Симптомы прободения язвы - Диагностика острого живота

При прободении язвы в свободном брюшной полости все симптомы перфорации можно разделить на две группы:

1) основные (ведущие) симптомы и 2) вспомогательные симптомы.

Симптомы основные:1) боль, 2) напряжение брюшной стенки и 3) язвенный анамнез.

Рис. 4. Распределение дуоденального содержимого при прободении язв двенадцатиперстной кишки справа кнаружи канал.

Боль . Внезапная, резкая боль в подложечной области — первый симптом перфорации — вряд ли может быть сравнима с болью в животе при других заболеваниях. Она настолько сильна, что «никто из больных не остается стоять на ногах» (Ю. Ю. Джанелидзе, М. В. Красносельский, И. М. П о х к и Н д).
Для характеристики ее в литературе издавна употребляется троп:« удар кинжалом в живот" (Д эл и ф у а).
При локализации перфорации на животе боль, как правило, сначала сосредотачивается в подложечной области, около пупка или несколько справа от средняя линия, реже — слева, при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки — в правом подреберье, параллельно распределению излившейся жидкости через правый боковой канал брюшины, последовательно захватывая вверх и всю правую половину желудка к правому подвздошному полюсу (рис. 4).
При редкой перфорации язв кардии образуется скопление жидкости под диафрагмой слева, и далее оно распространяется по нисходящей кишке вниз; соответственно и максимум болезненности ощущается в левой половине живота.
Больной, 52 лет, доставлен в 1/XI 1928 г. с диагнозом гриппозной пневмонии. 30/Х в 2 часа дня, т. е. 2 дня назад, почувствовал резкую боль в левой половине живота; через 30 минут боль стала меньше, а к вечеру снова резко усилилась, также локализуясь больше в левой половине живота. Переболел гриппом 2 недели назад. В течение ряда лет болеет желудком, запорами. Стула и газов нет 2 дня.
Объективно. Серьезное состояние. Умеренный цианоз. В левой половине грудной клетки — притупленные и разлитые хрипы. Тоны сердца глухие, границы смещены влево. Пульс 128, слабого наполнения. Живот резко вздут, особенно в верхней его половине. При пальпации — разлитая болезненность по всему животу. Перкуторно — тимпанит, уменьшение печеночной тупости. Притупление в нижних отделах брюшной полости. Диагноз — перфоративный перитонит.
1/XI в часах 30 минут, т. е. через 52 часа от начала болей — операция. При лапаротомии (под местной анестезией) в брюшной полости обнаружен серозно-гнойный экссудат с хлопьями фибрина на стенке желудка и кишок; в области кардии большое перфоративное отверстие. Язва зашита. Вводится тампон до места перфорации. 5/XI пациент умер.
Анатомический диагноз:разлитой гнойный перитонит, перфоративная язва кардии, левосторонняя бронхопневмония.
Строгая дифференциация локализации болей возможна только в первые часы заболевания, так как в дальнейшем боль распространяется и захватывает весь желудок. Этот признак является почти абсолютным, и редким исключением являются случаи, в которых прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки выражается болями, наступающими постепенно ("латентные к прободению" М о н д о р а). брюшной стенки дает также и очень распространенную кожную гиперестезию, настолько резкую, что в случаях такой остропротекающей перфорации не удается использовать феномен регионарной гиперестезии И. Я. Раздолье до ого.
Относительное диагностическое значение при этом имеет также и отмечаемая многими авторами (Н.И. Березнеговским, А.М. Заблудовским и Н.Г. Сосняковым, Элекером, Коупом) иррадиация боли в правое плечо, в область правая ключица, акромион, под правой лопаткой.
Эта иррадиирующая боль обусловлена ​​раздражением чувствительных окончаний нервного аппарата диафрагмы жидкостью, вытекающей из желудка, с последующим рефлекторным проведением боли по диафрагмальному нерва в область распространения кожных ветвей IV шейного нерва. Никогда больной не должен одновременно подсказывать ответ, спрашивая, дают ли боль в плечо; следует задаться вопросом:отдают ли куда-нибудь боли.

