Sintomas de uma perfuração da úlcera - Diagnóstico de abdome agudo

Em uma perfuração da úlcera em um livre cavidade abdominal todos os sintomas de perfuração podem ser divididos em dois grupos:

1) sintomas principais (líderes) e 2) sintomas auxiliares.

Os sintomas são os principais:1) dor, 2) tensão de uma parede de barriga e 3) anamnésia de úlcera.


Fig. 4. Distribuição de conteúdos duodenais no momento da perfuração de úlceras de um duodeno à direita externa canal.

Dor . A dor súbita, aguda na área de subcolher — o primeiro sintoma da perfuração — pode ser apenas comparável com a dor de barriga em outras doenças. É tão forte que "nenhum dos doentes permanece de pé" (Yu. Yu. Dzhanelidze, MV Krasnoselsky, IM P sobre x para e N d).
Por sua característica na literatura, o tropo é usado há muito tempo:" sopre um punhal em um estômago" (D el e f em e).
No momento da localização da perfuração em uma dor de estômago, por via de regra, no início concentra-se na área de subcolher, sobre um umbigo ou ligeiramente à direita do a linha média, é mais rara — na esquerda, na perfuração de uma úlcera de um duodeno — no direito podreberye, paralelo à distribuição do líquido corrido pelo canal de lado direito de um peritônio, constantemente tomando também toda a metade direita de um estômago ao pólo de podvzdoshny direito (figo. 4).
Na perfuração rara de úlceras do cárdia a acumulação de líquido forma-se abaixo de um diafragma na esquerda, e além disso estende-se ao longo da tripa que desce abaixo; segundo ele e o máximo da morbidez sente-se na metade esquerda de um estômago.
O paciente, 52 anos, traz-se a 1/XI 1928 g com o diagnóstico de pneumonia influenzal. 30/X às 2 da tarde, ou seja, 2 dias atrás, sentiu uma dor aguda na metade esquerda de um estômago; durante 30 minutos a dor ficou menos, e pela tarde novamente agudamente amplificada, também lokalizuyas está mais na metade esquerda de um estômago. Teve gripe 2 semanas atrás. Por vários anos tem uma doença de estômago, fechaduras. Não há cadeira e gases 2 dias.
Objetivamente. Condição grave. Cianose moderada. Na metade esquerda de um tórax — obtusion e batidas vazadas. Os sons cardíacos são surdos, as bordas são deslocadas para a esquerda. Pulso 128, enchimento fraco. O estômago leva-se agudamente, especialmente na sua metade superior. Em uma palpação — a morbidez vazada em todo o estômago. Perkutorno — timpanit, redução de embotamento hepatic. Embotamento nos departamentos mais baixos de uma cavidade abdominal. O diagnóstico — perfurado peritonite.
1/XI durante horas 30 minutos, ou seja, durante 52 horas do começo de dores — operação. Em uma laparotomy (sob anestesia local) em uma cavidade abdominal exudate seroso e purulento com flocos de fibrin em uma parede de um estômago e tripas encontra-se; no campo da cárdia uma grande abertura perfurante. A úlcera cose-se. O tampão ao lugar da perfuração introduz-se. 5/XI o paciente morreu.
Diagnóstico anatômico:difusão peritonite purulenta, úlcera rompida da cárdia, pneumonia bronquial do lado esquerdo.
A diferenciação estrita da localização de dores só é possível durante as primeiras doenças de horas porque a nova dor se estende e toma todo o estômago. Este sinal é quase absoluto, e os casos nos quais a perfuração da úlcera de estômago ou um duodeno se exprimem pelas dores que vêm gradualmente ("latente à perfuração" M sobre N d sobre re) são uma rara exceção.
A sensibilidade aguda de uma parede de barriga dá também hiperestesia de pele muito comum, tão agudo que em casos de tal perfuração ostroprotekayushchy não é possível usar um fenômeno de um regionarny hyperesthesia de I. Ya. Razdolye to oho.
O valor diagnóstico relativo ao mesmo tempo tem também a irradiação da dor observada por muitos autores (NI Bereznegovsky, AM Zabludowsky e NG Sosnyakov, Eleker, Koup) no ombro direito, na área do clavícula direita, akromion, abaixo de uma omoplata direita.
Esta dor radiante causa-se pela irritação das terminações sensíveis do dispositivo nervoso de um diafragma o líquido que segue de um estômago com o reflexo subsequente que executa dor em diafragmalny nervo para a área de distribuição dos ramos cutâneos do IV nervo cervical. Nunca o paciente deve incitar ao mesmo tempo a resposta, perguntando se dá dor a um ombro; é necessário fazer uma pergunta:se dá dor em algum lugar.

