Sintomi di una perforazione dell'ulcera - Diagnosi di addome acuto

Alla perforazione dell'ulcera in un cavità addominale tutti i sintomi di perforazione possono essere suddivisi in due gruppi:

1) sintomi principali (leader) e 2) sintomi ausiliari.

I sintomi sono i principali:1) dolore, 2) tensione di una parete di pancia e 3) anamnesi di ulcera.

Fico. 4. Distribuzione di contenuti duodenali all'atto di perforazione di ulcere di un duodeno a destra fuori canale.

Dolore . Il dolore improvviso, affilato in una subcucchiaia — il primo sintomo di perforazione — può essere appena paragonabile a mal di pancia ad altre malattie. È così forte che "nessuno dei malati rimane in piedi" (Yu. Yu. Dzhanelidze, MV Krasnoselsky, IM P su x a e N d).
Per la sua caratteristica in letteratura il tropo è usato da tempo:" soffia un pugnale in uno stomaco» (D el e f a e).
All'atto della localizzazione di perforazione su un mal di stomaco, di regola, all'inizio si concentra in una subcucchiaia, su un ombelico o poco a destra dal la linea media, è più rara — a sinistra, all'atto di perforazione di un'ulcera di un duodeno — in podreberye destro, parallelo a distribuzione del liquido in streaming attraverso il canale laterale destro di un peritoneo, immancabilmente prendendo anche tutta la metà giusta di uno stomaco su al polo ileo destro (il fico. 4).
All'atto di perforazione rara di ulcere del cardias l'accumulazione di liquido è formata sotto un diaframma al di sinistra, e più lontano si estende lungo l'intestino scendente verso il basso; secondo esso e il massimo di morbilità è sentito nella metà sinistra di uno stomaco.
Il paziente, 52 anni, è portato a 1/XI 1928 g con la diagnosi di polmonite influenzale. 30/X alle 2 del pomeriggio, cioè 2 giorni fa, ha sentito un dolore acuto nella metà sinistra di uno stomaco; in 30 minuti il ​​dolore divenne meno, e prima di sera di nuovo bruscamente amplificato, anche lokalizuyas è più nella metà sinistra di uno stomaco. Ha avuto l'influenza 2 settimane fa. Per un certo numero di anni ha una malattia allo stomaco, serrature. Non ci sono sedia e gas 2 giorni.
Obiettivamente. Condizione grave. Cianosi moderata. Nella metà sinistra di un torace — obtution e crepiti diffusi. I suoni cardiaci sono sordi, i confini sono spostati a sinistra. Polso 128, riempimento debole. Lo stomaco è gonfiato bruscamente, specialmente nella sua metà superiore. A una palpazione — la morbilità diffusa su tutto lo stomaco. Perkutorno — timpanita, riduzione di ottusità epatica. Ottusità nei reparti più bassi di una cavità addominale. La diagnosi — peritonite perforata.
1/XI in ore 30 minuti, cioè in 52 ore dall'inizio di dolori — operazione. A una laparotomia (sotto anestesia locale) in una cavità addominale è trovato serous e exudate purulento con fiocchi di fibrin su una parete di uno stomaco e intestini; nel campo del cardias una grande apertura perforativa. L'ulcera è cucita. Il tampone al posto di perforazione è entrato. 5/XI il paziente è deceduto.
Diagnosi anatomica:diffusione peritonite purulenta, rottura dell'ulcera del cardias, polmonite bronchiale sinistra.
La differenziazione rigorosa della localizzazione dei dolori è possibile solo durante le prime ore delle malattie perché ulteriore dolore si estende e prende tutto lo stomaco. Questo segno è quasi assoluto, e i casi in cui la perforazione di un'ulcera allo stomaco o un duodeno è espressa dai dolori che vengono gradualmente («latente a perforazione» M su N d su r e) sono un'eccezione rara.
Sensibilità acuta di una parete di pancia dà anche un'iperestesia della pelle molto molto diffusa, così affilata che in casi di una tale perforazione ostroprotekayushchy non è possibile usare un fenomeno di un'iperestesia regionale di I. Ya. Razdolye a oho.
Il valore diagnostico relativo allo stesso tempo ha anche l'irradiazione del dolore annotata da molti autori (NI Bereznegovsky, AM Zabludowsky e NG Sosnyakov, Eleker, Koup) nella spalla destra, nell'area del la clavicola giusta, akromion, sotto una scapola destra.
Questo dolore irradiante è causato da irritazione delle fini sensibili del dispositivo nervoso di un diaframma il liquido che segue da uno stomaco con il riflesso successivo che effettua il dolore su un diaframma nervo all'area di distribuzione dei rami cutanei del nervo cervicale IV. Mai il paziente dovrebbe suggerire allo stesso tempo la risposta, chiedendo se dia dolore a una spalla; è necessario fare una domanda:se dare dolore da qualche parte.

