1) hovedsymptomer (ledere) og 2) hjælpesymptomer.
Symptomerne er de vigtigste:1) smerter, 2) spændinger i en mavevæg og 3) ulcusanamnese.
Fig. 4. Fordeling af duodenalt indhold ved perforering af sår i tolvfingertarmen til højre udenfor kanal.
Smerte . Pludselige, skarpe smerter i et anticardium - det første symptom på perforation - kan næppe sammenlignes med en mavesmerter ved andre sygdomme. Den er så stærk, at "ingen af de syge bliver stående" (Yu. Yu. Dzhanelidze, MV Krasnoselsky, IM P omkring x til og N d).
For sin egenskab i litteraturen er tropen for længst brugt:" blæs en dolk i en mave" (D el og f at og).
Ved lokalisering af perforation på en mavesmerter koncentrerer sig som regel først i et anticardium, omkring en navle eller lidt til højre fra gennemsnitslinje, er mere sjælden - til venstre, ved perforering af et sår i tolvfingertarmen - i højre hypokondrium, parallelt med fordeling af den strømmede væske gennem højre sidekanal af en peritoneum, og tager konsekvent også hele højre halvdel af maven op. til højre ileal pol (fig. 4).
Ved sjældne perforeringer af hjertesår dannes ophobning af væske under en mellemgulv til venstre, og videre strækker den sig langs den nedadgående tarm ned; ifølge den og det maksimale af sygelighed mærkes i venstre halvdel af en mave.
Patienten, 52 år, bringes til 1/XI 1928 g med diagnosen influenzal lungebetændelse. 30/X ved 2-tiden om eftermiddagen, altså for 2 dage siden, mærkede skarpe smerter i venstre halvdel af en mave; i 30 minutter smerten blev mindre, og om aftenen igen kraftigt forstærket, også lokalizuyas det er mere i venstre halvdel af en mave. Havde influenza for 2 uger siden. I en årrække har en mavesygdom, låse. Der er ingen stol og gasser 2 dage.
Objektivt. Alvorlig tilstand. Moderat cyanose. I venstre halvdel af en thorax — obtusion og diffuse rangler. Hjertelyde er døve, grænser er forskudt til venstre. Puls 128, svag fyldning. Maven blæses kraftigt op, især i dens øverste halvdel. Ved en palpation — diffus morbiditet på alle mave. Perkutorno — en tympanitter, reduktion af sløvhed i leveren. Sløvhed i de nedre dele af en bughule. Diagnosen — perforeret peritonitis.
1/XI i timer 30 minutter, dvs. i 52 timer fra begyndelsen af smerter — operation. Ved en laparotomi (under lokalbedøvelse) i en bughule findes serøst og purulent ekssudat med fibrinflager på en væg af en mave og tarme; i feltet af cardia en stor perforativ åbning. Såret er syet op. Tamponen til perforeringsstedet indtastes. 5/XI døde patienten.
Anatomisk diagnose:diffusion purulent peritonitis, bristet ulcus på cardia, venstre side bronchial pneumoni.
Streng differentiering af lokalisering af smerter er kun mulig i løbet af de første timer sygdomme, fordi yderligere smerte strækker sig og tager alle maven. Dette tegn er næsten absolut, og tilfælde, hvor perforering af mavesår eller en tolvfingertarm kommer til udtryk ved, at smerterne kommer gradvist ("latent til perforering" M om N d om r og) er en sjælden undtagelse.
Skarp følsomhed af en abdominal væg giver også meget udbredt hudhyperæstesi, så skarp, at det i tilfælde af sådan ostroprotekayushchy perforering ikke er muligt at bruge et fænomen med en regional hyperæstesi af I. Ya. Razdolye til oho.
Relativ diagnostisk værdi har på samme tid også bestråling af smerte, som er bemærket af mange forfattere (NI Bereznegovsky, AM Zabludowsky og NG Sosnyakov, Eleker, Koup) i højre skulder, til området for højre kraveben, akromion, under et højre skulderblad.