O valor desse sintoma é relativo porque, além da perfuração da úlcera, também é observado no plevrito frênico1 (MM Vikker, NI Gurevich ), perfuração de uma bexiga de irritação, gravidez extrauterina, ruptura de um baço, peritonite apendicular, pancreatite aguda (Mondor), sendo sinal de fato auxiliar nas doenças inflamatórias agudas de uma cavidade abdominal integrada pelo conceito "abdome agudo", em geral com a sua localização primária na sua metade superior e envolvimento de um diafragma em processo inflamatório. No entanto, Koup afirma que especialmente muitas vezes (em 75% de casos) este sintoma se observa em úlceras perfuradas. Se as dores se sentirem em ambos os ombros desde o mesmo começo de um ataque, então induz a suspeitar a perfuração de úlceras da pequena curvatura e uma parede avançada de um estômago devido à irritação ao mesmo tempo de uma parte meia de um diafragma; no momento da perfuração de úlceras as dores pilóricas ou duodenais normalmente desenvolvem-se na fossa direita supraspinatae e irradiam à área do ombro direito também.
A tensão de uma parede de barriga. A tensão de uma parede de barriga vista e determinada por uma palpação — um sinal quase sem defeito. Na perfuração de úlceras exprime-se exclusivamente agudamente. Qualquer doença aguda de uma cavidade abdominal não dá uma tensão tão forte. músculos de uma parede de barriga, como úlcera de estômago perfurada e duodeno. Reflete a reação defensiva de uma parede de barriga na invasão repentina em uma cavidade abdominal de conteúdos gástricos e no início mais exprime-se na área. No momento da localização da perfuração no porteiro e uma tensão de duodeno de um sdavleniye abdominal pode exprimir-se mais à direita da linha média de um estômago. A tensão de músculos normalmente tem o caráter tônico, e em pessoas finas ambos os músculos diretos aparecem os sulcos que se delineiam agudamente e se dividem na direção zangada, segundo os pontos de passagem tendinosos. A palpação não sempre é necessária para a determinação da tensão de uma parede de barriga, é possível vê-lo também um olho, especialmente em pessoas fortes. Não sem razão esta tensão caracteriza-se pela expressão clássica:"estômago como tábua" ou "um estômago de pedra" (Yu. Yu. Dzhanelidze, MV Mukhin e K. Ya. Kenisberg).
Tal redução forte de músculos de um prelum abdominale bastante muitas vezes leva a que "skryuchivat" o paciente, e para a redução de dores força-se a manter o tronco curvado para a frente. Disso na pele de estômago nele, em um umbigo, na direção zangada um-dois sulcos profundos (uma ruga de pele) que valor diagnóstico nesta doença de AA Ch em ee em especialmente acentua forma-se.
Em velhos e as pessoas com paredes de barriga flácidas nas quais todos os processos de jato se abaixam este fenômeno pode ser stushevan considerável; também se disfarça e em pessoas a uma camada abundante de gordura subcutânea em uma parede de barriga.
