Simptomi perforacije razjede - Diagnoza akutnega trebuha

Pri perforaciji razjede v prostem trebušne votline vse simptome perforacije lahko razdelimo v dve skupini:

1) glavni (vodilni) simptomi in 2) pomožni simptomi.

Glavni simptomi so:1) bolečina, 2) napetost trebušne stene in 3) anamneza razjed.

Slika 4. Porazdelitev vsebine dvanajstnika pri perforaciji razjed dvanajstnika na desni zunanji strani kanal.

Bolečina . Nenadna, ostra bolečina v antikardiju - prvi simptom perforacije - je težko primerljiva z bolečino v trebuhu pri drugih boleznih. Je tako močan, da "nihče od obolelih ne ostane stati" (Yu. Yu. Dzhanelidze, MV Krasnoselsky, IM P o x do in N d).
Za svojo značilnost v literaturi se trop že dolgo uporablja:" pihnite bodalo v želodec" (D el in f at in).
Pri lokalizaciji perforacije na želodcu se bolečina praviloma najprej koncentrira v antikardiju, okoli popka ali nekoliko desno od povprečna črta, je redkejša - na levi, pri perforaciji razjede dvanajstnika - v desnem hipohondriju, vzporedno s porazdelitvijo tekoče tekočine skozi desni stranski kanal peritoneja, ki dosledno zajema tudi vso desno polovico želodca navzgor. do desnega ilealnega pola (slika 4).
Pri redkih perforacijah razjed kardije se pod diafragmo na levi strani tvori kopičenje tekočine, nato pa se razteza vzdolž padajočega črevesja navzdol; po njem se največ obolevnosti čuti v levi polovici želodca.
Pacient, 52 let, je pripeljan na 1/XI 1928 g z diagnozo gripe pljučnice. 30/X ob 2. uri popoldne, torej pred 2 dnevoma, čutil ostro bolečino v levi polovici trebuha; v 30 minutah je bolečina postala manjša, zvečer pa se je spet močno okrepila, tudi lokalizirana je bolj v levi polovici trebuha. Pred 2 tednoma sem imel gripo. Že vrsto let ima želodčno bolezen, ključavnice. Ni stola in plinov 2 dni.
Objektivno. Resno stanje. Zmerna cianoza. V levi polovici prsnega koša - obtuzija in razpršene ropotulje. Srčni toni so gluhi, meje so zamaknjene v levo. Pulz 128, šibko polnjenje. Želodec je močno napihnjen, zlasti v zgornji polovici. Pri palpaciji - razpršena obolevnost po vsem želodcu. Perkutorno - timpaniti, zmanjšanje otopečenosti jeter. Oteklina v spodnjih delih trebušne votline. Diagnoza - perforirani peritonitis.
1/XI v urah 30 minut, torej v 52 urah od začetka bolečin — operacija. Pri laparotomiji (pod lokalno anestezijo) v trebušni votlini najdemo serozni in gnojni eksudat s fibrinskimi kosmiči na steni želodca in črevesja; v polju kardije velika perforativna odprtina. Razjeda je zašita. Tampon se vnese na mesto perforacije. 5/XI je bolnik umrl.
Anatomska diagnoza:difuzijski gnojni peritonitis, rupturirana razjeda kardije, leva bronhialna pljučnica.
Stroga diferenciacija lokalizacije bolečin je možna le v prvih urah bolezni, ker se nadaljnja bolečina razširi in zavzame ves želodec. Ta znak je skoraj absolutni in primeri, ko se perforacija razjede na želodcu ali dvanajstniku izrazi s postopoma prihajajočimi bolečinami ("latentna do perforacije" M o N d o r in), so redka izjema.
Ostra občutljivost trebušna stena daje tudi zelo razširjeno kožno hiperestezijo, tako ostro, da v primerih takšne ostroprotekajoče perforacije ni mogoče uporabiti pojava regionalne hiperestezije I. Ya. Razdolye to oho.
Relativno diagnostično vrednost ima hkrati tudi obsevanje bolečine, ki so jo opazili številni avtorji (NI Bereznegovsky, AM Zabludowsky in NG Sosnyakov, Eleker, Koup) v desno ramo, v predel desna ključnica, akromion, pod desno lopatico.
Ta žareča bolečina je posledica draženja občutljivih zaključkov živčnega aparata diafragme, ki teče iz želodca s kasnejšim refleksom, ki povzroča bolečino na freniku. živca na območje porazdelitve kožnih vej IV vratnega živca. Pacient nikoli ne bi smel hkrati odgovoriti na vprašanje, ali povzroča bolečino v rami; je treba postaviti vprašanje:ali nekje dajati bolečino.

