Symptomer på en perforering av såret - Diagnose av akutt abdomen

Ved en perforering av såret i en fri bukhulen alle symptomer på perforering kan deles inn i to grupper:

1) hovedsymptomer (ledere) og 2) hjelpesymptomer.

Symptomer er de viktigste:1) smerte, 2) spenning i en bukvegg og 3) magesår.

Fig. 4. Fordeling av duodenalt innhold ved perforering av sår i tolvfingertarmen på høyre utside kanal.

Smerte . Plutselige, skarpe smerter i et antikardium - det første symptomet på perforering - kan knapt sammenlignes med magesmerter ved andre sykdommer. Den er så sterk at "ingen av de syke blir stående" (Yu. Yu. Dzhanelidze, MV Krasnoselsky, IM P ca x til og N d).
For sin karakteristikk i litteraturen er tropen for lenge siden brukt:" blås en dolk i magen" (D el og f at og).
Ved lokalisering av perforering på en magesmerter konsentrerer seg som regel først i et anticardium, om en navle eller litt til høyre fra gjennomsnittslinje, er mer sjelden - til venstre, ved perforering av et sår i tolvfingertarmen - i høyre hypokondrium, parallelt med distribusjon av den strømmede væsken gjennom høyre sidekanal av en peritoneum, og tar konsekvent også hele høyre halvdel av magen opp til høyre ileal-pol (fig. 4).
Ved sjeldne perforeringer av hjertesår dannes opphopning av væske under en diafragma til venstre, og videre strekker den seg langs den synkende tarmen ned; ifølge den og maksimal sykelighet merkes i venstre halvdel av en mage.
Pasienten, 52 år, bringes til 1/XI 1928 g med diagnosen influensal lungebetennelse. 30/X ved 2-tiden om ettermiddagen, dvs. for 2 dager siden, kjente skarpe smerter i venstre halvdel av magen; i 30 minutter smerten ble mindre, og om kvelden igjen kraftig forsterket, også lokalizuyas det er mer i venstre halvdel av magen. Hadde influensa for 2 uker siden. I en årrekke har en magesykdom, låser. Det er ingen stol og gasser 2 dager.
Objektivt sett. Alvorlig tilstand. Moderat cyanose. I venstre halvdel av en thorax — obtusjon og diffuse rangler. Hjertelyder er døve, grenser er forskjøvet til venstre. Puls 128, svak fylling. Magen blåses kraftig opp, spesielt i øvre halvdel. Ved en palpasjon — diffus sykelighet på alle mage. Perkutorno — en tympanitter, reduksjon av levermatthet. Sløvhet i nedre deler av bukhulen. Diagnosen — perforert peritonitt.
1/XI i timer 30 minutter, dvs. i 52 timer fra begynnelsen av smertene — operasjon. Ved en laparotomi (under lokalbedøvelse) i en bukhule er serøst og purulent ekssudat med fibrinflak på en vegg av en mage og tarm funnet; i feltet av cardia en stor perforativ åpning. Såret er sydd opp. Tampongen til perforeringsstedet legges inn. 5/XI døde pasienten.
Anatomisk diagnose:diffusjon purulent peritonitt, ruptured ulcus av cardia, venstre side bronkial pneumoni.
Streng differensiering av lokalisering av smerter er mulig bare i løpet av de første timene sykdommer fordi ytterligere smerte strekker seg og tar all magen. Dette tegnet er nesten absolutt, og tilfeller der perforering av magesår eller tolvfingertarm kommer til uttrykk ved at smertene kommer gradvis ("latent til perforering" M ca N d ca r og) er et sjeldent unntak.
Skarp følsomhet for en bukvegg gir også svært utbredt hudhyperestesi, så skarp at i tilfeller av slik ostroprotekayushchy perforering er det ikke mulig å bruke et fenomen med regional hyperestesi av I. Ya. Razdolye til oho.
Relativ diagnostisk verdi har samtidig også smertebestrålingen notert av mange forfattere (NI Bereznegovsky, AM Zabludowsky og NG Sosnyakov, Eleker, Koup) i høyre skulder, til området av høyre krageben, akromion, under et høyre skulderblad.
Denne bestrålende smerten er forårsaket av irritasjon av de sensitive avslutningene av nerveorganet i en membran, væsken som følger fra en mage med den påfølgende refleksen som gir smerte på en phrenic nerve til området for distribusjon av hudgrener av IV cervical nerve. Aldri pasienten skal spørre samtidig svaret, spør om gir smerte til en skulder; det er nødvendig å stille et spørsmål:om gi smerte et sted.

