A fekély perforációjának tünetei – Az akut has diagnózisa

Fekély perforációja esetén hasüreg a perforáció összes tünete két csoportra osztható:

1) fő (vezető) tünetek és 2) kiegészítő tünetek.

A fő tünetek a következők:1) fájdalom, 2) a hasfal feszülése és 3) fekélyes anamnézis.

4. ábra:A nyombéltartalom megoszlása ​​a duodenum fekélyeinek perforációjakor a jobb külső oldalon csatorna.

Fájdalom . Hirtelen, éles fájdalom az anticardiumban – a perforáció első tünete – aligha hasonlítható össze más betegségeknél jelentkező hasi fájdalommal. Olyan erős, hogy "egyik beteg sem marad állva" (Yu. Yu. Dzhanelidze, MV Krasnoselsky, IM P kb x-től és N d-ig).
Az irodalomban jellemző jellegzetessége miatt a trópust már régóta használják:" fújj egy tőrt gyomorba" (D el és f at és).
A perforáció lokalizációja esetén a gyomorfájdalom általában eleinte az anticardiumban koncentrálódik, a köldök körül vagy a köldöktől kissé jobbra. átlagos vonal, ritkább - bal oldalon, nyombélfekély perforációja esetén - jobb hypochondriumban, párhuzamosan a kiáramló folyadék eloszlásával a peritoneum jobb oldali csatornáján keresztül, következetesen felviszi a gyomor teljes jobb felét is. a jobb csípőbéli pólushoz (4. ábra).
A cardia fekélyeinek ritka perforációjakor a bal oldalon a rekeszizom alatt folyadékgyülem képződik, majd a leszálló bél mentén lefelé terjed; szerint és a megbetegedési maximum a gyomor bal felében érezhető.
Az 52 éves beteget influenza tüdőgyulladás diagnózisával 1/XI 1928 g-ra hozzák. 30/X délután 2 órakor, azaz 2 napja éles fájdalmat érzett a bal gyomorfélben; 30 perc alatt a fájdalom enyhült, és estére ismét élesen felerősödött, lokalizuyas is inkább a gyomor bal felében van. 2 hete volt influenzás. Évek óta gyomorbetegsége van, zárak. Nincs szék és gázok 2 nap.
Objektíven. Súlyos állapot. Mérsékelt cianózis. A mellkas bal felében - tompaság és szórt csörgések. A szívhangok süketek, a határok balra tolódnak el. Impulzus 128, gyenge töltés. A gyomor élesen fel van fújva, különösen a felső felében. Tapintásra - diffúz morbiditás az egész gyomorban. Perkutorno - a timpanitis, a máj tompaságának csökkentése. Tompaság a hasüreg alsó részeiben. A diagnózis – perforált hashártyagyulladás.
1/XI óra 30 percben, azaz a fájdalmak kezdetétől számított 52 órán belül – műtét. Laparotómiában (helyi érzéstelenítésben) a hasüregben savós és gennyes váladékot találnak fibrinpelyhekkel a gyomor és a belek falán; a cardia területén nagy perforatív nyílás. A fekélyt felvarrják. A tampont a perforáció helyére helyezzük. 5/XI a beteg meghalt.
Anatómiai diagnózis:diffúziós gennyes hashártyagyulladás, szívfekélyrepedés, bal oldali bronchiális tüdőgyulladás.
A fájdalmak lokalizációjának szigorú differenciálása csak a betegségek első óráiban lehetséges, mert a további fájdalom kiterjed és elfoglalja az egész gyomrot. Ez a jel szinte abszolút érvényű, és ritka kivételt képeznek azok az esetek, amikor a gyomorfekély vagy a nyombélfekély perforációja fokozatosan jelentkező fájdalmakkal fejeződik ki ("látens perforáció" M kb. N d kb. r és) ritka kivétel.
A hasfal nagyon kiterjedt bőrhiperesztéziát is okoz, olyan éles, hogy ilyen ostroprotekayushchy perforáció esetén nem lehet alkalmazni az I. Ya regionális hiperesztéziáját. Razdolye to oho.
A relatív diagnosztikai érték egyúttal rendelkezik a sok szerző (NI Bereznegovsky, AM Zabludowsky és NG Sosnyakov, Eleker, Koup) által feljegyzett fájdalom besugárzásával is a jobb vállban, a nyálkahártya területén. jobb oldali kulcscsont, akromion, jobb lapocka alatt.
Ezt a kisugárzó fájdalmat a gyomorból kilépő folyadék rekeszizom idegrendszerének érzékeny végződéseinek irritációja okozza, majd a reflexet a phrenicuson okozza. ideg a IV nyaki ideg bőrágainak eloszlási területére. A betegnek soha nem szabad egyszerre válaszolnia, megkérdezve, hogy fájdalmat okoz-e a vállnak; fel kell tenni egy kérdést:adjunk-e fájdalmat valahol.