Vrednost tega simptoma je relativna, saj ga poleg perforacije razjede opazimo tudi pri freničnem plevritu1 (MM Vikker, NI Gurevich ), perforacija žolčnika, zunajmaternična nosečnost, ruptura vranice, apendikularni peritonitisi, akutni pankreatitis (Mondor), ki je pravzaprav pomožni znak pri akutnih vnetnih boleznih trebušne votline, ki jih povezuje pojem "akutni trebuh", v splošno s prednostno lokalizacijo v zgornji polovici in vpletenostjo diafragme v vnetni proces. Kljub temu Koup trdi, da še posebej pogosto (v 75% primerov) ta simptom opazimo pri perforiranih razjedah. Če se bolečine v obeh ramenih čutijo od samega začetka napada, potem to povzroči sum na perforacijo razjed majhne ukrivljenosti in sprednje stene želodca zaradi draženja hkrati srednjega dela diafragme; pri perforaciji razjed pelorične ali dvanajsterne bolečine se običajno razvijejo v desni fossae supraspinatae in sevajo tudi v predel desnega ramena.
Napetost trebušne stene. Napetost trebušne stene, vidna in določena s palpacijo, je skoraj brezhiben znak. Pri perforaciji razjed je izražena izključno ostro. Vsaka akutna bolezen trebušne votline ne daje tako močne napetosti. mišice trebušne stene, kot perforirana razjeda na želodcu in dvanajstniku. Odraža obrambno reakcijo trebušne stene ob nenadnem vdoru želodčne vsebine v trebušno votlino in je sprva najbolj izražena v območju. Pri lokalizaciji perforacije v vratarju in dvanajstniku se lahko napetost prelum abdominale izrazi bolj desno od povprečne črte želodca. Mišična napetost ima običajno tonični značaj, pri suhih ljudeh pa se obe neposredni mišici pojavijo brazde, ki so ostro začrtane in razdeljene v prečni smeri, glede na tetivne križišča. Palpacija ni vedno potrebna za določitev napetosti trebušne stene, mogoče jo je videti tudi z okom, zlasti pri močnih ljudeh. Ne brez razloga je za to napetost značilen klasični izraz:"želodec kot deska" ali "kamniti želodec" (Yu. Yu. Dzhanelidze, MV Mukhin in K. Ya. Kenisberg).
Tako močno zmanjšanje mišic prelum abdominale pogosto vodi do tega, kaj "skryuchivat" bolnika, in za zmanjšanje bolečine je prisiljen držati deblo upognjeno naprej. Od tega se na koži trebuha pri njej, v popku, v prečni smeri oblikujejo ena-dve globoki brazdi (kožna guba), ki pri tej bolezni AA Ch at in e še posebej poudarja.
Pri starejših in ljudje z ohlapnimi trebušnimi stenami, pri katerih so vsi reaktivni procesi znižani, je ta pojav lahko precejšen; prav tako je prikrit in pri ljudeh v obilno plast podkožnega maščevja na trebušni steni.