Verdien av dette symptomet er relativ fordi det i tillegg til sårperforering også observeres ved phrenic plevrite1 (MM Vikker, NI Gurevich ), perforering av en galleblæren, en ekstrauterin graviditet, en miltruptur, appendikulære peritonitiser, akutt pankreatitt (Mondor), som faktisk er hjelpetegn ved akutte inflammatoriske sykdommer i en bukhule integrert av konseptet "akutt abdomen", i generelt med deres foretrukket lokalisering i dens øvre halvdel og involvering av en diafragma i inflammatorisk prosess. Likevel hevder Koup at dette symptomet spesielt ofte (i 75% av tilfellene) observeres ved perforerte sår. Hvis smerter føles i begge skuldre helt fra begynnelsen av et angrep, induserer det til mistanke om perforering av sår med liten krumning og en frontvegg av en mage på grunn av irritasjon samtidig av en midtre del av en membran; ved perforering av sår utvikles peloriske eller tolvfingertarmssmerter vanligvis i høyre fossae supraspinatae og stråler også til området ved høyre skulder.
Spenning i en bukvegg. Spenningen i en bukvegg sett og bestemt av en palpasjon - et tegn nesten feilfritt. Ved perforering av sår uttrykkes det utelukkende skarpt. Enhver akutt sykdom i bukhulen gir ikke så sterk spenning. muskler i en bukvegg, som perforert magesår og tolvfingertarmen. Det reflekterer forsvarsreaksjonen til en bukvegg ved plutselig invasjon av mageinnholdet i en bukhule og kommer først mest til uttrykk i området. Ved lokalisering av perforering i portvakten og en tolvfingertarmspenning av en prelum abdominale kan uttrykkes mer til høyre for gjennomsnittslinjen til en mage. Muskelspenningen har vanligvis styrkende karakter, og hos tynne personer oppstår både direkte muskler furene som er skarpt omrisset og delt i tverrretningen, i henhold til tendinøse krysningspunkter. Palpasjonen er ikke alltid nødvendig for å bestemme spenningen i en bukvegg, det er mulig å se det også et øye, spesielt hos magre mennesker. Ikke uten grunn er denne spenningen preget av klassisk uttrykk:"mage som bord" eller "en steinmage" (Yu. Yu. Dzhanelidze, MV Mukhin og K. Ya. Kenisberg).
En slik sterk reduksjon av muskler av en prelum abdominale ganske ofte fører til hva "skryuchivat" pasienten, og for reduksjon av smerter er det tvunget til å holde stammen bøyd fremover. Derav på magen hud ved den, i en navle, i tverrretningen en-to dype furer (en hudrynke) som diagnostisk verdi ved denne sykdommen AA Ch at og e in spesielt understreker dannes.
Hos gamle menn og personer med slappe bukvegger der alle reaktive prosesser er senket dette fenomenet kan være betydelig stushevan; han er også forkledd og på folk til et rikelig lag med subkutant fett på en bukvegg.
