Symptome einer Perforation des Geschwürs - Diagnose eines akuten Abdomens

Bei einer Perforation des Geschwürs in einem freien Bauchhöhle Alle Symptome einer Perforation können in zwei Gruppen eingeteilt werden:

1) Hauptsymptome (Führungskräfte) und 2) Hilfssymptome.

Hauptsächlich sind die Symptome:1) der Schmerz, 2) die Anspannung der Bauchdecke und 3) die Anamnese des Geschwürs.

Die Abb. 4. Die Verteilung des duodenalen Inhalts bei der Perforation der Zwölffingerdarmgeschwüre rechts außen Kanal.

Schmerzen . Der schlagartige, heftige Schmerz im Herzvorhof — das erste Merkmal der Perforation — kann mit dem Schmerz im Bauch bei anderen Erkrankungen kaum vergleichbar sein. Es ist so stark, dass "keiner der Kranken stehen bleibt" (Yu. Yu. Dzhanelidze, MV Krasnoselsky, IM P about x to und N d).
Für seine Charakteristik wird in der Literatur seit langem der Tropus verwendet:" schlagen Sie den Dolch in den Bauch" (D el und fett und).
Bei der Lokalisation der Perforation auf dem Bauch konzentriert sich der Schmerz in der Regel zunächst in der Herzvorderseite, neben dem Nabel oder ein wenig rechts von die mittlere Linie, seltener — links, bei der Perforation des Zwölffingerdarmgeschwürs — ins rechte Hypochondrium, parallel zur Verteilung des eingeströmten Liquores durch den rechten lateralen Ductus des Bauchfelles, konsequent auch die ganze rechte Hälfte des Bauches einnehmend zu recht podwsdoschnoj die Vertiefungen (die Abb. 4).
Bei der seltenen Perforation der Geschwüre der Kardia bildet sich die Ansammlung des Liquores unter der Diaphragma links, und weiter erstreckt sie sich entlang dem absteigenden Darm nach unten; laut ihm und das Maximum der Kränklichkeit wird in der linken Hälfte des Bauches empfunden.
Der Patientin, 52 Jahre, ist zu 1/XI 1928 g mit der Diagnose grippaler Lungenentzündung gebracht. 30/X um 2 Uhr nachmittags, d.h. vor 2 Tagen, fühlte den heftigen Schmerz in der linken Hälfte des Bauches; durch 30 Minuten wurde der Schmerz weniger, und zum Abend steigerte sich wieder heftig, auch lokalisuja ist es mehr in der linken Hälfte des Bauches. Hatte vor 2 Wochen Grippe. Hat seit einigen Jahren eine Magenerkrankung, Schleusen. Es gibt keinen Stuhl und Gase 2 Tage.
Objektiv. Ernster Zustand. Mittelschwere Zyanose. In der linken Hälfte des Brustkorbes — die Verstopfung und das ausgegossene Rasseln. Die Herztöne sind taub, die Grenzen sind nach links verschoben. Puls 128, schwache Füllung. Der Bauch ist heftig aufgebläht, besonders in seiner oberen Hälfte. Bei palpazii — die ausgegossene Kränklichkeit nach dem ganzen Bauch. Perkutorno — tympanites, die Verkleinerung petschenotschnoj der Dumpfheit. Dumpfheit in den unteren Abteilungen der Bauchhöhle. Die Diagnose — perforierte Bauchfellentzündung.
1/XI in Stunden 30 Minuten, d.h. in 52 Stunden vom Beginn der Schmerzen — Operation. Bei laparotomii (unter örtlicher Betäubung) in der Bauchhöhle findet sich serosno-eitriges Exsudat mit den Faserstoffflocken auf der Wand des Magens und kischok; im Bereich der Kardia eine große perforative Öffnung. Das Geschwür wird zugenäht. Der Tampon an der Stelle der Perforation wird eingeführt. 5/XI der Patient ist gestorben.
Anatomische Diagnose:diffuse eitrige Peritonitis, rupturiertes Kardiageschwür, linksseitige Bronchopneumonie.
Eine strenge Differenzierung der Lokalisation der Schmerzen ist nur in den ersten Stunden der Erkrankung möglich, da sich der weitere Schmerz ausdehnt und den ganzen Magen einnimmt. Dieses Merkmal ist fast absolut, und die Fälle, in denen sich die Perforation des Magengeschwürs oder des Zwölffingerdarmes von den allmählich auftretenden Schmerzen ("latent to perforation" M über N d über r und) äußern, sind eine seltene Ausnahme.
Die heftige Sensibilität die Bauchdecke gibt auch die sehr verbreitete Hyperästhesie der Haut, so heftig, dass es für die Fälle solcher ostroprotekajuschtschich der Perforation unmöglich ist, das Phänomen der regionalen Hyperästhesie I. Ja zu verwenden. Razdolye to oho.
Relativen diagnostischen Wert hat auch die von vielen Autoren (NI Bereznegovsky, AM Zabludowsky und NG Sosnyakov, Eleker, Koup) bemerkte Schmerzausstrahlung in der rechten Schulter, im Bereich der das rechte Schlüsselbein, Akromion, unter dem rechten Schulterblatt.
Dieser ausstrahlende Schmerz ist vom Reiz der empfindlichen Abschlüsse des nervösen Apparates der Diaphragma bedingt, der aus dem Magen folgenden Liquor mit dem nachfolgenden reflektorischen Schmerz auf dem Diaphragma Nerv zum Verteilungsbereich der Hautäste des IV-Halsnervs. Niemals soll der Patientin gleichzeitig die Antwort veranlassen, fragend, ob der Schulter den Schmerz geben; es ist notwendig, eine Frage zu stellen:ob irgendwo Schmerzen geben.