Prelum abdominale napetost — simptom zgodaj. Z razvojem peritonitisa se oslabi, nato pa se nadomesti z napenjanjem trebuha; zadnje že pravzaprav ni toliko znak rupture razjede, ampak je prej navodilo za razpršeni peritonitis, pri katerem stanje bolnika komajda pričakovati okrevanje. Precej mehka trebušna stena je najverjetnejši simptom razjede dvanajstnika, ker ima tekočina, ki izhaja iz njegovega bleščanja, bodisi nevtralno ali alkalno reakcijo in na manj dražeč vpliva na peritonej kot kislo vsebino želodca. Zelo možno je, da je hkrati pomemben tudi precej majhen premer perforacijske odprtine z upognjenim zapiranjem, ki ne omogoča, da bi v trebušno votlino naenkrat prejela velike količine snovi, ki jo dražijo.
Treba je opozoriti, da je v zadnjem času tako v domači kot v tuji literaturi pozornost na odsotnost včasih posvečena pri perforiranih razjedah zaradi tega glavnega simptoma. V takih primerih je treba diagnozo perforirane razjede postaviti tudi ob prisotnosti mehkega želodca. Pomanjkanje tega znaka se skoraj ne srečuje pogosto in je prej kot izjema. Torej, pri Z e N s t e r in na 100 nadzor razjede želodca in 18. dvanajstnika doskoobraznega želodca ni bilo le v 3 primerih. Možnost obstoja perforiranih razjed pri popolni odsotnosti togosti trebušne stene tudi VV Uspensky, IR Sandukovsky in AA N e potrjujejo m in l okoli stoletja.
VV Uspensky to okoliščino razlaga z vidika nalezljive bolezni. teorija perforacij:okužba, ki se je pridružila poteku kronične razjede pred trenutkom perforacije, lahko povzroči relativno imunost proti njej v telesu, zato pri perforaciji prejem mikrobov v imuniziran, tako trebušna votlina vodi do tega, česar ostra obrambna reakcija iz prelum abdominale ne more pridi.
Obstoj mehkega želodca pri perforiranih želodčnih razjedah je bil zabeležen tudi v letih 1941-1942 v Leningradu. To je seveda posledica splošnega zmanjšanja reaktivnosti obolelega organizma v razmerah (BP Abramson in NG Sosnyakov, VV Ornatsky), nenavadnih in težkih za prebivalstvo mesta.
Ostra napetost a. sprednja trebušna stena in diafragma vplivata tudi na mehanizem dihanja, ki zaradi tega postane rebrni tip in postane pospešen. Ta pojav je opisan pri perforiranih razjedah kot simptom pod imenom "izkrivljen abdominotorakalni ritem" (Bailey). Normalno med vdihom, ko se prsni koš dvigne navzgor, zaradi hkratnega zmanjšanja diafragme pri prosti trebušni steni je tudi želodec iztaknjen naprej. Ob prisotnosti perforacije in napetosti diafragme in preluma abdominale, ki jo spremlja, se prsni koš med vdihom dvigne navzgor, želodec pa se v tem trenutku potegne. Skoraj nujno je opazovati gibanje želodca ob dihanju bolnika, ga postaviti med svetlobni vir in raziskati.
O vrednosti "anamneze razjede" kot enega glavnih diagnostičnih znakov perforirane razjede na želodcu. in dvanajstniku je povedano zgoraj (glej str. 43).

