Príznaky perforácie vredu – Diagnóza akútneho brucha

Pri perforácii vredu vo voľnom brušnej dutiny všetky príznaky perforácie možno rozdeliť do dvoch skupín:

1) hlavné (vedúci) symptómy a 2) pomocné symptómy.

Hlavné sú príznaky:1) bolesť, 2) napätie brušnej steny a 3) anamnéza vredu.

Obr. 4. Distribúcia obsahu dvanástnika pri perforácii vredov dvanástnika vpravo vonku kanál.

Bolesť . Náhla, ostrá bolesť v antikardiu – prvý príznak perforácie – môže byť len ťažko porovnateľná s bolesťou brucha pri iných ochoreniach. Je taký silný, že „nikto z chorých nezostane stáť“ (Yu. Yu. Džanelidze, MV Krasnoselsky, IM P o x až N d).
Tróp sa pre svoju charakteristiku v literatúre používa už dávno:„ úder dýkou do žalúdka“ (D el a f at a).
Pri lokalizácii perforácie na bolesti žalúdka sa spravidla najskôr koncentruje v antikardiu, okolo pupka alebo mierne vpravo od priemerná čiara, je zriedkavejšia — vľavo, pri perforácii vredu dvanástnika — v pravom hypochondriu, paralelne s distribúciou prúdiacej tekutiny cez pravý bočný kanál pobrušnice, dôsledne odoberá aj celú pravú polovicu žalúdka hore k pravému ileálnemu pólu (obr. 4).
Pri zriedkavej perforácii kardiálnych vredov sa vľavo tvorí pod bránicou akumulácia tekutiny, ktorá sa ďalej tiahne pozdĺž zostupného čreva nadol; podľa nej a maximum chorobnosti pociťujeme v ľavej polovici žalúdka.
Pacient 52 rokov je privedený na 1/XI 1928 g s diagnózou chrípkový zápal pľúc. 30/X o 2. hodine popoludní, t.j. pred 2 dňami, pocítil ostrú bolesť v ľavej polovici žalúdka; za 30 minút sa bolesť zmenšila a do večera opäť prudko zosilnela, aj lokalizuyas je viac v ľavej polovici žalúdka. Pred 2 týždňami som mal chrípku. Už niekoľko rokov má ochorenie žalúdka, zámky. Neexistujú žiadne stoličky a plyny 2 dni.
Objektívne. Vážny stav. Stredná cyanóza. V ľavej polovici hrudníka - tupé a difúzne chrastičky. Srdcové zvuky sú hluché, hranice sú posunuté doľava. Pulz 128, slabá náplň. Žalúdok je prudko nafúknutý, najmä v jeho hornej polovici. Pri palpácii - difúzna chorobnosť na celom žalúdku. Perkutorno — bubienok, zníženie otupenosti pečene. Tuposť v dolných častiach brušnej dutiny. Diagnóza — perforovaná peritonitída.
1/XI za hodiny 30 minút, t.j. za 52 hodín od začiatku bolestí — operácia. Pri laparotómii (v lokálnej anestézii) v brušnej dutine sa zistí serózny a hnisavý exsudát s fibrínovými vločkami na stene žalúdka a čriev; v oblasti kardie veľký perforačný otvor. Vred je zašitý. Zavedie sa tampón do miesta perforácie. 5/XI pacient zomrel.
Anatomická diagnóza:difúzna hnisavá peritonitída, prasknutý vred na kardiu, ľavostranná bronchiálna pneumónia.
Striktná diferenciácia lokalizácie bolestí je možná len v prvých hodinách chorôb, pretože ďalšie bolesti sa tiahnu a zaberajú celý žalúdok. Tento príznak je takmer absolútny a prípady, kedy sa perforácia žalúdočného vredu alebo dvanástnika prejaví postupne prichádzajúcimi bolesťami („latentná až perforácia“ M okolo N d okolo r a) sú zriedkavou výnimkou.
Ostrá citlivosť brušná stena spôsobuje tiež veľmi rozšírenú kožnú hyperestéziu, takú ostrú, že v prípadoch takejto ostroprotekayushchy perforácie nie je možné použiť fenomén regionálnej hyperestézie I. Ya. Razdolye to oho.
Relatívnu diagnostickú hodnotu má zároveň aj ožiarenie bolesti zaznamenané mnohými autormi (NI Bereznegovsky, AM Zabludowsky a NG Sosnyakov, Eleker, Koup) v pravom ramene, do oblasti pravá kľúčna kosť, akromion, pod pravou lopatkou.
Táto ožarujúca bolesť je spôsobená podráždením citlivých zakončení nervového aparátu bránice tekutinou vychádzajúcou zo žalúdka s následným reflexným prejavom bolesti na bránici nervu do oblasti distribúcie kožných vetiev IV krčného nervu. Nikdy by pacient nemal súčasne vyzvať na odpoveď a opýtať sa, či spôsobuje bolesť ramenu; je potrebné si položiť otázku:či niekde dávať bolesť.

