Symptom på en perforering av såret - Diagnos av akut buk

Vid en perforering av såret i en fri bukhålan alla symtom på perforering kan delas in i två grupper:

1) huvudsymtom (ledare) och 2) hjälpsymptom.

Symptomen är de viktigaste:1) smärta, 2) spänningar i en bukvägg och 3) såranamnes.

Fig. 4. Fördelning av duodenalt innehåll vid perforering av sår i en tolvfingertarm till höger utanför kanal.

Smärta . Plötslig, skarp smärta i ett antikardium - det första symtomet på perforering - kan knappast jämföras med en buksmärta vid andra sjukdomar. Den är så stark att "ingen av de sjuka förblir stående" (Yu. Yu. Dzhanelidze, MV Krasnoselsky, IM P om x till och N d).
För dess karaktäristika i litteraturen har tropen sedan länge använts:" blås en dolk i magen" (D el och f vid och).
Vid lokalisering av perforering på en magsmärta koncentrerar sig i regel först i ett antikardium, om en navel eller något till höger från medellinje, är mer sällsynt - till vänster, vid perforering av ett sår i tolvfingertarmen - i höger hypokondrium, parallellt med distributionen av den strömmande vätskan genom den högra sidokanalen av en bukhinna, och tar konsekvent även hela högra halvan av magen upp till den högra ilealpolen (fig. 4).
Vid sällsynt perforering av hjärtsår bildas ansamling av vätska under ett diafragma till vänster, och vidare sträcker det sig längs den nedåtgående tarmen nedåt; enligt den och maximal sjuklighet känns i vänstra halvan av magen.
Patienten, 52 år, förs till 1/XI 1928 g med diagnosen influensal lunginflammation. 30/X vid 2-tiden på eftermiddagen, d. v. s. för 2 dagar sedan, kände skarp smärta i vänstra halvan av magen; i 30 minuter smärtan blev mindre, och på kvällen igen kraftigt förstärkt, även lokalizuyas det är mer i den vänstra halvan av magen. Hade influensa för 2 veckor sedan. Har under ett antal år en magsjukdom, låsningar. Det finns ingen stol och gaser 2 dagar.
Objektivt. Allvarligt tillstånd. Måttlig cyanos. I den vänstra halvan av en thorax — obtusion och diffusa skallror. Hjärtljud är döva, gränser förskjuts åt vänster. Puls 128, svag fyllning. Magen blåses kraftigt upp, särskilt i dess övre halva. Vid en palpation — diffus sjuklighet på alla magar. Perkutorno — en tympaniter, minskning av levermatthet. Matthet i nedre delar av bukhålan. Diagnosen — perforerad peritonit.
1/XI i timmar 30 minuter, dvs inom 52 timmar från början av smärtor — operation. Vid en laparotomi (under lokalbedövning) i en bukhåla hittas seröst och purulent exsudat med fibrinflingor på en vägg av en mage och tarmar; i fältet av cardia en stor perforativ öppning. Såret sys ihop. Tampongen till perforeringsplatsen förs in. 5/XI dog patienten.
Anatomisk diagnos:diffusion purulent peritonit, brustet sår på hjärtmuskeln, vänster bronkial pneumoni.
Strikt differentiering av lokalisering av smärtor är möjlig endast under de första timmarna sjukdomar eftersom ytterligare smärta sträcker sig och tar alla mage. Detta tecken är nästan absolut, och fall där perforering av magsår eller en tolvfingertarm tar sig uttryck genom att smärtorna kommer gradvis ("latent till perforering" M om N d om r och) är ett sällsynt undantag.
Skarp känslighet för en bukvägg ger också mycket utbredd hudhyperestesi, så skarp att det i fall av sådan ostroprotekayushchy perforering inte är möjligt att använda ett fenomen av en regional hyperestesi av I. Ya. Razdolye to oho.
Relativt diagnostiskt värde har samtidigt också den smärtbestrålning som noterats av många författare (NI Bereznegovsky, AM Zabludowsky och NG Sosnyakov, Eleker, Koup) i höger axel, till området för höger nyckelben, akromion, under ett höger skulderblad.
Denna strålande smärta orsakas av irritation av de känsliga avslutningarna av membranets nervanordning, vätskan som följer från en mage med den efterföljande reflexen som ger smärta på en phrenicus nerv till distributionsområdet för hudgrenar av den IV cervikala nerven. Aldrig patienten bör uppmana samtidigt svaret, frågar om ge smärta till en axel; det är nödvändigt att ställa en fråga:om ge smärta någonstans.