Der Wert dieses Symptoms ist relativ, weil es außer der Perforation des Geschwürs auch bei phrenischem Plewrit beobachtet wird1 (MM Vikker, NI Gurevich ), die Perforation der Gallenblase, die Extrauteringravidität, den Milzbruch, appendikuljarnyje die Bauchfellentzündungen, die scharfe Pankreatitis (Mondor), eigentlich ein Hilfsmerkmal bei den scharfen entzündlichen Erkrankungen der Bauchhöhle, integriert vom Begriff «der akute Bauch», in allgemein mit ihrer vorzugsweisen Lokalisation in ihrer oberen Hälfte und der Heranziehung der Diaphragma in den entzündlichen Prozess. Nichtsdestoweniger behauptet Koup, dass dieses Symptom besonders oft (in 75 % der Fälle) bei perforierten Geschwüren beobachtet wird. Wenn die Schmerzen in beiden Schultern gleich am Anfang der Attacke empfunden werden, so veranlasst es, die Perforation der Geschwüre der kleinen Krümmung und der Vorderwand des Magens infolge des Reizes gleichzeitig des mittleren Bereiches der Diaphragma zu verdächtigen; bei der Perforation der Geschwüre entwickeln sich die Pelorus- oder Zwölffingerdarmschmerzen in recht fossae supraspinatae gewöhnlich und strahlen auch auf das Gebiet der rechten Schulter aus.
Die Spannung der Bauchdecke. Die Spannung der Bauchdecke, sichtbar und bestimmt palpazii — das Merkmal fast tadellos. Bei der Perforation der Geschwüre ist es ausschließlich heftig geäußert. Keine scharfe Erkrankung der Bauchhöhle gibt solche starke Anstrengung nicht. die Muskeln der Bauchdecke, wie das perforierte Magengeschwür und den Zwölffingerdarm. Es spiegelt die Abwehrreaktion der Bauchdecke auf die schlagartige Invasion in die Bauchhöhle des Mageninhalts wider und ist auf dem Gebiet zuerst am meisten geäußert. Bei der Lokalisation der Perforation im Pförtner und des Zwölffingerdarmes kann die Anstrengung sdawlenije abdominale mehr rechts von der mittleren Linie des Bauches geäußert sein. Die Anstrengung der Muskeln trägt den tonischen Charakter gewöhnlich, und bei den mageren Menschen erscheinen die scharf umrissenen und geteilten Furchen in der querlaufenden Richtung, entsprechend den sehnigen Kreuzungspunkten beider geraden Muskeln. Palpation ist für die Bestimmung der Spannung der Bauchdecke nicht immer notwendig, man kann sie auch vom Auge, besonders bei den muskulösen Menschen sehen. Nicht umsonst wird diese Anspannung mit dem klassischen Ausdruck „Bauch wie Brett“ oder „Steinbauch“ (Ju. Ju. Dschanelidse, MV Muchin und K. Ja. Kenisberg) charakterisiert prelum abdominale bringt zu was "skrjutschiwat" dem Kranken nicht selten, und für die Verkleinerung der Schmerzen ist er erzwungen, den Rumpf vorgebeugt zu halten. Infolgedessen bilden sich auf der Haut des Bauches bei ihm, im Nabel, in der querlaufenden Richtung ein-zwei tiefe Furchen (die Hautfalte), deren diagnostischen Wert bei dieser Erkrankung AA Ch at und e in besonders betont.
Bei den alten Männern und die Menschen mit den schlaffen Bauchdecken, bei denen alle reaktiven Prozesse herabgesetzt sind, kann diese Erscheinung bedeutend stuschewan sein; er ist auch getarnt und bei den Menschen mit der reichlichen Schicht des subkutanen Fettgewebes auf der Bauchdecke.