Il valore di questo sintomo è relativo perché, oltre alla perforazione dell'ulcera, si osserva anche alla plevrite frenica1 (MM Vikker, NI Gurevich ), perforazione di una cistifellea, una gravidanza extrauterina, una rottura di una milza, peritonite appendicular, pancreatite affilata (Mondor), essendo il segno veramente ausiliario alle malattie infiammatorie affilate di una cavità addominale integrate dal concetto «l'addome affilato», in generale con la loro localizzazione primaria nella sua metà superiore e coinvolgimento di un diaframma nel processo incendiario. Tuttavia, Koup afferma che particolarmente spesso (nel 75% di casi) questo sintomo è osservato a ulcere perforate. Se i dolori sono sentiti in entrambe le spalle fin dall'inizio di un attacco, allora induce a sospettare la perforazione di ulcere di piccola curvatura e una parete in avanti di uno stomaco a causa d'irritazione nello stesso momento di una parte media di un diaframma; alla perforazione di ulcere i dolori pelorici o duodenali di solito si sviluppano nelle fosse supraspinate destre e si irradiano anche nell'area della spalla destra.
Tensione di una parete addominale. La tensione di una parete di pancia vista e determinata da una palpazione — un segno quasi impeccabile. All'atto di perforazione di ulcere è espresso esclusivamente bruscamente. Qualsiasi malattia affilata di una cavità addominale non dà una tensione così forte. muscoli di una parete di pancia, come ulcera allo stomaco perforata e duodeno. Riflette la reazione di difesa di una parete di pancia su invasione improvvisa in una cavità addominale di contenuti gastrici e all'inizio è il più espresso nell'area. All'atto di localizzazione di perforazione nel portiere e una tensione di duodeno di uno sdavleniye addominale può esser espresso più a destra della linea media di uno stomaco. La tensione muscolare di solito ha il carattere tonico, ea persone magre i muscoli entrambi diretti appaiono i solchi che sono bruscamente delineati e divisi nella direzione arrabbiata, secondo punti di incrocio tendinei. La palpazione non è sempre necessaria per determinazione di tensione di una parete di pancia, è possibile vederlo anche un occhio, particolarmente alla gente muscolosa. Non senza ragione questa tensione è caratterizzata dall'espressione classica:«lo stomaco come tavola» o «uno stomaco di pietra» (Yu. Yu. Dzhanelidze, MV Mukhin e K. Ya. Kenisberg).
Una tale forte riduzione di muscoli di un lo sdavleniye addominale abbastanza spesso conduce a quale «skryuchivat» il paziente, e per riduzione di dolori è costretto a tenere il tronco piegato in avanti. Di ciò su pelle di stomaco a esso, in un ombelico, nella direzione arrabbiata uno-due solchi profondi (una ruga della pelle) che il valore diagnostico a questa malattia di AA Ch at ed e in particolarmente accentua sono formati.
A vecchi e le persone con pareti di pancia flaccide a cui tutti i processi reattivi sono abbassati questo fenomeno può essere stushevan considerevole; è anche travestito e alla gente a uno strato abbondante di grasso sottocutaneo su una parete di pancia.