Hodnota tohto príznaku je relatívna, pretože okrem perforácie vredu sa pozoruje aj pri bránicovom plevrite1 (MM Vikker, NI Gurevich ), perforácia žlčníka, mimomaternicové tehotenstvo, ruptúra ​​sleziny, apendikulárne peritonitídy, akútna pankreatitída (Mondor), ktoré sú vlastne pomocným znakom pri akútnych zápalových ochoreniach brušnej dutiny integrovaných do pojmu „akútne brucho“, v všeobecné s ich preferenčnou lokalizáciou v jej hornej polovici a zapojením bránice do zápalového procesu. Napriek tomu Koup tvrdí, že obzvlášť často (v 75% prípadov) sa tento príznak pozoruje pri perforovaných vredoch. Ak sú od začiatku záchvatu pociťované bolesti v oboch ramenách, vyvoláva to podozrenie na perforáciu vredov malého zakrivenia a prednej steny žalúdka v dôsledku súčasného podráždenia strednej časti bránice; pri perforácii vredov sa zvyčajne vyvinú pelorické alebo dvanástnikové bolesti v pravej fossae supraspinatae a ožarujú aj do oblasti pravého ramena.
Napätie brušnej steny. Napätie brušnej steny pozorované a určené palpáciou — znak takmer bezchybný. Pri perforácii vredov sa prejavuje výlučne ostro. Akékoľvek akútne ochorenie brušnej dutiny nedáva také silné napätie. svaly brušnej steny, ako je perforovaný žalúdočný vred a dvanástnik. Odráža obrannú reakciu brušnej steny pri náhlom vniknutí žalúdočného obsahu do brušnej dutiny a najviac sa prejavuje v oblasti. Pri lokalizácii perforácie vo vrátnici a duodenálnom napätí prelum abdominálneho môže byť vyjadrené viac vpravo od priemernej línie žalúdka. Svalové napätie má zvyčajne tonický charakter a u chudých ľudí sa v oboch priamych svaloch objavujú brázdy, ktoré sú ostro vyrysované a rozdelené v priečnom smere podľa šľachovitých križovatiek. Palpácia nie je vždy potrebná na určenie napätia brušnej steny, je možné ju vidieť aj okom, najmä u svalnatých ľudí. Nie nadarmo je toto napätie charakterizované klasickým výrazom:„žalúdok ako doska“ alebo „kamenný žalúdok“ (Yu. Yu. Dzhanelidze, MV Mukhin a K. Ya. Kenisberg).
Takáto silná redukcia svalov prelum abdominálny pomerne často vedie k tomu, čo "skryuchivat" pacienta, a pre zníženie bolesti je nútený držať trup ohnutý dopredu. Z toho na koži žalúdka pri nej, v pupku, v priečnom smere jedna až dve hlboké ryhy (kožná vráska), ktoré diagnostická hodnota pri tomto ochorení AA Ch at a e zvlášť zdôrazňuje, sa tvoria.
U starých mužov a ľudia s ochabnutými brušnými stenami, pri ktorých sú všetky reaktívne procesy znížené, tento jav môže byť značný stushevan; je tiež zamaskovaný a u ľudí na bohatú vrstvu podkožného tuku na brušnej stene.
