Genomförbarheten av förbättrad återhämtning efter kirurgi i magoperationer: en retrospektiv study

genomförbarheten av förbättrad återhämtning efter kirurgi i magoperationer: en retrospektiv studie Bild Sammanfattning
Bakgrund
Förbättrad återhämtning efter kirurgi (epoker) program har rapporterats vara genomförbara och användbara för att upprätthålla fysiologisk funktion och underlätta återhämtningen efter kolorektal kirurgi. Genomförbarheten av sådana program i magoperationer är fortfarande oklart. bedömt denna studie om ett ERAS program är möjlig hos patienter som genomgår magoperationer.
metoder
Ämnena var patienter som genomgick magoperationer mellan juni 2009 och februari 2011 vid institutionen för Gastrointestinal kirurgi, Kanagawa Cancer Center. De mottog perioperativ vård enligt en ERAS program. Alla data hämtas i efterhand. Den primära slutpunkten var förekomsten av postoperativa komplikationer. Den sekundära slutpunkten var postoperativa resultat.
Resultat Review, en totalt 203 patienter studeras. Enligt Clavien-Dindo klassificering, förekomsten av ≥ grad 2 postoperativa komplikationer var 10,8% och av ≥ grad 3 komplikationer var 3,9%. Nästan alla patienter inte krävde försenade måltid step-up (95,1%). Endast sex patienter (3,0%) genomgick reoperation. Medianpostoperativ sjukhusvistelse var 9 dagar. Endast fyra patienter (2,0%) krävs återtagande. Det fanns ingen dödlighet slutsatser.
Våra resultat tyder på att vår ERAS program är möjlig hos patienter som genomgår magoperationer.
Nyckelord
Förbättrad återhämtning efter operation Magcancer Gastrectomy Genomförbarhet postoperativa komplikationer Bakgrund
Gastric cancer är den näst vanligaste orsaken till cancerrelaterad död i världen [1]. Komplett kirurgisk resektion spelar den viktigaste rollen i att bota magcancer; dock, kirurgi för magcancer fortfarande en högrisk förfarande med kliniskt signifikant postoperativ stress, komplikationer och följdsjukdomar. Sjuklighet och dödlighet i radikal gastrektomi intervallet 9,1-46,0% och 0-13%, respektive [2-7].
Förbättrad återhämtning efter kirurgi (epoker) program har föreslagits för att upprätthålla fysiologisk funktion och underlätta postoperativ återhämtning [8] . I de följande studierna ERAS anses minska andelen sjuklighet, förkorta vårdtid [9-11]. Eras program har många element, inklusive preoperativ utbildning, preoperativ kolhydratladdning, utelämnande av tarmrengöring, epidural smärtlindring utan opioider, tidig postoperativ enteral matning, tidig mobilisering av patienter, och trombotiska profylax. I kolorektal kirurgi, har flera studier rapporterat att epoker program är genomförbara och användbara [9-11].
Vi visade tidigare att en ERAS protokoll är användbar i patienter som genomgår elektiv radikal gastrektomi [12]. Andra studier har rapporterat att epoker program eller påskyndat kirurgi i magoperationer kan påskynda postoperativ rehabilitering [13-18]. Emellertid antalet patienter som bedöms i dessa studier var liten. Dessutom är vissa studier funnit att förekomsten av vissa postoperativa komplikationer, speciellt illamående, kräkningar, och postoperativ ileus, tenderade att vara högre i ERAS gruppen än i den konventionella gruppen, vilket tyder på att epoker program kan öka risken för vissa komplikationer efter gastrisk kirurgi. På grund av dessa kontroversiella resultat, är det nödvändigt att bekräfta genomförbarheten av reklambudskap program i gastrisk kirurgi.
Föreliggande studie utvärderade huruvida en ERAS programmet var genomförbart i mer än 200 patienter som genomgick gastric kirurgi. Tonvikten lades på postoperativa gastrointestinala komplikationer.
Metoder
Patienter
Mellan juni 2009 och februari 2011, totalt 256 patienter med magcancer genomgick kirurgi vid institutionen för Gastrointestinal kirurgi, Kanagawa Cancer Center. inklusionskriterierna för denna studie var (1) ett histologiskt bekräftad diagnos på adenokarcinom i magen och (2) mottagande av elektiv distal gastrektomi eller total gastrektomi med lymfadenektomi. Vi exkluderade patienter som preoperativt fått någon kemoterapi eller strålbehandling. Vi har också vägrat patienter som genomgick proximala gastrektomi eller laparoskopi assisterad total gastrektomi eftersom dessa förfaranden inte är standard i Japan och används främst till patienter inskrivna i kliniska prövningar. Dessa operationer själva har inte bekräftats säker och genomförbar än.
Alla patienter fick perioperativ vård enligt vår ERAS program. Verksamheten utfördes av samma team av kirurger (tre specialister och fyra praktikanter). I princip patienter med en preoperativ diagnos av steg I sjukdom fick laparoskopisk kirurgi med D1 + dissektion, och de andra fick öppen kirurgi med D2 dissektion [19].