Ennek a tünetnek az értéke relatív, mert a fekélyperforáció mellett a phrenic plevrite1-nél is megfigyelhető (MM Vikker, NI Gurevich ), epehólyag perforáció, méhen kívüli terhesség, léprepedés, appendicularis hashártyagyulladások, heveny hasnyálmirigy-gyulladás (Mondor), ami tulajdonképpen a hasüreg akut gyulladásos betegségeinek kiegészítő tünete, amelyet az "akut has" fogalom integrál. általános, preferált lokalizációjuk a felső felében és a rekeszizom érintettsége a gyulladásos folyamatban. Ennek ellenére Koup azt állítja, hogy ez a tünet különösen gyakran (az esetek 75%-ában) perforált fekélyeknél figyelhető meg. Ha mindkét vállban fájdalmat éreznek a roham kezdetétől, akkor ez a rekeszizom középső részének irritációja miatt kis görbületű fekélyek és a gyomor elülső falának perforációjának gyanúját váltja ki; fekélyek perforációjakor pelorikus vagy nyombélfájdalmak általában a jobb fossae supraspinatae-ban alakulnak ki és a jobb váll területére is besugároznak.
A hasfal feszülése. A hasfal feszülése tapintással látható és meghatározott - szinte hibátlan jel. A fekélyek perforációja esetén kizárólag élesen fejeződik ki. A hasüreg bármely akut betegsége nem ad ilyen erős feszültséget. a hasfal izmai, mint a perforált gyomorfekély és nyombélfekély. A hasfal védekező reakcióját tükrözi, amikor a gyomortartalom hirtelen behatol a hasüregbe, és eleinte leginkább a területen jelentkezik. A perforáció lokalizálásakor a kapuőrben és a duodenumban a prelum abdominale feszültsége jobban kifejezhető a gyomor átlagos vonalától jobbra. Az izomfeszülés általában tónusos jellegű, vékony embereknél mindkét közvetlen izomban megjelennek a barázdák, amelyek élesen kirajzolódnak és keresztirányban tagolódnak, ínes keresztezési pontok szerint. A tapintás nem mindig szükséges a hasfal feszültségének meghatározásához, szemmel is lehet látni, különösen izmos embereknél. Nem ok nélkül jellemzi ezt a feszültséget a klasszikus kifejezés:"gyomor mint deszka" vagy "kő gyomor" (Yu. Yu. Dzhanelidze, MV Mukhin és K. Ya. Kenisberg).
Az izomzat ilyen erős csökkentése prelum abdominale gyakran vezet ahhoz, hogy a beteg „skriuchivat” legyen, és a fájdalmak csökkentése érdekében a törzset előrehajlítva kell tartania. Ebből a gyomorbőrön, a köldökben, keresztirányban egy-két mély barázda (bőrránc) képződik, melyek diagnosztikus értéke ennél a betegségnél az AA Ch at és e in különösen kiemeli.
Időseknél. és a petyhüdt hasfallal rendelkező emberek, akiknél minden reaktív folyamat lelassul, ez a jelenség jelentős stushevan lehet; Ő is álcázott, és az embereket, hogy a bőséges réteg bőr alatti zsír a hasfalon.
