Haavan perforaation oireet - Akuutin vatsan diagnoosi

Haavan perforaatiossa vapaassa vatsaontelo kaikki perforaation oireet voidaan jakaa kahteen ryhmään:

1) pääoireet (johtajat) ja 2) lisäoireet.

Oireet ovat tärkeimmät:1) kipu, 2) vatsan seinämän jännitys ja 3) haavan anamneesi.

Kuva 4. Pohjukaissuolen sisällön jakautuminen pohjukaissuolen haavaumien perforaatiossa oikealla ulkopuolella kanava.

Kipu . Äkillinen, terävä kipu sydänlihaksessa - ensimmäinen oire perforaatiosta - voi tuskin olla verrattavissa muiden sairauksien vatsakipuun. Se on niin vahva, että "kukaan sairaista ei jää seisomaan" (Yu. Yu. Dzhanelidze, MV Krasnoselsky, IM P noin x to ja N d).
Kirjallisuudessa ominaisuutensa vuoksi trooppi on käytetty kauan sitten:" puhaltaa tikaria vatsaan" (Del ja f at ja).
Paikallistuessaan vatsakipu perforaatiossa keskittyy yleensä aluksi sydämen vastaiseen sydämeen, napaan tai hieman oikealle vatsaan. keskiviiva, on harvinaisempi - vasemmalla, pohjukaissuolen haavan rei'ityskohdassa - oikeassa hypokondriumissa, samansuuntaisesti vatsakalvon oikean sivukanavan läpi virtaavan nesteen jakautumisen kanssa, vie jatkuvasti myös vatsan oikean puoliskon ylös oikeaan ileaaliseen napaan (kuva 4).
Harvinaisissa sydänhaavojen rei'ityksissä muodostuu nesteen kerääntymistä vasemmalle pallean alle ja edelleen se ulottuu alaspäin laskevaa suolistoa pitkin; sen mukaan ja sairastuvuuden maksimi tuntuu vatsan vasemmassa puoliskossa.
Potilas, 52 v, tuodaan 1/XI 1928 g:aan influenssakeuhkokuumediagnoosilla. 30/X kello 2 iltapäivällä, eli 2 päivää sitten, tunsi terävää kipua vatsan vasemmassa puoliskossa; 30 minuutissa kipu väheni ja illalla taas voimistui jyrkästi, myös lokalizuyas on enemmän vatsan vasemmassa puoliskossa. Oli flunssa 2 viikkoa sitten. Useiden vuosien ajan on vatsatauti, lukot. Ei tuolia ja kaasuja 2 päivää.
Objektiivisesti. Vakava kunto. Keskivaikea syanoosi. Rintakehän vasemmassa puoliskossa on tukkoisuutta ja hajaiskuja. Sydämen äänet ovat kuuroja, reunat ovat siirtyneet vasemmalle. Pulssi 128, heikko täyttö. Vatsa räjäyttää jyrkästi, erityisesti sen yläosassa. Tunnustuksen yhteydessä - hajanainen sairastavuus koko vatsassa. Perkutorno - tympanites, vähentää maksan tylsyyttä. Tylsyys vatsaontelon alaosissa. Diagnoosi – rei'itetty vatsakalvontulehdus.
1/XI tunneissa 30 minuutissa eli 52 tunnissa kivun alkamisesta – leikkaus. Laparotomiassa (paikallispuudutuksessa) vatsaontelosta löydetään seroosia ja märkivä erite, jossa on fibriinihiutaleita mahalaukun ja suoliston seinämässä; sydämen alueella suuri rei'ittävä aukko. Haava on ommeltu. Tamponi syötetään rei'ityskohtaan. 5/XI potilas kuoli.
Anatominen diagnoosi:diffuusio-märkivä vatsakalvontulehdus, sydämen repeämähaava, vasemman puolen keuhkoputken keuhkokuume.
Kipujen tiukka lokalisaatio on mahdollista vain ensimmäisten tuntien taudeissa, koska kipu jatkuu ja vie koko mahan. Tämä merkki on lähes ehdoton, ja tapaukset, joissa mahahaavan tai pohjukaissuolen perforaatio ilmaistaan ​​asteittain tulevina kipuina ("latentti perforaatiolle" M noin N d noin r ja) ovat harvinainen poikkeus.
vatsan seinämä aiheuttaa myös hyvin laajalle levinneen ihon hyperestesian, niin terävän, että sellaisissa ostroprotekayushchy-perforaatioissa ei ole mahdollista käyttää I. Ya:n alueellisen hyperestesian ilmiötä. Razdolye to oho.
Suhteellisella diagnostisella arvolla on samaan aikaan myös useiden kirjoittajien (NI Bereznegovsky, AM Zabludowsky ja NG Sosnyakov, Eleker, Koup) havaitsema kivun säteilytys oikean olkapään alueelle, oikea solisluun, akromion, oikean lapaluiden alla.
Tämä säteilevä kipu johtuu pallean hermostolaitteen herkkien päiden ärsytyksestä mahalaukusta tulevasta nesteestä ja sen jälkeisestä refleksistä, joka aiheuttaa kipua flunssalle hermo IV kohdunkaulan hermon ihohaarojen jakautumisalueelle. Potilas ei saa koskaan kysyä vastausta samaan aikaan kysyen, antaako kipua olkapäälle; on kysyttävä:antaako kipua jonnekin.

