Síntomas de una perforación de la úlcera - Diagnóstico de abdomen agudo

En una perforación de la úlcera en un cavidad abdominal todos los síntomas de perforación se pueden dividir en dos grupos:

1) síntomas principales (líderes) y 2) síntomas auxiliares.

Los síntomas son básicos:1) el dolor, 2) la tensión de la pared abdominal y 3) la anamnesia de la úlcera.

Fig. 4. La distribución del contenido duodenal a la perforación de las úlceras del duodeno en la parte exterior derecha canal.

Dolor . El dolor súbito, agudo en el antebrazo — el primer síntoma de la perforación — puede ser apenas comparable con el dolor en el vientre a otras enfermedades. Es tan fuerte que "ninguno de los enfermos permanece en pie" (Yu. Yu. Dzhanelidze, MV Krasnoselsky, IM P sobre x to y N d).
Por su característica en la literatura, el tropo se usa desde hace mucho tiempo:" hunda el puñal en el vientre" (D el y f at y).
A la localización de la perforación en el vientre el dolor se concentra, como regla, primero en el antecardio, cerca del ombligo o ligeramente a la derecha del la línea media, es más rara — a la izquierda, a la perforación de la úlcera del duodeno — en la zona subcostal derecha, paralela a la distribución del líquido derramado a través del canal lateral derecho del peritoneo, tomando constantemente toda la mitad derecha del estómago hacia arriba al polo derecho del íleon (fig. 4).
A la perforación rara de las úlceras del cardias se forma la acumulación del líquido bajo el diafragma a la izquierda, y en lo sucesivo se distribuye a lo largo del intestino descendente hacia abajo; según esto y el máximo del estado enfermizo se siente en la mitad izquierda del estómago.
La enferma, 52 años, es llevada a 1/XI 1928 con el diagnóstico de la neumonía gripal. 30/X a las 2 de la tarde, es decir, hace 2 días, sintió un dolor agudo en la mitad izquierda del estómago; en 30 minutos el dolor se hacía menos, y por la tarde de nuevo se reforzaba bruscamente, también lokalizuyas se encuentra más en la mitad izquierda del vientre. Tuve gripe hace 2 semanas. Desde hace varios años tiene una enfermedad estomacal, cerraduras. No hay silla y gases 2 días.
Objetivamente. Condición seria. Cianosis moderada. En la mitad izquierda del tórax — embotamiento y ronquidos difusos. Los sonidos cardíacos son sordos, las fronteras se desplazan a la izquierda. Pulso 128, llenado débil. El estómago está hinchado bruscamente, especialmente en su mitad superior. A la palpación — el estado enfermizo difuso por todo el estómago. Perkutorno — tympanitom, la reducción de la torpeza de hígado. Matidez en las partes inferiores de la cavidad abdominal. El diagnóstico:peritonitis perforada.
1/XI en horas 30 minutos, es decir en 52 horas desde el comienzo de los dolores — operación. A la laparotomía (bajo la anestesia local) en la cavidad abdominal es descubierto el exudado seroso y purulento con los copos de fibrina en la pared del estómago y los intestinos; en el campo del cardias una gran abertura perforante. Se cose la úlcera. Se introduce el tampón en el lugar de la perforación. 5/XI el paciente falleció.
Diagnóstico anatómico:peritonitis purulenta difusa, úlcera rota del cardias, neumonía bronquial del lado izquierdo.
La diferenciación estricta de la localización de los dolores es posible solo durante las primeras horas de las enfermedades porque el dolor adicional se extiende y ocupa todo el estómago. Este indicio es casi absoluto, y la excepción rara son los casos, en que la perforación de la úlcera de estómago o el duodeno se expresa por los dolores que comienzan poco a poco ("latente a la perforación" M sobre N d sobre ry) son la excepción rara.
La sensibilidad aguda de la pared celiaca da y también la hiperestesia muy difundida de la piel, tanto agudo que en los casos de tal ostroprotekayuschee la perforación no consigue usar el fenómeno de la hiperestesia regional I.Ya. Razdolye a oho.
El valor diagnóstico relativo al mismo tiempo tiene también la irradiación del dolor notada por muchos autores (NI Bereznegovsky, AM Zabludowsky y NG Sosnyakov, Eleker, Koup) en el hombro derecho, en el área de la clavícula derecha, acromion, debajo del omóplato derecho.
Este dolor irradiado es condicionado por la irritación de las terminaciones sensitivas del aparato nervioso del diafragma el líquido que sale del estómago con el reflejo ulterior que produce el dolor en el frénico nervio hasta el área de distribución de las ramas cutáneas del IV nervio cervical. Nunca el enfermo debe al mismo tiempo incitar la respuesta, preguntando si da el dolor en el hombro; es necesario hacer una pregunta:si dan dolor en alguna parte.