Tensione addominale di Prelum — un sintomo presto. Si indebolisce con lo sviluppo della peritonite e viene ulteriormente sostituito da distensione addominale; l'ultimo già, effettivamente, non è tanto un segno di un'ulcera rotta, ed è piuttosto un'istruzione su peritonite diffusa a cui la condizione del paziente appena permette di aspettarsi la guarigione. La parete di pancia piuttosto morbida è il sintomo più probabile di un'ulcera di un duodeno perché il liquido che proviene dal suo barlume ha la reazione neutra, o alcalina e colpisce in un modo meno irritante un peritoneo, che contenuto di stomaco acido
. È molto possibile ciò che nello stesso momento conta anche il diametro piuttosto piccolo di un'apertura di perforazione con la sua piegata a chiusura che non permette il ricevimento in una cavità addominale di una grande quantità delle sostanze che la irritano subito.
Esso si deve annotare che recentemente sia in letteratura sia interna che straniera l'attenzione ad assenza è prestata qualche volta a ulcere perforate da questo un sintomo cardinale. In tali casi la diagnosi di ulcera perforata va fatta anche in presenza di stomaco molle. La mancanza di questo segno si incontra quasi non spesso, ed è piuttosto come un'eccezione. Dunque, a Con e N di con te r e su 100 la supervisione di ulcere rotte di uno stomaco e il 18esimo duodeno di uno stomaco doskoobrazny non è stato solo in 3 casi. Una possibilità di esistenza di ulcere perforate ad assenza totale di rigidità di una parete di pancia anche VV Uspensky, IR Sandukovsky e AA N e conferma m e l su secolo.
VV Uspensky spiega questa circostanza dal punto di vista dell'infettivo teoria di perforazioni:l'infezione che si è unita al corso di un'ulcera cronica prima del momento di perforazione può causargli l'immunità relativa in un organismo perciò all'atto di perforazione ricevuta di microbi in immunizirovanny quindi la cavità addominale conduce a quale reazione di difesa affilata da uno sdavleniye addominale non può vieni.
L'esistenza di uno stomaco morbido a ulcere allo stomaco perforate è annotata anche nel 1941 — il 1942 a Leningrado. È stato causato, naturalmente, dall'abbassamento generale di reattività di un organismo dei malati in condizioni (BP Abramson e NG Sosnyakov, VV Ornatsky), insolito e pesante per la popolazione della città.
La tensione affilata di un la parete addominale anteriore e il diaframma influiscono anche sul meccanismo del respiro che a causa di questo fatto di tipo costale diventa accelerato. Questo fenomeno è descritto a ulcere perforate come un sintomo sotto il nome «del ritmo abdominotorakalny pervertito» (Bailey). Normale durante un respiro quando il torace si alza, a causa di riduzione simultanea di un diaframma a una parete di pancia libera anche lo stomaco è proteso in avanti. Alla presenza la perforazione e la tensione di un diaframma e uno sdavleniye addominale lo accompagnano sebbene il torace durante un respiro si alzi, ma lo stomaco - è tirato dentro in questo momento. È quasi necessario guardare il movimento di uno stomaco all'atto di respiro del paziente, avendolo messo tra una fonte di luce e investigando.
Su valore «dell'anamnesi di ulcera» come uno dei caratteri diagnostici principali di ulcera allo stomaco perforata e duodeno è detto sopra (vedi p. 43).