Prelum abdominale die Anstrengung — das Symptom früh. Sie schwächt sich mit der Entwicklung der Bauchfellentzündung ab und wird von der Bauchauftreibung weiter ersetzt; der Letzte schon ist nicht so sehr ein Merkmal des zerrissenen Geschwürs, und es ist eher eine Instruktion auf die ausgegossene Bauchfellentzündung, bei der der Zustand des Kranken kaum zulässt, die Genesung zu erwarten. Die verhältnismäßig weiche Bauchdecke ist das wahrscheinlichste Symptom des Zwölffingerdarmgeschwürs, weil der aus seinem Lichtstreifen stammende Liquor entweder die neutrale, oder alkalische Reaktion hat und weniger abärgernd auf das Bauchfell wirkt, als sauer
der Inhalt des Magens. Es ist sehr möglich, was auch den verhältnismäßig kleinen Durchmesser der Perforationsöffnung mit ihrer Biegung zum Verschluss dabei ausmacht, was den Eingang in die Bauchhöhle der großen Menge der sie abärgernden Substanzen sofort nicht zulässt.
Es Es ist nötig zu bemerken, dass in letzter Zeit wie in der einheimischen als auch in der ausländischen Literatur der Abwesenheit manchmal bei perforierten Geschwüren von diesem Kardinalsymptom Aufmerksamkeit geschenkt wird. In solchen Fällen sollte die Diagnose eines perforierten Ulkus auch bei Vorliegen eines weichen Magens gestellt werden. Die Abwesenheit dieses Merkmals trifft sich fast nicht oft, und es ist eher wie die Ausnahme. So war bei Mit e N mit t e r und auf 100 Beobachtungen zerrissener Geschwüre des Magens und des 18. Zwölffingerdarmes doskoobrasnogo des Magens nicht nur für 3 Fälle. Die Möglichkeit des Vorhandenseins der perforierten Geschwüre bei der vollen Abwesenheit rigidnost der Bauchdecke bestätigen m und l über das Jahrhundert auch WWuspenski, IRSandukowski und AA N e.
WWUspenski erklärt diesen Umstand vom Gesichtspunkt des Infektiösen Theorie der Perforationen:die Infektion, die sich an den Ablauf des langdauernden Geschwürs bis zum Moment der Perforation anschließt, kann im Organismus die relative Immunität ihm herbeirufen, deshalb führt bei der Perforation der Eingang der Mikroben in immunisirowannyj, so führt die Bauchhöhle, wozu die heftige Abwehrreaktion seitens sdawlenije abdominale nicht kann kommen.
Das Vorhandensein des weichen Bauches bei perforierten Magengeschwüren ist auch in 1941—1942 in Leningrad bemerkt. Es war natürlich von der allgemeinen Senkung der Reaktivität des Organismus der Kranken unter den für die Bevölkerung der Stadt ungewöhnlichen und schweren Bedingungen (BP Abramson und NG Sosnjakow, WW Ornatski) bedingt.
Die heftige Spannung a die Vorderbauchdecke und das Zwerchfell beeinflussen auch den Mechanismus der Atmung, der infolge dieser Tatsache den Rippentyp bekommt und wird beschleunigt. Dieses Phänomen wird bei den perforierten Geschwüren wie das Symptom unter dem Titel "perversnogo des abdominotorakalnoj Rhythmus" (Bailey) beschrieben. Normal während des Atemzuges, wenn der Brustkorb nach oben steigt, wegen der gleichzeitigen Kürzung der Diaphragma bei der freien Bauchdecke wird auch der Bauch nach vorne herausgestreckt. Bei Vorhandensein von der Perforation und der sie begleitenden Spannung der Diaphragma und sdawlenije abdominale, obwohl der Brustkorb während des Atemzuges aufsteigt, aber der Bauch - wird zu dieser Zeit eingezogen. Man muss die Bewegung des Magens beim Atmen des Kranken fast beobachten, ihn zwischen die Lichtquelle gestellt und untersuchend.
Über den Wert «der Geschwüranamnese» wie eines der diagnostischen Hauptmerkmale des perforierten Magengeschwürs und Zwölffingerdarm wird höher gesagt (siehe S. 43).