Värdet av detta symptom är relativt eftersom det, förutom sårperforering, även observeras vid phrenic plevrite1 (MM Vikker, NI Gurevich ), perforering av en gallblåsa, en extrauterin graviditet, en bristning av en mjälte, appendikulära peritoniter, akut pankreatit (Mondor), som faktiskt är ett hjälptecken vid de akuta inflammatoriska sjukdomarna i en bukhåla integrerad med konceptet "akut buk", i generellt med deras föredragna lokalisering i dess övre halva och involvering av ett diafragma i inflammatorisk process. Ändå hävdar Koup att detta symptom särskilt ofta (i 75% av fallen) observeras vid perforerade sår. Om smärta känns i båda axlarna redan från början av en attack, så leder det till att man misstänker perforering av sår med liten krökning och en främre vägg på magen på grund av irritation samtidigt av en mittdel av ett diafragma; vid perforering av sår utvecklas peloriska eller tolvfingertarmssmärtor vanligtvis i höger fossae supraspinatae och strålar även ut till området av höger axel.
Spänning i en bukvägg. Spänningen i en bukvägg sett och bestäms av en palpation - ett tecken nästan felfritt. Vid perforering av sår uttrycks det uteslutande skarpt. Någon akut sjukdom i en bukhåla ger inte så stark spänning. muskler i en bukvägg, som perforerade magsår och tolvfingertarmen. Det återspeglar försvarsreaktion av en bukvägg vid plötslig invasion i en bukhåla av maginnehåll och är till en början mest uttryckt i området. Vid lokalisering av perforering i portvakten och en tolvfingertarmsspänning av en prelum abdominale kan uttryckas mer till höger om medellinjen i en mage. Muskelspänningen har vanligtvis stärkande karaktär, och hos smala personer uppträder båda direkta musklerna fårorna som är skarpt konturerade och uppdelade i tvärriktningen, enligt tendinösa korsningspunkter. Palpationen är inte alltid nödvändig för att bestämma spänningen i en bukvägg, det är möjligt att se det också ett öga, särskilt hos magiga människor. Inte utan anledning kännetecknas denna spänning av klassiska uttryck:"mage som bräda" eller "en stenmage" (Yu. Yu. Dzhanelidze, MV Mukhin och K. Ya. Kenisberg).
Så stark minskning av musklerna i en prelum abdominale ganska ofta leder till vad "skryuchivat" patienten, och för minskning av smärtor det är tvungen att hålla stammen böjd framåt. Därav på maghud vid den, i en navel, i tvärriktningen en-två djupa fåror (en hudrynka) vilket diagnostiskt värde vid denna sjukdom av AA Ch at och e in särskilt framhäver bildas.
Hos gamla män och personer med slappa bukväggar där alla reaktiva processer sänks detta fenomen kan vara avsevärt stushevan; han är också förklädd och på människor till ett rikligt lager av subkutant fett på en bukvägg.