Tensão de Prelum abdominale — um sintoma cedo. Enfraquece-se com o desenvolvimento da peritonite e além disso substitui-se pela distensão abdominal; o último já, de fato, não é tanto um sinal de uma úlcera rompida, e é antes uma instrução sobre a peritonite difusa na qual a condição do paciente apenas permite esperar a recuperação. A parede de barriga bastante suave é o sintoma mais provável de uma úlcera de um duodeno porque o líquido que provém do seu vislumbre tem a reação neutra, ou alcalina e afeta de um modo menos irritante um peritônio, do que conteúdo de estômago ácido. É muito possível o que ao mesmo tempo importa também o diâmetro bastante pequeno de uma abertura de perfuração com a sua inclinação ao fechamento que não permite o recebimento em uma cavidade abdominal de uma grande quantidade das substâncias que a irritam ao mesmo tempo.
É deve observar-se que recentemente tanto na literatura doméstica como estrangeira a atenção à ausência se presta às vezes em úlceras perfuradas por este um sintoma principal. Nesses casos, o diagnóstico de úlcera perfurada deve ser feito também na presença de estômago mole. A falta deste sinal quase não muitas vezes encontra-se, e é bastante como uma exceção. Deste modo, em Com e N de com ter e em 100 supervisão de úlceras rompidas de um estômago e o 18o duodeno de um estômago doskoobrazny não foi só em 3 casos. Uma possibilidade da existência de úlceras perfuradas na ausência total de um rigidnost de uma parede de barriga também VV Uspensky, IR Sandukovsky e AA N e confirmam m e l sobre o século.
VV Uspensky explica esta circunstância do ponto de vista do contagioso teoria de perfurações:a infecção que juntou o curso de uma úlcera crônica antes do momento de perfuração pode causar-lhe a imunidade relativa em um organismo, por isso, no recebimento de perfuração de micróbios em immunizirovanny assim a cavidade abdominal conduz a que reação defensiva aguda de um sdavleniye abdominal não pode venha.
A existência de um estômago suave em úlceras de estômago perfuradas também observa-se em 1941 — 1942 em Leningrado. Causou-se, naturalmente, pela redução geral da reatividade de um organismo do doente abaixo de condições (BP Abramson e NG Sosnyakov, VV Ornatsky), incomum e pesado para a população da cidade.
A tensão aguda de um a parede de barriga avançada e o diafragma também afetam o mecanismo da respiração que vem devido a este fato costal tipo e fica acelerado. Este fenômeno descreve-se em úlceras perfuradas como um sintoma abaixo do nome "do ritmo abdominotorakalny pervertido" (Bailey). Normal durante uma respiração quando o tórax se levanta, por causa da redução simultânea de um diafragma em uma parede de barriga livre também o estômago se destaca para a frente. Na perfuração de presença e tensão de um diafragma e sdavleniye abdominal que o acompanha embora o tórax durante uma respiração se levante, mas o estômago - puxa-se neste momento. É quase necessário olhar o movimento de um estômago na respiração do paciente, tendo-o colocado entre uma fonte leve e investigação.
Sobre o valor "da anamnésia de úlcera" como uma das características diagnósticas principais da úlcera de estômago perfurada e duodeno conta-se em cima (ver p. 43).