Prelum abdominálne napätie — skorý príznak. S rozvojom peritonitídy slabne a ďalej je nahradená brušnou distenziou; to posledné už vlastne nie je ani tak znakom prasknutého vredu, ale skôr poučením o difúznej peritonitíde, pri ktorej stav pacienta len ťažko dovoľuje očakávať uzdravenie. Skôr mäkká brušná stena je najpravdepodobnejším príznakom vredu dvanástnika, pretože tekutina vychádzajúca z jej lesku má buď neutrálnu, alebo zásaditú reakciu a pôsobí na pobrušnicu menej dráždivým spôsobom ako kyslý
obsah žalúdka. Je veľmi možné, že zároveň záleží aj na pomerne malom priemere perforačného otvoru s ohnutým do zatvárania, ktorý neumožňuje dostať do brušnej dutiny naraz veľké množstvo látok, ktoré ju dráždia.
treba poznamenať, že v poslednej dobe sa v domácej i zahraničnej literatúre venuje pozornosť absencii niekedy pri perforovaných vredoch, čo je kardinálny príznak. V takýchto prípadoch by mala byť diagnóza perforovaného vredu stanovená aj v prítomnosti mäkkého žalúdka. Nedostatok tohto znamenia sa nestretáva takmer často a je to skôr výnimka. Takže pri e N alebo s t e r a na 100 dohľad nad prasknutými vredmi žalúdka a 18. dvanástnika doskoobrazného žalúdka nebol len v 3 prípadoch. Možnosť existencie perforovaných vredov pri úplnej absencii rigidity brušnej steny potvrdzujú aj VV Uspenskij, IR Sandukovskij a AA N e m a l okolo storočia.
VV Uspenskij vysvetľuje túto okolnosť z pohľadu infekčného teória perforácií:infekcia, ktorá sa pripojila k priebehu chronického vredu pred momentom perforácie, môže spôsobiť relatívnu imunitu voči nemu v organizme, preto pri perforácii príjem mikróbov v imunizirovanny teda brušná dutina vedie k tomu, čo prudká obranná reakcia z prelum brucha nemôže príďte.
Existencia mäkkého žalúdka pri perforovaných žalúdočných vredoch je zaznamenaná aj v rokoch 1941 — 1942 v Leningrade. Spôsobilo to, prirodzene, celkové zníženie reaktivity organizmu chorého v podmienkach (BP Abramson a NG Sosnyakov, VV Ornatsky), neobvyklých a ťažkých pre obyvateľstvo mesta.
Prudké napätie a predná brušná stena a bránica ovplyvňuje aj mechanizmus dýchania, ktorý sa vďaka tejto skutočnosti dostáva do pobrežného typu a zrýchľuje sa. Tento jav je pri perforovaných vredoch opísaný ako symptóm pod názvom „zvrátený brušný rytmus“ (Bailey). Normálne pri nádychu, keď sa hrudník dvíha, pri súčasnom znížení bránice pri voľnej brušnej stene je aj žalúdok vystrčený dopredu. V prítomnosti perforácie a napätia bránice a prelum brucha, ktoré ju sprevádzajú, sa síce hrudník pri nádychu dvíha, ale žalúdok je v tomto čase vtiahnutý. Je takmer nevyhnutné sledovať pohyb žalúdka pri dýchaní pacienta po jeho umiestnení medzi zdroj svetla a vyšetrovaní.
O hodnote "anamnézy vredu" ako jedného z hlavných diagnostických znakov perforovaného žalúdočného vredu a dvanástnika, ako je uvedené vyššie (pozri str. 43).