Значение этого симптома относительно, так как, помимо прободения язвы, он наблюдается и при диафрагмальном плеврите1 (М. М. Виккер, Н. И. Гуревич ), перфорация желчного пузыря, внематочная беременность, разрыв селезенки, аппендикулярные перитониты, острый панкреатит (Мондор), являясь фактически вспомогательным признаком при острых воспалительных заболеваниях брюшной полости, объединяемых понятием «острый живот», в общие с преимущественной их локализацией в верхней ее половине и вовлечением в воспалительный процесс диафрагмы. Тем не менее Koup утверждает, что особенно часто (в 75% случаев) этот симптом наблюдается при прободных язвах. Если с самого начала приступа ощущаются боли в обоих плечах, то это побуждает заподозрить перфорацию язв малой кривизны и передней стенки желудка вследствие раздражения одновременно средней части диафрагмы; при прободении язв пилорические или дуоденальные боли обычно развиваются в правой надостной ямке и иррадиируют также в область правого плеча.
Напряжение брюшной стенки. Видимое и определяемое пальпацией напряжение брюшной стенки — признак почти безошибочный. При прободении язв он выражен исключительно резко. Ни одно острое заболевание брюшной полости не дает такого сильного напряжения. мышц брюшной стенки, по типу прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Он отражает защитную реакцию брюшной стенки на внезапное вторжение в брюшную полость желудочного содержимого и сначала наиболее выражен в своей области. При локализации перфорации в привратнике и двенадцатиперстной кишке напряжение брюшного пресса может быть выражено правее средней линии живота. Напряжение мышц обычно носит тонический характер, а у худощавых людей в обеих прямых мышцах появляются резко очерченные и разделенные в поперечном направлении борозды, соответствующие сухожильным перемычкам. Пальпация не всегда необходима для определения напряжения брюшной стенки, его можно увидеть и глазом, особенно у мускулистых людей. Недаром это напряжение характеризуется классическим выражением:«живот как доска» или «каменный живот» (Ю. Ю. Джанелидзе, М. В. Мухин и К. Я. Кенисберг).
Такое сильное сокращение мышц живота брюшной пресс нередко приводит к тому, что больной «скрючивает», и для уменьшения болей он вынужден держать туловище согнутым вперед. Вследствие этого на коже живота у него, в области пупка, в поперечном направлении образуются одна-две глубокие борозды (кожные складки), диагностическое значение которых при этом заболевании А. А. Ч у и е в особо подчеркивается.
У стариков а у людей с дряблыми брюшными стенками, у которых все реактивные процессы снижены, это явление может быть значительно стушеван; он также замаскирован и у людей с обильным слоем подкожной жировой клетчатки на брюшной стенке.
Напряжение брюшного пресса — симптом ранний. Он ослабевает с развитием перитонита и в дальнейшем сменяется вздутием живота; последнее уже, собственно, является не столько признаком перфоративной язвы, сколько указанием на разлитой перитонит, при котором состояние больного едва ли позволяет рассчитывать на выздоровление. Относительно мягкая брюшная стенка является наиболее вероятным признаком язвы двенадцатиперстной кишки, поскольку жидкость, вытекающая из ее просвета, имеет либо нейтральную, либо щелочную реакцию и менее раздражающе действует на брюшину, чем кислое содержимое желудка. Очень возможно, что при этом имеет значение и относительно небольшой диаметр перфорационного отверстия с его загнутостью к закрытию, что не допускает поступления в брюшную полость сразу большого количества раздражающих ее веществ.
Это следует отметить, что в последнее время как в отечественной, так и в зарубежной литературе обращают внимание на отсутствие иногда при прободных язвах этого кардинального симптома. В таких случаях диагноз прободной язвы следует ставить и при наличии мягкого желудка. Отсутствие этого признака встречается почти не часто и скорее в виде исключения. Так, при С e н г с т е р и на 100 наблюдениях перфоративных язв желудка и 18-перстной кишки доскообразного желудка не было только в 3 случаях. Возможность существования прободных язв при полном отсутствии ригидности брюшной стенки подтверждают и В. В. Успенский, И. Р. Сандуковский и А. А. Н е м и л о в.
В. В. Успенский объясняет это обстоятельство с точки зрения инфекционной теория перфораций:инфекция, влившаяся в течение хронической язвы до момента перфорации, может вызвать в организме относительный иммунитет к ней, поэтому при перфорации поступление микробов в иммунизированную таким образом брюшную полость ведет к тому, что острая защитная реакция от брюшного пресса не может быть приезжайте.
Наличие мягкого живота при прободных язвах желудка отмечено и в 1941—1942 гг. в Ленинграде. Это было вызвано, естественно, общим снижением реактивности организма заболевших в непривычных и тяжелых для населения города условиях (Б. П. Абрамсон и Н. Г. Сосняков, В. В. Орнацкий). передней брюшной стенки и диафрагмы влияет и на механизм дыхания, которое приобретает в силу этого реберный тип и учащается. Это явление описано при перфоративных язвах как симптом под названием «извращенный абдоминоторакальный ритм» (Bailey). В норме во время вдоха, когда грудная клетка поднимается вверх, из-за одновременного сокращения диафрагмы при свободной брюшной стенке выпячивается вперед и живот. При наличии перфорации и сопутствующего ей напряжения диафрагмы и брюшного пресса, хотя грудная клетка во время вдоха поднимается вверх, а живот в это время - втягивается. Практически необходимо следить за движением желудка при дыхании больного, поместив его между источником света и исследующим.
О значении «язвенного анамнеза» как одного из основных диагностических признаков прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки сказано выше (см. с. 43).

