Symptomen van een perforatie van de maagzweer - Diagnose van acute buik

Bij een perforatie van de maagzweer in een vrije buikholte alle symptomen van perforatie kunnen in twee groepen worden verdeeld:

1) belangrijkste (leiders) symptomen en 2) bijkomende symptomen.

Symptomen zijn de belangrijkste:1) pijn, 2) spanning van een buikwand en 3) anamnese van zweren.

Fig. 4. Verdeling van de twaalfvingerige darminhoud bij perforatie van ulcera van een twaalfvingerige darm rechts buiten kanaal.

Pijn . Plotselinge, scherpe pijn in een anticardium - het eerste symptoom van perforatie - is nauwelijks te vergelijken met buikpijn bij andere ziekten. Het is zo sterk dat "geen van de zieken overeind blijft" (Yu. Yu. Dzhanelidze, MV Krasnoselsky, IM P ongeveer x tot en met N d).
Vanwege zijn kenmerk in de literatuur wordt de trope al lang gebruikt:" blaas een dolk in de maag" (D el en f at en).
Bij lokalisatie van perforatie op een maag, concentreert de pijn zich in de regel in eerste instantie in een anticardium, ongeveer een navel of iets rechts van de gemiddelde lijn, is zeldzamer - aan de linkerkant, bij perforatie van een zweer van een twaalfvingerige darm - in het rechter hypochondrium, evenwijdig aan de verdeling van de gestroomde vloeistof door het rechter zijkanaal van een buikvlies, consequent ook de rechterhelft van een maag omhoog naar de rechter ileumpool (fig. 4).
Bij zeldzame perforaties van zweren van de cardia wordt vochtophoping gevormd onder een diafragma aan de linkerkant, en verder strekt het zich uit langs de dalende darm naar beneden; volgens het en de maximale morbiditeit wordt gevoeld in de linker helft van een maag.
De patiënt, 52 jaar, wordt op 1/XI 1928 g gebracht met de diagnose van influenza-pneumonie. 30/X om 2 uur 's middags, d.w.z. 2 dagen geleden, voelde scherpe pijn in de linker maaghelft; in 30 minuten werd de pijn minder, en tegen de avond weer sterk versterkt, ook lokalizuyas het is meer in de linker helft van een maag. 2 weken geleden griep gehad. Heeft al een aantal jaren een maagaandoening, sloten. Er zijn 2 dagen geen stoel en gassen.
Objectief. Ernstige aandoening. Matige cyanose. In de linkerhelft van een thorax - stomp en diffuse rammelaars. Hartgeluiden zijn doof, grenzen zijn naar links verschoven. Pols 128, zwakke vulling. De maag is sterk opgeblazen, vooral in de bovenste helft. Bij een palpatie - diffuse morbiditeit op de hele maag. Perkutorno — een tympanites, vermindering van leversaaiheid. Dofheid in de onderste delen van een buikholte. De diagnose - geperforeerde peritonitis.
1/XI in uren en 30 minuten, d.w.z. in 52 uur vanaf het begin van de pijn — operatie. Bij een laparotomie (onder plaatselijke verdoving) in een buikholte wordt sereus en etterig exsudaat met fibrinevlokken op een maagwand en ingewanden gevonden; op het gebied van de cardia een grote perforatieve opening. De zweer wordt dichtgenaaid. De tampon naar de plaats van perforatie wordt ingevoerd. 5/XI de patiënt stierf.
Anatomische diagnose:diffusie purulente peritonitis, gescheurde zweer van de cardia, linker bronchiale pneumonie.
Strikte differentiatie van lokalisatie van pijn is alleen mogelijk tijdens de eerste uren ziekten omdat verdere pijn zich uitbreidt en de hele maag in beslag neemt. Dit teken is bijna absoluut, en gevallen waarin perforatie van een maagzweer of een twaalfvingerige darm wordt uitgedrukt door de pijn die geleidelijk komt ("latent tot perforatie" M ongeveer N d ongeveer r en) zijn een zeldzame uitzondering.
Scherpe gevoeligheid van een buikwand geeft ook een zeer wijdverbreide hyperesthesie van de huid, zo scherp dat in gevallen van een dergelijke ostroprotekayushchy perforatie het niet mogelijk is om een ​​fenomeen van een regionale hyperesthesie van I. Ya te gebruiken. Razdolye tot oho.
Relatieve diagnostische waarde heeft tegelijkertijd ook de bestraling van pijn die door veel auteurs (NI Bereznegovsky, AM Zabludowsky en NG Sosnyakov, Eleker, Koup) in de rechterschouder, naar het gebied van de rechter sleutelbeen, akromion, onder een rechter schouderblad.
Deze uitstralende pijn wordt veroorzaakt door irritatie van de gevoelige uiteinden van het zenuwapparaat van een diafragma, de vloeistof die uit een maag volgt met de daaropvolgende reflex die pijn uitoefent op een phrenicus zenuw naar het verspreidingsgebied van huidtakken van de IV cervicale zenuw. Nooit moet de patiënt tegelijkertijd het antwoord vragen of pijn aan een schouder geven; het is noodzakelijk om een ​​​​vraag te stellen:of ergens pijn geeft.