Prelum abdominale spenning — et tidlig symptom. Det svekkes med utvikling av peritonitt og erstattes videre av abdominal distensjon; den siste allerede, faktisk, er ikke så mye et tegn på et sprukket sår, og det er snarere en instruksjon om diffus bukhinnebetennelse der tilstanden til pasienten knapt tillater å forvente bedring. Ganske myk bukvegg er det mest sannsynlige symptomet på et sår i tolvfingertarmen fordi væsken som kommer fra skinnet har enten nøytral eller alkalisk reaksjon og påvirker på en mindre irriterende måte en bukhinne enn surt mageinnhold. Det er godt mulig det som samtidig betyr noe i tillegg til en ganske liten diameter på en perforeringsåpning med bøyd til lukking som ikke tillater mottak i et bukhule av en stor mengde av stoffene som irriterer henne på en gang.
bør bemerkes at nylig både i innenlandsk og utenlandsk litteratur oppmerksomheten til fravær er noen ganger betalt ved perforerte sår av dette et kardinalsymptom. I slike tilfeller bør diagnosen et perforert sår stilles også i nærvær av myk mage. Mangel på dette tegnet møtes nesten ikke ofte, og det er snarere som et unntak. Så, på Med e N av med t e r og på 100 tilsyn av sprukket magesår og den 18. tolvfingertarmen av en doskoobrazny magen var ikke bare i 3 tilfeller. En mulighet for eksistens av perforerte sår ved totalt fravær av stivhet av en bukvegg også VV Uspensky, IR Sandukovsky og AA N e bekrefter m og l ca århundre.
VV Uspensky forklarer denne omstendigheten fra synspunktet til den smittsomme teori om perforeringer:infeksjonen som sluttet seg til et kronisk sår før perforasjonsøyeblikket kan forårsake relativ immunitet mot det i en organisme, derfor ved perforering mottak av mikrober i immunizirovanny dermed bukhulen leder til det skarpe forsvarsreaksjonen fra en prelum abdominale kan ikke komme.
Eksistensen av en myk mage ved perforerte magesår er også registrert i 1941 — 1942 i Leningrad. Det ble naturlig nok forårsaket av den generelle reaktiviteten til en organisme hos de syke under forhold (BP Abramson og NG Sosnyakov, VV Ornatsky), uvanlig og tung for byens befolkning.
Den skarpe spenningen i en fremre bukvegg og diafragma påvirker også pustemekanismen som blir på grunn av dette faktum costal type og blir fremskyndet. Dette fenomenet er beskrevet ved perforerte sår som et symptom under navnet "den perverterte abdominotorakalny-rytmen" (Bailey). Normalt under et pust når thorax reiser seg, på grunn av samtidig reduksjon av en mellomgulvet ved en fri bukvegg, er også magen stukket ut fremover. I nærvær av perforering og spenning av en membran og prelum abdominale som følger med det selv om thorax under et pust stiger opp, men magen - er trukket inn på dette tidspunktet. Det er nesten nødvendig å se bevegelsen til en mage ved pusten til pasienten, etter å ha plassert den mellom en lyskilde og undersøkt.
Om verdien av "såranamnesen" som en av de viktigste diagnostiske karakterene ved perforert magesår og tolvfingertarmen er det fortalt ovenfor (se s. 43).