Denne bestrålende smerte er forårsaget af irritation af de følsomme afslutninger af membranens nerveorgan, væsken følger fra en mave med den efterfølgende refleks, der udfører smerte på en phrenicus nerve til området for distribution af hudgrene af IV cervikal nerve. Aldrig patienten bør bede på samme tid svaret, spørger, om give smerte til en skulder; det er nødvendigt at stille et spørgsmål:om giver smerte et sted.
Værdien af dette symptom er relativ, fordi det ud over ulcusperforering også observeres ved phrenic plevrite1 (MM Vikker, NI Gurevich ), perforering af en galdeblære, en ekstrauterin graviditet, et brud på en milt, appendikulære peritonitis, akut pancreatitis (Mondor), der faktisk er et hjælpetegn ved de akutte inflammatoriske sygdomme i en bughule integreret med begrebet "akut abdomen", i generelt med deres foretrukne lokalisering i dens øvre halvdel og involvering af en mellemgulv i inflammatorisk proces. Ikke desto mindre hævder Koup, at dette symptom især ofte (i 75% af tilfældene) observeres ved perforerede sår. Hvis der føles smerter i begge skuldre lige fra begyndelsen af et anfald, så fremkalder det mistanke om perforering af sår med lille krumning og en forreste væg af en mave på grund af irritation på samme tid af en midterste del af en diafragma; ved perforering af sår udvikles peloriske eller tolvfingertarmssmerter sædvanligvis i højre fossae supraspinatae og bestråler også området ved højre skulder.
Spænding af en mavevæg. Spændingen af en mavevæg set og bestemt ved en palpation - et tegn næsten fejlfrit. Ved perforering af sår udtrykkes det udelukkende skarpt. Enhver akut sygdom i en bughule giver ikke så stærk spænding. muskler i en mavevæg, som perforeret mavesår og duodenum. Det afspejler en mavevægs forsvarsreaktion ved pludselig invasion af maveindholdet i en bughule og kommer først mest til udtryk i området. Ved lokalisering af perforation i gatekeeper og en duodenumspænding af en prelum abdominale kan udtrykkes mere til højre for den gennemsnitlige linje i en mave. Muskelspændingen har sædvanligvis styrkende karakter, og hos tynde personer optræder begge direkte muskler furerne, som er skarpt omridset og opdelt i tværretningen, efter senekrydsningspunkter. Palpationen er ikke altid nødvendig for at bestemme spændingen af en mavevæg, det er muligt at se det også et øje, især hos modige mennesker. Ikke uden grund er denne spænding karakteriseret ved et klassisk udtryk:"mave som bræt" eller "en stenmave" (Yu. Yu. Dzhanelidze, MV Mukhin og K. Ya. Kenisberg).
Sådan stærk reduktion af muskler af en prelum abdominale ganske ofte fører til, hvad "skryuchivat" patienten, og for reduktion af smerter er det tvunget til at holde stammen bøjet fremad. Deraf på mavehud ved det, i en navle, i tværretningen en-to dybe furer (en hudrynke), som diagnostisk værdi ved denne sygdom af AA Ch at og e in især understreger dannes.
Hos gamle mænd og mennesker med slaskede mavevægge, hvor alle reaktive processer er sænket, kan dette fænomen være betydeligt stushevan; han er også forklædt og på folk til et rigeligt lag af subkutant fedt på en mavevæg.
Prelum abdominale spændinger — et tidligt symptom. Det svækkes med udvikling af peritonitis og erstattes yderligere af abdominal udspilning; den sidste allerede er faktisk ikke så meget et tegn på et sprængt ulcus, og det er snarere en instruktion om diffus bughindebetændelse, hvor patientens tilstand næppe tillader at forvente helbredelse. En ret blød mavevæg er det mest sandsynlige symptom på et sår i tolvfingertarmen, fordi væsken, der kommer fra dens glimt, har enten neutral eller alkalisk reaktion og påvirker på en mindre irriterende måde en bughinde end sur
maveindhold. Det er meget muligt, hvad der på samme tid betyder noget for en ret lille diameter af en perforeringsåbning med dens bøjede til lukning, der ikke tillader modtagelse i en bughule af en stor mængde af de stoffer, der irriterer hende på én gang.