Sintomi ausiliari

Vomito . Il vomito precoce come un sintomo a ulcera allo stomaco perforata e un duodeno è considerato da autori in modo diverso. Uno (M su N d su r) annota la sua esistenza a questa malattia abbastanza spesso (nel 50% di casi), altri, anzi, lo considerano a ulcere perforate come un'eccezione (NV Smotrov) e perfino considerano la sua caratteristica di assenza di loro (IM Stelmashonok). Apparendo subito dopo l'inizio di dolori, il vomito avviene mucoso, biliare o contenente cibo. Il vomito sanguinoso — un sintomo estremamente raro all'atto di perforazione di un'ulcera, e il suo valore diagnostico a questa malattia è molto piccolo. Ma possiamo annotare che quando il vomito sanguinoso si unisce a un quadro di perforazione venuta improvvisamente, allora come la prova indubbia dell'esistenza di processo distruttivo in una parete dello stomaco, con ciò diventa la conferma di questa diagnosi.
Il paziente, 34 anni anni, è portato in ospedale di impianto di ingegneria (la supervisione di NN Samarin) di 3/II 1937 g alle 12 del pomeriggio con la diagnosi un'esacerbazione di gastrite. Si lamenta di mal di pancia affilati, nausea e vomito. È malato con 21/1 quando si sono sviluppati dolori gravi improvvisi in uno stomaco e una diarrea. Su 2/11 dolori la nausea, il vomito bruscamente amplificato, sviluppato. Non ci sono istruzioni su una malattia di stomaco nell'anamnesi.
Obiettivamente. Il paziente si trova sulla parte giusta con le gambe date a uno stomaco; la parete addominale è fortemente tesa, specialmente nell'ipocondrio destro. La palpazione a causa dei dolori è impossibile. Lo stomaco non partecipa al respiro. Polmoni e cuore sono normali. Polso 68, riempimento soddisfacente. Temperatura 38,1°. Urina — norma. Subito dopo il ricovero è arrivato il vomito con impurità del sangue. La diagnosi — un'ulcera perforata di un duodeno (?).
Il paziente ha accettato di operare solo alle dieci di sera.
A una laparotomia il peritoneo di un corpo di uno stomaco e un intestino arrabbiato è stato hyperemic; non c'è exudate in una cavità addominale libera, sotto un fegato — l'accumulazione delimitata di exudate purulento; su una parete in avanti di un duodeno — un'apertura perforata. L'ulcera è accolta. È imposto gastroenterostomoz. Corrente postoperatoria regolare. Il paziente è guarito.
Il vomito lontano non è il sintomo specifico della perforazione gastroduodenale e non fornisce mai le basi per trarre conclusioni sul luogo della perforazione. Tra le circostanze che causano la sua apparizione ed il numero di masse emetiche ora e abbondanza dell'ultimo alimento, che le dimensioni ed il luogo di perforazione hanno maggior valore.
In ogni caso per i primi stadi di perforazione di ulcere allo stomaco e un duodeno questo sintomo ha un valore molto relativo vista la sua incostanza e non specificità. Per quanto riguarda il vomito che si sviluppa nelle fasi del processo iniziato quando è già sintomo di peritonite diffusa, lì il suo valore è ancora minore poiché, in primo luogo, in primo piano altri sintomi che caratterizzano il peso di una condizione di un organismo agiscono, e, in secondo luogo, il la diagnosi in questa fase di una malattia di solito avviene già in ritardo e il trattamento chirurgico è impotente per salvare il paziente.

Fico. 5. Area di un timpanita sopra un fegato, caratteristica di ulcere allo stomaco perforate e un duodeno questo (è ombreggiato).
Il ritardo di una sedia e gas. Il ritardo di una sedia e dei gas spesso coincide con l'inizio di una malattia e poi ha il carattere riflesso. Di solito questo sintomo è osservato solo e il periodo di sviluppo di peritonite e testimonia a un enteroplegia. Questo sintomo in un quadro clinico di perforazione non può esser considerato affatto specifico, e il suo valore diagnostico a questa malattia è insignificante, a Scomparsa di ottusità epatica. All'atto di perforazione dei corpi cavi che contengono insieme con liquido pure gas, l'ultimo, naturalmente, verrà anche a una cavità addominale libera e causare in esso fenomeni più o meno bruscamente espressi del pneumoperitoneum definito sia da clinico, sia da X- ispezione a raggi. La quantità può qualche volta essere molto considerevole e poi provoca l'inflazione affilata di una parete di pancia con aumento di volume di uno stomaco, perkutorno dando «il più affilato, il tono timpanico più acuto» (AA A e d io sono un N), e provoca l'apparizione di un sintomo e la scomparsa di ottusità epatica epatica. A noi nell'URSS questo fenomeno dal 1948 è conosciuto sotto il nome di un sintomo di I. K. Spizharny.

Clinicamente questo fenomeno è definito da percussione di area dell'ipocondrio destro; a posizione del paziente sulla parte lasciata trovano timpanit chiaro sulla linea axillary media in questi casi a destra su 2 dita su da orlo di orli; a posizione del paziente su un dorso può esser determinato pure dalle linee mamillarny e parasternali giuste (il fico. 5).
Alla presenza in una cavità addominale di una grande quantità di gas questo timpanita può assolutamente appianare l'ottusità epatica e occupano superfici laterali di una cavità addominale fino a una vita.
Questo sintomo ottiene il valore speciale alla sua presenza in prime fasi di una malattia — prima della scadenza di 10 ore da un inizio della malattia, cioè prima dello sviluppo della peritonite diffusa generale.
Il sintomo di scomparsa di ottusità epatica è osservato abbastanza spesso (DA Lemberg — il 70,4%, Mondor — il 60%, IF Shipitsyn — il 71%, JI. Ya. Stefanenko — 71,2 %, IM Stelmashonok — il 86% di casi) e di ciò può esser riconosciuto avere il valore patognomonico.
Ancora più provocatoriamente e in modo convincente il gas libero in una cavità addominale viene alla luce da un metodo roentgenoscopy (vedi la p. 68).