Pomocné symptómy

Vracanie . Skoré zvracanie ako symptóm perforovaného žalúdočného vredu a dvanástnika vnímajú autori odlišne. Jeden (M asi N d asi r) jeho existenciu pri tomto ochorení zaznamenáva pomerne často (v 50% prípadov), iní ho naopak považujú pri perforovaných vredoch za výnimku (NV Smotrov) a dokonca jeho absenciu považujú za charakteristickú pre im (IM Stelmashonok). Zvracanie, ktoré sa objavuje hneď po začiatku bolesti, je hlienovité, žlčové alebo obsahujúce potravu. Hemateméza — symptóm extrémne zriedkavý pri perforácii vredu a jeho diagnostická hodnota pri tomto ochorení je veľmi malá. Môžeme však poznamenať, že keď sa hemateméza spojí s obrazom náhle vzniknutej perforácie, potom sa to ako nepochybný dôkaz existencie deštruktívneho procesu v stene žalúdka stáva potvrdením tejto diagnózy.
Pacient, 34 rokov, je prevezený do nemocnice strojárskeho závodu (dozor NN Samarin) 3/II 1937 g o 12. hodine poobede s diagnózou exacerbácia gastritídy. Sťažuje sa na ostré bolesti brucha, nevoľnosť a vracanie. Je chorý s 21/1, keď sa objavia náhle silné bolesti žalúdka a hnačka. Asi 2/11 bolesti nevoľnosť, vracanie prudko zosilnené, rozvinuté. V anamnéze nie je návod na ochorenie žalúdka.
Objektívne. Pacient leží na pravej strane s nohami priloženými k žalúdku; brušná stena je výrazne namáhaná, najmä v pravom hypochondriu. Palpácia kvôli bolestiam je nemožná. Žalúdok sa nezúčastňuje dýchania. Pľúca a srdce sú normálne. Pulz 68, uspokojivé plnenie. Teplota 38,1 °. Moč — norma. Čoskoro po hospitalizácii prišlo zvracanie s nečistotou krvi. Diagnóza — perforovaný vred dvanástnika (?).
Pacient súhlasil s operáciou až o desiatej hodine večer.
Pri laparotómii bola pobrušnica tela žalúdka a skríženého čreva hyperemická; vo voľnej brušnej dutine pod pečeňou nie je žiadny exsudát - ohraničená akumulácia hnisavého exsudátu; na prednej stene dvanástnika - perforovaný otvor. Vred je prijatá. Je uložený gastroenterostomoz. Hladký pooperačný prúd. Pacient sa uzdravil.
Ďaleké vracanie nie je špecifikujúcim príznakom gastroduodenálnej perforácie a nikdy neodôvodňuje vyvodenie záveru o mieste perforácie. Medzi okolnosťami, ktoré spôsobujú jej vznik a počtom dáviacich hmôt hodina a hojnosť posledného jedla, majú väčšiu hodnotu veľkosti a miesto perforácie.
V každom prípade pre prvé štádiá perforácie žalúdočných vredov a duodenum tento príznak má veľmi relatívnu hodnotu vzhľadom na jeho nestálosť a nie špecifickosť. Čo sa týka zvracania vznikajúceho v začatých procesných štádiách, keď je už príznakom difúznej peritonitídy, tam je jeho hodnota ešte menšia, keďže v prvom rade pôsobia ďalšie príznaky charakterizujúce vážnosť stavu organizmu a po druhé. diagnostika v tomto štádiu ochorenia sa už zvyčajne stáva oneskoreným a chirurgická liečba nie je schopná zachrániť pacienta.

Obr. 5. Oblasť bubienka nad pečeňou, charakteristická pre perforované žalúdočné vredy a duodenum to (je zatienené).
Oneskorenie stoličky a plynov. Oneskorenie stoličky a plynov sa často zhoduje so začiatkom ochorenia a má potom reflexný charakter. Zvyčajne sa tento príznak pozoruje iba a obdobie rozvoja zápalu pobrušnice a svedčí o enteroplégii. Tento príznak v klinickom obraze perforácie nemožno vôbec považovať za špecifický a jeho diagnostická hodnota pri tomto ochorení je pri Vymiznutí tuposti pečene zanedbateľná. Pri perforácii dutých teliesok, obsahujúcich spolu s kvapalinou aj plyn, dôjde prirodzene aj posledný k voľnej brušnej dutine a spôsobí v nej viac či menej ostro vyjadrené javy pneumoperitonea definované ako klinicky, tak aj X- kontrola lúčov. Množstvo môže byť niekedy veľmi značné a potom spôsobuje prudké nafúknutie brušnej steny so zväčšením objemu žalúdka, perkutorno dáva „najostrejší, najvysokejší bubienkový tón“ (AA To a d som N), a spôsobuje vznik symptómu a vymiznutie hepatálnej tuposti pečene. U nás v ZSSR je tento fenomén od roku 1948 známy pod názvom symptóm I. K. Spižarného.

Klinicky je tento jav definovaný perkusiou oblasti pravého hypochondria; pri polohe pacienta na ľavej strane nájdite zreteľné tympanity na priemernej axilárnej línii, v týchto prípadoch vpravo na 2 prstoch hore od okraja okrajov; pri polohe pacienta na spine ho možno určiť aj pravou mamilárnou a parasternálnou líniou (obr. 5).
V prítomnosti veľkého množstva plynov v brušnej dutine dokážu tieto bubienky absolútne vyhladzovať tuposť pečene a zaberajú bočné povrchy brušnej dutiny až po pás.
Tento príznak nadobúda mimoriadny význam v jeho prítomnosti v skorých štádiách ochorenia — pred uplynutím 10 hodín od začiatku ochorenia, teda pred rozvojom celkovej difúznej peritonitídy.
Symptóm vymiznutia tuposti pečene sa pozoruje pomerne často (DA Lemberg — 70,4 %, Mondor — 60 %, IF Shipitsyn — 71 %, JI. Ya. Stefanenko — 71,2 %, IM Stelmashonok — 86 % prípadov) au toho možno rozpoznať, že má patognomickú hodnotu.
Ešte vyzývavejšie a presvedčivejšie voľný plyn v brušnej dutine vyjde najavo metódou roentgenoskopie (pozri str. 68).