Prelum abdominale feszültség – korai tünet. A hashártyagyulladás kialakulásával gyengül, és tovább lép a helyébe a hasi puffadás; az utolsó már tulajdonképpen nem is annyira a fekélyrepedés jele, hanem inkább a diffúz hashártyagyulladásra vonatkozó utasítás, amelynél a beteg állapota aligha engedi a gyógyulást. A nyombélfekély legvalószínűbb tünete a meglehetősen puha hasfal, mivel a fényéből kilépő folyadék semleges vagy lúgos reakciójú, és kevésbé irritáló módon hat a hashártyára, mint a savas
gyomortartalom. Nagyon is lehetséges, hogy egyben nagyon kicsi a perforációs nyílás átmérője hajlított-záródással, ami nem engedi, hogy a hasüregbe egyszerre nagy mennyiségű irritáló anyag kerüljön.
Megjegyzendő, hogy a közelmúltban mind a hazai, mind a külföldi szakirodalomban a perforált fekélyeknél időnként felhívják a figyelmet a hiányra, ami alapvető tünet. Ilyen esetekben a perforált fekély diagnózisát puha gyomor jelenlétében is fel kell tenni. Ennek a jelnek a hiánya szinte ritkán fordul elő, és ez inkább kivétel. Tehát e N-nél t e r-rel és 100 felügyelet mellett nem csak 3 esetben fordult elő a gyomor és a 18. nyombélfekély megrepedése a gyomorfekélyben. A perforált fekélyek fennállásának lehetőségét a hasfal merevségének teljes hiánya esetén VV Uspensky, IR Sandukovsky és AA N e megerősíti m és l körülbelül században.
VV Uspensky ezt a körülményt a fertőzés szempontjából magyarázza perforációk elmélete:az a fertőzés, amely a perforáció pillanata előtt csatlakozott a krónikus fekély lefolyásához, relatív immunitást válthat ki ellene a szervezetben, ezért perforációkor mikrobák bejutása az immunizirovannyba, így a hasüreg olyan éles védekezési reakcióba vezet, amelyet a prelum abdominale nem tud gyere.
Lágy gyomor létezését perforált gyomorfekélynél 1941-1942-ben is feljegyezték Leningrádban. Ezt természetesen a beteg szervezet reakcióképességének általános csökkenése okozta olyan körülmények között (BP Abramson és NG Sosnyakov, VV Ornatsky), ami szokatlan és nehéz volt a város lakossága számára.
Az éles feszültség egy Az elülső hasfal és a rekeszizom a légzés mechanizmusát is befolyásolja, amely ennek következtében bordatípussá válik és felgyorsul. Ezt a jelenséget a perforált fekélyeknél tünetként írják le "perverz hasi ritmus" (Bailey) néven. Normális a légzés során, amikor a mellkas felemelkedik, mivel a szabad hasfalnál lévő rekeszizom egyidejű csökkentése miatt a gyomor is előrenyúlik. Az azt kísérő rekeszizom és prelum abdomina perforációja és feszülése esetén a mellkas légzés közben felemelkedik, de a gyomor ekkor behúzódik. Szinte figyelni kell a beteg lélegzetvételénél a gyomor mozgását, fényforrás közé helyezve és vizsgálva.
A "fekély anamnézis" értékéről, mint a perforált gyomorfekély egyik fő diagnosztikus szereplője és a nyombélben fentebb elmondtuk (lásd 43. o.).