Sintomas auxiliares

Vômitos . O primeiro vômito como um sintoma na úlcera de estômago perfurada e um duodeno considera-se por autores diferentemente. Um (M sobre N d sobre r) observa a sua existência nesta doença bastante muitas vezes (em 50% de casos), outros, ao contrário, consideram-no em úlceras perfuradas como uma exceção (NV Smotrov) e até consideram a sua característica de ausência de eles (IM Stelmashonok). Aparecendo logo depois do começo de dores, o vômito acontece mucosa, bilioso ou que contém comida. O vômito sangrento — um sintoma extremamente raro no momento da perfuração de úlcera, e o seu valor diagnóstico nesta doença é muito pequeno. Mas podemos observar que quando o vômito sangrento junta um quadro de repentinamente vem a perfuração, então como a prova indubitável da existência do processo destrutivo em uma parede de estômago, por meio disso torna-se a confirmação deste diagnóstico.
O paciente, 34 anos anos, leva-se ao hospital da fábrica de engenharia (a supervisão de NN Samarin) de 3/II 1937 g às 12 da tarde com o diagnóstico uma exacerbação da gastrite. Queixa-se de dores de barriga agudas, náuseas e vômitos. É doente com 21/1 quando as dores graves súbitas em um estômago e uma diarreia se desenvolveram. Sobre 2/11 náusea de dores, vômito agudamente amplificado, desenvolvido. Não há instruções sobre uma doença estomacal na anamnese.
Objetivamente. O paciente está no lado direito com as pernas dadas a um estômago; a parede abdominal é fortemente esticada, especialmente no hipocôndrio direito. A palpação por causa de dores é impossível. O estômago não participa da respiração. Pulmões e coração estão normais. Pulso 68, enchimento satisfatório. Temperatura 38,1 °. Urina — norma. Logo após a internação vieram vômitos com impureza de sangue. O diagnóstico — uma úlcera socada de um duodeno (?).
O paciente concordou com a operação somente às dez horas da noite.
Em uma laparotomia o peritônio de um corpo de um estômago e uma tripa zangada foi hyperemic; não há exudate em uma cavidade abdominal livre, abaixo de um fígado — a congestão delimitada de exudate purulento; em uma parede avançada de um duodeno — uma abertura socada. A úlcera recebe-se. Impõe-se gastroenterostomoz. Corrente pós-operatória suave. O paciente se recuperou.
O vômito não é o sintoma especificador da perfuração gastroduodenal e nunca dá base para se fazer a conclusão sobre o local da perfuração. Entre circunstâncias que causam a sua emergência e o número de hora de massas eméticas e abundância da comida última, do que os tamanhos e o lugar da perfuração têm o valor maior.
Em qualquer caso para as primeiras etapas da perfuração de úlceras de estômago e um duodeno este sintoma tem valor muito relativo em vista de sua inconstância e não especificidade. Quanto ao vômito que se desenvolve nas etapas de processo iniciadas quando já é um sintoma da peritonite vazada, lá o seu valor é até menos como, primeiro, no primeiro plano outros sintomas que caracterizam o peso de uma condição de um ato de organismo, e , em segundo lugar, o o diagnóstico nesta fase de uma doença já costuma acontecer tardiamente, e o tratamento cirúrgico impotente para resgatar o paciente.

Fig. 5. Área de um timpanite sobre um fígado, característica de úlceras estomacais perfuradas e um duodeno ele (é sombreado).
Atraso de uma cadeira e gases. O atraso de uma cadeira e gases muitas vezes coincide com o começo de uma doença e logo tem o caráter reflexivo. Normalmente este sintoma só observa-se e o período do desenvolvimento da peritonite e testemunha a um enteroplegia. Este sintoma em um quadro clínico da perfuração não pode considerar-se específico em absoluto, e o seu valor diagnóstico nesta doença é insignificante, no desaparecimento do embotamento hepatic. No momento da perfuração dos corpos ocos que contêm junto com líquido também gás, o último, naturalmente, virá a uma cavidade abdominal livre também e causar nele fenômenos mais ou menos agudamente expressos do pneumoperitônio definido tanto por clínico, como por X- inspeção de raios. A quantidade pode ser às vezes muito considerável e logo causa a inflação aguda de uma parede de barriga com o aumento no volume de um estômago, perkutorno dando "o tom de tímpano mais agudo, mais agudo" (AA a e d sou um N), e causa a emergência de um sintoma e o desaparecimento do embotamento hepatic hepatic. Em nós na URSS este fenômeno desde 1948 conhece-se abaixo do nome de um sintoma de I. K. Spizharny.

Clinicamente este fenômeno define-se pela percussão da área do hipocôndrio direito; na posição do paciente no lado esquerdo encontram uns timpanit claros na linha axillary média nestes casos à direita em 2 dedos da borda de bordas; na posição do paciente em umas costas pode determinar-se também pelas linhas mamillar e parasternalny direitas (figo. 5).
Na presença em uma cavidade abdominal de um grande montante de gás este timpanita pode alisar o embotamento hepatic absolutamente e ocupe as superfícies laterais de uma cavidade abdominal até uma cintura.
Este sintoma adquire o valor especial na presença dele em primeiras etapas de uma doença — antes da expiração de 10 horas de um ataque da doença, isto é antes do desenvolvimento da peritonite vazada geral.
O sintoma do desaparecimento do embotamento hepatic bastante muitas vezes observa-se (DA Lemberg — 70,4%, Mondor — 60%, IF Shipitsyn — 71%, JI. Ya. Stefanenko — 71,2 %, eu. M. Stelmashonok — 86% de casos) e disso pode reconhecer-se tendo valor patognomonichny.
O gás livre ainda mais desafiador e convincente em uma cavidade abdominal vem à luz por um método roentgenoscopy (ver a p. 68).