Parlando di gas libero in una cavità addominale, è necessario indicare il segno annotato da Yakushev e che è che a una palpazione di stomaco a pazienti qualche volta è possibile sentire come una mano spinge del bolle di gas che fuoriescono da un'ulcera che colpisce in una parete di pancia in avanti in area epigastralny.
Comunque il segno descritto è praticamente osservato di rado
Nel 1949 SE Shipitsyn pubblicò ancora un altro fenomeno di percussione chiamato da esso «un sintomo di capotement» annotato da lui a ulcera allo stomaco perforata e un duodeno patognomonico, secondo lui, per questa malattia. Come appare dalle sue descrizioni, questo sintomo è causato da quello che all'atto di perforazione di ulcere allo stomaco e un duodeno, insieme a soggiorno in una cavità addominale di gas libero, nei suoi approfondimenti e tasche da posti si accumula e il liquido che scorreva da un'apertura di perforazione che forme in esse, secondo l'autore, "ozerka". Dapprima da percussione superficiale di una parete di pancia in avanti, e poi e in profondità, l'autore è riuscito a determinare queste due diverse sostanze fisiche da «capotemento».
Secondo IF Shipitsyn, l'esistenza di questo sintomo è molto evidente per la diagnosi di ulcera allo stomaco perforata e un duodeno. L'autore lo ha osservato "circa nel 46%" dei casi. Come recentemente pubblicato questo sintomo non ha ricevuto una valutazione ancora critica in letteratura. la maggior parte della cavità addominale, e inoltre, il medico inquirente deve essere esperto in questo metodo e avere un udito particolarmente sensibile. E queste condizioni sono disponibili molto raramente. per mantenere la grande importanza diagnostica.

Sintomo di liquido libero in una cavità addominale.

Insieme con ricevuta in una cavità addominale di gas, naturalmente, in esso scorre anche contenuti gastrici liquidi che è la base per implicazione clinica di un sintomo di «liquido libero in una cavità addominale». Alla presenza in una cavità addominale di una quantità importante di questo liquido
nei suoi posti in pendenza, su ogni parte, l'ottusità è definita perkutorno. Inoltre, in processo di adesione ad esso anche l'essudato peritoneale, questo fenomeno diventa ancora più espresso. Sebbene all'atto di perforazione la quantità conosciuta di liquido venga a una cavità addominale già subito, tuttavia per identificazione di questo sintomo il suo volume è decisivo; quindi se durante le prime ore malattie questo segno non può essere rivelato anche abbastanza audacemente, poi ulteriormente quando la quantità di liquido diventa più considerevole, questa ottusità può essere definita facilmente.

Fico. 6. Definizione di accumulazione di exudate incendiario (A) nello spazio duglasovy a stomaco perforato ulcere o un duodeno.