Det skal bemærkes, at for nylig både i indenlandsk og udenlandsk litteratur opmærksomheden på fravær undertiden er betalt ved perforerede sår af dette et kardinalsymptom. I sådanne tilfælde bør diagnosen et perforeret ulcus stilles også ved tilstedeværelse af en blød mave. Mangel på dette tegn mødes næsten ikke ofte, og det er snarere som en undtagelse. Så ved Med e N af med t e r og på 100 tilsyn af sprængte mavesår og den 18. tolvfingertarmen af en doskoobrazny mave var ikke kun i 3 tilfælde. En mulighed for eksistens af perforerede sår ved totalt fravær af stivhed af en abdominalvæg også VV Uspensky, IR Sandukovsky og AA N e bekræfter m og l omkring århundrede.
VV Uspensky forklarer denne omstændighed ud fra et infektiøst synspunkt. teori om perforeringer:infektionen, der sluttede sig til forløbet af et kronisk sår før perforationsmomentet, kan forårsage relativ immunitet over for det i en organisme, derfor ved perforeringsmodtagelse af mikrober i immunizirovanny fører bughulen til, hvad skarp forsvarsreaktion fra en prelum abdominale ikke kan komme.
Eksistensen af en blød mave ved perforerede mavesår er også noteret i 1941 — 1942 i Leningrad. Det var naturligvis forårsaget af den generelle sænkning af reaktiviteten af en organisme af den syge under forhold (BP Abramson og NG Sosnyakov, VV Ornatsky), usædvanlige og tunge for byens befolkning.
Den skarpe spænding af en forreste abdominal væg og mellemgulv påvirker også åndedrættets mekanisme, som bliver på grund af dette faktum costal type og bliver fremskyndet. Dette fænomen er beskrevet ved perforerede sår som et symptom under navnet "den perverterede abdominotorakalny-rytme" (Bailey). Normalt under et åndedræt, når thorax rejser sig, på grund af samtidig reduktion af en mellemgulvet ved en fri bugvæg stikker maven også fremad. I nærvær af perforering og spænding af en mellemgulv og prelum abdominale ledsager det, selvom thorax under et åndedrag stiger op, men maven - trækkes ind på dette tidspunkt. Det er næsten nødvendigt at se bevægelsen af en mave ved patientens ånde, efter at have placeret den mellem en lyskilde og undersøge.
Om værdien af "sårsanamnese" som en af de vigtigste diagnostiske karakterer af perforeret mavesår og tolvfingertarmen er det fortalt ovenfor (se s. 43).
Opkastning . Tidlig opkastning som et symptom ved perforeret mavesår og tolvfingertarm opfattes forskelligt af forfattere. En (M om N d om r) bemærker dens eksistens ved denne sygdom ret ofte (i 50% af tilfældene), andre, tværtimod, betragter den ved perforerede sår som en undtagelse (NV Smotrov) og betragter endda dens fravær karakteristisk for dem (IM Stelmashonok). Vises lige efter begyndelsen af smerter, opkastning sker slimhinde, galde eller indeholder mad. Hæmatemesis - et symptom ekstremt sjældent ved sårperforering, og dets diagnostiske værdi ved denne sygdom er meget lille. Men vi kan konstatere, at når hæmatemesen slutter sig til et billede af pludseligt opstået perforation, så bliver det som det utvivlsomme bevis på eksistensen af en destruktiv proces i en mavevæg, derved bekræftelse af denne diagnose.
Patienten, 34 år, bringes til hospital af ingeniøranlæg (NN Samarins tilsyn) af 3/II 1937 g ved 12-tiden om eftermiddagen med diagnosen en forværring af gastritis. Klager over skarpe mavesmerter, kvalme og opkastning. Den er syg med 21/1, når der pludselig udvikles stærke smerter i maven og diarré. Omkring 2/11 smerter kvalme, opkastning kraftigt forstærket, udviklet. Der er ingen vejledning om en mavesygdom i anamnesen.
Objektivt. Patienten ligger på højre side med benene givet til en mave; bugvæggen er kraftigt belastet, især i højre hypokondrium. Palpation på grund af smerter er umulig. Maven deltager ikke i åndedrættet. Lunger og hjerte er normale. Puls 68, tilfredsstillende fyldning. Temperatur 38,1 °. Urin - norm. Kort efter indlæggelsen kom der opkastninger med blodurenhed. Diagnosen — et perforeret sår i tolvfingertarmen (?).