Prelum abdominale spänning — ett tidigt symptom. Den försvagas med utvecklingen av bukhinneinflammation och ersätts ytterligare av bukutspändhet; den sista redan är faktiskt inte så mycket ett tecken på ett brustet sår, utan det är snarare en instruktion om diffus bukhinneinflammation vid vilken patientens tillstånd knappast tillåter att förvänta sig återhämtning. Ganska mjuk bukvägg är det mest troliga symtomet på ett sår i tolvfingertarmen eftersom vätskan som kommer från dess glimt har antingen neutral eller alkalisk reaktion och påverkar på ett mindre irriterande sätt bukhinnan än surt
maginnehåll. Det är mycket möjligt vad som samtidigt spelar roll samt ganska liten diameter på en perforeringsöppning med sin böjda till stängning som inte tillåter mottagande i en bukhåla av en stor mängd av de ämnen som irriterar henne på en gång.
Det bör noteras att nyligen både i inhemsk och utländsk litteratur uppmärksamheten på frånvaro ägnas ibland vid perforerade sår av detta ett kardinalsymptom. I sådana fall bör diagnosen ett perforerat sår ställas även i närvaro av en mjuk mage. Brist på detta tecken träffas nästan inte ofta, och det är snarare som ett undantag. Så, vid Med e N av med t e r och på 100 övervakning av brustna magsår och den 18:e tolvfingertarmen i en doskoobrazny mage var inte bara i 3 fall. En möjlighet till existens av perforerade sår vid total avsaknad av styvhet i en bukvägg också VV Uspensky, IR Sandukovsky och AA N e bekräftar m och l omkring århundradet.
VV Uspensky förklarar denna omständighet ur den infektiösa synvinkeln teorin om perforationer:infektionen som gick med i förloppet av ett kroniskt sår före perforationsmomentet kan orsaka relativ immunitet mot det i en organism, därför vid perforering mottagande av mikrober i immunizirovanny så leder bukhålan till vad skarp försvarsreaktion från en prelum abdominale inte kan komma.
Förekomsten av en mjuk mage vid perforerade magsår noteras även 1941 — 1942 i Leningrad. Det orsakades, naturligtvis, av den allmänna sänkningen av reaktiviteten hos en organism av den sjuka under förhållanden (BP Abramson och NG Sosnyakov, VV Ornatsky), ovanliga och tunga för stadens befolkning.
Den skarpa spänningen hos en främre bukväggen och diafragman påverkar också andningsmekanismen som blir på grund av detta faktum costal typ och blir snabbare. Detta fenomen beskrivs vid perforerade sår som ett symptom under namnet "den perverterade abdominotorakalny-rytmen" (Bailey). Normalt vid ett andetag när bröstkorgen reser sig, på grund av samtidig minskning av ett diafragma vid en fri bukvägg så sticks även magen ut framåt. I närvaro av perforering och spänning av ett diafragma och prelum abdominale åtföljer det även om bröstkorgen under ett andetag stiger upp, men magen - dras in vid denna tidpunkt. Det är nästan nödvändigt att titta på rörelsen av en magsäck vid patientens andetag, efter att ha placerat den mellan en ljuskälla och undersökt.
Om värdet av "sårsanamnesen" som en av de viktigaste diagnostiska karaktärerna av perforerat magsår och tolvfingertarmen berättas det ovan (se s. 43).