Дополнительные симптомы

Рвота . Ранняя рвота как симптом при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки расценивается авторами по-разному. Одни (М о Н д о р) отмечают его наличие при этом заболевании довольно часто (в 50% случаев), другие, наоборот, считают его при прободных язвах исключением (Н. В. Смотров) и даже считают его отсутствие характерным для им (И.М. Стельмашонок). Появляясь сразу после начала болей, рвота бывает слизистой, желчной или содержащей пищу. Кровавая рвота — крайне редкий симптом при прободении язвы, и диагностическое значение ее при этом заболевании очень невелико. Но можем отметить, что когда к картине внезапно наступившей перфорации присоединяется кровавая рвота, то это, как несомненное доказательство наличия деструктивного процесса в стенке желудка, тем самым становится подтверждением этого диагноза.
Больной, 34 лет. лет, доставлен в госпиталь машиностроительного завода (наблюдение Н. Н. Самарина) 3/II 1937 г. в 12 часов дня с диагнозом обострение гастрита. Жалуется на резкие боли в животе, тошноту и рвоту. Болен 21/1, когда появились внезапные сильные боли в животе и понос. С 2/11 резко усиливались боли, тошнота, рвота. Указания на заболевание желудка в анамнезе отсутствуют.
Объективно. Больной лежит на правом боку с приведенными к животу ногами; брюшная стенка резко напряжена, особенно в правом подреберье. Пальпация из-за болей невозможна. Желудок не участвует в дыхании. Легкие и сердце в норме. Пульс 68, удовлетворительного наполнения. Температура 38,1°. Моча — норма. Вскоре после госпитализации наступила рвота с примесью крови. Диагноз — прободная язва двенадцатиперстной кишки (?).
Больной согласился на операцию только в десять часов вечера.
При лапаротомии брюшина тела желудка и поперечной кишки была гиперемирована; выпота в свободной брюшной полости нет, под печенью — отграниченное скопление гнойного экссудата; на передней стенке двенадцатиперстной кишки — перфоративное отверстие. Язва ушита. Наложен гастроэнтеростомоз. Гладкое послеоперационное течение. Пациент выздоровел.
Рвота далеко не является уточняющим признаком гастродуоденальной перфорации и никогда не дает оснований делать вывод о месте перфорации. Среди обстоятельств, обусловливающих ее появление, большее значение имеют количество рвотных масс и обилие последней пищи, чем размеры и место перфорации.
Во всяком случае для первых стадий прободения язвы желудка и duodenum этот симптом имеет весьма относительное значение ввиду его непостоянства и неспецифичности. Что же касается рвоты, развивающейся в стадии запущенного процесса, когда она уже является симптомом разлитого перитонита, то здесь ее значение еще меньше, так как, во-первых, на первый план выступают другие симптомы, характеризующие тяжесть состояния организма, и, во-вторых, диагностика в этой стадии заболевания уже обычно бывает запоздалой, и хирургическое лечение бессильно спасти больного.

Рис. 5. Область тимпанита над печенью, характерная для прободной язвы желудка и двенадцатиперстная кишка (заштрихована).
Задержка стула и газов. Задержка стула и газов часто совпадает с началом заболевания и затем носит рефлекторный характер. Обычно этот симптом наблюдается только в период развития перитонита и свидетельствует о парезе брюшной полости. Этот симптом в клинической картине перфорации никоим образом нельзя считать специфическим, и его диагностическое значение при этом заболевании невелико, при Исчезновении печеночной тупости. При перфорации полых органов, содержащих наряду с жидкостью также и газ, последний, естественно, тоже будет поступать в свободную брюшную полость и вызывать в ней более или менее резко выраженные явления пневмоперитонеума, определяемые как клинически, так и рентгенологически. лучевой осмотр. Количество его иногда может быть весьма значительным и тогда вызывает резкое вздутие брюшной стенки с увеличением объема желудка, перкуторно давая «резчайший, самый высокий тимпанический тон» (А. А. К и д н ), а вызывает появление симптома и исчезновение печеночной тупости. У нас в СССР это явление с 1948 г. известно под названием симптома И. К. Спижарного.