Patienten indvilligede i at operere først klokken ti om aftenen.
Ved en laparotomi var bughinden i en mave og en korsetarm hyperæmisk; der er intet ekssudat i en fri bughule, under en lever - den afgrænsede ophobning af purulent ekssudat; på en forvæg af en duodenum - en perforeret åbning. Såret er taget i. Det er pålagt gastroenterostomoz. Glat postoperativ strøm. Patienten kom sig.
Langt opkastning er ikke det specificerende symptom for gastroduodenal perforation og giver aldrig grundlag for at konkludere om perforationsstedet. Blandt omstændigheder, der forårsager dets fremkomst og antallet af opkastningsmasser time og overflod af den sidste føde, end størrelserne og perforeringsstedet har større værdi.
Under alle omstændigheder for de første stadier af perforering af mavesår og en tolvfingertarm dette symptom har meget relativ værdi i lyset af hans inkonstans og ikke specificitet. Med hensyn til opkastning, der udvikler sig i de påbegyndte processtadier, når det allerede er et symptom på diffus peritonitis, er dens værdi endnu mindre, da for det første virker andre symptomer, der karakteriserer vægten af en tilstand af en organisme, og for det andet diagnose i dette stadium af en sygdom sker som regel allerede for sent, og kirurgisk behandling er impotent til at redde patienten.
Fig. 5. Område af tympanitter over en lever, karakteristisk for perforerede mavesår og en tolvfingertarmen det (er skygge).
Forsinkelse af en stol og gasser. Forsinkelsen af en stol og gasser matcher ofte begyndelsen af en sygdom og har derefter reflekskarakter. Normalt observeres dette symptom kun og perioden med udvikling af peritonitis og vidner om en enteroplegi. Dette symptom i et klinisk billede af perforation kan slet ikke betragtes som specifik, og dets diagnostiske værdi ved denne sygdom er ubetydelig, ved forsvinden af lever sløvhed. Ved perforering af de hule legemer, der sammen med flydende såvel som gas indeholder, vil de sidste naturligvis også komme til en fri bughule og i den forårsage mere eller mindre skarpt udtrykte fænomener i pneumoperitoneum defineret både af klinisk og af X- stråleinspektion. Mængden kan nogle gange være meget betydelig og forårsager derefter kraftig oppustning af en mavevæg med stigning i mavens volumen, perkutorno giver "den skarpeste, mest høje trommetone" (AA To og d I am a N), og forårsager fremkomst af et symptom og forsvinden af sløv leverfunktion. Hos os i USSR er dette fænomen siden 1948 kendt under navnet på et symptom på I. K. Spizharny.
Klinisk er dette fænomen defineret ved percussion af området af højre hypokondrium; i position af patienten på venstre side finde en klar tympanites på den gennemsnitlige aksillære linje i disse tilfælde på højre på 2 fingre op fra kanten af kanter; ved patientens position på spin kan han også bestemmes af de højre mamillar- og parasternale linjer (fig. 5).
I tilstedeværelsen af en stor mængde gas i bughulen kan disse tympanitter absolut udjævne sløvhed i leveren og optager laterale overflader af en bughule op til en talje.
Dette symptom får særlig værdi i nærvær af det i de tidlige stadier af en sygdom - inden udløbet af 10 timer fra sygdommens begyndelse, dvs. før udviklingen af den generelle diffuse peritonitis.
Symptomet på forsvinden af sløvhed i leveren observeres ret ofte (DA Lemberg - 70,4%, Mondor - 60%, IF Shipitsyn - 71%, JI. Ya. Stefanenko - 71,2 %, IM Stelmashonok — 86% af tilfældene) og heraf kan den genkendes med patognomonisk værdi.
Endnu mere trodsigt og overbevisende kommer fri gas i en bughule frem ved en røntgenoskopi-metode (se s. 68).
Når vi taler om fri gas i en bughule, er det nødvendigt at pege på tegnet, som Yakushev har bemærket, og som er, at det ved mavepalpering hos patienter nogle gange er muligt at føle, som en hånd skubber af gasbobler, der undslipper fra et sår, der rammer en forreste mavevæg i det epigastriske område.