Hjälpsymtom

Kräkningar . Tidiga kräkningar som symtom vid perforerat magsår och tolvfingertarmen betraktas av författarna annorlunda. En (M om N d om r) noterar dess existens vid denna sjukdom ganska ofta (i 50% av fallen), andra, tvärtom, betraktar den vid perforerade sår som ett undantag (NV Smotrov) och anser till och med att dess frånvaro är karakteristisk för dem (IM Stelmashonok). Visas direkt efter början av smärtor, kräkningar händer slemhinna, galla eller innehållande mat. Den hematemesis - ett symptom som är extremt sällsynt vid sårperforering, och dess diagnostiska värde vid denna sjukdom är mycket litet. Men vi kan notera att när hematemesen ansluter sig till en bild av plötsligt komma perforering, så blir det som det otvivelaktiga beviset på existensen av en destruktiv process i en magvägg, därigenom en bekräftelse på denna diagnos.
Patienten, 34 år, förs till sjukhus av ingenjörsverk (NN Samarins tillsyn) den 3/II 1937 g klockan 12 på eftermiddagen med diagnosen förvärring av gastrit. Klagar på skarpa buksmärtor, illamående och kräkningar. Det är sjukt med 21/1 när plötsliga svåra magsmärtor och en diarré utvecklats. Cirka 2/11 smärtor illamående, kräkningar kraftigt förstärkta, utvecklade. Det finns inga instruktioner om en magsjukdom i anamnesen.
Objektivt. Patienten ligger på höger sida med benen givna till magen; bukväggen är kraftigt ansträngd, speciellt i höger hypokondrium. Palpation på grund av smärta är omöjlig. Magen deltar inte i andningen. Lungor och hjärta är normalt. Puls 68, tillfredsställande fyllning. Temperatur 38,1°. Urin — norm. Strax efter sjukhusvistelsen kom kräkningar med blodföroreningar. Diagnosen — ett perforerat sår i tolvfingertarmen (?).
Patienten gick med på operation först vid tiotiden på kvällen.
Vid en laparotomi var bukhinnan i en magkropp och en tvärtarm hyperemisk; det finns inget exsudat i en fri bukhåla, under en lever - den avgränsade ansamlingen av purulent exsudat; på en främre vägg av en tolvfingertarm — en perforerad öppning. Såret tas in. Det påläggs gastroenterostomoz. Jämn postoperativ ström. Patienten återhämtade sig.
Kräkningar långt är inte det specificerande symtomet för gastroduodenal perforation och ger aldrig anledning att göra slutsatsen om platsen för perforeringen. Bland omständigheter som orsakar dess uppkomst och antalet kräkmassor timme och överflöd av den sista maten, än storlekarna och platsen för perforeringen har större värde.
I alla fall för de första stadierna av perforering av magsår och en tolvfingertarmen detta symptom har mycket relativt värde med tanke på hans inkonstans och inte specificitet. När det gäller kräkningar som utvecklas i de påbörjade processstadierna när det redan är ett symptom på diffus bukhinneinflammation, där är dess värde ännu mindre eftersom, för det första, på förgrunden verkar andra symtom som kännetecknar vikten av ett tillstånd hos en organism, och för det andra, diagnos i detta skede av en sjukdom sker vanligtvis redan för sent, och kirurgisk behandling är impotent för att rädda patienten.

Fig. 5. Område av tympaniter över en lever, karakteristiskt för perforerade magsår och en tolvfingertarmen det (är skuggad).
Fördröjning av en stol och gaser. Fördröjningen av en stol och gaser matchar ofta början av en sjukdom och har då reflexkaraktär. Vanligtvis observeras detta symptom endast och perioden för utveckling av peritonit och vittnar om en enteroplegi. Detta symptom i en klinisk bild av perforering kan inte anses specifikt alls, och dess diagnostiska värde vid denna sjukdom är obetydligt, vid Försvinnande av levermatthet. Vid perforering av de ihåliga kropparna innehållande såväl flytande som gas, kommer de sista, naturligtvis, också till en fri bukhåla och förorsaka i den mer eller mindre skarpt uttryckta fenomen av pneumoperitoneum definierade både av kliniska och av X- strålinspektion. Mängden kan ibland vara mycket betydande och orsakar då kraftig uppblåsning av en bukvägg med ökad magvolym, perkutorno som ger "den skarpaste, mest höga tympaniska tonen" (AA Till och d Jag är en N), och orsakar uppkomst av ett symtom och försvinnande av levermatthet. Hos oss i Sovjetunionen är detta fenomen sedan 1948 känt under namnet på ett symptom på I. K. Spizharny.

Kliniskt definieras detta fenomen av percussion av området av höger hypokondrium; vid position av patienten på vänster sida hitta en tydlig tympanites på den genomsnittliga axillära linjen i dessa fall till höger på 2 fingrar upp från kanten av kanterna; vid patientens position vid spinn kan han även bestämmas av de högra mamillar- och parasternala linjerna (fig. 5).
I närvaro av en stor mängd gas i en bukhåla kan dessa tympaniter absolut utjämna levermatthet och ockuperar laterala ytor av en bukhåla upp till en midja.
Detta symptom får särskilt värde i närvaro av det i tidiga stadier av en sjukdom - innan 10 timmar förflutit från sjukdomens början, dvs. före utvecklingen av allmän diffus bukhinneinflammation.
Symptomet på att levermatthet försvinner observeras ganska ofta (DA Lemberg — 70,4 %, Mondor — 60 %, IF Shipitsyn — 71 %, JI. Ya. Stefanenko — 71,2 %, IM Stelmashonok — 86 % av fallen) och därav kan det kännas igen med patognomoniskt värde.
Ännu mer trotsigt och övertygande kommer fri gas i en bukhåla fram genom en röntgenoskopimetod (se sid. 68).