Клинически этот феномен определяется перкуссией области правого подреберья; при положении больного на левом боку обнаруживают отчетливый тимпанит по средней подмышечной линии, в этих случаях справа на 2 пальца вверх от края ребер; при положении больного на спине его можно определить также и по правой сосковой и парастернальной линиям (рис. 5).
При наличии в брюшной полости большого количества газа этот тимпанит может совершенно сгладить печеночную тупость и занимают боковые поверхности брюшной полости до поясницы.
Особое значение этот симптом приобретает при наличии его в ранних стадиях заболевания — до истечения 10 часов от начала болезни, т. е. до развития распространенного разлитого перитонита.
Симптом исчезновения печеночной тупости наблюдается довольно часто (Д. А. Лемберг — 70,4%, Мондор — 60%, И. Ф. Шипицын — 71%, Ю. Я. Стефаненко — 71,2). %, И.М. Стельмашонок — 86% случаев) и вследствие этого может быть признан имеющим патогномоничное значение.
Еще более демонстративно и убедительно свободный газ в брюшной полости выявляется методом рентгеноскопии (см. с. 68).

Говоря о свободном газе в брюшной полости, следует указать на отмеченный Якушевым признак, заключающийся в том, что при пальпации живота у больных иногда можно ощутить, как рука толкает газовые пузыри, выходящие из язвы, попадая в переднюю брюшную стенку в эпигастральной области.
Однако описанный признак практически наблюдается редко
В 1949 г. И.Ф. им при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, патогномоничной, по его мнению, для этого заболевания. Как следует из его описания, этот симптом обусловлен тем, что при прободении язв желудка и двенадцатиперстной кишки, наряду с пребыванием в брюшной полости свободного газа, в ее углублениях и карманах местами скапливается и излившаяся из перфорационного отверстия жидкость, которая образует в них, по мнению автора, «озёрку». Сначала путем поверхностной перкуссии передней брюшной стенки, а затем и глубокой, автору удалось определить эти две разнородные физические субстанции по «капотеции».
По мнению И. Ф. Шипицына, наличие этого симптома весьма доказательно для диагноза. прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Автор наблюдал это "примерно в 46%" случаев. Как недавно опубликовано, этот симптом не получил еще критической оценки в литературе.
Нам кажется, что для улавливания таких тонких оттенков звука при перкуссии желудка при прободной язве должны быть соответствующие условия и локально, в брюшной полости, кроме того, врач-исследователь должен быть опытен в этом методе и обладать особо чутким слухом. А эти состояния имеются далеко не часто.
Поэтому для массы практических врачей среди перкуторных симптомов прободной язвы имеет общеизвестный симптом исчезновения печеночной тупости, если он выявляется на фоне и других симптомов прободного перитонита. сохранить большое диагностическое значение.

Симптом свободной жидкости в брюшной полости.

Вместе с поступлением в брюшную полость газа, естественно, в нее изливается также и жидкое желудочное содержимое, что является основанием для клинического проявления симптома "свободной жидкости в брюшной полости". При наличии в брюшной полости значительного количества этой жидкости
в отлогих ее местах, по бокам, перкуторно определяется притупление. В дальнейшем, по мере присоединения к нему еще и перитонеального выпота, это явление становится еще более выраженным. Хотя при перфорации известное количество жидкости поступает в брюшную полость уже сразу, тем не менее для выявления этого симптома решающим является ее объем; поэтому если в первые часы заболевания этот признак не может быть выявлен и достаточно отчетливо, то в дальнейшем, когда количество жидкости становится более значительным, эту притупленность можно легко определить.