Pomožni simptomi

Bruhanje . Zgodnje bruhanje kot simptom perforirane razjede na želodcu in dvanajstniku avtorji obravnavajo različno. Eni (M o N d o r) pogosto opazijo njen obstoj pri tej bolezni (v 50% primerov), drugi, nasprotno, menijo, da je pri perforiranih razjedah izjema (NV Smotrov) in celo menijo, da je njena odsotnost značilna za jih (IM Stelmashonok). Pojavi se takoj po začetku bolečine, bruhanje se pojavi na sluznici, žolču ali vsebuje hrano. Hematemeza je zelo redek simptom pri perforaciji razjede in njegova diagnostična vrednost pri tej bolezni je zelo majhna. Lahko pa opazimo, da ko se hematemeza pridruži sliki nenadno nastale perforacije, potem to kot nedvomni dokaz obstoja destruktivnega procesa v želodčni steni s tem postane potrditev te diagnoze.
Pacient, 34 leta, je odpeljan v bolnišnico inženirskega obrata (nadzor NN Samarinov) dne 3/II 1937 g ob 12. uri popoldne z diagnozo poslabšanja gastritisa. Pritožuje se zaradi ostrih bolečin v trebuhu, slabosti in bruhanja. Bolezen je 21/1, ko se razvijejo nenadne hude bolečine v trebuhu in driska. Približno 2/11 bolečine se razvije slabost, bruhanje močno okrepljeno. V anamnezi ni navodil o bolezni želodca.
Objektivno. Bolnik leži na desni strani z nogami na trebuhu; trebušna stena je močno napeta, zlasti v desnem hipohondriju. Palpacija zaradi bolečin je nemogoča. Želodec ne sodeluje pri dihanju. Srce in pljuča so normalna. Pulz 68, zadovoljivega polnjenja. Temperatura 38,1 °. Urin - norma. Kmalu po hospitalizaciji je prišlo do bruhanja z nečistočo krvi. Diagnoza - perforirana razjeda dvanajstnika (?).
Pacient je pristal na operacijo šele ob desetih zvečer.
Pri laparotomiji je bila peritoneum telesa želodca in prečnega črevesja hiperemična; v prosti trebušni votlini ni eksudata, pod jetri - omejeno kopičenje gnojnega eksudata; na sprednji steni dvanajstnika - perforirana odprtina. Razjeda je zavzeta. Naložena je gastroenterostomoza. Umirjen postoperativni tok. Bolnik je okreval.
Bruhanje še zdaleč ni specifičen simptom za gastroduodenalno perforacijo in nikoli ne daje podlage za sklepanje o mestu perforacije. Med okoliščinami, ki povzročajo njen nastanek, in številom bruhajočih mas ura in številčnost zadnje hrane, imajo večjo vrednost velikosti in mesto perforacije.
Vsekakor za prve stopnje perforacije želodčne razjede in dvanajsternika ima ta simptom zelo relativno vrednost glede na njegovo nedoslednost in ne specifičnost. Kar zadeva bruhanje, ki se razvija v začetih fazah procesa, ko je že simptom razpršenega peritonitisa, je njegova vrednost še manjša, saj, prvič, v ospredju delujejo drugi simptomi, ki označujejo težo stanja organizma, in drugič, diagnoza v tej fazi bolezni se običajno zgodi že prepozno, kirurško zdravljenje pa ne more rešiti bolnika.

Slika 5. Območje timpanita nad jetri, značilno za perforirane želodčne razjede in dvanajstnik je (osenčen).
Zakasnitev stola in plini. Zakasnitev stola in plinov se pogosto ujema z začetkom bolezni in ima nato refleksni značaj. Običajno je ta simptom opazen le in obdobje razvoja peritonitisa in priča o enteroplegiji. Tega simptoma v klinični sliki perforacije sploh ni mogoče šteti za specifičnega, njegova diagnostična vrednost pri tej bolezni pa je nepomembna, pri izginotju jetrne otopelosti. Pri perforaciji votlih teles, ki vsebujejo skupaj s tekočino tudi plin, bo zadnji seveda prišel tudi v prosto trebušno votlino in povzročil v njej bolj ali manj ostro izražene pnevmoperitonejske pojave, opredeljene tako s klinično kot s X- žarkovni pregled. Količina je včasih lahko zelo velika in nato povzroči močno napihnjenost trebušne stene s povečanjem volumna želodca, ki perkutorno daje "najostrejši, najbolj visok bobnični ton" (AA To in d I sem N), in povzroči pojav simptomov in izginotje jetrne jetrne otopelost. Pri nas v ZSSR je ta pojav od leta 1948 znan pod imenom simptom I. K. Spizharnyja.

Klinično je ta pojav opredeljen s perkusijo področja desnega hipohondrija; pri položaju bolnika na levi strani najdemo jasne timpanite na povprečni aksilarni liniji v teh primerih na desni na 2 prsta navzgor od roba robov; pri položaju bolnika na vrtenju ga lahko določimo tudi po desni mamilarni in parasternalni liniji (slika 5).
V prisotnosti velike količine plina v trebušni votlini lahko ta timpanit popolnoma zgladi jetrno otopelost in zavzemajo stranske površine trebušne votline do pasu.
Ta simptom dobi posebno vrednost ob prisotnosti v zgodnjih fazah bolezni - pred iztekom 10 ur od začetka bolezni, tj. pred razvojem splošnega razpršenega peritonitisa.
Simptom izginotja jetrne otopelosti opazimo precej pogosto (DA Lemberg - 70,4%, Mondor - 60%, IF Shipitsyn - 71%, JI. Ya. Stefanenko - 71,2 %, IM Stelmashonok — 86 % primerov) in od tega je mogoče prepoznati patognomonično vrednost.
Še bolj kljubovalno in prepričljivo se prosti plin v trebušni votlini razkrije z rentgensko metodo (glej str. 68).