El valor de este síntoma es relativo porque, además de la perforación de la úlcera, se observa también a la plevrita diafragmática1 (MM Vikker, NI Gurevich ), la perforación de la vesícula biliar, el embarazo extrauterino, la ruptura del bazo, las peritonitis apendiculares, la pancreatitis aguda (Mondor), siendo en realidad el síntoma auxiliar de las enfermedades inflamatorias agudas de la cavidad abdominal integradas por el concepto "abdomen agudo", en general con su localización preferencial en su mitad superior y la incorporación del diafragma en el proceso inflamatorio. Con todo eso, Koup afirma que especialmente a menudo (en 75 % de los casos) este síntoma se observa a las úlceras perforadas. Si los dolores en los dos hombros se sienten desde el mismo comienzo del ataque, esto induce a sospechar la perforación de las úlceras de la curvatura pequeña y la pared delantera del estómago a consecuencia de la irritación además de la parte media del diafragma; en la perforación de las úlceras, los dolores pelóricos o duodenales generalmente se desarrollan en la fosa supraespinosa derecha y también se irradian al área del hombro derecho.
Tensión de la pared abdominal. La tensión de la pared celiaca vista y determinada por la palpación — el indicio casi irreprochable. A la perforación de las úlceras se expresa exclusivamente con agudeza. Cualquier enfermedad aguda de la cavidad abdominal no da una tensión tan fuerte. los músculos de la pared abdominal, como la úlcera de estómago perforada y el duodeno. Refleja la reacción de defensa de la pared celiaca a la invasión súbita en la cavidad abdominal del contenido gástrico y al principio es más expresado en la esfera. A la localización de la perforación en el portero y el duodeno la tensión prelumno abdominal puede expresarse más a la derecha de la línea media del vientre. La tensión de los músculos tiene habitualmente el carácter tónico, ya las personas delgadas los dos músculos directos aparecen los surcos bruscamente perfilados y divididos en la dirección transversal, conforme a los cruces tendinosos. La palpación no siempre es necesaria para la definición de la tensión de la pared celiaca, se puede verla y el ojo, especialmente a las personas musculosas. No sin razón esta tensión es caracterizada por la expresión clásica:"el vientre como la tabla" o "el vientre de piedra" (Yu. Yu. Dzhanelidze, MV Mukhin y K. Ya. Kenisberg).
Tal fuerte reducción de los músculos de un prelum abdominale lleva con frecuencia a que "skryuchivat" el enfermo, y para la reducción de los dolores es obligado tener el tronco encorvado hacia adelante. A consecuencia de esto sobre la piel del estómago a él, en el ombligo, en la dirección transversal se forman uno-dos surcos profundos (la arruga de la piel), que valor diagnóstico a esta enfermedad AA Ch at ye en destaca especialmente.
A los ancianos y las personas con las paredes flácidas abdominales, cerca de que son bajados todos los procesos de reacción, este fenómeno puede ser considerable stushevan; él también es disimulado ya las personas a la capa abundante de la grasa subcutánea en la pared abdominal.