Tämän oireen arvo on suhteellinen, koska haavan perforaation lisäksi sitä havaitaan myös phrenic plevrite1:ssä (MM Vikker, NI Gurevich ), sappirakon perforaatio, kohdunulkoinen raskaus, pernan repeämä, appendikulaariset vatsakalvontulehdukset, akuutti haimatulehdus (Mondor), joka on itse asiassa apuoire vatsaontelon akuuteissa tulehduksellisissa sairauksissa, jotka on yhdistetty käsitteeseen "akuutti vatsa". yleisiä, koska ne sijaitsevat ensisijaisesti sen yläosassa ja pallean osallistuminen tulehdusprosessiin. Siitä huolimatta Koup väittää, että tämä oire havaitaan erityisen usein (75 %:ssa tapauksista) rei'itetyissä haavaumissa. Jos kivut tuntuvat molemmissa olkapäissä heti kohtauksen alusta lähtien, se saa epäillä pienikaareisten haavaumien ja mahalaukun etuseinän perforaatiota, joka johtuu samanaikaisesti pallean keskiosan ärsytyksestä; haavaumien rei'ityksissä peloriset tai pohjukaissuolen kivut kehittyvät yleensä oikeaan fossae supraspinataeen ja säteilyttyvät myös oikean olkapään alueelle.
Vatsan seinämän jännitys. Vatsan seinämän jännitys havaittuna ja tunnustelulla määritettynä - merkki melkein virheetön. Haavojen perforaatiossa se ilmaistaan ​​yksinomaan terävästi. Mikä tahansa akuutti vatsaontelon sairaus ei anna niin voimakasta jännitystä. vatsan seinämän lihakset, kuten rei'itetty mahahaava ja pohjukaissuoli. Se kuvastaa vatsan seinämän puolustusreaktiota mahalaukun sisällön äkillisen tunkeutumisen yhteydessä vatsaonteloon, ja se ilmenee aluksi eniten alueella. Kun perforaatio sijaitsee portinvartijassa ja pohjukaissuolessa, prelum abdominale -jännitys voidaan ilmaista enemmän oikealla vatsan keskiviivasta. Lihasjännitys on yleensä tonisoivaa, ja laihoilla ihmisillä molemmissa suorissa lihaksissa ilmaantuvat uurteet, jotka ovat jyrkästi ääriviivattuja ja jakautuneet poikkisuunnassa jänteisten risteyskohtien mukaan. Tunnustusta ei aina tarvita vatsan seinämän jännityksen määrittämiseksi, se on mahdollista nähdä myös silmästä, etenkin lihaville ihmisille. Tälle jännitteelle ei turhaan ole ominaista klassinen ilmaisu:"vatsa kuin lauta" tai "kivivatsa" (Yu. Yu. Dzhanelidze, MV Mukhin ja K. Ya. Kenisberg).
Tällainen voimakas lihasten pieneneminen prelum abdominale johtaa melko usein siihen, että potilas "skryuchivat", ja kivun vähentämiseksi se pakotetaan pitämään vartaloa taivutettuna eteenpäin. Siitä muodostuu vatsan iholle, navaan, poikkisuunnassa yksi-kaksi syvää uurretta (ihon ryppy), joiden diagnostinen arvo tässä taudissa AA Ch at ja e erityisesti korostaa.
Vanhoilla miehillä. ja ihmiset, joilla on veltto vatsan seinämät, joissa kaikki reaktiiviset prosessit laskevat, tämä ilmiö voi olla huomattava stushevan; Hän on myös naamioitunut ja ihmisiä kohtaan runsaasti ihonalaista rasvaa vatsan seinämässä.