Hjelpesymptomer

Brekninger . Tidlig oppkast som et symptom ved perforert magesår og tolvfingertarm betraktes annerledes av forfattere. En (M om N d om r) bemerker dens eksistens ved denne sykdommen ganske ofte (i 50% av tilfellene), andre, tvert imot, anser den ved perforerte sår som et unntak (NV Smotrov) og anser til og med at dens fravær er karakteristisk for dem (IM Stelmashonok). Vises rett etter begynnelsen av smerter, oppkast skjer slimete, bilious eller inneholder mat. Hematemesis - et symptom som er ekstremt sjeldent ved sårperforering, og dens diagnostiske verdi ved denne sykdommen er svært liten. Men vi kan merke oss at når hematemesen føyer seg inn i et bilde av plutselig oppstått perforering, så blir det som det utvilsomme beviset på eksistensen av en destruktiv prosess i en magevegg, og dermed bekreftelse på denne diagnosen.
Pasienten, 34 år, er ført til sykehus av ingeniøranlegg (NN Samarins tilsyn) av 3/II 1937 g kl 12 om ettermiddagen med diagnosen en forverring av gastritt. Klager over skarpe magesmerter, kvalme og oppkast. Den er syk med 21/1 når det oppstår plutselige sterke smerter i magen og diaré. Omtrent 2/11 smerter kvalme, oppkast kraftig forsterket, utviklet. Det er ingen instruksjoner om en magesykdom i anamnesen.
Objektivt sett. Pasienten ligger på høyre side med bena gitt til magen; bukveggen er kraftig anstrengt, spesielt i høyre hypokondrium. Palpasjon på grunn av smerter er umulig. Magen deltar ikke i pusten. Lunge og hjerte er normalt. Puls 68, tilfredsstillende fylling. Temperatur 38,1 °. Urin - norm. Rett etter sykehusinnleggelse kom det oppkast med blodurenhet. Diagnosen — et perforert sår i tolvfingertarmen (?).
Pasienten samtykket til operasjon først klokken ti på kvelden.
Ved en laparotomi var bukhinnen i en magekropp og en korstarm hyperemisk; det er ingen ekssudat i et fritt bukhule, under en lever - den avgrensede akkumuleringen av purulent ekssudat; på en frontvegg av en duodenum - en perforert åpning. Såret tas inn. Det er pålagt gastroenterostomoz. Jevn postoperativ strøm. Pasienten ble frisk.
Brekninger langt er ikke det spesifiserende symptomet for gastroduodenal perforering og gir aldri grunnlag for å konkludere om perforasjonsstedet. Blant omstendigheter som forårsaker dets fremkomst og antall emetiske masser time og overflod av den siste maten, enn størrelsene og stedet for perforering har større verdi.
I alle fall for de første stadiene av perforering av magesår og en tolvfingertarmen dette symptomet har veldig relativ verdi i lys av hans inkonstans og ikke spesifisitet. Når det gjelder brekninger som utvikler seg i de påbegynte prosessstadiene når det allerede er et symptom på diffus bukhinnebetennelse, er verdien enda mindre som, for det første, på forgrunnen virker andre symptomer som karakteriserer vekten av en tilstand til en organisme, og for det andre, diagnose i dette stadiet av en sykdom skjer vanligvis forsinket, og kirurgisk behandling er impotent for å redde pasienten.

Fig. 5. Området til en tympanitt over en lever, karakteristisk for perforerte magesår og en tolvfingertarmen det (er skyggelagt).
Forsinkelse av en stol og gasser. Forsinkelsen av en stol og gasser matcher ofte begynnelsen av en sykdom og har da reflekskarakter. Vanligvis observeres dette symptomet bare og perioden med utvikling av peritonitt og vitner om en enteroplegi. Dette symptomet i et klinisk bilde av perforering kan ikke betraktes som spesifikt i det hele tatt, og dets diagnostiske verdi ved denne sykdommen er ubetydelig, ved forsvinning av levermatthet. Ved perforering av de hule legemer som inneholder sammen med flytende så vel gass, vil de siste naturligvis også komme til et fritt bukhule og forårsake mer eller mindre skarpt uttrykte fenomener i pneumoperitoneum definert både av klinisk og av X- stråleinspeksjon. Mengden det kan noen ganger være svært betydelig og forårsaker deretter kraftig oppblåsning av en bukvegg med økning i volum av en mage, perkutorno som gir "den skarpeste, mest høye trommetonen" (AA To og d I am a N), og forårsaker fremkomsten av et symptom og forsvinner av levermatthet. Hos oss i USSR er dette fenomenet siden 1948 kjent under navnet på et symptom på I. K. Spizharny.

Klinisk er dette fenomenet definert av perkusjon av området til høyre hypokondrium; ved posisjon av pasienten på venstre side finner en klar tympanites på gjennomsnittlig aksillær linje i disse tilfellene på høyre på 2 fingre opp fra kanten av kantene; ved posisjonen til pasienten på spinn kan han også bestemmes av de høyre mamillar- og parasternale linjer (fig. 5).
I nærvær av en stor mengde gass i bukhulen kan denne tympanitten absolutt utjevne levermatthet og okkuperer laterale overflater av et bukhule opp til en midje.
Dette symptomet får spesiell verdi i nærvær av det i tidlige stadier av en sykdom - før utløpet av 10 timer fra sykdomsutbruddet, dvs. før utviklingen av generell diffus peritonitt.
Symptomet på forsvinning av levermatthet observeres ganske ofte (DA Lemberg - 70,4%, Mondor - 60%, IF Shipitsyn - 71%, JI. Ya. Stefanenko - 71,2 %, IM Stelmashonok — 86 % av tilfellene) og derav kan den gjenkjennes å ha patognomonisk verdi.
Enda mer trassig og overbevisende kommer fri gass i et bukhule til syne ved en røntgenoskopimetode (se s. 68).