Prelum abdominale tension — el síntoma temprano. Se debilita con el desarrollo de la peritonitis y se reemplaza en lo sucesivo por la distensión abdominal; último ya, en realidad, no es tanto el indicio de la úlcera rota, y es más bien la instrucción sobre la peritonitis difusa, a que el estado del enfermo permite esperar la curación poco probable. La pared relativamente blanda de la cavidad abdominal es el síntoma más probable de la úlcera del duodeno, porque el líquido que sale de su claro tiene una reacción neutra o alcalina y afecta menos irritante al peritoneo que el contenido ácido del estómago. Es muy posible que además importa también el diámetro relativamente pequeño de la perforación que se abre con su curvatura para cerrar que no permite el ingreso en la cavidad abdominal de una gran cantidad de las sustancias que la irritan en seguida.
debe notar que últimamente tanto en la literatura nacional como extranjera la atención a la ausencia es prestada a veces a las úlceras perforadas por este síntoma cardinal. En tales casos, el diagnóstico de una úlcera perforada debe hacerse también en presencia de un estómago blando. La falta de este indicio se encuentra casi raramente, y es más bien como la excepción. Así, a With e N de with t e r ya 100 observaciones de las úlceras rotas del estómago y 18 duodeno doskoobraznogo del estómago no se encontraba sólo en 3 casos. La posibilidad de la presencia de las úlceras perforadas a la ausencia total de la rigidez de la pared celiaca también VV Uspensky, IR Sandukovsky y AA N e confirman m y l sobre el siglo.
VV Uspensky explica esta circunstancia desde el punto de vista infeccioso la teoría de las perforaciones:la infección, que se ha unido a la corriente de la úlcera crónica antes del momento de la perforación, puede llamar la inmunidad relativa a ella en el organismo, por eso a la perforación la recepción de los microbios en immunizirovannye además la cavidad abdominal conduce, a que reacción aguda de defensa de prelum abdominale no puede ven.
La presencia del vientre blando a las úlceras de estómago perforadas se nota también en 1941—1942 en Leningrado. Era causado, naturalmente, por la baja general de la reactividad del organismo de los enfermos en las condiciones (BP Abramson y NG Sosnyakov, VV Ornatsky), insólitas y pesadas para la población de la ciudad.
La aguda tensión de un la pared delantera celiaca y el diafragma influye también sobre el mecanismo de la respiración, que adquiere a consecuencia de este tipo costal y se acelera. Este fenómeno se describe a las úlceras perforadas como el síntoma bajo el nombre de "pervertido abdominotorakalnoy el ritmo" (Bailey). En la norma durante la respiración, cuando el tórax se levanta, por la reducción simultánea del diafragma cerca de la pared libre celiaca y el vientre se saca adelante. En presencia de la perforación y la tensión del diafragma y prelum abdominale que lo acompañan, aunque el tórax durante la respiración se levanta, pero el estómago - en este momento es retraído. Es casi necesario seguir el movimiento del vientre a la respiración del enfermo, habiéndolo colocado entre la fuente de luz e investigando.
Sobre el valor de "la anamnesia de la úlcera" como una de las características básicas diagnósticas de la úlcera de estómago perforada y duodeno se dice más arriba (ver pág. 43).