Hilfssymptome

Erbrechen . Das frühe Erbrechen wie das Symptom beim perforierten Magengeschwür und dem Zwölffingerdarm wird von den Autoren unterschiedlich bewertet. Einer (M über N d über r) bemerkt sein Vorhandensein bei dieser Erkrankung nicht selten (in 50 % der Fälle), andere dagegen halten es bei perforierten Geschwüren für die Exklusion (NW Smotrow) und halten sogar seine Abwesenheit für charakteristisch ihnen (IM Stelmashonok). Unmittelbar nach dem Anfang der Schmerzen erscheinend, findet das Erbrechen schleimig, gallig oder die Nahrung enthaltend statt. Das blutige Erbrechen — das äußerst seltene Symptom bei der Perforation des Geschwüres, und sein diagnostischer Wert bei dieser Erkrankung ist sehr klein. Aber wir können bemerken, dass wenn sich das Hämatemesis an das Bild der plötzlich eintretenden Perforation anschließt, dann wird es wie der unzweifelhafte Beweis des Vorhandenseins des destruktiven Prozesses in der Magenwand zur Bestätigung dieser Diagnose.
Der Patientin, 34 Jahre, ist ins Krankenhaus des Maschinenbauwerkes (die Aufsicht NNSsamarins) 3/II 1937 um 12 Uhr nachmittags mit der Diagnose die Exazerbation der Gastritis eingeliefert. Beklagt sich über heftige Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Ist 21/1 krank, wenn sich plötzlich starke Bauchschmerzen und Durchfall entwickelt haben. Neben 2/11 Schmerzen entwickelten sich die Übelkeit, das heftig gesteigerte Erbrechen. In der Anamnese gibt es keine Hinweise auf eine Magenerkrankung.
Objektiv. Der Patientin liegt auf der rechten Seite mit den zum Bauch gebrachten Beinen; die Bauchdecke ist heftig angestrengt, besonders in recht podchondrium. Die Palpation wegen Schmerzen ist unmöglich. Der Magen nimmt nicht an der Atmung teil. Lunge und Herz sind normal. Puls 68, zufriedenstellende Füllung. Temperatur 38,1 °. Urin — Norm. Bald nach der Anstaltseinweisung trat das Erbrechen mit der Beimischung des Blutes auf. Die Diagnose — perforiertes Zwölffingerdarmgeschwür (?).
Der Patient stimmte der Operation erst um zehn Uhr abends zu.
Bei laparotomii war das Bauchfell des Körpers des Magens und des querlaufenden Darms hyperämisch; es fehlt die Ausschwitzung in der freien Bauchhöhle, unter der Leber — die begrenzte Ansammlung der eiterigen Ausschwitzung; auf der Vorderwand des Zwölffingerdarmes — das perforierte Loch. Das Geschwür wird aufgenommen. Es wird gastroenterostomos auferlegt. Glatter postoperativer Strom. Der Patient erholte sich.
Weites Erbrechen ist kein bezeichnendes Symptom für gastroduodenale Perforation und gibt niemals Anlass, die Schlussfolgerung über die Stelle der Perforation zu machen. Unter den Umständen, die sein Entstehen bedingen, und der Zahl der Brechmassen haben die Stunde und der Überfluss der letzten Nahrung den größeren Wert, als die Umfänge und die Stelle der Perforation.
Auf jeden Fall für die ersten Stadien der Perforation der Magengeschwüre und a Zwölffingerdarm hat dieses Symptom den sehr relativen Wert wegen seiner Unbeständigkeit und nicht des Spezialbetriebes. Was das Erbrechen betrifft, das sich in den gestarteten Stadien des Prozesses entwickelt, wenn es schon ein Symptom der ausgegossenen Bauchfellentzündung ist, dort ist sein Wert noch weniger, da erstens auf den Vordergrund andere Symptome auftreten, die die Schwere des Zustandes des Organismus charakterisieren, und zweitens die diagnostik in diesem stadium der krankheit kommt schon uberfällig, und die chirurgische behandlung ohnmchtig vor, den patienten zu retten.