Prelum vatsan jännitys – varhainen oire. Se heikkenee peritoniitin kehittyessä ja korvataan edelleen vatsan turvotuksella; viimeinen jo itse asiassa ei ole niinkään merkki repeytyneestä haavasta, vaan se on pikemminkin ohje diffuusista peritoniitista, jossa potilaan tila tuskin sallii toipumista. Melko pehmeä vatsan seinämä on pohjukaissuolen haavauman todennäköisin oire, koska sen kiilteestä lähtevässä nesteessä on joko neutraali tai alkalinen reaktio ja se vaikuttaa vähemmän ärsyttävällä tavalla vatsakalvoon kuin hapan
mahan sisältö. On hyvin mahdollista, että sillä samalla on väliä, rei'itysaukon varsin pieni halkaisija taivutettuna sulkeutumiseen, joka ei salli vatsaontelon vastaanottamista kerralla suurta määrää häntä ärsyttäviä aineita.
Se. On syytä huomata, että viime aikoina sekä kotimaisessa että ulkomaisessa kirjallisuudessa poissaoloon kiinnitetään joskus huomiota rei'itetyissä haavaumissa, mikä on keskeinen oire. Tällaisissa tapauksissa rei'ittäneen haavan diagnoosi tulee tehdä myös pehmeän mahan läsnä ollessa. Tämän merkin puute kohtaa lähes harvoin, ja se on pikemminkin poikkeus. Joten vatsan ja 18 pohjukaissuolen repeytyneiden mahahaavojen valvonnassa t e r:llä ja 100:lla ei ollut vain 3 tapauksessa. Myös VV Uspensky, IR Sandukovsky ja AA N e vahvistavat m ja l noin vuosisadalla rei'itettyjen haavaumien olemassaolon mahdollisessa vatsan seinämän jäykkyyden puuttuessa.
VV Uspensky selittää tämän seikan tartuntatautien näkökulmasta. perforaatioteoria:infektio, joka liittyi kroonisen haavan kulkuun ennen rei'ityshetkeä, voi aiheuttaa suhteellisen immuniteetin sille elimistöön, joten perforaation yhteydessä mikrobien vastaanottaminen immunisirovannyssa eli vatsaontelossa johtaa siihen, mitä terävää puolustusreaktiota prelum abdominalesta ei voi tule.
Pehmeän mahan olemassaolo rei'itetyissä mahahaavoissa on todettu myös vuosina 1941 - 1942 Leningradissa. Sen aiheutti luonnollisesti sairaan organismin yleinen reaktiivisuuden aleneminen olosuhteissa (BP Abramson ja NG Sosnyakov, VV Ornatsky), joka oli epätavallinen ja raskas kaupungin väestölle.
vatsan etuseinämä ja pallea vaikuttavat myös hengitysmekanismiin, joka tästä johtuen tulee kylkityypiksi ja kiihtyy. Tätä ilmiötä kuvataan rei'itetyissä haavaumissa oireena nimellä "kieroutunut abdominotorakalny rytmi" (Bailey). Normaalia hengityksen aikana, kun rintakehä kohoaa, koska samanaikainen pallean pieneneminen vapaassa vatsan seinämässä on myös vatsa juuttunut eteenpäin. Pallean ja prelum vatsalihaksen rei'ityksen ja jännityksen ollessa mukana sen mukana rintakehä nousee hengityksen aikana, mutta vatsa - vedetään sisään tällä hetkellä. On melkein välttämätöntä seurata mahalaukun liikettä potilaan hengityksessä, kun se on asetettu valonlähteen väliin ja tutkittava.
Tietoja "haavan anamneesin" arvosta yhtenä rei'itetyn mahahaavan diagnostisista päähahmoista ja pohjukaissuolessa kerrotaan edellä (ks. s. 43).