Quindi, contrariamente a tutti gli altri sopra indicati, sintomi molto dimostrativi di un'ulcera perforata che compaiono inoltre immediatamente dopo la perforazione, il sintomo reale deve essere caratterizzato come piuttosto tardivo.
Per rafforzare questo fenomeno, alcuni i chirurghi (Bailey) consigliano di usare la capacità di liquido a movimento girando il paziente da una parte sull'altro. Comunque un tal ricevimento di ricerca del paziente può difficilmente considerare ammissibile siccome, naturalmente, minaccia con generalizzazione di peritonite con un'ulcera perforata.
Morbilità di un peritoneo pelvico. Kulenkampf. osservando molte volte la morbilità di un duglasov di spazio all'atto di perforazione di ulcere allo stomaco e un duodeno, vede in esso il sintomo molto precursore di perforazione e gli attribuisce un gran valore. Il meccanismo di questo tempo di inattività di segno:durante breve termine dopo una perforazione i contenuti gastrici ed exudate peritonealny scendono in una piccola pelvi ed effettuano lo spazio duglasovo, poiché gli danno la sensibilità definita all'atto di ricerca rettale (il fico. 6).
Questo sintomo viene alla luce anche non durante le prime ore malattie, e molto più tardi quando i contenuti che scorrevano in una cavità addominale raggiungono una piccola pelvi; inoltre, con un piccolo diametro di perforazione può essere assente. Dunque, DA Lemberg potrebbe definirlo solo nel 17,3% di casi.
A causa di questo fatto è necessario riconoscerlo perfino tra sintomi ausiliari a ulcere perforate come un sintomo in ritardo e per loro non specifico.
Fenomeni di Auskultativny. Alcuni chirurghi e da auscultazione di uno stomaco hanno provato a prendere fenomeni, caratteristici di un'ulcera perforata (AG Lidsky, eccetera).
Ma tutti questi fenomeni auskultativny alla luce della loro incostanza, non specificità e soggettività estrema nella loro identificazione e interpretazione non sono stati ampiamente adottati in chirurgia pratica e quindi il loro valore diagnostico a ulcera gastrica perforata, soprattutto in presenza di altri suoi sintomi, è necessario riconoscere molto modesto.

Impulso.

During the first hours diseases pulse can be slowed down (to 60 blows); but this stage can sometimes proceed only a minutes and, thus, escape the doctor from attention.
In most cases pulse remains slowed down and during longer term. I. I. Grekov (1926) specified that "we even consider the slowed-down vagal pulse as one of important differential diagnostic characters of a perforation of the ulcer of a stomach and duodeni".
Many authors both with persistence and repeatedly emphasized further the slowed-down and intense pulse as a characteristic sign of an initial stage of a perforation of the ulcer of a stomach and duodenum (N. A. Bogoraz, A. M. 3abludovsky and N. G. Sosnyakov, Yu. Yu. Dzhanelidze, M. V. Krasnoselsky, I. M. Rokhkind, etc.).
In the second stage of a disease — euphoria stage — pulse begins to become frequent, reaching 70 — 80 beats per minute that, as we know, is peculiar to healthy people, but in this case is a symptom of the accident continuing in an abdominal cavity.
With transition of an illness to the third stage — a stage of diffuse peritonitis — also nature of pulse respectively changes, it becomes small, frequent (100 and above) that is extremely adverse sign during a disease.
From here it is clear how valuable in diagnosis of a perforated ulcer nature of pulse how deceptive can be the seeming its improvement in the second stage of a disease is. Importance of this symptom is so big that, one may say, the forecast at perforation changes depending on pulse rate; if pulse is lower than 100 beats per minute, the most part of patients recovers if pulse reaches 120 beats per minute and above, to help such patients in most cases is already it is impossible.

Blood pressure.

And in euphoria stage the blood pressure can be in a stage of initial shock at the level close to norm. In a stage of diffuse peritonitis it falls very considerably (50 — 60 mm) up to that makes production of operation impossible.

Temperature.

According to shock degree of manifestation the first minutes and hours of a disease temperature usually keeps on subnormal figures (36 — 35 °). Further in euphoria stage it raises a little, usually reaching normal figures and seldom becoming subfebrile. Relative rise in temperature (higher than 38 °) is noted only when progressing a peritoneal infection, upon transition to a stage of diffuse peritonitis.
Thus, lack of temperature reaction in the first and second stages of a course of perforation is diagnostically very valuable, and waiting of emergence of "fever" (to make sure of gravity of situation) is a gross and dangerous blunder.
Critically estimating the separate clinical symptoms able to be used for the diagnosis of perforated stomach ulcer or a duodenum, it is necessary to recognize that the main and the most valuable among them are:1) acute sudden pain in an anticardium, 2) the sharp doskoobrazny tension of an abdominal wall and 3) existence of the gastric anamnesis. All other described symptoms are auxiliary; among them symptoms from pulse, temperature are of particular importance and the general condition of the patient in his clinical or radiological interpretation.

• Perforazione dell'ulcera in una cavità addominale libera - Diagnosi di addome acuto
• Perforazione coperta di un'ulcera perforata - Diagnosi di addome acuto