Abb. 5. Die Fläche der Tympanite über der Leber, charakteristisch für perforierte Magengeschwüre und a der Zwölffingerdarm (ist schattiert).
Die Hemmung des Stuhles und der Gase. Die Hemmung des Stuhles und der Gase stimmt mit dem Anfang der Erkrankung oft überein und trägt dann reflektornoj den Charakter. Gewöhnlich wird dieses Symptom nur und die Periode der Entwicklung der Bauchfellentzündung beobachtet und zeugt von der Enteroplegie. Dieses Symptom im Krankenbild der Perforation kann man spezifisch gar nicht halten, und sein diagnostischer Wert bei dieser Erkrankung ist unbedeutend, beim Verschwinden petschenotschnoj der Dumpfheit. Bei der Perforation der Hohlkörper, die neben dem Liquor auch das Gas enthalten, werden die Letzten natürlich auch in die freie Bauchhöhle geraten und, darin die mehr oder weniger heftig geäusserten Erscheinungen des Pneumoperitoneums herbeirufen, bestimmt wie klinisch, als auch X- Strahlenprüfung. Die Zahl kann manchmal sehr bedeutend sein und dann ruft die heftige Aufblähung der Bauchdecke mit der Vergrößerung des Umfanges des Magens herbei, perkutorno, gebend «den schärfsten, am meisten hohen Paukentonus» (AA To und d bin ich N), und ruft das Erscheinen des Symptoms und das Verschwinden petschenotschnoj der Dumpfheit der Leber herbei. Bei uns in der UdSSR ist diese Erscheinung seit 1948 unter dem Titel des Symptoms I. K. Spischarnys bekannt.

Klinisch klärt sich dieses Phänomen durch die Perkussion des Gebietes des rechten Hypochondriums; bei der Lage des Kranken auf der linken Seite decken das deutliche Pauken nach mittlerer Achsellinie für diese Fälle rechts auf 2 Fingern nach oben vom Rand der Ränder auf; bei der Lage des Kranken auf dem Rücken kann er auch recht mamillarnyje und parasternalnyje die Linien (die Abb. 5) bestimmt sein.
Beim Vorhandensein in der Bauchhöhle der großen Menge des Gases kann diese Tympanite hepatische Dumpfheit absolut glätten und nehmen die lateralen Oberflächen der Bauchhöhle bis zur Taille ein.
Dieses Symptom bekommt den besonderen Wert bei Vorhandensein von ihm in den frühen Stadien der Erkrankung — vor dem Ablauf 10 Stunden vom Anfang der Krankheit, dh vor der Entwicklung der allgemeinen ausgegossenen Bauchfellentzündung.
Nicht selten wird das Symptom des Verschwindens petschenotschnoj die Trübungen (DA Lemberg — 70,4 %, Mondor — 60 %, IF Shipitsyn — 71 %, JI. Ja. Stefanenko — 71,2 beobachtet %, IMStelmaschonok — 86 % der Fälle) und als dessen kann man den pathognomonischen Wert erkennen.
Noch trotziger und überzeugender zeigt sich das freie Gas in der Bauchhöhle von der Methode rentgenoskopii (siehe S. 68).