Рис. 6. Определение скопления воспалительного экссудата (А) в дугласовом пространстве при перфорации желудка язвы или двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, на фоне всех других изложенных выше, весьма показательных симптомов прободной язвы, появляющихся к тому же непосредственно после перфорации, настоящий симптом приходится характеризовать как довольно поздний.
Чтобы усилить это явление, некоторые хирурги (Bailey) рекомендуют использовать способность жидкости к движению при повороте больного с одного бока на другой. Однако такой прием исследования больного вряд ли можно считать допустимым, так как, естественно, он грозит генерализацией перитонита с прободной язвой.
Болезненность тазовой брюшины. Куленкампф. наблюдая многократно болезненность дугласова пространства при прободении язв желудка и двенадцатиперстной кишки, усматривает в этом весьма ранний признак прободения и придает ему большое значение. Механизм этого признака простой:в течение короткого срока после перфорации желудочное содержимое и перитонеальный экссудат спускаются в малый таз и проводят дугласово пространство, что и придает ему чувствительность, определяемую при ректальном исследовании (рис. 6).
Этот симптом выявляется также не в первые часы заболевания, а значительно позже, когда излившееся в брюшную полость содержимое достигает малого таза; кроме того, при малом диаметре перфорации она может отсутствовать. Так, Д. А. Лемберг смог определить его лишь в 17,3% случаев.
В силу этого его следует признать даже среди вспомогательных симптомов при прободных язвах симптомом поздним и для них неспецифическим.
> Аускультативный феномен. Некоторые хирурги и путем аускультации желудка пытались уловить характерные для прободной язвы явления (А. Г. Лидский и др.).
Но все эти аускультативные явления ввиду их непостоянства, неспецифичности и крайней субъективности в их выявлении и interpretation were not widely adopted in practical surgery and therefore their diagnostic value at perforated stomach ulcer, especially in the presence of other its symptoms, it is necessary to recognize very modest.

Pulse.

During the first hours diseases pulse can be slowed down (to 60 blows); but this stage can sometimes proceed only a minutes and, thus, escape the doctor from attention.
In most cases pulse remains slowed down and during longer term. I. I. Grekov (1926) specified that "we even consider the slowed-down vagal pulse as one of important differential diagnostic characters of a perforation of the ulcer of a stomach and duodeni".
Many authors both with persistence and repeatedly emphasized further the slowed-down and intense pulse as a characteristic sign of an initial stage of a perforation of the ulcer of a stomach and duodenum (N. A. Bogoraz, A. M. 3abludovsky and N. G. Sosnyakov, Yu. Yu. Dzhanelidze, M. V. Krasnoselsky, I. M. Rokhkind, etc.).
In the second stage of a disease — euphoria stage — pulse begins to become frequent, reaching 70 — 80 beats per minute that, as we know, is peculiar to healthy people, but in this case is a symptom of the accident continuing in an abdominal cavity.
With transition of an illness to the third stage — a stage of diffuse peritonitis — also nature of pulse respectively changes, it becomes small, frequent (100 and above) that is extremely adverse sign during a disease.
From here it is clear how valuable in diagnosis of a perforated ulcer nature of pulse how deceptive can be the seeming its improvement in the second stage of a disease is. Importance of this symptom is so big that, one may say, the forecast at perforation changes depending on pulse rate; if pulse is lower than 100 beats per minute, the most part of patients recovers if pulse reaches 120 beats per minute and above, to help such patients in most cases is already it is impossible.

Blood pressure.

And in euphoria stage the blood pressure can be in a stage of initial shock at the level close to norm. In a stage of diffuse peritonitis it falls very considerably (50 — 60 mm) up to that makes production of operation impossible.

Temperature.

According to shock degree of manifestation the first minutes and hours of a disease temperature usually keeps on subnormal figures (36 — 35 °). Further in euphoria stage it raises a little, usually reaching normal figures and seldom becoming subfebrile. Relative rise in temperature (higher than 38 °) is noted only when progressing a peritoneal infection, upon transition to a stage of diffuse peritonitis.
Thus, lack of temperature reaction in the first and second stages of a course of perforation is diagnostically very valuable, and waiting of emergence of "fever" (to make sure of gravity of situation) is a gross and dangerous blunder.
Critically estimating the separate clinical symptoms able to be used for the diagnosis of perforated stomach ulcer or a duodenum, it is necessary to recognize that the main and the most valuable among them are:1) acute sudden pain in an anticardium, 2) the sharp doskoobrazny tension of an abdominal wall and 3) existence of the gastric anamnesis. All other described symptoms are auxiliary; among them symptoms from pulse, temperature are of particular importance and the general condition of the patient in his clinical or radiological interpretation.

• Перфорация язвы в свободную брюшную полость - Диагностика острого живота
• Прикрытая перфорация прободной язвы - Диагностика острого живота