1. anastomotiske dilatation vil blive forhindret gennem pylorus fysiologiske muskel kalibrering og, 2. LSG er kendt for at skabe en fremragende følelse af mæthed som følge af en opbremsning i transit mad i den langsgående del af muffen maven [30].
større knibe i at analysere lemmer længde variationer er, at kirurger skaber en gastric bypass almindeligvis måle fordøjelsessystemet og biliopancreatic lemmer, men forsømmer den fælles kanal længde. Kirurger danner en BPD, derimod, bestemme længden af ​​den fælles kanal og fødemæssig lemmer, og til gengæld forsømmelse længden af ​​biliopancreatic lem. Endvidere er den samlede tyndtarmens længde er meget variable og svinger mellem 4 til næsten 10 meter [31]. Vi målte en sammenlignelig række tyndtarm længde på 6-9 m, men længden variation af tarm målt var store. I forhold til den historiske måling af tyndtarmen længde i magre voksne, den samlede tyndtarm længde på overvægtige patienter var sammenlignelig med magert enkeltpersoner [32].
Etablering loop duodeno-jejunostomi
det centrale spørgsmål var at bestemme en passende anastomose position. Ved konventionel RYGB, vægttab skyldes hovedsageligt kalorieindhold begrænsning, som i det væsentlige er forårsaget af appetit kontrol på grund af en modulering af entero-endokrine peptider, hovedsageligt placeret i terminale ileum [33]. Da denne graduering er kendt for variationer nuværende lemmer længde i RYGB fokus var at finde en anastomose position ligner konventionel RYGB. Her, fordøjelsessystemet lemmer spænder fra 75 cm til 150 cm og med et biliopancreatic lemmer længde på cirka 30 cm [34]. Randomiserede kontrollerede forsøg tyder på, at en lang fødemæssig ben (150 cm) ville være at foretrække for den super-fede [35, 36]. Men Stefinidis et al. gennemgang af "Betydningen af ​​længden af ​​lemmer for Gastric Bypass Patienter" finder ingen klar anbefaling [34]. I MGB, mave-jejunostomi i normalt dannet ved 150 cm [10]. Nogle forfattere foreslår en stigning i længden med 10 cm for hvert BMI på over 40 kg /m 2 (MGB for alle) [15].
At tage højde for inter-individuelle forskelle, som skitseret ovenfor, besluttede vi at placere duodeno-jejunostomi efter 1/3 af tyndtarmen længde, uden et gennemsnit på 236 cm i at udføre en DJOS operation. Under hensyntagen til, at løkken genopbygning kombinerer fødemæssig og biliopancreatic lemmer, DJOS ligner en lang lemmer RYGB (150 cm plus 30 cm).
For malabsorptive DIOS operation, havde tilstrækkelig anastomose holdning, der skal nøje udvalgt for at forhindre overdreven malabsorption. Da der ikke er nogen ernæringsmæssig lemmer, når der udføres en løkke rekonstruktion, den fælles kanal skulle være betydeligt længere end i klassiske BPD kirurgi. Sanchez-Pernaute et al. grundigt gennemgået benlængde variationer ved første beskriver SADI-S operation, i sidste ende beslutter at danne en fælles kanal på 200 cm [37]. Som SADI-S operation har vist sig at være sikker og effektiv med nogen relevant malabsorption i midtvejsevalueringen opfølgning, bør anastomose position for DIOS operation være ens [7]. Men så længe den samlede proportional energi resorption af mad indtages ikke groft afhænger tarm længde, synes konsekvent at efterlade en 200 cm fælles kanal til en samlet tarm længde på 500 cm forårsager større mulig malabsorption end det samme fælles kanal 900 cm samlede tarm længde.
Baseret på ovennævnte betragtninger, besluttede vi at placere duodeno-ileostomi efter 2/3 af tyndtarmen, hvilket efterlader en fælles kanal på 1/3. For at opnå maksimal sikkerhed, den fælles kanal var aldrig under 200 cm i længden. 2/3 position efterlod en gennemsnitlig fælles kanal længde på 245 cm, således cirka 20% mere i forhold til den SADI-S operation [7].
Konklusioner Salg Selvom to forskellige metaboliske principper styrer DJOS og DIOS drift, udføre loop duodeno-enterostomies med ærme gastrektomi væsentlige nedbryder fedmekirurgi i netop disse to særskilte elementer, efterlader mulighed for individuel tilpasning. De tidlige resultater af denne lille og heterogene serier viser vigtigst ingen dødelighed og ingen komplikationer relateret til duodeno-enterostomy. Pylorus-bevare duodeno-enterostomies med ærme gastrektomi kan åbne nye tekniske alternativer i fedmekirurgi. Hvis DJOS og DIOS operationer vise sig at være gavnligt skal evalueres i randomiserede kontrollerede forsøg
Forkortelser
BMI:.
Body mass index
BPD:
Biliopancreatic omdirigering
BPD /DS:
Biliopancreatic viderestilling med duodenal switch
CT:
Computed tomograpy
DIOS:
duodeno-ileostomi med ærme gastrektomi
DJOS:
duodeno-jejunostomi med ærme gastrektomi


LSG:
Laparsocopic ærme gastrektomi
MGB:
Mini gastrisk bypass
RYGB:
Roux-en-Y gastrisk bypass
SADI-S:
Single anastomose duodeno-ileostomi forbundet til en bøsning gastectomy
% EWL:.
overskydende vægttab
erklæringer
forfatternes oprindelige indsendt filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 12893_2013_457_MOESM1_ESM.tif Forfatternes oprindelige fil til figur 1 12893_2013_457_MOESM2_ESM.tif Forfatternes oprindelige fil til figur 2 12893_2013_457_MOESM3_ESM.tif Forfatternes oprindelige fil til figur 3 12893_2013_457_MOESM4_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 4 konkurrerende interesser
Jodok Matthias Grueneberger, Iwona Karcz-Socha, Goran Marjanovic, Simon Kuesters, Krystyna Zwirska-Korczala, Katharina Schmidt og W. Konrad Karcz har ingen interessekonflikter.
Forfattere bidrag
MG, GM, SK og KK participaed som kirurger til DIOS og DJOS operationer, MG, KS og KK har udarbejdet manuskriptet, IK-S og KZ-K kritisk revision manuskriptet. Alle forfattere læst og godkendt den endelige manuskript.

• Foreningen af ​​IL-1 beta genpolymorfisme med kakeksi fra lokalt avanceret gastrisk cancer
• Klasse III β-tubulin er en prædiktiv markør for taxan kemoterapi i recidiverende og metastatisk gastrisk cancer