Über das freie Gas in der Bauchhöhle sprechend, muss man auf das von Jakuschew bemerkte Zeichen hinweisen, das darin besteht, dass man bei der Palpation des Bauches bei den Patientinnen manchmal fühlen kann, wie die Handstöße von das Gasbläschen, das aus dem Geschwür entweicht, trifft in die Vorderbauchdecke im Oberbauch.
Jedoch wird das beschriebene Merkmal selten tatsächlich beobachtet
In 1949 hat IF Shipitsyn noch eine Perkussionserscheinung veröffentlicht, die von ihm "das Symptom der Kapoteration" genannt ist von ihm beim perforierten Magengeschwür und dem Zwölffingerdarm pathognomonisch, seiner Meinung nach, für diese Erkrankung. Wie aus seinen Beschreibungen hervorgeht, ist dieses Symptom davon bedingt, was sich bei der Perforation der Magengeschwüre und des Zwölffingerdarmes, neben dem Aufenthalt in der Bauchhöhle des freien Gases, in seinen Vertiefungen und den Taschen stellenweise ansammelt und die Flüssigkeit, die aus dem Loch der Perforation ausströmt Formen in ihnen, nach Angaben des Autors, "ozerka". Zuerst durch oberflächliche Perkussion der Vorderbauchdecke, und dann und tief gelang es dem Autor, diese zwei verschiedenen physischen Substanzen durch "Kapotement" zu bestimmen.
Laut IF Shipitsyn, das Vorhandensein dieses Symptoms ist für die Diagnose sehr augenscheinlich des perforierten Magengeschwürs und des Zwölffingerdarms. Der Autor beobachtete es "ungefähr in 46 %" der Fälle. Wie vor kurzem veröffentlicht, hat dieses Symptom noch keine kritische Bewertung in der Literatur bekommen.
Uns scheint es, dass für das Fangen solcher subtilen Töne des Tones bei der Perkussion des Magens beim perforierten Geschwür die entsprechenden Bedingungen und lokal, in sein sollen Bauchraum, außerdem muss der untersuchende Arzt in dieser Methode erfahren sein und über ein besonders feines Gehör verfügen. Und diese Zustände gibt es bei weitem nicht oft.
Deshalb hat für die Masse der praktischen Ärzte unter den Perkussionssymptomen des perforierten Geschwürs das wohlbekannte Symptom des Verschwindens hepatischer Dumpfheit, wenn sich gegen und andere Symptome der perforierten Bauchfellentzündung zeigen um die große diagnostische Bedeutung zu behalten.

Symptom des freien Liquores in der Bauchhöhle.

Zusammen mit dem Eingang in die Bauchhöhle des Gases, natürlich, darin strömt auch der flüssige Mageninhalt, was der klinischen Implikation des Symptoms «des freien Liquores in der Bauchhöhle zugrunde liegt». Beim Vorhandensein in der Bauchhöhle der bedeutenden Zahl dieses Liquores
an seinen geneigten Stellen, auf beiden Seiten, klärt sich die Dumpfheit perkutorno. Weiter wird je nach dem Beitritt zu ihr auch peritonealnoj das Exsudat, diese Erscheinung noch mehr geäußert. Obwohl bei der Perforation in die Bauchhöhle die bekannte Zahl des Liquores schon sofort handelt, ist für die Aufspürung dieses Symptoms sein Umfang doch entscheidend; wenn also während der ersten Stunden Krankheiten dieses Zeichen nicht auch ziemlich kühn aufgedeckt werden kann, dann kann diese Dumpfheit weiter, wenn die Flüssigkeitsmenge beträchtlicher wird, leicht bestimmt werden.

Abb. 6. Definition der Ansammlung von entzündlichem Exsudat (A) im Duglasovy-Raum bei perforiertem Magen Geschwüre oder Zwölffingerdarm.