Falando de gás livre em uma cavidade abdominal, é necessário apontar para o sinal observado por Yakushev e que é que em uma palpação de estômago em pacientes às vezes é possível sentir como uma mão empurra do bolhas de gás que escapam de uma úlcera que bate em uma parede de barriga avançada na área epigástrica.
Contudo o sinal descrito observa-se praticamente raramente
Em 1949 IF Shipitsyn publicou um mais fenômeno de percussão chamado por ele "um sintoma de capotement" observado por ele em úlcera de estômago perfurada e um duodeno patognomônico, na sua opinião, para esta doença. Como aparece dele descrições, este sintoma causa-se pelo que no momento da perfuração de úlceras de estômago e um duodeno, junto com a estadia em uma cavidade abdominal de gás livre, nas suas profundidades e bolsos por lugares se acumula e o líquido que fluiu de uma abertura de perfuração que formas neles, segundo o autor, "ozerka". No início por percussão superficial de uma parede de barriga avançada, e logo e profundamente, o autor conseguiu determinar estas duas substâncias físicas diversas por "capotement".
Segundo IF Shipitsyn, a existência deste sintoma é muito evidente para o diagnóstico de úlcera de estômago perfurada e um duodeno. O autor observou-o "aproximadamente em 46%" dos casos. Como recentemente publicado este sintoma não recebeu a avaliação ainda crítica na literatura.
Parece-nos que para pegar tais sombras sutis de um som na percussão de estômago em uma úlcera perfurada tem de haver condições correspondentes e localmente, no a maior parte da cavidade abdominal e, além disso, o médico investigador deve ter experiência neste método e ter uma audição especialmente sensível. E estas condições estão disponíveis longe não muitas vezes.
Por isso, para a massa de médicos práticos entre os sintomas de percussão de uma úlcera perfurada o sintoma bem conhecido do desaparecimento do embotamento hepatic se vier à luz contra e outros sintomas da peritonite perfurada tem para manter a grande importância diagnóstica.

Sintoma de líquido livre em uma cavidade abdominal.

Junto com recibo em uma cavidade abdominal de gás, naturalmente, nele flui também conteúdos gástricos líquidos que é a base da implicação clínica de um sintoma de "líquido livre em uma cavidade abdominal". Na presença em uma cavidade abdominal de uma quantidade significativa deste líquido
nos seus lugares inclinados, de cada lado, o embotamento é perkutorno definido. Além disso, no processo da acessão a ele também peritonealny exudate, este fenômeno fica até mais expresso. Embora na perfuração o montante conhecido de líquido venha a uma cavidade abdominal já ao mesmo tempo, no entanto para a identificação deste sintoma o seu volume é decisivo; por isso, se durante as primeiras doenças de horas este sinal também não puder revelar-se bastante corajosamente, então além disso quando a quantidade de líquido se tornar mais considerável, este embotamento pode definir-se facilmente.

Fig. 6. Definição de acúmulo de exsudato inflamatório (A) no espaço duglasovy no estômago perfurado úlceras ou um duodeno.