De waarde van dit symptoom is relatief omdat het, naast perforatie van de zweer, ook wordt waargenomen bij phrenic plevriet1 (MM Vikker, NI Gurevich ), perforatie van een galblaas, een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, een ruptuur van een milt, appendiculaire peritonitis, acute pancreatitis (Mondor), zijnde eigenlijk hulpteken bij de acute ontstekingsziekten van een buikholte geïntegreerd door het concept "acute buik", in algemeen met hun preferentiële lokalisatie in de bovenste helft en betrokkenheid van een diafragma bij het ontstekingsproces. Toch beweert Koup dat vooral vaak (in 75% van de gevallen) dit symptoom wordt waargenomen bij geperforeerde zweren. Als vanaf het allereerste begin van een aanval pijn in beide schouders wordt gevoeld, kan dit leiden tot een vermoeden van perforatie van zweren met een kleine kromming en een voorwand van de maag als gevolg van irritatie tegelijkertijd van een middengedeelte van een diafragma; bij perforatie van zweren ontwikkelen pelorische of duodenumpijn zich gewoonlijk in de rechter fossae supraspinatae en straalt deze ook uit naar het gebied van de rechterschouder.
Spanning van een buikwand. De spanning van een buikwand gezien en bepaald door een palpatie - een bijna foutloos teken. Bij perforatie van zweren wordt het uitsluitend scherp uitgedrukt. Elke acute ziekte van een buikholte geeft niet zo'n sterke spanning. spieren van een buikwand, zoals geperforeerde maagzweer en twaalfvingerige darm. Het weerspiegelt de afweerreactie van een buikwand bij een plotselinge invasie in een buikholte van maaginhoud en komt aanvankelijk het meest tot uiting in het gebied. Bij lokalisatie van perforatie in de poortwachter en een twaalfvingerige darm kan de spanning van een prelum abdominale meer rechts van de gemiddelde lijn van een maag worden uitgedrukt. De spierspanning heeft meestal een tonisch karakter en bij magere mensen verschijnen beide directe spieren de groeven die scherp omlijnd zijn en in de dwarsrichting verdeeld zijn, volgens peeskruispunten. De palpatie is niet altijd nodig voor het bepalen van de spanning van een buikwand, het is mogelijk om het ook een oog te zien, vooral bij gespierde mensen. Niet voor niets wordt deze spanning gekenmerkt door klassieke uitdrukking:"maag als plank" of "een stenen maag" (Yu. Yu. Dzhanelidze, MV Mukhin en K. Ya. Kenisberg).
Zo'n sterke spierafname van een prelum abdominale leidt vrij vaak tot wat "skryuchivat" de patiënt, en voor vermindering van pijn wordt het gedwongen om de romp naar voren gebogen te houden. Daarvan op de buik huid er bij, in een navel, in de dwarsrichting een-twee diepe groeven (een huidrimpel) die diagnostische waarde bij deze ziekte van AA Ch at en e in vooral benadrukt worden gevormd.
Bij oude mannen en mensen met slappe buikwanden waarbij alle reactieve processen worden verlaagd, kan dit fenomeen aanzienlijk zijn; hij is ook vermomd en bij mensen tot een overvloedige laag onderhuids vet op een buikwand.