Kiegészítő tünetek

Hányás . A szerzők eltérően értékelik a korai hányást, mint a perforált gyomorfekély és nyombélfekély tünetét. Az egyik (M körülbelül N d körülbelül r) elég gyakran (az esetek 50% -ában) megjegyzi ennek a betegségnek a fennállását, mások éppen ellenkezőleg, kivételnek tekintik a perforált fekélyeknél (NV Smotrov), sőt hiányát a betegségre jellemzőnek tartják. őket (IM Stelmashonok). Közvetlenül a fájdalmak kezdete után jelentkező hányás nyákos, epe vagy táplálékot tartalmaz. A hematemesis rendkívül ritka tünet a fekély perforációjában, és diagnosztikai értéke ennél a betegségnél nagyon kicsi. De megjegyezhetjük, hogy amikor a hematemesis egy hirtelen jött perforáció képéhez csatlakozik, akkor ez a gyomorfalban lezajló destruktív folyamat meglétének kétségtelen bizonyítéka, ezáltal a diagnózis megerősítése.
A beteg, 34 év, 1937 g 3/II mérnöki üzem kórházába szállítják (NN Samarin felügyelete) délután 12 órakor gyomorhurut súlyosbodása diagnózisával. Éles hasi fájdalmakra, hányingerre és hányásra panaszkodik. 21/1 beteg, amikor hirtelen erős gyomorfájdalmak és hasmenés alakult ki. Kb. 2/11 fájdalmak hányinger, hányás élesen felerősödött, kialakult. Az anamnézisben nincs utasítás a gyomorbetegségre.
Objektíven. A beteg a jobb oldalon fekszik, lábait gyomornak kell adni; a hasfal élesen megfeszül, különösen a jobb hypochondriumban. A tapintás a fájdalmak miatt lehetetlen. A gyomor nem vesz részt a légzésben. A tüdő és a szív normális. Impulzus 68, kielégítő töltés. Hőmérséklet 38,1 °. Vizelet - norma. Nem sokkal a kórházi kezelés után hányás jött vérszennyezéssel. A diagnózis – a nyombél perforált fekélye (?).
A beteg csak este tízkor vállalta a műtétet.
A laparotomia során a gyomor testének peritoneuma és a bél kereszteződése hiperémiás volt; nincs váladék a szabad hasüregben, a máj alatt - a gennyes váladék körülhatárolt felhalmozódása; a duodenum elülső falán - perforált nyílás. A fekélyt bevisszük. Gastroenterostomozzuk. Sima posztoperatív áram. A beteg felépült.
A messzire hányás nem a gastroduodenális perforáció jellemző tünete, és soha nem ad okot arra, hogy következtetést lehessen levonni a perforáció helyére vonatkozóan. A kialakulását okozó körülmények és a hányásos tömegek száma, az utolsó táplálék órája és bősége nagyobb értéket képvisel, mint a méretek és a perforáció helye.
Mindenesetre a gyomorfekély perforációjának első szakaszában és a duodenumban ennek a tünetnek nagyon relatív értéke van, tekintettel az állandóságra és nem a specifikusságára. Ami a kezdeti folyamatstádiumokban kialakuló hányást illeti, amikor már a diffúz hashártyagyulladás tünete, ott még kisebb az értéke, mert egyrészt a szervezet állapotának súlyát jellemző egyéb tünetek állnak az előtérben, másrészt a A betegség ebben a szakaszában a diagnózis már általában késve történik, a sebészi kezelés pedig impotens a beteg megmentésére.

5. ábra:A timpanite területe a máj felett, amely perforált gyomorfekélyre és gyomorfekélyre jellemző duodenum ez (árnyékolt).
A szék és a gázok késése. A szék és a gázok késése gyakran megegyezik a betegség kezdetével, majd reflex jellegű. Általában ez a tünet csak a peritonitis kialakulásának időszakában figyelhető meg, és enteroplegiára utal. Ez a tünet a perforáció klinikai képében egyáltalán nem tekinthető specifikusnak, diagnosztikus értéke ennél a betegségnél elhanyagolható, a májtompultság eltűnése esetén. A folyadékkal együtt gázt is tartalmazó üreges testek perforációja során az utolsó is természetesen egy szabad hasüregbe kerül, és abban a pneumoperitoneum többé-kevésbé élesen kifejezett jelenségeit idézi elő, mind klinikai, mind X. sugárvizsgálat. A mennyiség néha igen jelentős lehet, majd a hasfal éles felfúvódását okozza a gyomor térfogatának növekedésével, perkutorno "a legélesebb, legmagasabb dobhangot" adja (AA To és d I am a N), és tünet megjelenését és a máj tompaságának megszűnését okozza. Nálunk a Szovjetunióban ez a jelenség 1948 óta I. K. Szpiszarnij tünet néven ismert.

Klinikailag ezt a jelenséget a jobb hypochondrium területének ütése határozza meg; a beteg helyzetében a bal oldalon az átlagos hónaljvonalon, ezekben az esetekben a jobb oldalon, a szélek szélétől felfelé 2 ujjnyira tiszta timpannit találni; a beteg pörgés közbeni helyzetében a jobb oldali mamillar és parasternalis vonalak alapján is meghatározható (5. ábra).
Ha a hasüregben nagy mennyiségű gáz van jelen, ez a timpanit teljesen kisimítja a máj tompaságát. és a hasüreg oldalsó felületeit foglalják el a derékig.
Ez a tünet a betegség korai stádiumában - a betegség kezdetétől számított 10 óra letelte előtt, azaz a kialakulás előtt - különleges értéket kap. az általános diffúz hashártyagyulladás.
A májtompultság eltűnésének tünete elég gyakran megfigyelhető (DA Lemberg — 70,4%, Mondor — 60%, IF Shipitsyn — 71%, JI. Ya. Stefanenko — 71,2 %, IM Stelmashonok — az esetek 86%-a) és ebből patognómikus értékkel ismerhető fel.
A hasüregben lévő szabad gáz még kihívóbban és meggyőzőbben derül ki röntgenvizsgálati módszerrel (lásd 68. oldal).