Keď už hovoríme o voľnom plyne v brušnej dutine, je potrebné poukázať na znak, ktorý zaznamenal Yakushev, a to, že pri palpácii žalúdka u pacientov je niekedy možné cítiť ako stlačenie ruky rukou. plynové bubliny unikajúce z vredu narážajúceho na prednú brušnú stenu v epigastrickej oblasti.
Opísaný znak je však prakticky pozorovaný len zriedka
V roku 1949 IF Shipitsyn publikoval ešte jeden bicí fenomén, ktorý sa ním nazýval „príznak capotementu“. u neho pri perforovanom žalúdočnom vrede a dvanástniku patognomicky podľa jeho názoru pre toto ochorenie. Ako vyplýva z jeho opisov, tento príznak je spôsobený tým, čo pri prederavení žalúdočných vredov a dvanástnika spolu s pobytom v brušnej dutine voľných plynov, v jej prehĺbeniach a vreckách sa miestami hromadí a vyteká tekutina z perforačného otvoru, ktorá tvorí v nich podľa autora „ozerka“. Najprv povrchovým poklepom na prednú brušnú stenu a potom a hlboko sa autorovi podarilo určiť tieto dve rôzne fyzikálne substancie „kapotentovaním“.
Podľa IF Shipitsyna je existencia tohto symptómu veľmi evidentná pre diagnózu perforovaného žalúdočného vredu a dvanástnika. Autor to pozoroval „približne v 46 %“ prípadov. Ako bolo nedávno publikované, tento symptóm nedostal v literatúre ešte kritické hodnotenie.
Zdá sa nám, že na zachytenie takýchto jemných odtieňov zvuku pri poklepaní žalúdka pri perforovanom vredu musia existovať zodpovedajúce podmienky a lokálne, v väčšina brušnej dutiny a okrem toho musí mať vyšetrujúci lekár s touto metódou skúsenosti a obzvlášť citlivý sluch. A tieto stavy sú dostupné len málokedy.
Preto je pre masu praktických lekárov medzi poklepovými príznakmi perforovaného vredu známy príznak vymiznutia tuposti pečene, ak vyjde najavo proti a iným príznakom perforovanej peritonitídy. aby si zachoval veľký diagnostický význam.

Príznak voľnej tekutiny v brušnej dutine.

Spolu s príjmom plynu do brušnej dutiny v ňom prirodzene prúdi aj tekutý žalúdočný obsah, čo je základom pre klinickú implikáciu symptómu "voľnej tekutiny v brušnej dutine". V prítomnosti značného množstva tejto tekutiny v brušnej dutine
na jej šikmých miestach na každej strane je perkutorno definovaná tuposť. Ďalej, v procese pristúpenia k nemu aj peritoneálny exsudát, sa tento jav ešte viac prejaví. Pri perforácii sa známe množstvo tekutiny dostane do brušnej dutiny už naraz, no pre identifikáciu tohto príznaku je rozhodujúci jej objem; ak teda počas prvých hodín choroby nie je možné tento znak odhaliť aj dosť odvážne, potom, keď sa množstvo tekutiny zvýši, dá sa táto tuposť ľahko definovať.

Obr. 6. Definícia akumulácie zápalového exsudátu (A) v duglasovom priestore pri perforovanom žalúdku vredy alebo dvanástnik.