Prelum abdominale spanning - een vroegtijdig symptoom. Het verzwakt met de ontwikkeling van peritonitis en wordt verder vervangen door een opgezette buik; de laatste is eigenlijk al niet zozeer een teken van een gescheurde maagzweer, maar eerder een instructie over diffuse peritonitis waarbij de toestand van de patiënt nauwelijks herstel laat verwachten. Een eerder zachte buikwand is het meest waarschijnlijke symptoom van een zweer van de twaalfvingerige darm, omdat de vloeistof die uit zijn glans komt, een neutrale of alkalische reactie heeft en op een minder irriterende manier een buikvlies aantast dan zure maaginhoud. Het is heel goed mogelijk wat tegelijkertijd ook van belang is, de vrij kleine diameter van een perforatieopening met zijn gebogen tot sluiting die niet toelaat in een buikholte een grote hoeveelheid van de stoffen die haar irriteren in één keer op te nemen.
Opgemerkt moet worden dat recentelijk zowel in de binnenlandse als in de buitenlandse literatuur de aandacht voor absentie soms wordt besteed aan geperforeerde ulcera door dit een kardinaal symptoom. In dergelijke gevallen moet de diagnose van een geperforeerde zweer ook worden gesteld in aanwezigheid van een zachte maag. Het ontbreken van dit teken komt bijna niet vaak voor, en het is eerder een uitzondering. Dus, bij Met e N van met t e r en op 100 toezicht op gescheurde maagzweren en de 18e twaalfvingerige darm van een doskoobrazny maag was niet alleen in 3 gevallen. Een mogelijkheid van het bestaan ​​van geperforeerde zweren bij totale afwezigheid van stijfheid van een buikwand, ook VV Uspensky, IR Sandukovsky en AA N e bevestigen m en l ongeveer eeuw.
VV Uspensky verklaart deze omstandigheid vanuit het oogpunt van de infectieuze theorie van perforaties:de infectie die zich bij het verloop van een chronische maagzweer voegde vóór het perforatiemoment kan relatieve immuniteit ervoor in een organisme veroorzaken, daarom bij perforatie ontvangst van microben in immunizirovanny dus de buikholte leidt tot wat een scherpe verdedigingsreactie van een prelum abdominale niet kan komen.
Het bestaan ​​van een zachte maag bij geperforeerde maagzweren wordt ook opgemerkt in 1941 - 1942 in Leningrad. Het werd natuurlijk veroorzaakt door de algemene verlaging van de reactiviteit van een organisme van de zieken onder omstandigheden (BP Abramson en NG Sosnyakov, VV Ornatsky), ongebruikelijk en zwaar voor de bevolking van de stad.
De scherpe spanning van een de voorste buikwand en het middenrif beïnvloeden ook het ademhalingsmechanisme dat door dit soort ribben wordt versneld en versneld. Dit fenomeen wordt bij geperforeerde zweren beschreven als een symptoom onder de naam "het perverse abdominotorakalny-ritme" (Bailey). Normaal tijdens een ademhaling wanneer de thorax omhoog komt, door gelijktijdige reductie van een diafragma bij een vrije buikwand staat ook de maag naar voren uitgestoken. In aanwezigheid van perforatie en spanning van een diafragma en prelum abdominale die het vergezellen, hoewel de thorax tijdens een ademhaling omhoog gaat, maar de maag - wordt op dit moment naar binnen getrokken. Het is bijna noodzakelijk om de beweging van een maag bij de adem van de patiënt te bekijken, nadat hij deze tussen een lichtbron heeft geplaatst en onderzoekt.
Over de waarde van "de anamnese van de maagzweer" als een van de belangrijkste diagnostische kenmerken van een geperforeerde maagzweer en twaalfvingerige darm wordt hierboven verteld (zie p. 43).