Det beskrevne tegn ses dog praktisk talt sjældent
I 1949 offentliggjorde IF Shipitsyn endnu et slagtøjsfænomen, der af det kaldes "et capotement symptom" bemærket af ham ved perforeret mavesår og en tolvfingertarm patognomonisk, efter hans mening, for denne sygdom. Som det fremgår af beskrivelserne, er dette symptom forårsaget af, hvad der ved perforering af mavesår og en tolvfingertarm, sammen med ophold i en bughule af fri gas, i dens uddybninger og lommer ved steder ophobes og væsken, der strømmede fra en perforationsåbning, som danner i dem, ifølge forfatteren, "ozerka". Først ved overfladisk perkussion af en forreste abdominalvæg, og derefter og dybt, lykkedes det forfatteren at bestemme disse to forskellige fysiske stoffer ved "capotement".
Ifølge IF Shipitsyn er eksistensen af dette symptom meget bevisligt for diagnosen af perforeret mavesår og en tolvfingertarm. Forfatteren observerede det "ca. i 46%" tilfælde. Som for nylig blev dette symptom ikke modtaget stadig kritisk vurdering i litteraturen.
Det forekommer os, at for at fange sådanne subtile nuancer af en lyd ved mavepercussion ved et perforeret sår skal der være tilsvarende forhold og lokalt i det meste af bughulen, og desuden skal den undersøgende læge have erfaring med denne metode og have en særlig følsom hørelse. Og disse tilstande er tilgængelige langt ikke ofte.
Derfor har for massen af praktiske læger blandt percussionssymptomer på et perforeret ulcus det velkendte symptom på forsvinden af levermatthed, hvis det kommer frem mod og andre symptomer på perforeret peritonitis. at beholde den store diagnostiske betydning.
Sammen med modtagelsen af gas i en bughule strømmer det naturligvis også flydende maveindhold, der er grundlaget for klinisk implikation af et symptom på "fri væske i en bughule". I nærværelse i en bughule af en betydelig mængde af denne væske
på sine skrånende steder, på hver side, er sløvhed perkutorno defineret. Ydermere bliver dette fænomen endnu mere udtrykt i forbindelse med tilslutning til det også peritoneale ekssudat. Skønt den kendte mængde væske allerede ved perforering kommer til en bughule, er volumen ikke desto mindre afgørende for identifikation af dette symptom; hvis derfor i løbet af de første timer sygdomme dette tegn ikke også kan afsløres temmelig dristigt, så kan denne sløvhed let defineres, når væskemængden bliver større.
Fig. 6. Definition af akkumulering af inflammatorisk ekssudat (A) i duglasovy-rum ved perforeret mave sår eller tolvfingertarmen.
Således, mod alle andre nævnte ovenfor, meget demonstrative symptomer på et perforeret ulcus, der opstår udover umiddelbart efter perforering, skal det egentlige symptom karakteriseres som ret sent.
For at styrke dette fænomen, nogle kirurger (Bailey) anbefaler at bruge væskens evne til at bevæge sig, når patienten vender fra den ene side til den anden. Imidlertid kan en sådan modtagelse af forskning af patienten næppe anses for acceptabel, da den naturligvis truer med generalisering af peritonitis med et perforeret ulcus.
Sygelighed af en bækkenhinde. Kulenkampf. observerer mange gange sygelighed af en duglasov af plads ved perforering af mavesår og en tolvfingertarm, ser i det et meget forstadigt symptom på perforering og tillægger det stor værdi. Mekanisme af dette tegn inaktiv tid:i løbet af kort sigt efter perforation maveindhold og peritoneal ekssudat gå ned i et lille bækken og udføre duglasovo plads, som giver det den følsomhed defineret ved rektal forskning (fig. 6).
Dette symptom kommer frem i lyset heller ikke i løbet af de første timer sygdomme, og meget senere når indholdet, der strømmede i en bughule, når et lille bækken; desuden, med en lille diameter af perforering kan den være fraværende. Så DA Lemberg kunne kun definere ham i 17,3 % af tilfældene.