Síntomas auxiliares

Vómitos . Los autores consideran de formas diferentes el vómito temprano como el síntoma a la úlcera de estómago perforada y el duodeno. Unos (M sobre N d sobre r) notan con frecuencia su presencia a esta enfermedad (en 50 % de los casos), otros, al contrario, lo cuentan a las úlceras perforadas como la excepción (NVSmotrov) y hasta cuentan su ausencia característico para ellos (IM Stelmashonok). Apareciendo inmediatamente después del comienzo de los dolores, el vómito es mucoso, bilioso o que contiene alimentos. La hematemesis — el síntoma extremadamente raro a la perforación de la úlcera, y su valor diagnóstico a esta enfermedad es muy pequeño. Pero podemos notar que cuando la hematemesis se incluye en el cuadro de la perforación que ha comenzado de repente, esto como la prueba indudable de la existencia del proceso destructivo en la pared del estómago, se hace de ese modo la confirmación de este diagnóstico.
El paciente, 34 años años, es llevada al hospital de la planta de ingeniería (la supervisión de NN Samarin) 3/II 1937 g a las 12 del día con el diagnóstico la agudización de la gastritis. Se queja de dolores abdominales agudos, náuseas y vómitos. Está enfermo con 21/1, cuando se desarrollan los dolores repentinos en el vientre y la diarrea. Cerca de 2/11 dolores se han desarrollado bruscamente, la náusea, el vómito. No hay instrucciones sobre una enfermedad del estómago en la anamnesia.
Objetivamente. El paciente se acuesta sobre el lado derecho con las piernas dadas al estómago; la pared abdominal se tensa bruscamente, especialmente en el hipocondrio derecho. La palpación por los dolores es imposible. El estómago no participa en la respiración. Los pulmones y el corazón son normales. Pulso 68, llenado satisfactorio. Temperatura 38,1 °. La orina — la norma. Al poco tiempo de la hospitalización ha comenzado el vómito con impurezas de sangre. El diagnóstico — la úlcera perforada del duodeno (?).
El paciente accedió a la operación solo a las diez de la noche.
A la laparotomía el peritoneo del cuerpo del estómago y el intestino cruzado estaba hiperémico; no hay exudado en la cavidad abdominal libre, bajo el hígado — la acumulación delimitada del exudado purulento; sobre la pared delantera del duodeno — la abertura perforada. La úlcera es admitida. Se impone gastroenterostomoz. Corriente postoperatoria suave. El paciente se recuperó.
El vómito no es el síntoma que especifica para la perforación gastroduodenal y nunca da la razón para hacer la conclusión sobre el lugar de la perforación. Entre las circunstancias, que condicionan su aparición, tienen bolshee el valor la cantidad de las masas vomitivas horarias y la abundancia de la última comida, que las dimensiones y el lugar de la perforación.
En cualquier caso para las primeras fases de la perforación de las úlceras de estómago y la duodeno este síntoma tiene el valor muy relativo en vista de su inconstancia y no el carácter específico. En cuanto al vómito que se desarrolla en las etapas puestas en marcha del proceso, cuando es ya el síntoma de la peritonitis difusa, allí su valor es aún menor, puesto que, primero, en primer plano actúan otros síntomas que caracterizan la masa del estado del organismo, y, en segundo lugar, el el diagnóstico en esta etapa de una enfermedad ya suele ocurrir atrasado, y el tratamiento quirúrgico es impotente para rescatar al paciente.

Fig. 5. Área de timpanitis sobre hígado, característica de úlceras estomacales perforadas y el duodeno (está sombreado).
La demora de la silla y los gases. La demora de la silla y los gases coincide a menudo con el comienzo de la enfermedad y luego tiene el carácter reflejo. Habitualmente este síntoma se observa solamente y el período del desarrollo de la peritonitis y testimonia enteroplegia. Este síntoma en el cuadro clínico de la perforación no puede considerarse específico en absoluto, y su valor diagnóstico a la enfermedad dada es insignificante, a la Desaparición de la torpeza de hígado. A la perforación de los cuerpos huecos que contienen junto con el líquido y también el gas, último, naturalmente, obrará también en la cavidad abdominal libre y llamará en ella los fenómenos más o menos expresados ​​del neumoperitoneo determinados clínicamente, así como X- inspección de rayos. Su cantidad puede ser a veces muy considerable y luego llama la inflación aguda de la pared abdominal con el aumento del volumen del estómago, perkutorno dando "el tono más agudo, más agudo del tímpano" (AA A yd N), y llama la aparición del síntoma y la desaparición de la torpeza de hígado de hígado. A nosotros en la URSS este fenómeno desde 1948 es conocido bajo el nombre del síntoma de I. K. Spizharny.

Clínicamente este fenómeno se define por la percusión del área del hipocondrio derecho; a la posición del enfermo del lado izquierdo descubren claro timpanite sobre la línea media de la axila en estos casos a la derecha por 2 dedos hacia arriba del borde de los bordes; en la posición del enfermo sobre la espalda él puede ser determinado también por las líneas mamilares y paraesternales derechas (fig. 5).
En presencia de una gran cantidad de gas en la cavidad abdominal, esta timpanita puede suavizar completamente la torpeza de hígado y ocupan las superficies laterales de la cavidad abdominal hasta la cintura.
Este síntoma adquiere el valor especial a su presencia en las primeras etapas de la enfermedad — antes de la expiración de 10 horas desde el comienzo de la enfermedad, ed antes del desarrollo de la peritonitis general difusa.
El síntoma de la desaparición de la torpeza de hígado se observa con frecuencia (DALemberg — 70,4 %, Mondor — 60 %, IFShipitsyn — 71 %, JI. Ya. Stefanenko — 71,2 %, IM Stelmashonok — 86 % de los casos) y por eso se puede reconocer que tiene el valor patognomónico.
Aún más desafiante y convincentemente se revela el gas libre en la cavidad abdominal por el método radiográfico (cm. p. 68).