Ha a hasüregben lévő szabad gázról beszélünk, rá kell mutatni a Jakusev által feljegyzett jelre, amely az, hogy gyomortapintáskor a betegeknél olykor úgy érezhető, ahogy a kéz lökése az epigasztrikus területen az elülső hasfalba ütő fekélyből kiszökő gázbuborékok.
A leírt jelet azonban gyakorlatilag ritkán figyelik meg
1949-ben IF Shipitsyn egy újabb ütőhangszeres jelenséget tett közzé, amelyet "a capotement tünetnek" nevezett általa perforált gyomorfekély és nyombél patognómikus, véleménye szerint erre a betegségre. A leírásokból kitűnik, hogy ezt a tünetet az okozza, hogy a gyomorfekély és a nyombél perforációja, valamint a hasüregben való szabad gáz, annak mélyedéseiben és zsebeiben helyenként felhalmozódik, és a perforációs nyíláson kiáramló folyadék formák bennük a szerző szerint "ozerka". Eleinte egy elülső hasfal felületes ütésével, majd mélyen a szerzőnek sikerült „kapotációval” meghatároznia ezt a két különböző fizikai anyagot.
IF Shipitsyn szerint ennek a tünetnek a megléte nagyon evidens a diagnózis szempontjából. perforált gyomorfekély és nyombélfekély. A szerző ezt "körülbelül 46%-ban" figyelte meg. Amint a közelmúltban megjelent, ez a tünet még mindig nem kapott kritikai értékelést a szakirodalomban.
Úgy tűnik számunkra, hogy a gyomorütésnél a hang ilyen finom árnyalatainak elkapásához egy perforált fekélynél megfelelő feltételeknek kell lenniük és lokálisan, a a legtöbb hasüregben, ráadásul a vizsgáló orvosnak jártasnak kell lennie ebben a módszerben és különösen érzékeny hallással. És ezek az állapotok nagyon ritkán állnak rendelkezésre.
Ezért a gyakorlati orvosok tömege számára a perforált fekély ütős tünetei között a májtompultság megszűnésének jól ismert tünete, ha a perforált hashártyagyulladás ellen és egyéb tüneteire derül fény. hogy megtartsuk a nagy diagnosztikai fontosságot.

Szabad folyadék tünete a hasüregben.

A hasüregbe történő gázvétellel együtt természetesen folyékony gyomortartalom is áramlik benne, ami az alapja a "szabad folyadék a hasüregben" tünet klinikai vonatkozásának. Jelenlétében a hasüregben jelentős mennyiségű ez a folyadék
a lejtős helyeken, mindkét oldalon, tompaság perkutorno meghatározott. Továbbá a peritoneális váladékhoz való csatlakozás során ez a jelenség még kifejezettebbé válik. Bár perforációkor az ismert mennyiségű folyadék már egyből a hasüregbe jut, ennek a tünetnek a felismeréséhez ennek a mennyisége a meghatározó; így ha a betegségek első óráiban ezt a jelet nem lehet elég merészen feltárni, akkor tovább, amikor a folyadék mennyisége megnövekszik, ez a tompaság könnyen meghatározható.

6. ábra:A gyulladásos váladék (A) felhalmozódásának meghatározása a duglasovy térben perforált gyomornál fekélyek vagy nyombélfekélyek.