Att tala om fri gas i en bukhåla, är det nödvändigt att peka på tecknet som noterats av Yakushev och som är att vid en magpalpering hos patienter ibland är det möjligt att känna när en hand trycker på gasbubblor som flyr ut från ett sår som träffar en främre bukväggen i epigastrisk område.
Det beskrivna tecknet observeras dock praktiskt taget sällan
År 1949 publicerade IF Shipitsyn ytterligare ett slagverksfenomen som av den kallades "ett kapoteringssymptom" noterades av honom vid perforerat magsår och en tolvfingertarm patognomonisk, enligt hans mening, för denna sjukdom. Som framgår av beskrivningarna orsakas detta symtom av vad som vid perforering av magsår och en tolvfingertarm, tillsammans med vistelse i en bukhåla av fri gas, i dess fördjupningar och fickor av platser ansamlas och vätskan som strömmade från en perforeringsöppning som bildar i dem, enligt författaren, "ozerka". Först genom ytlig slag av en främre bukväggen, och sedan och djupt, lyckades författaren fastställa dessa två olika fysiska substanser genom "kapotering".
Enligt IF Shipitsyn är förekomsten av detta symptom mycket bevisande för diagnosen av perforerat magsår och en tolvfingertarm. Författaren observerade det "ungefär i 46%" fall. Som nyligen publicerats har detta symtom inte fått en kritisk utvärdering i litteraturen.
Det förefaller oss att för att fånga sådana subtila nyanser av ett ljud vid magslagverk vid ett perforerat sår måste det finnas motsvarande förhållanden och lokalt i mesta bukhålan, och dessutom måste den undersökande läkaren ha erfarenhet av denna metod och ha särskilt känslig hörsel. Och dessa tillstånd är tillgängliga långt sällan.
Därför för massan av praktiska läkare bland slagverkssymtom på ett perforerat sår har det välkända symtomet på försvinnande av levermatthet om det kommer upp i ljuset mot och andra symtom på perforerad bukhinneinflammation. för att behålla den stora diagnostiska betydelsen.

Symtom på fri vätska i en bukhåla.

Tillsammans med mottagandet av gas i en bukhåla strömmar det naturligtvis även flytande maginnehåll som är grunden för kliniska implikationer av ett symptom på "fri vätska i en bukhåla". I närvaro i en bukhåla av en betydande mängd av denna vätska
på dess sluttande ställen, på varje sida, är matthet perkutorno definierad. Vidare, i processen för anslutning till det också peritonealt exsudat, blir detta fenomen ännu mer uttryckt. Även om vid perforering den kända mängden vätska kommer till en bukhåla redan på en gång, är likväl dess volym avgörande för identifiering av detta symptom; därför om under de första timmarna sjukdomar detta tecken inte också kan avslöjas ganska djärvt, då ytterligare när mängden vätska blir större, kan denna matthet enkelt definieras.

Fig. 6. Definition av ackumulering av inflammatoriskt exsudat (A) i duglasovy utrymme vid perforerad mage sår eller tolvfingertarmen.