Takže oproti všetkým ostatným uvedeným vyššie, veľmi demonštratívnym príznakom perforovaného vredu, ktorý sa objavuje okrem bezprostredne po perforácii, skutočný príznak musí byť charakterizovaný ako pomerne neskorý.
Na posilnenie tohto javu niektoré chirurgovia (Bailey) odporúčajú využiť schopnosť pohybu tekutiny pri otáčaní pacienta z jednej strany na druhú. Takéto prijatie výskumu pacientom však nemožno považovať za prípustné, pretože prirodzene hrozí generalizáciou zápalu pobrušnice s perforovaným vredom.
Chorobnosť pobrušnice panvy. Kulenkampf. pri sledovaní mnohonásobnej chorobnosti duglasovho priestoru pri prederavení žalúdočných vredov a dvanástnika v tom vidí veľmi prekurzorový príznak perforácie a pripisuje mu veľkú hodnotu. Mechanizmus tohto znaku nečinný:počas krátkeho obdobia po perforácii žalúdočný obsah a peritoneálny exsudát klesá v malej panve a vykonáva duglasovo priestor, čo mu dáva citlivosť definovanú pri rektálnom výskume (obr. 6).
Tento symptóm choroby sa prejavia aj nie v prvých hodinách a oveľa neskôr, keď sa obsah, ktorý prúdi v brušnej dutine, dostane do malej panvy; okrem toho pri malom priemere perforácie môže chýbať. DA Lemberg ho teda dokázal definovať len v 17,3% prípadov.
Vzhľadom na túto skutočnosť je potrebné ho rozpoznať aj medzi pomocnými príznakmi pri perforovaných vredoch ako príznak neskorý a pre ne nešpecifický.
Auskultatívne javy. Niektorí chirurgovia a auskultáciou žalúdka sa pokúšali zachytiť javy, charakteristické pre perforovaný vred (AG Lidský atď.).
Ale všetky tieto auskultatívne javy vzhľadom na ich nestálosť, nie špecifickosť a extrémnu subjektivitu pri ich identifikácii a Interpretácie sa v praktickej chirurgii veľmi nepresadili, a preto je potrebné ich diagnostickú hodnotu pri perforovanom žalúdočnom vredu, najmä v prítomnosti iných jeho symptómov, uznať veľmi skromne.

Pulz.

During the first hours diseases pulse can be slowed down (to 60 blows); but this stage can sometimes proceed only a minutes and, thus, escape the doctor from attention.
In most cases pulse remains slowed down and during longer term. I. I. Grekov (1926) specified that "we even consider the slowed-down vagal pulse as one of important differential diagnostic characters of a perforation of the ulcer of a stomach and duodeni".
Many authors both with persistence and repeatedly emphasized further the slowed-down and intense pulse as a characteristic sign of an initial stage of a perforation of the ulcer of a stomach and duodenum (N. A. Bogoraz, A. M. 3abludovsky and N. G. Sosnyakov, Yu. Yu. Dzhanelidze, M. V. Krasnoselsky, I. M. Rokhkind, etc.).
In the second stage of a disease — euphoria stage — pulse begins to become frequent, reaching 70 — 80 beats per minute that, as we know, is peculiar to healthy people, but in this case is a symptom of the accident continuing in an abdominal cavity.
With transition of an illness to the third stage — a stage of diffuse peritonitis — also nature of pulse respectively changes, it becomes small, frequent (100 and above) that is extremely adverse sign during a disease.
From here it is clear how valuable in diagnosis of a perforated ulcer nature of pulse how deceptive can be the seeming its improvement in the second stage of a disease is. Importance of this symptom is so big that, one may say, the forecast at perforation changes depending on pulse rate; if pulse is lower than 100 beats per minute, the most part of patients recovers if pulse reaches 120 beats per minute and above, to help such patients in most cases is already it is impossible.

Blood pressure.

And in euphoria stage the blood pressure can be in a stage of initial shock at the level close to norm. In a stage of diffuse peritonitis it falls very considerably (50 — 60 mm) up to that makes production of operation impossible.

Temperature.

According to shock degree of manifestation the first minutes and hours of a disease temperature usually keeps on subnormal figures (36 — 35 °). Further in euphoria stage it raises a little, usually reaching normal figures and seldom becoming subfebrile. Relative rise in temperature (higher than 38 °) is noted only when progressing a peritoneal infection, upon transition to a stage of diffuse peritonitis.
Thus, lack of temperature reaction in the first and second stages of a course of perforation is diagnostically very valuable, and waiting of emergence of "fever" (to make sure of gravity of situation) is a gross and dangerous blunder.
Critically estimating the separate clinical symptoms able to be used for the diagnosis of perforated stomach ulcer or a duodenum, it is necessary to recognize that the main and the most valuable among them are:1) acute sudden pain in an anticardium, 2) the sharp doskoobrazny tension of an abdominal wall and 3) existence of the gastric anamnesis. All other described symptoms are auxiliary; among them symptoms from pulse, temperature are of particular importance and the general condition of the patient in his clinical or radiological interpretation.

• Perforácia vredu vo voľnej brušnej dutine – Diagnóza akútneho brucha
• Zakrytá perforácia perforovaného vredu - Diagnóza akútneho brucha