Lisäoireet

Oksentelu . Varhainen oksentelu oireena rei'itetyssä mahahaavassa ja pohjukaissuolessa on kirjoittajien mielestä erilainen. Yksi (M noin N d noin r) huomauttaa sen olemassaolon tässä taudissa melko usein (50% tapauksista), toiset päinvastoin pitävät sitä poikkeuksena rei'itetyissä haavaumissa (NV Smotrov) ja jopa pitävät sen puuttumista tyypillisenä ne (IM Stelmashonok). Heti kivun alkamisen jälkeen esiintyy limaista, sappipitoista tai ruokaa sisältävää oksentelua. Hematemesis - oire, joka on erittäin harvinainen haavan perforaatiossa, ja sen diagnostinen arvo tässä taudissa on hyvin pieni. Mutta voimme huomata, että kun hematemesis liittyy yhtäkkiä tulleen rei'ityksen kuvaan, se on kiistaton todiste vatsan seinämässä olevan tuhoisan prosessin olemassaolosta, jolloin siitä tulee vahvistus tälle diagnoosille.
Potilas, 34 v. vuotta, viedään konepajalaitoksen sairaalaan (NN Samarinin valvonnassa) 3/II 1937 g klo 12 iltapäivällä diagnoosilla gastriittien paheneminen. Valittaa voimakkaista vatsakipuista, pahoinvoinnista ja oksentelusta. Se on sairas 21/1, kun äkilliset voimakkaat vatsakivut ja ripuli kehittyivät. Noin 2/11 kipuja pahoinvointi, oksentelu jyrkästi vahvistettu, kehittynyt. Anamneesissa ei ole ohjeita mahalaukun sairaudesta.
Objektiivisesti. Potilas makaa oikealla puolella jalat vatsaan; vatsan seinämä on jyrkästi jännittynyt, erityisesti oikeassa hypokondriumissa. Tunnustaminen kipujen takia on mahdotonta. Vatsa ei osallistu hengitykseen. Keuhkot ja sydän ovat normaalit. Pulssi 68, tyydyttävä täyttö. Lämpötila 38,1 °. Virtsa - normi. Pian sairaalahoidon jälkeen tuli oksentelua veren epäpuhtaudella. Diagnoosi — pohjukaissuolen rei'itetty haava (?).
Potilas suostui leikkaukseen vasta kymmeneltä illalla.
Laparotomiassa mahalaukun ja poikkisuolen vatsakalvo oli hyperemia; ei ole eritettä vapaassa vatsaontelossa, maksan alla - märkivän eritteen rajallinen kerääntyminen; pohjukaissuolen etuseinässä - rei'itetty aukko. Haava otetaan sisään Se määrätään gastroenterostomoz. Tasainen postoperatiivinen virta. Potilas toipui.
Kauas oksentelu ei ole maha-pohjukaissuolen perforaation määrittelevä oire, eikä se koskaan anna perusteita tehdä johtopäätöstä perforaatiopaikasta. Sen syntymistä ja oksentelua aiheuttavien massojen lukumäärällä tunnilla ja viimeisen ruoan runsaudella on suurempi arvo kuin koolla ja rei'ityspaikalla.
Joka tapauksessa mahahaavojen rei'ityksen ensimmäisille vaiheille ja pohjukaissuolen tällä oireella on hyvin suhteellinen arvo, kun otetaan huomioon hänen epäjohdonmukaisuus eikä spesifisyys. Mitä tulee aloitetuissa prosessivaiheissa kehittyvään oksenteluun, jolloin se on jo oire diffuusista vatsakalvontulehduksesta, niin siellä sen arvo on vielä pienempi, koska ensinnäkin etualalla ovat muut eliön tilan painoa kuvaavat oireet ja toiseksi Diagnoosi taudin tässä vaiheessa tapahtuu jo yleensä myöhässä, ja kirurginen hoito on kyvytön pelastamaan potilaan.