Således, mot alla andra ovan angivna, mycket demonstrativa symtom på ett perforerat sår som uppträder förutom omedelbart efter perforering, måste det verkliga symtomet karakteriseras som ganska sent.
För att stärka detta fenomen, Kirurger (Bailey) rekommenderar att man använder vätskans förmåga att röra sig när man vänder patienten från en sida till en annan. Men ett sådant mottagande av forskning om patienten kan knappast anses tillåtet eftersom det naturligtvis hotar med generalisering av bukhinneinflammation med ett perforerat sår.
Sjuklighet i en bäckenbukhinna. Kulenkampf. observera många gånger sjuklighet av en duglasov av utrymme vid perforering av magsår och en tolvfingertarm, ser i det mycket prekursor symptom på perforering och fäster det stort värde. Mekanism av detta tecken vilotid:under kort sikt efter perforering maginnehåll och peritonealt exsudat gå ner i ett litet bäcken och utföra duglasovo utrymme, vilket ger det den känslighet som definieras vid rektal forskning (fig. 6).
Detta symptom kommer fram inte heller under de första timmarna sjukdomar, och mycket senare när innehållet som strömmade i en bukhåla når ett litet bäcken; dessutom kan den vara frånvarande med en liten perforeringsdiameter. Så, DA Lemberg kunde bara definiera honom i 17,3 % av fallen.
På grund av detta faktum är det nödvändigt att känna igen det även bland hjälpsymptom vid perforerade sår som ett sent symtom och för dem inte specifikt.
Auskultativny fenomen. Vissa kirurger och genom auskultation av en mage försökte fånga fenomen, karakteristiska för ett perforerat sår (AG Lidsky, etc.).
Men alla dessa auskultativny fenomen med tanke på deras inkonstans, inte specificitet och extrem subjektivitet i deras identifiering och interpretation were not widely adopted in practical surgery and therefore their diagnostic value at perforated stomach ulcer, especially in the presence of other its symptoms, it is necessary to recognize very modest.

Pulse.

During the first hours diseases pulse can be slowed down (to 60 blows); but this stage can sometimes proceed only a minutes and, thus, escape the doctor from attention.
In most cases pulse remains slowed down and during longer term. I. I. Grekov (1926) specified that "we even consider the slowed-down vagal pulse as one of important differential diagnostic characters of a perforation of the ulcer of a stomach and duodeni".
Many authors both with persistence and repeatedly emphasized further the slowed-down and intense pulse as a characteristic sign of an initial stage of a perforation of the ulcer of a stomach and duodenum (N. A. Bogoraz, A. M. 3abludovsky and N. G. Sosnyakov, Yu. Yu. Dzhanelidze, M. V. Krasnoselsky, I. M. Rokhkind, etc.).
In the second stage of a disease — euphoria stage — pulse begins to become frequent, reaching 70 — 80 beats per minute that, as we know, is peculiar to healthy people, but in this case is a symptom of the accident continuing in an abdominal cavity.
With transition of an illness to the third stage — a stage of diffuse peritonitis — also nature of pulse respectively changes, it becomes small, frequent (100 and above) that is extremely adverse sign during a disease.
From here it is clear how valuable in diagnosis of a perforated ulcer nature of pulse how deceptive can be the seeming its improvement in the second stage of a disease is. Importance of this symptom is so big that, one may say, the forecast at perforation changes depending on pulse rate; if pulse is lower than 100 beats per minute, the most part of patients recovers if pulse reaches 120 beats per minute and above, to help such patients in most cases is already it is impossible.

Blood pressure.

And in euphoria stage the blood pressure can be in a stage of initial shock at the level close to norm. In a stage of diffuse peritonitis it falls very considerably (50 — 60 mm) up to that makes production of operation impossible.

Temperature.

According to shock degree of manifestation the first minutes and hours of a disease temperature usually keeps on subnormal figures (36 — 35 °). Further in euphoria stage it raises a little, usually reaching normal figures and seldom becoming subfebrile. Relative rise in temperature (higher than 38 °) is noted only when progressing a peritoneal infection, upon transition to a stage of diffuse peritonitis.
Thus, lack of temperature reaction in the first and second stages of a course of perforation is diagnostically very valuable, and waiting of emergence of "fever" (to make sure of gravity of situation) is a gross and dangerous blunder.
Critically estimating the separate clinical symptoms able to be used for the diagnosis of perforated stomach ulcer or a duodenum, it is necessary to recognize that the main and the most valuable among them are:1) acute sudden pain in an anticardium, 2) the sharp doskoobrazny tension of an abdominal wall and 3) existence of the gastric anamnesis. All other described symptoms are auxiliary; among them symptoms from pulse, temperature are of particular importance and the general condition of the patient in his clinical or radiological interpretation.

• Perforering av såret i en fri bukhåla - Diagnos av akut buk
• Täckt perforering av ett perforerat sår - Diagnos av akut abdomen