Also, im Gegensatz zu allen anderen oben genannten, sehr demonstrativen Symptomen eines perforierten Geschwürs, die außerdem unmittelbar nach der Perforation auftreten, muss das eigentliche Symptom als ziemlich spät charakterisiert werden.
Um dieses Phänomen zu verstärken, einige die Chirurgen (Bailey) empfehlen, die Fähigkeit der Flüssigkeit zur Bewegung beim Umdrehen des Kranken von einer Seite auf andere zu verwenden. Jedoch kann solche Aufnahme der Forschung des Kranken für zulässig kaum gelten, da er mit der Generalisierung der Bauchfellentzündung mit dem perforierten Geschwür natürlich droht.
Die Kränklichkeit tasowoj die Bauchfelle. Kulenkampf. mehrmals die Kränklichkeit duglasow des Raumes bei der Perforation der Magengeschwüre und des Zwölffingerdarmes beobachtend, sieht darin das sehr vorläufige Symptom der Perforation und misst ihr den großen Wert bei. Der Mechanismus dieses Merkmals der Ruhezeit:während der kurzen Frist nach der Perforation steigen der Mageninhalt und peritonealnyj das Exsudat ins Becken hinab und verwirklichen duglasowoj den Raum, da ihm die Sensibilität gibt, die bei rektalnom die Forschung bestimmt ist (die Abb. 6).
Dieses Symptom zeigt sich auch nicht in den ersten Stunden die Krankheiten, und viel später, wenn der in die Bauchhöhle ergossene Inhalt das kleine Becken erreicht; außerdem kann er beim kleinen Durchmesser der Perforation fehlen. So konnte DA Lemberg ihn nur in 17,3 % der Fälle bestimmen.
Aufgrund dieser Tatsache ist es notwendig, ihn sogar unter den Hilfssymptomen bei perforierten Geschwüren als ein spätes und für sie nicht spezifisches Symptom anzuerkennen.
> Auskultatiwnyje die Erscheinungen. Einige Chirurgen und durch Auskultation des Magens versuchten, die Erscheinungen zu fangen, die für das perforierte Geschwür charakteristisch sind (AGLidsky ua).
Aber dieser auskultatiwnych der Erscheinungen wegen ihrer Unbeständigkeit, nicht des Spezifitäts und der äußersten Subjektivität in ihrer Aufspürung und interpretation were not widely adopted in practical surgery and therefore their diagnostic value at perforated stomach ulcer, especially in the presence of other its symptoms, it is necessary to recognize very modest.

Pulse.

During the first hours diseases pulse can be slowed down (to 60 blows); but this stage can sometimes proceed only a minutes and, thus, escape the doctor from attention.
In most cases pulse remains slowed down and during longer term. I. I. Grekov (1926) specified that "we even consider the slowed-down vagal pulse as one of important differential diagnostic characters of a perforation of the ulcer of a stomach and duodeni".
Many authors both with persistence and repeatedly emphasized further the slowed-down and intense pulse as a characteristic sign of an initial stage of a perforation of the ulcer of a stomach and duodenum (N. A. Bogoraz, A. M. 3abludovsky and N. G. Sosnyakov, Yu. Yu. Dzhanelidze, M. V. Krasnoselsky, I. M. Rokhkind, etc.).
In the second stage of a disease — euphoria stage — pulse begins to become frequent, reaching 70 — 80 beats per minute that, as we know, is peculiar to healthy people, but in this case is a symptom of the accident continuing in an abdominal cavity.
With transition of an illness to the third stage — a stage of diffuse peritonitis — also nature of pulse respectively changes, it becomes small, frequent (100 and above) that is extremely adverse sign during a disease.
From here it is clear how valuable in diagnosis of a perforated ulcer nature of pulse how deceptive can be the seeming its improvement in the second stage of a disease is. Importance of this symptom is so big that, one may say, the forecast at perforation changes depending on pulse rate; if pulse is lower than 100 beats per minute, the most part of patients recovers if pulse reaches 120 beats per minute and above, to help such patients in most cases is already it is impossible.

Blood pressure.

And in euphoria stage the blood pressure can be in a stage of initial shock at the level close to norm. In a stage of diffuse peritonitis it falls very considerably (50 — 60 mm) up to that makes production of operation impossible.

Temperature.

According to shock degree of manifestation the first minutes and hours of a disease temperature usually keeps on subnormal figures (36 — 35 °). Further in euphoria stage it raises a little, usually reaching normal figures and seldom becoming subfebrile. Relative rise in temperature (higher than 38 °) is noted only when progressing a peritoneal infection, upon transition to a stage of diffuse peritonitis.
Thus, lack of temperature reaction in the first and second stages of a course of perforation is diagnostically very valuable, and waiting of emergence of "fever" (to make sure of gravity of situation) is a gross and dangerous blunder.
Critically estimating the separate clinical symptoms able to be used for the diagnosis of perforated stomach ulcer or a duodenum, it is necessary to recognize that the main and the most valuable among them are:1) acute sudden pain in an anticardium, 2) the sharp doskoobrazny tension of an abdominal wall and 3) existence of the gastric anamnesis. All other described symptoms are auxiliary; among them symptoms from pulse, temperature are of particular importance and the general condition of the patient in his clinical or radiological interpretation.

• Perforation des Geschwürs in einer freien Bauchhöhle - Diagnose des akuten Abdomens
• Verdeckte Perforation eines perforierten Geschwürs - Diagnose eines akuten Abdomens