Ko govorimo o prostem plinu v trebušni votlini, je treba opozoriti na znak, ki ga je opazil Yakushev in ki je, da je pri palpaciji želodca pri bolnikih včasih mogoče začutiti, da se z roko potisnejo plinski mehurčki, ki uhajajo iz razjede, zadenejo v sprednjo trebušno steno v epigastričnem predelu.
Vendar je opisani znak praktično opažen redko
Leta 1949 je IF Shipitsyn objavil še en udarni fenomen, ki ga je označil kot "simptom kapotementa". pri perforirani razjedi na želodcu in dvanajstniku, ki je po njegovem mnenju patognomonična za to bolezen. Kot je razvidno iz njegovih opisov, je ta simptom posledica tega, da se pri perforaciji razjed na želodcu in dvanajstniku, skupaj z bivanjem v trebušni votlini prostega plina, v njenih poglobitvah in žepih na mestih kopiči tekočina, ki je pritekla iz perforacijske odprtine, ki tvori v njih po avtorici »ozerka«. Sprva s površinskim udarcem sprednje trebušne stene, nato pa globoko, je avtorju uspelo določiti ti dve različni fizični snovi s "capotementom".
Po mnenju IF Shipitsyn je obstoj tega simptoma zelo dokazljiv za diagnozo. perforirane razjede na želodcu in dvanajstniku. Avtor ga je opazil "približno v 46%" primerov. Kot pred kratkim objavljeno, ta simptom v literaturi še ni prejel kritične ocene.
Zdi se nam, da morajo za lovljenje tako subtilnih odtenkov zvoka pri perkusiji želodca pri perforirani razjedi obstajati ustrezni pogoji in lokalno, v večino trebušne votline, poleg tega pa mora biti preiskovalni zdravnik izkušen pri tej metodi in imeti posebno občutljiv sluh. In ta stanja so na voljo daleč redko.
Zato je za množico praktičnih zdravnikov med udarnimi simptomi perforirane razjede znani simptom izginotja jetrne otopelost, če se odkrije in drugi simptomi perforiranega peritonitisa. ohraniti velik diagnostični pomen.

Simptom proste tekočine v trebušni votlini.

Skupaj s prejemom plina v trebušno votlino, seveda, vanj teče tudi tekoča želodčna vsebina, kar je osnova za klinično implikacijo simptoma "proste tekočine v trebušni votlini". Ob prisotnosti v trebušni votlini znatne količine te tekočine
na njenih nagnjenih mestih na vsaki strani je perkutorno opredeljena dolgočasnost. Nadalje, ko se ji pridruži tudi peritonealni eksudat, postane ta pojav še bolj izrazit. Čeprav pri perforaciji znana količina tekočine pride v trebušno votlino že takoj, je za identifikacijo tega simptoma odločilen njen volumen; če torej v prvih urah bolezni tudi tega znaka ni mogoče razkriti precej krepko, potem, ko je količina tekočine večja, lahko to otopelost enostavno opredelimo.

Slika 6. Opredelitev kopičenja vnetnega eksudata (A) v duglasovem prostoru pri perforiranem želodcu razjede ali dvanajstnik.