På grund af dette faktum er det nødvendigt at genkende det selv blandt hjælpesymptomer ved perforerede sår som et symptom sent og for dem ikke specifikt.
Auskultativny fænomener. Nogle kirurger og ved auskultation af en mave forsøgte at fange fænomener, der er karakteristiske for et perforeret ulcus (AG Lidsky, osv.).
Men alle disse auskultativny fænomener i lyset af deres inkonstans, ikke specificitet og ekstrem subjektivitet i deres identifikation og interpretation were not widely adopted in practical surgery and therefore their diagnostic value at perforated stomach ulcer, especially in the presence of other its symptoms, it is necessary to recognize very modest.
During the first hours diseases pulse can be slowed down (to 60 blows); but this stage can sometimes proceed only a minutes and, thus, escape the doctor from attention.
In most cases pulse remains slowed down and during longer term. I. I. Grekov (1926) specified that "we even consider the slowed-down vagal pulse as one of important differential diagnostic characters of a perforation of the ulcer of a stomach and duodeni".
Many authors both with persistence and repeatedly emphasized further the slowed-down and intense pulse as a characteristic sign of an initial stage of a perforation of the ulcer of a stomach and duodenum (N. A. Bogoraz, A. M. 3abludovsky and N. G. Sosnyakov, Yu. Yu. Dzhanelidze, M. V. Krasnoselsky, I. M. Rokhkind, etc.).
In the second stage of a disease — euphoria stage — pulse begins to become frequent, reaching 70 — 80 beats per minute that, as we know, is peculiar to healthy people, but in this case is a symptom of the accident continuing in an abdominal cavity.
With transition of an illness to the third stage — a stage of diffuse peritonitis — also nature of pulse respectively changes, it becomes small, frequent (100 and above) that is extremely adverse sign during a disease.
From here it is clear how valuable in diagnosis of a perforated ulcer nature of pulse how deceptive can be the seeming its improvement in the second stage of a disease is. Importance of this symptom is so big that, one may say, the forecast at perforation changes depending on pulse rate; if pulse is lower than 100 beats per minute, the most part of patients recovers if pulse reaches 120 beats per minute and above, to help such patients in most cases is already it is impossible.
And in euphoria stage the blood pressure can be in a stage of initial shock at the level close to norm. In a stage of diffuse peritonitis it falls very considerably (50 — 60 mm) up to that makes production of operation impossible.
According to shock degree of manifestation the first minutes and hours of a disease temperature usually keeps on subnormal figures (36 — 35 °). Further in euphoria stage it raises a little, usually reaching normal figures and seldom becoming subfebrile. Relative rise in temperature (higher than 38 °) is noted only when progressing a peritoneal infection, upon transition to a stage of diffuse peritonitis.
Thus, lack of temperature reaction in the first and second stages of a course of perforation is diagnostically very valuable, and waiting of emergence of "fever" (to make sure of gravity of situation) is a gross and dangerous blunder.
Critically estimating the separate clinical symptoms able to be used for the diagnosis of perforated stomach ulcer or a duodenum, it is necessary to recognize that the main and the most valuable among them are:1) acute sudden pain in an anticardium, 2) the sharp doskoobrazny tension of an abdominal wall and 3) existence of the gastric anamnesis. All other described symptoms are auxiliary; among them symptoms from pulse, temperature are of particular importance and the general condition of the patient in his clinical or radiological interpretation.
Kend de forskellige typer mavesår
Sår er sår, der udvikler sig i slimhinden i fordøjelseskanalen. De kan udvikle sig forskellige steder i mave-tarmsystemet, herunder mave og tarme, og nogle mennesker kan udvikle flere sår på én gang.
Sphincter of Oddi Dysfunction
Din sphincter af Oddi (SO) er noget, du aldrig ville tænke over - medmindre den virker. Din SO er en muskelklap, der regulerer sekret fra din galdeblære og din bugspytkirtel ind i din tyndtarm. Når de
Hvad forårsager skarpe smerter i maven?
Hvad er skarpe smerter i maven? Årsager til skarpe smerter i maven kan omfatte gas, mavevirus, blindtarmsbetændelse, galdesten, irritabel tyktarm, nyre sten, ovariecyster og andre tilstande. Mav