Assim, contra todos os outros mencionados acima, sintomas muito demonstrativos de uma úlcera perfurada que aparecem imediatamente após a perfuração, o sintoma real deve ser caracterizado como bastante tardio.
Para fortalecer esse fenômeno, alguns os cirurgiões (Bailey) recomendam usar a capacidade de líquido ao movimento virando o paciente de um lado no outro. Contudo tal recepção da pesquisa do paciente pode contar apenas admissível como, naturalmente, ameaça com a generalização da peritonite com uma úlcera socada. Morbidade de um peritônio pélvico. Kulenkampf. observando muitas vezes a morbidez de um duglasov do espaço no momento da perfuração de úlceras de estômago e um duodeno, vê nele o sintoma muito primeiro da perfuração e atribui-lhe o grande valor. Mecanismo deste tempo ocioso de sinal:durante o curto prazo depois de perfuração conteúdos gástricos e exudate peritonealny descem em uma pequena pelve e executam o espaço duglasovo, como lhe dá a sensibilidade definida no momento da pesquisa retal (figo. 6).
Este sintoma também vem à luz não durante as primeiras doenças de horas, e muito depois quando os conteúdos que fluíram em uma cavidade abdominal conseguem uma pequena pelve; além disso, com um pequeno diâmetro de perfuração pode estar ausente. Deste modo, DA Lemberg poderia defini-lo só em 17,3% dos casos.
Devido a este fato é necessário reconhecê-lo até mesmo entre sintomas auxiliares em úlceras perfuradas como um sintoma tarde e para eles não específico.
Fenômenos de Auskultativny. Alguns cirurgiões e por uma auscultação de um estômago tentaram pegar fenômenos, característicos de uma úlcera socada (AG Lidsky, etc.).
Mas todos estes fenômenos auskultativny em vista da sua inconstância, não especificidade e extrema subjetividade na sua identificação e a interpretação não se adotou largamente na cirurgia prática e por isso o seu valor diagnóstico na úlcera de estômago perfurada, especialmente na presença de outros seus sintomas, é necessário reconhecer muito modesto.

Pulso.

During the first hours diseases pulse can be slowed down (to 60 blows); but this stage can sometimes proceed only a minutes and, thus, escape the doctor from attention.
In most cases pulse remains slowed down and during longer term. I. I. Grekov (1926) specified that "we even consider the slowed-down vagal pulse as one of important differential diagnostic characters of a perforation of the ulcer of a stomach and duodeni".
Many authors both with persistence and repeatedly emphasized further the slowed-down and intense pulse as a characteristic sign of an initial stage of a perforation of the ulcer of a stomach and duodenum (N. A. Bogoraz, A. M. 3abludovsky and N. G. Sosnyakov, Yu. Yu. Dzhanelidze, M. V. Krasnoselsky, I. M. Rokhkind, etc.).
In the second stage of a disease — euphoria stage — pulse begins to become frequent, reaching 70 — 80 beats per minute that, as we know, is peculiar to healthy people, but in this case is a symptom of the accident continuing in an abdominal cavity.
With transition of an illness to the third stage — a stage of diffuse peritonitis — also nature of pulse respectively changes, it becomes small, frequent (100 and above) that is extremely adverse sign during a disease.
From here it is clear how valuable in diagnosis of a perforated ulcer nature of pulse how deceptive can be the seeming its improvement in the second stage of a disease is. Importance of this symptom is so big that, one may say, the forecast at perforation changes depending on pulse rate; if pulse is lower than 100 beats per minute, the most part of patients recovers if pulse reaches 120 beats per minute and above, to help such patients in most cases is already it is impossible.

Blood pressure.

And in euphoria stage the blood pressure can be in a stage of initial shock at the level close to norm. In a stage of diffuse peritonitis it falls very considerably (50 — 60 mm) up to that makes production of operation impossible.

Temperature.

According to shock degree of manifestation the first minutes and hours of a disease temperature usually keeps on subnormal figures (36 — 35 °). Further in euphoria stage it raises a little, usually reaching normal figures and seldom becoming subfebrile. Relative rise in temperature (higher than 38 °) is noted only when progressing a peritoneal infection, upon transition to a stage of diffuse peritonitis.
Thus, lack of temperature reaction in the first and second stages of a course of perforation is diagnostically very valuable, and waiting of emergence of "fever" (to make sure of gravity of situation) is a gross and dangerous blunder.
Critically estimating the separate clinical symptoms able to be used for the diagnosis of perforated stomach ulcer or a duodenum, it is necessary to recognize that the main and the most valuable among them are:1) acute sudden pain in an anticardium, 2) the sharp doskoobrazny tension of an abdominal wall and 3) existence of the gastric anamnesis. All other described symptoms are auxiliary; among them symptoms from pulse, temperature are of particular importance and the general condition of the patient in his clinical or radiological interpretation.

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