Kuva 5. Tympaniittien alue maksan päällä, tyypillinen rei'itetyille mahahaavoille ja pohjukaissuoli se (on varjostettu).
Tuolin ja kaasujen viive. Tuolin ja kaasujen viivästyminen vastaa usein taudin alkua ja on sitten refleksiluonteinen. Yleensä tämä oire havaitaan vain vatsakalvontulehduksen kehittymisen ajan ja todistaa enteroplegiasta. Tätä oiretta perforaation kliinisessä kuvassa ei voida pitää lainkaan spesifisenä, ja sen diagnostinen arvo tässä taudissa on merkityksetön, maksan tylsyyden katoaminen. Kun ontot kappaleet, jotka sisältävät sekä nestettä että kaasua, rei'itetään, viimeinen luonnollisesti tulee myös vapaaseen vatsaonteloon ja aiheuttaa siinä enemmän tai vähemmän jyrkästi ilmaistuja pneumoperitoneumin ilmiöitä, jotka määritellään sekä kliinisen että X- säteen tarkastus. Sen määrä voi joskus olla erittäin suuri ja aiheuttaa sitten vatsan seinämän jyrkän täytön vatsan tilavuuden kasvaessa, perkutorno antaa "terävimmän ja korkeimman täryäänen" (AA To ja d olen N), ja aiheuttaa oireen ilmaantumista ja maksan tylsyyden häviämistä. Meillä Neuvostoliitossa tämä ilmiö tunnetaan vuodesta 1948 lähtien I. K. Spizharnyn oireena.

Kliinisesti tämä ilmiö määritellään oikean hypokondriumin alueen lyönnillä; potilaan vasemmalla puolella löytää selkeät tympaninit keskimääräisestä kainalolinjasta näissä tapauksissa oikealta 2 sormea ​​ylöspäin reunojen reunasta; potilaan pyörimisasennossa hänet voidaan määrittää myös oikeanpuoleisista mamillari- ja parasternaalisista viivoista (kuva 5).
Kun vatsaontelossa on paljon kaasua, tämä tympanites voi täysin tasoittaa maksan tylsyyttä ja miehittää vatsaontelon sivupinnat vyötärölle asti.
Tämä oire saa erityistä arvoa sen esiintyessä taudin alkuvaiheessa – ennen kuin 10 tuntia on kulunut taudin alkamisesta eli ennen kehittymistä Yleisen diffuusin vatsakalvontulehduksen oire.
Maksan tylsyyden häviämisen oire havaitaan melko usein (DA Lemberg - 70,4%, Mondor - 60%, IF Shipitsyn - 71%, JI. Ya. Stefanenko - 71,2 %, IM Stelmashonok — 86 % tapauksista) ja siitä voidaan tunnistaa patognomonista arvoa.
Vielä uhmakkaammin ja vakuuttavammin vatsaontelossa oleva vapaa kaasu paljastuu röntgenkuvausmenetelmällä (ks. s. 68).