Hablando sobre el gas libre en la cavidad abdominal, es necesario señalar el indicio notado por Yakushev y que consiste en que a la palpación del estómago a los pacientes es posible sentir a veces como una mano empuja del burbujas de gas que se escapan de una úlcera que golpea en la pared abdominal delantera en el área epigástrica.
Sin embargo, el signo descrito se observa prácticamente raramente.
En 1949, IF Shipitsyn publicó todavía un fenómeno de percusión llamado "el síntoma de capote". por él a la úlcera de estómago perforada y el duodeno patognomónico, según él, para esta enfermedad. Como resulta de sus descripciones, este síntoma es condicionado por lo que a la perforación de las úlceras de estómago y el duodeno, con la estancia en la cavidad abdominal del gas libre, en sus ahondamientos y bolsas se acumula por lugares y el líquido que brotaba de la abertura de la perforación, que formas en ellos, según el autor, "ozerka". Primero por percusión superficial de la pared abdominal anterior, y luego y profunda, el autor logró determinar estas dos sustancias físicas diversas por "capotement".
Según IF Shipitsyn, la existencia de este síntoma es muy evidente para el diagnóstico. de úlcera de estómago perforada y duodeno. El autor lo observó "aproximadamente en el 46%" de los casos. Como se ha publicado recientemente, este síntoma todavía no ha recibido una evaluación crítica en la literatura.
Nos parece que para la captación de tales matices sutiles de un sonido a la percusión del estómago en una úlcera perforada deben existir las condiciones correspondientes y localmente, en el la mayor parte de la cavidad abdominal y, además, el médico investigador debe tener experiencia en este método y tener una audición especialmente sensible. Y estas condiciones están disponibles con poca frecuencia.
Por lo tanto, para la masa de médicos prácticos entre los síntomas de percusión de una úlcera perforada, el síntoma bien conocido de desaparición de la embotamiento hepático si se revela contra y otros síntomas de peritonitis perforada tiene para mantener la gran importancia diagnóstica.

Síntoma de líquido libre en la cavidad abdominal.

Junto con el ingreso en la cavidad abdominal del gas, naturalmente, en él fluye también el contenido líquido gástrico que es la base para la implicación clínica del síntoma "el líquido libre en la cavidad abdominal". A la presencia en la cavidad abdominal de la cantidad considerable de este líquido
en sus lugares inclinados, a cada lado, está determinada la torpeza. En lo sucesivo, con la adhesión a él también peritonealnogo del exudado, este fenómeno se hace aún más expresado. Aunque a la perforación la cantidad conocida del líquido obra en la cavidad abdominal ya en seguida, con todo eso para la revelación de este síntoma su volumen es decisivo; por eso si durante las primeras horas las enfermedades este indicio no puede ser revelado bastante atrevidamente, en lo sucesivo, cuando la cantidad de líquido se hace más considerable, se puede determinar fácilmente esta torpeza.

Fig. 6. Definición de acumulación de exudado inflamatorio (A) en el espacio duglasovy en el estómago perforado úlceras o un duodeno.