Når vi snakker om fri gass i et bukhule, er det nødvendig å peke på tegnet som Yakushev bemerket, og som er at ved en magepalpering hos pasienter noen ganger er det mulig å føle at en hånd skyver av gassbobler som unnslipper fra et sår som treffer en fremre bukvegg i epigastrisk område.
Det beskrevne tegnet er imidlertid praktisk talt sjelden observert
I 1949 publiserte IF Shipitsyn enda et perkusjonsfenomen kalt "et capotement symptom" bemerket. av ham ved perforert magesår og en tolvfingertarm patognomonisk, etter hans mening, for denne sykdommen. Som det fremgår av beskrivelsene, er dette symptomet forårsaket av det som ved perforering av magesår og en tolvfingertarm, sammen med opphold i et bukhule av fri gass, i dets fordypninger og lommer ved steder samler seg og væsken som strømmet fra en perforasjonsåpning som former i dem, ifølge forfatteren, "ozerka". Først ved overfladisk perkusjon av en fremre bukvegg, og deretter og dypt, klarte forfatteren å bestemme disse to forskjellige fysiske stoffene ved "kapotering".
Ifølge IF Shipitsyn er eksistensen av dette symptomet svært beviselig for diagnosen av perforert magesår og tolvfingertarmen. Forfatteren observerte det "omtrent i 46%" tilfeller. Som nylig publisert ble ikke dette symptomet fortsatt kritisk vurdert i litteraturen.
Det ser ut til at for å fange opp slike subtile nyanser av en lyd ved mageslag ved et perforert sår, må det være tilsvarende forhold og lokalt i mesteparten av bukhulen, og dessuten må den undersøkende legen ha erfaring med denne metoden og ha spesielt sensitiv hørsel. Og disse tilstandene er tilgjengelige langt ikke ofte.
Derfor for massen av praktiske leger blant perkusjonssymptomer på et perforert sår har det velkjente symptomet på forsvinning av levermatthet hvis det kommer til lys mot og andre symptomer på perforert peritonitt. for å beholde den store diagnostiske betydningen.

Symptom på fri væske i en bukhule.

Sammen med mottak av gass i et bukhule strømmer det naturlig nok også flytende mageinnhold som er grunnlaget for klinisk implikasjon av et symptom på "fri væske i bukhulen". I nærvær i et bukhule av en betydelig mengde av denne væsken
på sine skrånende steder, på hver side, er sløvhet perkutorno definert. Videre, i prosessen med tiltredelse til det også peritoneal eksudat, blir dette fenomenet enda mer uttrykt. Selv om den kjente mengden væske allerede kommer til en bukhule ved perforering, er volumet avgjørende for identifisering av dette symptomet; derfor hvis i løpet av de første timene sykdommer dette tegnet ikke kan avsløres heller dristig, så videre når væskemengden blir større, kan denne sløvheten enkelt defineres.

Fig. 6. Definisjon av akkumulering av inflammatorisk ekssudat (A) i duglasovy-rom ved perforert mage sår eller tolvfingertarmen.