Vatsaontelon vapaasta kaasusta puhuttaessa on syytä viitata Jakushevin havaitsemaan merkkiin, joka on se, että vatsan tunnustelussa potilaiden kohdalla voi toisinaan tuntea käden työnnön. kaasukuplat, jotka karkaavat haavasta, joka osuu vatsan etumaiseen seinämään epigastrisella alueella.
Kuvattua merkkiä havaitaan kuitenkin käytännössä harvoin
Vuonna 1949 IF Shipitsyn julkaisi vielä yhden lyömäsoittimen ilmiön, jota se kutsui "kapotementtioireeksi". hänen mielestään tämän taudin vuoksi rei'itetty mahahaava ja pohjukaissuolen patognomoninen sairaus. Kuten sen kuvauksista käy ilmi, tämän oireen aiheuttaa se, mikä mahahaavojen ja pohjukaissuolen rei'ityksen yhteydessä sekä vapaan kaasun vatsaontelossa pysymisen yhteydessä sen syvennyksiin ja taskuihin kerääntyy paikoin ja rei'itysaukosta virtaava neste. muodostaa niissä kirjoittajan mukaan "ozerka". Aluksi vatsan etumaisen seinämän pinnallisella iskulla ja sitten syvällä kirjoittaja onnistui määrittämään nämä kaksi erilaista fyysistä ainetta "capotementin" avulla.
IF Shipitsynin mukaan tämän oireen olemassaolo on erittäin osoitus diagnoosista. rei'itetty mahahaava ja pohjukaissuoli. Kirjoittaja havaitsi sen "noin 46 prosentissa" tapauksista. Kuten äskettäin julkaistiin, tämä oire ei saanut vielä kriittistä arviointia kirjallisuudessa.
Meistä näyttää siltä, ​​että tällaisten hienovaraisten äänen sävyjen havaitsemiseksi vatsaiskussa rei'itetyssä haavassa on oltava vastaavat olosuhteet ja paikallisesti, suurin osa vatsaontelosta, ja lisäksi tutkivan lääkärin on oltava kokenut tästä menetelmästä ja hänellä on oltava erityisen herkkä kuulo. Ja näitä sairauksia ei ole tarjolla kovin usein.
Siksi käytännön lääkäreiden joukolle rei'itetyn haavan lyöntioireiden joukossa on hyvin tunnettu oire maksan tylsyyden häviämisestä, jos se tulee ilmi rei'itettyä vatsakalvontulehdusta vastaan ​​ja muita oireita vastaan. pitääkseen suuren diagnostisen merkityksen.

Oire vapaasta nesteestä vatsaontelossa.

Yhdessä kaasun vastaanoton kanssa vatsaonteloon, siinä luonnollisesti virtaa myös nestemäistä mahalaukun sisältöä, mikä on perusta "vapaan nesteen vatsaontelossa" -oireen kliiniselle implikaatiolle. Kun vatsaontelossa on huomattava määrä tätä nestettä
sen kalteissa paikoissa, kummallakin puolella, tylsyys on perkutorno määritelty. Lisäksi vatsakalvon eritteen liittymisen yhteydessä tämä ilmiö tulee vieläkin ilmeisemmäksi. Vaikka rei'itysvaiheessa tiedossa oleva nestemäärä tulee vatsaonteloon jo kerralla, tämän oireen tunnistamisessa sen tilavuus on kuitenkin ratkaiseva; joten jos ensimmäisten tuntien aikana sairauksia tätä merkkiä ei voida paljastaa melko rohkeasti, niin edelleen nestemäärän kasvaessa tämä tylsyys on helposti määriteltävissä.

Kuva 6. Määritelmä tulehduksellisen eritteen (A) kerääntymisestä duglasovy-tilaan rei'itetyssä mahassa haavaumat tai pohjukaissuolen.

Siksi, toisin kuin kaikki edellä mainitut, erittäin havainnolliset oireet rei'itetyn haavan ilmaantumisesta heti perforaation jälkeen, todellinen oire on luonnehdittava melko myöhäiseksi.
Tämän ilmiön vahvistamiseksi jotkut Kirurgit (Bailey) suosittelevat käyttämään nesteen liikkumiskykyä, kun potilasta käännetään puolelta toiselle. Tällaista potilaan tutkimuksen vastaanottoa ei kuitenkaan voida pitää hyväksyttävänä, koska se luonnollisesti uhkaa vatsakalvontulehduksen yleistymistä rei'itettyyn haavaumaan.
Lantion vatsakalvon sairastuvuus. Kulenkampf. tarkkailemalla useita kertoja tilan duglasovin sairastuvuutta mahahaavojen ja pohjukaissuolen perforaatiossa, hän näkee siinä hyvin ennakko-oireen perforaatiosta ja antaa sille suuren arvon. Tämän merkin tyhjäkäyntimekanismi:Lyhyen ajan perforaation jälkeen mahalaukun sisältö ja peritoneaalinen erite laskeutuu pieneen lantioon ja muodostaa duglasovo-tilaa, mikä antaa sille peräsuolen tutkimuksessa määritellyn herkkyyden (kuva 6).
Tämä oire sairaudet eivät myöskään tule ilmi ensimmäisten tuntien aikana, vaan paljon myöhemmin, kun vatsaonteloon virtaava sisältö saavuttaa pienen lantion; Lisäksi pienellä rei'ityksen halkaisijalla se voi puuttua. DA Lemberg pystyi siis määrittelemään hänet vain 17,3 %:ssa tapauksista.
Tästä johtuen se on tarpeen tunnistaa myös rei'itetyn haavan apuoireiden joukosta myöhäisenä ja niille epäspesifisenä oireena.
Auskultatiiviset ilmiöt. Jotkut kirurgit ja vatsakuuntelu yrittivät saada kiinni ilmiöitä, jotka ovat tyypillisiä rei'itetylle haavalle (AG Lidsky jne.).
Mutta kaikki nämä auskultatiiviset ilmiöt niiden epäjohdonmukaisuuden, ei spesifisyyden ja äärimmäisen subjektiivisuuden vuoksi niiden tunnistamisessa ja tunnistamisessa. interpretation were not widely adopted in practical surgery and therefore their diagnostic value at perforated stomach ulcer, especially in the presence of other its symptoms, it is necessary to recognize very modest.