Hulpsymptomen

Overgeven . Vroeg braken als symptoom bij een geperforeerde maagzweer en een twaalfvingerige darm wordt door auteurs anders beschouwd. De een (M ongeveer N d over r) merkt het bestaan ​​ervan bij deze ziekte vrij vaak op (in 50% van de gevallen), anderen beschouwen het integendeel bij geperforeerde ulcera als een uitzondering (NV Smotrov) en beschouwen zelfs de afwezigheid ervan als kenmerkend voor hen (IM Stelmashonok). Verschijnen direct na het begin van pijn, braken gebeurt slijmerig, gal of met voedsel. De hematemesis - een symptoom dat uiterst zeldzaam is bij perforatie van de zweer, en de diagnostische waarde ervan bij deze ziekte is erg klein. Maar we kunnen opmerken dat wanneer de hematemesis samenkomt met een beeld van plotseling optredende perforatie, dit als het onbetwiste bewijs van bestaan ​​van een destructief proces in een maagwand, daarmee een bevestiging wordt van deze diagnose.
De patiënt, 34 jaar, wordt om 12 uur 's middags naar het ziekenhuis van een technische fabriek (toezicht van NN Samarin) van 3/II 1937 g gebracht met de diagnose een verergering van gastritis. Klachten over scherpe buikpijn, misselijkheid en braken. Het is ziek met 21/1 wanneer plotselinge hevige pijn in de maag en diarree ontstaan. Ongeveer 2/11 pijnen misselijkheid, braken sterk versterkt, ontwikkeld. Er zijn geen instructies over een maagaandoening in de anamnese.
Objectief. De patiënt ligt aan de rechterkant met de benen naar de buik; de buikwand is sterk gespannen, vooral in het rechter hypochondrium. De palpatie vanwege pijn is onmogelijk. De maag neemt niet deel aan de ademhaling. Longen en hart zijn normaal. Pols 68, bevredigende vulling. Temperatuur 38,1°. Urine - normaal. Kort na de ziekenhuisopname kwam er braken met bloedonzuiverheid. De diagnose — een geperforeerde zweer van de twaalfvingerige darm (?).
Patiënte stemde in met operatie pas om tien uur 's avonds.
Bij een laparotomie was het buikvlies van een lichaam van een maag en een dwarsdarm hyperemisch; er is geen exsudaat in een vrije buikholte, onder een lever - de begrensde ophoping van etterend exsudaat; op een voorwand van een twaalfvingerige darm - een geperforeerde opening. De maagzweer wordt ingenomen. Het wordt gastro-enterostomoz opgelegd. Gladde postoperatieve stroom. De patiënt herstelde.
Ver overgeven is niet het specificerende symptoom voor gastroduodenale perforatie en geeft nooit aanleiding om een ​​conclusie te trekken over de plaats van de perforatie. Onder de omstandigheden die het ontstaan ​​ervan veroorzaken en het aantal braakmassa's uur en overvloed van het laatste voedsel, dan zijn de afmetingen en de plaats van perforatie van grotere waarde.
In ieder geval voor de eerste stadia van perforatie van maagzweren en een twaalfvingerige darm dit symptoom heeft een zeer relatieve waarde gezien zijn inconstantie en niet specificiteit. Wat betreft het braken dat zich ontwikkelt in de beginstadia van het proces, wanneer het al een symptoom is van diffuse peritonitis, daar is de waarde zelfs minder omdat, ten eerste, op de voorgrond andere symptomen die het gewicht van een toestand van een organisme kenmerken, optreden, en ten tweede de diagnose in dit stadium van een ziekte gebeurt meestal al te laat en chirurgische behandeling is niet mogelijk om de patiënt te redden.