Por lo tanto, frente a todos los demás mencionados anteriormente, los síntomas muy demostrativos de una úlcera perforada aparecen además inmediatamente después de la perforación, el síntoma real debe caracterizarse como bastante tardío.
Para fortalecer este fenómeno, algunos los cirujanos (Bailey) recomiendan usar la capacidad del líquido para el movimiento al volver al paciente de un lado a otro. Sin embargo tal recepción de la investigación del enfermo puede contarse admisible poco probable, puesto que amenaza, naturalmente, con la generalización de la peritonitis con la úlcera perforada.
El estado enfermizo del peritoneo pelviano. Kulenkampf. observando muchas veces el estado enfermizo duglasov del espacio a la perforación de las úlceras de estómago y el duodeno, ve en ello el síntoma muy precursor de la perforación y le da el gran valor. El mecanismo de este indicio el tiempo de inactividad:a corto plazo después de la perforación el contenido gástrico y la exudación peritoneal descienden en el perol pequeño y realizan el espacio duglasovo, así como le da la sensibilidad determinada a la investigación rectal (fig. 6).
Este síntoma se revela también no durante las primeras enfermedades, y mucho más tarde, cuando el contenido que fluía en la cavidad abdominal alcanza el perol pequeño; además, con un diámetro pequeño de perforación puede faltar. Así, DA Lemberg podía determinarlo solamente en 17,3 % de los casos.
A consecuencia de este hecho es necesario reconocerlo hasta entre los síntomas auxiliares a las úlceras perforadas como el síntoma tarde y para ellos no específico.
Los fenómenos auskultativnye. Algunos cirujanos y por medio de la auscultación del estómago intentaron captar los fenómenos característicos de la úlcera perforada (AG Lidsky, etc.).
Pero todos estos fenómenos auskultativnye en vista de su inconstancia, no especificidad y extrema subjetividad en su identificación y interpretación no eran ampliamente aceptadas en la cirugía práctica y por eso su valor diagnóstico a la úlcera de estómago perforada, especialmente en presencia de otros sus síntomas, es necesario reconocer muy modesto.

Pulso.

During the first hours diseases pulse can be slowed down (to 60 blows); but this stage can sometimes proceed only a minutes and, thus, escape the doctor from attention.
In most cases pulse remains slowed down and during longer term. I. I. Grekov (1926) specified that "we even consider the slowed-down vagal pulse as one of important differential diagnostic characters of a perforation of the ulcer of a stomach and duodeni".
Many authors both with persistence and repeatedly emphasized further the slowed-down and intense pulse as a characteristic sign of an initial stage of a perforation of the ulcer of a stomach and duodenum (N. A. Bogoraz, A. M. 3abludovsky and N. G. Sosnyakov, Yu. Yu. Dzhanelidze, M. V. Krasnoselsky, I. M. Rokhkind, etc.).
In the second stage of a disease — euphoria stage — pulse begins to become frequent, reaching 70 — 80 beats per minute that, as we know, is peculiar to healthy people, but in this case is a symptom of the accident continuing in an abdominal cavity.
With transition of an illness to the third stage — a stage of diffuse peritonitis — also nature of pulse respectively changes, it becomes small, frequent (100 and above) that is extremely adverse sign during a disease.
From here it is clear how valuable in diagnosis of a perforated ulcer nature of pulse how deceptive can be the seeming its improvement in the second stage of a disease is. Importance of this symptom is so big that, one may say, the forecast at perforation changes depending on pulse rate; if pulse is lower than 100 beats per minute, the most part of patients recovers if pulse reaches 120 beats per minute and above, to help such patients in most cases is already it is impossible.

Blood pressure.

And in euphoria stage the blood pressure can be in a stage of initial shock at the level close to norm. In a stage of diffuse peritonitis it falls very considerably (50 — 60 mm) up to that makes production of operation impossible.

Temperature.

According to shock degree of manifestation the first minutes and hours of a disease temperature usually keeps on subnormal figures (36 — 35 °). Further in euphoria stage it raises a little, usually reaching normal figures and seldom becoming subfebrile. Relative rise in temperature (higher than 38 °) is noted only when progressing a peritoneal infection, upon transition to a stage of diffuse peritonitis.
Thus, lack of temperature reaction in the first and second stages of a course of perforation is diagnostically very valuable, and waiting of emergence of "fever" (to make sure of gravity of situation) is a gross and dangerous blunder.
Critically estimating the separate clinical symptoms able to be used for the diagnosis of perforated stomach ulcer or a duodenum, it is necessary to recognize that the main and the most valuable among them are:1) acute sudden pain in an anticardium, 2) the sharp doskoobrazny tension of an abdominal wall and 3) existence of the gastric anamnesis. All other described symptoms are auxiliary; among them symptoms from pulse, temperature are of particular importance and the general condition of the patient in his clinical or radiological interpretation.

• Perforación de la úlcera en una cavidad abdominal libre - Diagnóstico de abdomen agudo
• Perforación cubierta de una úlcera perforada - Diagnóstico de abdomen agudo