Pulse.

During the first hours diseases pulse can be slowed down (to 60 blows); but this stage can sometimes proceed only a minutes and, thus, escape the doctor from attention.
In most cases pulse remains slowed down and during longer term. I. I. Grekov (1926) specified that "we even consider the slowed-down vagal pulse as one of important differential diagnostic characters of a perforation of the ulcer of a stomach and duodeni".
Many authors both with persistence and repeatedly emphasized further the slowed-down and intense pulse as a characteristic sign of an initial stage of a perforation of the ulcer of a stomach and duodenum (N. A. Bogoraz, A. M. 3abludovsky and N. G. Sosnyakov, Yu. Yu. Dzhanelidze, M. V. Krasnoselsky, I. M. Rokhkind, etc.).
In the second stage of a disease — euphoria stage — pulse begins to become frequent, reaching 70 — 80 beats per minute that, as we know, is peculiar to healthy people, but in this case is a symptom of the accident continuing in an abdominal cavity.
With transition of an illness to the third stage — a stage of diffuse peritonitis — also nature of pulse respectively changes, it becomes small, frequent (100 and above) that is extremely adverse sign during a disease.
From here it is clear how valuable in diagnosis of a perforated ulcer nature of pulse how deceptive can be the seeming its improvement in the second stage of a disease is. Importance of this symptom is so big that, one may say, the forecast at perforation changes depending on pulse rate; if pulse is lower than 100 beats per minute, the most part of patients recovers if pulse reaches 120 beats per minute and above, to help such patients in most cases is already it is impossible.

Blood pressure.

And in euphoria stage the blood pressure can be in a stage of initial shock at the level close to norm. In a stage of diffuse peritonitis it falls very considerably (50 — 60 mm) up to that makes production of operation impossible.

Temperature.

According to shock degree of manifestation the first minutes and hours of a disease temperature usually keeps on subnormal figures (36 — 35 °). Further in euphoria stage it raises a little, usually reaching normal figures and seldom becoming subfebrile. Relative rise in temperature (higher than 38 °) is noted only when progressing a peritoneal infection, upon transition to a stage of diffuse peritonitis.
Thus, lack of temperature reaction in the first and second stages of a course of perforation is diagnostically very valuable, and waiting of emergence of "fever" (to make sure of gravity of situation) is a gross and dangerous blunder.
Critically estimating the separate clinical symptoms able to be used for the diagnosis of perforated stomach ulcer or a duodenum, it is necessary to recognize that the main and the most valuable among them are:1) acute sudden pain in an anticardium, 2) the sharp doskoobrazny tension of an abdominal wall and 3) existence of the gastric anamnesis. All other described symptoms are auxiliary; among them symptoms from pulse, temperature are of particular importance and the general condition of the patient in his clinical or radiological interpretation.

• Haavan perforaatio vapaassa vatsaontelossa - Akuutin vatsan diagnoosi
• Rei'ittäneen haavan peitetty rei'itys - Akuutin vatsan diagnoosi