Fig. 5. Gebied van een tympanieten boven een lever, kenmerkend voor geperforeerde maagzweren en een twaalfvingerige darm het (is gearceerd).
Vertraging van een stoel en gassen. De vertraging van een stoel en gassen komt vaak overeen met het begin van een ziekte en heeft dan een reflexmatig karakter. Gewoonlijk wordt dit symptoom alleen waargenomen en de periode van ontwikkeling van peritonitis en getuigt van enteroplegie. Dit symptoom in een klinisch beeld van perforatie kan helemaal niet als specifiek worden beschouwd, en de diagnostische waarde ervan bij deze ziekte is onbeduidend, bij Verdwijning van leversaaiheid. Bij perforatie van de holle lichamen die zowel vloeistof als gas bevatten, zal de laatste natuurlijk ook in een vrije buikholte komen en daarin min of meer scherp uitgedrukte verschijnselen van het pneumoperitoneum veroorzaken, gedefinieerd door zowel klinische als door X- straal inspectie. De hoeveelheid kan soms zeer aanzienlijk zijn en veroorzaakt dan een scherpe inflatie van een buikwand met een toename van het maagvolume, perkutorno die "de scherpste, meest hoge toonhoogte" geeft (AA To en d I am a N), en veroorzaakt het verschijnen van een symptoom en het verdwijnen van hepatische leversaaiheid. Bij ons in de USSR staat dit fenomeen sinds 1948 bekend onder de naam van een symptoom van I.K. Spizharny.

Klinisch wordt dit fenomeen bepaald door percussie van het gebied van het rechter hypochondrium; op positie van de patiënt aan de linkerkant vind je een duidelijke tympanites op de gemiddelde oksellijn in deze gevallen aan de rechterkant op 2 vingers vanaf de rand van de randen; op de positie van de patiënt op spin kan hij ook worden bepaald door de rechter mamillaire en parasternale lijnen (fig. 5).
In aanwezigheid in een buikholte van een grote hoeveelheid gas kunnen deze tympanieten de leversufheid absoluut verzachten en bezetten de laterale oppervlakken van een buikholte tot aan de taille.
Dit symptoom krijgt bijzondere waarde in de aanwezigheid ervan in de vroege stadia van een ziekte — vóór het verstrijken van 10 uur vanaf het begin van de ziekte, dwz vóór de ontwikkeling van de algemene diffuse peritonitis.
Het symptoom van verdwijning van leversaaiheid wordt vrij vaak waargenomen (DA Lemberg - 70,4%, Mondor - 60%, IF Shipitsyn - 71%, JI. Ya. Stefanenko - 71,2 %, IM Stelmashonok — 86% van de gevallen) en daarvan kan worden herkend dat het een pathognomonische waarde heeft.
Nog uitdagender en overtuigender komt vrij gas in een buikholte aan het licht door een röntgenoscopiemethode (zie p. 68).