Tako je treba v primerjavi z vsemi drugimi zgoraj navedenimi zelo demonstrativnimi simptomi perforirane razjede, ki se pojavijo poleg tega takoj po perforaciji, pravi simptom označiti kot precej pozen.
Da bi okrepili ta pojav, nekateri Kirurgi (Bailey) priporočajo uporabo sposobnosti gibanja tekočine pri obračanju pacienta z ene strani na drugo. Vendar pa je takšen sprejem pacientove raziskave težko šteti za dopustno, saj seveda grozi s generalizacijo peritonitisa s perforirano razjedo.
Bolezen medeničnega peritoneja. Kulenkampf. večkrat opazovanje obolevnosti duglasov prostora pri perforaciji razjed želodca in dvanajstnika, vidi v tem zelo predhodni simptom perforacije in mu pripisuje veliko vrednost. Mehanizem tega znaka čas mirovanja:v kratkem času po perforaciji se želodčna vsebina in peritonealni eksudat spustijo v majhno medenico in izpeljejo duglasov prostor, kar mu daje občutljivost, opredeljeno pri rektalni preiskavi (slika 6).
Ta simptom se pojavi tudi ne v prvih urah bolezni, ampak veliko kasneje, ko vsebina, ki se izliva v trebušno votlino, doseže majhno medenico; poleg tega je pri majhnem premeru perforacije lahko odsoten. Tako ga je DA Lemberg lahko opredelil le v 17,3% primerov.
Zaradi tega ga je treba prepoznati tudi med pomožnimi simptomi pri perforiranih razjedah kot simptom pozno in zanje ni specifičen.
Auskultativni pojavi. Nekateri kirurgi in z avskultacijo želodca so poskušali ujeti pojave, značilne za perforirano razjedo (AG Lidsky itd.).
Toda vsi ti auskultativni pojavi glede na njihovo nedoslednost, ne specifičnost in skrajno subjektivnost pri njihovi identifikaciji in interpretacije niso bile široko sprejete v praktični kirurgiji, zato je njihovo diagnostično vrednost pri perforirani razjedi želodca, zlasti ob prisotnosti drugih njenih simptomov, treba prepoznati zelo skromno.

Utrip.

During the first hours diseases pulse can be slowed down (to 60 blows); but this stage can sometimes proceed only a minutes and, thus, escape the doctor from attention.
In most cases pulse remains slowed down and during longer term. I. I. Grekov (1926) specified that "we even consider the slowed-down vagal pulse as one of important differential diagnostic characters of a perforation of the ulcer of a stomach and duodeni".
Many authors both with persistence and repeatedly emphasized further the slowed-down and intense pulse as a characteristic sign of an initial stage of a perforation of the ulcer of a stomach and duodenum (N. A. Bogoraz, A. M. 3abludovsky and N. G. Sosnyakov, Yu. Yu. Dzhanelidze, M. V. Krasnoselsky, I. M. Rokhkind, etc.).
In the second stage of a disease — euphoria stage — pulse begins to become frequent, reaching 70 — 80 beats per minute that, as we know, is peculiar to healthy people, but in this case is a symptom of the accident continuing in an abdominal cavity.
With transition of an illness to the third stage — a stage of diffuse peritonitis — also nature of pulse respectively changes, it becomes small, frequent (100 and above) that is extremely adverse sign during a disease.
From here it is clear how valuable in diagnosis of a perforated ulcer nature of pulse how deceptive can be the seeming its improvement in the second stage of a disease is. Importance of this symptom is so big that, one may say, the forecast at perforation changes depending on pulse rate; if pulse is lower than 100 beats per minute, the most part of patients recovers if pulse reaches 120 beats per minute and above, to help such patients in most cases is already it is impossible.

Blood pressure.

And in euphoria stage the blood pressure can be in a stage of initial shock at the level close to norm. In a stage of diffuse peritonitis it falls very considerably (50 — 60 mm) up to that makes production of operation impossible.

Temperature.

According to shock degree of manifestation the first minutes and hours of a disease temperature usually keeps on subnormal figures (36 — 35 °). Further in euphoria stage it raises a little, usually reaching normal figures and seldom becoming subfebrile. Relative rise in temperature (higher than 38 °) is noted only when progressing a peritoneal infection, upon transition to a stage of diffuse peritonitis.
Thus, lack of temperature reaction in the first and second stages of a course of perforation is diagnostically very valuable, and waiting of emergence of "fever" (to make sure of gravity of situation) is a gross and dangerous blunder.
Critically estimating the separate clinical symptoms able to be used for the diagnosis of perforated stomach ulcer or a duodenum, it is necessary to recognize that the main and the most valuable among them are:1) acute sudden pain in an anticardium, 2) the sharp doskoobrazny tension of an abdominal wall and 3) existence of the gastric anamnesis. All other described symptoms are auxiliary; among them symptoms from pulse, temperature are of particular importance and the general condition of the patient in his clinical or radiological interpretation.

• Perforacija razjede v prosti trebušni votlini - Diagnoza akutnega trebuha
• Pokrita perforacija perforirane razjede - Diagnoza akutnega trebuha