Tehát a perforált fekély azon túlmenően közvetlenül a perforáció után jelentkező nagyon demonstratív tüneteivel szemben, mint a fentebb említettek, a valódi tünetet meglehetősen későinek kell jellemezni.
A jelenség erősítésére néhány A sebészek (Bailey) azt javasolják, hogy a folyadék mozgási képességét használják fel, amikor a pácienst egyik oldalról a másikra fordítják. A páciens ilyen jellegű kutatásának befogadása azonban aligha tekinthető megengedhetőnek, mivel természetesen a perforált fekélyes hashártyagyulladás generalizálódásával fenyeget.
Kismedencei peritoneum morbiditása. Kulenkampf. A gyomorfekély és a nyombélfekély perforációja során előforduló térduglasov megbetegedésének sokszoros megfigyelése a perforáció kezdeti tünetét látja benne, és nagy értéket tulajdonít. Ennek az előjelnek az üresjárati idő mechanizmusa:a perforációt követő rövid időn belül a gyomortartalom és a peritoneális váladék a kismedencében lefelé haladva duglasovo teret hoz létre, ami megadja a végbélkutatásnál meghatározott érzékenységet (6. ábra).
Ez a tünet. szintén nem az első órákban derül fény a betegségekre, hanem sokkal később, amikor a hasüregben kifolyt tartalom eléri a kismedencét; emellett kis átmérőjű perforáció esetén hiányozhat. Tehát DA Lemberg csak az esetek 17,3%-ában tudta őt meghatározni.
Emiatt a perforált fekélyeknél még a segédtünetek között is szükséges felismerni, mint késői és azokra nem specifikus tünetet.
Auskultativny jelenségek. Egyes sebészek és a gyomor auskultációjával megpróbálták megragadni a perforált fekélyre jellemző jelenségeket (AG Lidsky stb.).
Mindezek az auskultatív jelenségek azonban állandóságukra tekintettel, nem specifikusságuk és extrém szubjektivitásuk miatt azonosították, ill. interpretation were not widely adopted in practical surgery and therefore their diagnostic value at perforated stomach ulcer, especially in the presence of other its symptoms, it is necessary to recognize very modest.

Pulse.

During the first hours diseases pulse can be slowed down (to 60 blows); but this stage can sometimes proceed only a minutes and, thus, escape the doctor from attention.
In most cases pulse remains slowed down and during longer term. I. I. Grekov (1926) specified that "we even consider the slowed-down vagal pulse as one of important differential diagnostic characters of a perforation of the ulcer of a stomach and duodeni".
Many authors both with persistence and repeatedly emphasized further the slowed-down and intense pulse as a characteristic sign of an initial stage of a perforation of the ulcer of a stomach and duodenum (N. A. Bogoraz, A. M. 3abludovsky and N. G. Sosnyakov, Yu. Yu. Dzhanelidze, M. V. Krasnoselsky, I. M. Rokhkind, etc.).
In the second stage of a disease — euphoria stage — pulse begins to become frequent, reaching 70 — 80 beats per minute that, as we know, is peculiar to healthy people, but in this case is a symptom of the accident continuing in an abdominal cavity.
With transition of an illness to the third stage — a stage of diffuse peritonitis — also nature of pulse respectively changes, it becomes small, frequent (100 and above) that is extremely adverse sign during a disease.
From here it is clear how valuable in diagnosis of a perforated ulcer nature of pulse how deceptive can be the seeming its improvement in the second stage of a disease is. Importance of this symptom is so big that, one may say, the forecast at perforation changes depending on pulse rate; if pulse is lower than 100 beats per minute, the most part of patients recovers if pulse reaches 120 beats per minute and above, to help such patients in most cases is already it is impossible.

Blood pressure.

And in euphoria stage the blood pressure can be in a stage of initial shock at the level close to norm. In a stage of diffuse peritonitis it falls very considerably (50 — 60 mm) up to that makes production of operation impossible.

Temperature.

According to shock degree of manifestation the first minutes and hours of a disease temperature usually keeps on subnormal figures (36 — 35 °). Further in euphoria stage it raises a little, usually reaching normal figures and seldom becoming subfebrile. Relative rise in temperature (higher than 38 °) is noted only when progressing a peritoneal infection, upon transition to a stage of diffuse peritonitis.
Thus, lack of temperature reaction in the first and second stages of a course of perforation is diagnostically very valuable, and waiting of emergence of "fever" (to make sure of gravity of situation) is a gross and dangerous blunder.
Critically estimating the separate clinical symptoms able to be used for the diagnosis of perforated stomach ulcer or a duodenum, it is necessary to recognize that the main and the most valuable among them are:1) acute sudden pain in an anticardium, 2) the sharp doskoobrazny tension of an abdominal wall and 3) existence of the gastric anamnesis. All other described symptoms are auxiliary; among them symptoms from pulse, temperature are of particular importance and the general condition of the patient in his clinical or radiological interpretation.

• A fekély perforációja szabad hasüregben – Az akut has diagnózisa
• Perforált fekély fedett perforációja – Az akut has diagnózisa