Over vrij gas in een buikholte gesproken, het is noodzakelijk om te wijzen op het teken dat Yakushev heeft opgemerkt en dat is dat bij een maagpalpatie bij patiënten het soms mogelijk is om te voelen als een hand op de gasbellen die ontsnappen uit een zweer die in een voorste buikwand in het epigastrische gebied terechtkomt.
Het beschreven teken wordt echter praktisch zelden waargenomen
In 1949 publiceerde IF Shipitsyn nog een percussiefenomeen dat door het "een capotement-symptoom" werd genoemd door hem bij een geperforeerde maagzweer en een naar zijn mening pathognomonisch duodenum voor deze ziekte. Zoals blijkt uit de beschrijvingen, wordt dit symptoom veroorzaakt door wat bij perforatie van maagzweren en een twaalfvingerige darm, samen met het verblijf in een buikholte van vrij gas, zich in zijn holtes en zakken op plaatsen ophoopt en de vloeistof die stroomde uit een perforatieopening die vormt daarin, volgens de auteur, "ozerka". Eerst door oppervlakkige percussie van een voorste buikwand, en toen en diep, slaagde de auteur erin om deze twee verschillende fysieke substanties te bepalen door "capotement".
Volgens IF Shipitsyn is het bestaan ​​van dit symptoom zeer evident voor de diagnose van een geperforeerde maagzweer en een twaalfvingerige darm. De auteur constateerde het "ongeveer in 46%" gevallen. Zoals onlangs gepubliceerd werd dit symptoom in de literatuur niet nog steeds kritisch beoordeeld.
Het lijkt ons dat voor het opvangen van dergelijke subtiele tinten van een geluid bij maagpercussie bij een geperforeerde maagzweer er overeenkomstige omstandigheden moeten zijn en lokaal, in de de meeste buikholte, en bovendien moet de onderzoekende arts ervaring hebben met deze methode en een bijzonder gevoelig gehoor hebben. En deze aandoeningen zijn lang niet vaak beschikbaar.
Daarom is voor de massa van praktische artsen onder percussiesymptomen van een geperforeerde maagzweer het bekende symptoom van verdwijning van leversaaiheid als het aan het licht komt tegen en andere symptomen van geperforeerde peritonitis heeft om het grote diagnostische belang te behouden.

Symptoom van vrije vloeistof in een buikholte.

Samen met ontvangst in een buikholte van gas, natuurlijk, stroomt daarin ook vloeibare maaginhoud die de basis is voor klinische implicatie van een symptoom van "vrije vloeistof in een buikholte". In de aanwezigheid in een buikholte van een aanzienlijke hoeveelheid van deze vloeistof
op de hellende plaatsen, aan elke kant, wordt dofheid perkutorno gedefinieerd. Verder, in het proces van toetreding tot het ook peritoneale exsudaat, wordt dit fenomeen nog meer uitgedrukt. Hoewel bij perforatie de bekende hoeveelheid vloeistof al in een keer in een buikholte terechtkomt, is niettemin voor de identificatie van dit symptoom het volume bepalend; daarom, als tijdens de eerste uren ziekten dit teken niet ook nogal vrijmoedig kan worden onthuld, dan kan deze dofheid gemakkelijk worden gedefinieerd wanneer de hoeveelheid vloeistof groter wordt.

Fig. 6. Definitie van accumulatie van inflammatoir exsudaat (A) in duglasovy-ruimte bij geperforeerde maag zweren of een twaalfvingerige darm.

Dus, in tegenstelling tot alle andere hierboven genoemde, zeer duidelijke symptomen van een geperforeerde zweer die naast onmiddellijk na de perforatie verschijnt, moet het echte symptoom worden gekarakteriseerd als vrij laat.
Om dit fenomeen te versterken, chirurgen (Bailey) raden aan om het vermogen van vloeistof om te bewegen te gebruiken wanneer de patiënt van de ene naar de andere kant wordt gedraaid. Een dergelijke ontvangst van onderzoek van de patiënt kan echter nauwelijks ontvankelijk worden geacht, aangezien het natuurlijk dreigt met veralgemening van peritonitis met een geperforeerde zweer.
Morbiditeit van een bekkenperitoneum. Kulenkampf. het observeren van vele malen morbiditeit van een duglasov van ruimte bij perforatie van maagzweren en een twaalfvingerige darm, ziet daarin een zeer voorafgaand symptoom van perforatie en hecht er grote waarde aan. Mechanisme van dit teken inactieve tijd:tijdens korte termijn na perforatie gaan maaginhoud en peritoneaal exsudaat naar beneden in een klein bekken en voeren duglasovo-ruimte uit, omdat het de gevoeligheid geeft die is gedefinieerd bij rectaal onderzoek (fig. 6).
Dit symptoom komt ook niet aan het licht tijdens de eerste uren ziektes, en veel later wanneer de inhoud die in een buikholte stroomde een klein bekken bereikt; bovendien kan het bij een kleine perforatiediameter afwezig zijn. Dus DA Lemberg kon hem slechts in 17,3% van de gevallen definiëren.
Vanwege dit feit is het noodzakelijk om het zelfs onder aanvullende symptomen bij geperforeerde zweren te herkennen als een laat symptoom en voor hen niet specifiek.
> Auskultativny verschijnselen. Sommige chirurgen probeerden door auscultatie van een maag verschijnselen op te vangen die kenmerkend zijn voor een geperforeerde maagzweer (AG Lidsky, enz.). interpretation were not widely adopted in practical surgery and therefore their diagnostic value at perforated stomach ulcer, especially in the presence of other its symptoms, it is necessary to recognize very modest.