Derfor, i motsetning til alle andre nevnt ovenfor, svært demonstrative symptomer på et perforert sår som dukker opp umiddelbart etter perforering, må det virkelige symptomet karakteriseres som ganske sent.
For å styrke dette fenomenet, kirurger (Bailey) anbefaler å bruke væskens evne til å bevege seg når pasienten snus fra en side til en annen. Imidlertid kan en slik mottakelse av forskning av pasienten neppe anses tillatt, da den naturlig nok truer med generalisering av bukhinnebetennelse med et perforert sår.
Sykelighet i bekkenhinnen. Kulenkampf. observerer mange ganger sykelighet av en duglasov av plass ved perforering av magesår og en tolvfingertarm, ser i det svært foreløpig symptom på perforering og tillegger det stor verdi. Mekanisme for dette tegn inaktiv tid:under kort sikt etter perforering mageinnhold og peritoneal ekssudat gå ned i et lite bekken og utføre duglasovo plass, som gir det følsomheten definert ved rektal forskning (fig. 6).
Dette symptomet kommer til lyset heller ikke i løpet av de første timene sykdommer, og mye senere når innholdet som strømmet i et bukhule når et lite bekken; dessuten, med en liten perforeringsdiameter kan den være fraværende. Så DA Lemberg kunne definere ham bare i 17,3 % av tilfellene.
På grunn av dette faktum er det nødvendig å gjenkjenne det selv blant hjelpesymptomer ved perforerte sår som et symptom sent og for dem ikke spesifikt.
Auskultativny-fenomener. Noen kirurger og ved auskultasjon av en mage prøvde å fange fenomener, karakteristiske for et perforert sår (AG Lidsky, etc.).
Men alle disse auskultativny-fenomenene i lys av deres inkonstans, ikke spesifisitet og ekstrem subjektivitet i deres identifikasjon og interpretation were not widely adopted in practical surgery and therefore their diagnostic value at perforated stomach ulcer, especially in the presence of other its symptoms, it is necessary to recognize very modest.

Pulse.

During the first hours diseases pulse can be slowed down (to 60 blows); but this stage can sometimes proceed only a minutes and, thus, escape the doctor from attention.
In most cases pulse remains slowed down and during longer term. I. I. Grekov (1926) specified that "we even consider the slowed-down vagal pulse as one of important differential diagnostic characters of a perforation of the ulcer of a stomach and duodeni".
Many authors both with persistence and repeatedly emphasized further the slowed-down and intense pulse as a characteristic sign of an initial stage of a perforation of the ulcer of a stomach and duodenum (N. A. Bogoraz, A. M. 3abludovsky and N. G. Sosnyakov, Yu. Yu. Dzhanelidze, M. V. Krasnoselsky, I. M. Rokhkind, etc.).
In the second stage of a disease — euphoria stage — pulse begins to become frequent, reaching 70 — 80 beats per minute that, as we know, is peculiar to healthy people, but in this case is a symptom of the accident continuing in an abdominal cavity.
With transition of an illness to the third stage — a stage of diffuse peritonitis — also nature of pulse respectively changes, it becomes small, frequent (100 and above) that is extremely adverse sign during a disease.
From here it is clear how valuable in diagnosis of a perforated ulcer nature of pulse how deceptive can be the seeming its improvement in the second stage of a disease is. Importance of this symptom is so big that, one may say, the forecast at perforation changes depending on pulse rate; if pulse is lower than 100 beats per minute, the most part of patients recovers if pulse reaches 120 beats per minute and above, to help such patients in most cases is already it is impossible.

Blood pressure.

And in euphoria stage the blood pressure can be in a stage of initial shock at the level close to norm. In a stage of diffuse peritonitis it falls very considerably (50 — 60 mm) up to that makes production of operation impossible.

Temperature.

According to shock degree of manifestation the first minutes and hours of a disease temperature usually keeps on subnormal figures (36 — 35 °). Further in euphoria stage it raises a little, usually reaching normal figures and seldom becoming subfebrile. Relative rise in temperature (higher than 38 °) is noted only when progressing a peritoneal infection, upon transition to a stage of diffuse peritonitis.
Thus, lack of temperature reaction in the first and second stages of a course of perforation is diagnostically very valuable, and waiting of emergence of "fever" (to make sure of gravity of situation) is a gross and dangerous blunder.
Critically estimating the separate clinical symptoms able to be used for the diagnosis of perforated stomach ulcer or a duodenum, it is necessary to recognize that the main and the most valuable among them are:1) acute sudden pain in an anticardium, 2) the sharp doskoobrazny tension of an abdominal wall and 3) existence of the gastric anamnesis. All other described symptoms are auxiliary; among them symptoms from pulse, temperature are of particular importance and the general condition of the patient in his clinical or radiological interpretation.

• Perforering av såret i et fritt bukhule - Diagnose av akutt abdomen
• Dekket perforering av et perforert sår - Diagnose av akutt abdomen