Pulse.

During the first hours diseases pulse can be slowed down (to 60 blows); but this stage can sometimes proceed only a minutes and, thus, escape the doctor from attention.
In most cases pulse remains slowed down and during longer term. I. I. Grekov (1926) specified that "we even consider the slowed-down vagal pulse as one of important differential diagnostic characters of a perforation of the ulcer of a stomach and duodeni".
Many authors both with persistence and repeatedly emphasized further the slowed-down and intense pulse as a characteristic sign of an initial stage of a perforation of the ulcer of a stomach and duodenum (N. A. Bogoraz, A. M. 3abludovsky and N. G. Sosnyakov, Yu. Yu. Dzhanelidze, M. V. Krasnoselsky, I. M. Rokhkind, etc.).
In the second stage of a disease — euphoria stage — pulse begins to become frequent, reaching 70 — 80 beats per minute that, as we know, is peculiar to healthy people, but in this case is a symptom of the accident continuing in an abdominal cavity.
With transition of an illness to the third stage — a stage of diffuse peritonitis — also nature of pulse respectively changes, it becomes small, frequent (100 and above) that is extremely adverse sign during a disease.
From here it is clear how valuable in diagnosis of a perforated ulcer nature of pulse how deceptive can be the seeming its improvement in the second stage of a disease is. Importance of this symptom is so big that, one may say, the forecast at perforation changes depending on pulse rate; if pulse is lower than 100 beats per minute, the most part of patients recovers if pulse reaches 120 beats per minute and above, to help such patients in most cases is already it is impossible.

Blood pressure.

And in euphoria stage the blood pressure can be in a stage of initial shock at the level close to norm. In a stage of diffuse peritonitis it falls very considerably (50 — 60 mm) up to that makes production of operation impossible.

Temperature.

According to shock degree of manifestation the first minutes and hours of a disease temperature usually keeps on subnormal figures (36 — 35 °). Further in euphoria stage it raises a little, usually reaching normal figures and seldom becoming subfebrile. Relative rise in temperature (higher than 38 °) is noted only when progressing a peritoneal infection, upon transition to a stage of diffuse peritonitis.
Thus, lack of temperature reaction in the first and second stages of a course of perforation is diagnostically very valuable, and waiting of emergence of "fever" (to make sure of gravity of situation) is a gross and dangerous blunder.
Critically estimating the separate clinical symptoms able to be used for the diagnosis of perforated stomach ulcer or a duodenum, it is necessary to recognize that the main and the most valuable among them are:1) acute sudden pain in an anticardium, 2) the sharp doskoobrazny tension of an abdominal wall and 3) existence of the gastric anamnesis. All other described symptoms are auxiliary; among them symptoms from pulse, temperature are of particular importance and the general condition of the patient in his clinical or radiological interpretation.

• Perforatie van de zweer in een vrije buikholte - Diagnose van acute buik
• Bedekte perforatie van een geperforeerde maagzweer - Diagnose van acute buik