ERAS program
i sin Cochrane översyn, Spanjersberg et al
. beaktande epoker protokoll som program som innehåller 7 eller flera av 17 epoker poster [10]. Vår ERAS programmet ingick 13 artiklar.
Preoperativ
Preoperativ rådgivning hölls i polikliniken före sjukhusvistelse och i församlingen efter antagning. Patienterna kunde äta en normal kost tills middag dagen före operationen. Magnesiumoxid och en ny Lecicarbon ® suppositorium (Zeria Pharmaceutical Co., Ltd., Tokyo, Japan) administrerades dagen före operationen (tabell 1) .table en Tidsplan för den modifierade ERAS programmet
Avgörande dag
-1
0
en
2
3
4
5
6
7
Preoperativ rådgivning
Preoperativ rådgivning hölls i polikliniken före sjukhusvistelse och i församlingen efter antagning.
Premedicinering
Patienter som inte får någon sedering.
oralt intag
normal kost fram till midnatt
oral hydrering lösning (OS-1®) 3 timmar före operationen
Drick vatten och orala tillskott näring (Uthärda Liquid®) Review flytande kost (3 steg upp till en mjuk diet var 2 dagar) katalog tarmrengöring
1 g magnesiumoxid och en ny Lecicarbon® suppositorium
anestesi och analgetika
Kombination av epidural smärtlindring (TH7-11) och narkos under operation
Kontinuerlig bröstkorg epidural infusion av analgetika efter operationen
→
Demontering epiduralkateter
icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel intravenöst efter operationen två gånger dagligen
→
Acetoaminophen tre gånger dagligen oralt
→
→
→
Drain och NGT
nr avlopp i distal gastrektomi, en eller två avloppet i total gastrektomi
Demontering drain (er)
NGT avlägsnades omedelbart efter operationen
urinkateter
Demontering
ADL
uppmuntra att sitta ur sängen för mer än 6 timmar
uppmuntra att gå längden på avdelningen
→
→
→
→
→
Antithromboprophylaxis
ingen
subkutan injektion av antitrombosmedel (enoxaparin eller fondaparinux) katalog →
→
ingen
→
→
röntgen och blod examen.
○
○
○ (Kontrollera utlopps creiteria) katalog NGT: ventrikelsond, ADL. aktivitet i det dagliga livet
perioperativ
patienter, med undantag av dem som hade gastric obstruktion med minskad produktion, kunde dricka två 500- ml plastflaskor av OS-1 ® (2,5% kolhydrater, Otsuka Pharmaceutical, Tokushima, Japan) 3 timmar före operationen. Premedicinering inte administreras. Anestesi bestod av en kombination av epidural analgesi (Th 7-11) och allmän anestesi. I princip ades ingen drain används i distal gastrektomi, och en eller två avlopp användes i total gastrektomi. Den ventrikelsond avlägsnades omedelbart efter operationen (tabell 1) katalog Postoperativ
operationsdagen. En kontinuerlig bröst epidural infusion av analgetika gavs under 2 dagar efter operationen. För att förhindra postoperativ smärta, var en icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (50 mg flurbiprofen axetil) intravenöst två gånger dagligen efter operationen tills återupptagandet av oralt intag. Postoperativ dag (POD) 1: Patienterna uppmanades att sitta ur sängen för mer än 6 timmar. POD 2: oralt intag startades med vatten och en burk oral näringstillskottet (250 ml Se Liquid ®, Abbott Japan Co., Ltd., Tokyo, Japan). Efter återupptagandet av oralt intag, var 300 mg av acetaminofen administreras oralt tre gånger dagligen. Patienterna uppmuntrades att gå längden av avdelningen. Ett antitrombosmedel (enoxaparin 2 000 lU två gånger dagligen eller fondaparinux 2,5 mg dagligen) injicerades i 2 dagar 6 h efter avlägsnande av den epidurala katetern. POD 3: Patienterna började äta mjuk mat och intensifierades till vanlig mat varje 2 dagar (3 steg). Kriterierna för utsläpp var följande:. Adekvat smärtlindring, mjuk födointaget, återgå till preoperativ rörlighet nivå, och normala laboratoriedata på POD 7 (Tabell 1) Review epoker program utvärderas i denna studie har utvecklats av ett team kirurger och narkos arbetar i nära samarbete med en datasäkerhetsövervakningskommitté (DSMC). Genomförbarheten och säkerhetsrevision genomfördes av DSMC i september 2009, då 50 patienter hade behandlats enligt epoker programmet. Vår ERAS program i praktiken godkändes både av institutionella kliniska vägen kommitté och DSMC. Denna studie, en retrospektiv analys har utförts på godkännande av Institutional Review Board i Kanagawa Cancer Center. Informerat samtycke för epoker program och använda kliniska datum utan att identifiera personuppgifter togs före operation.
Datainsamling (ändpunkter) Review Alla data hämtas i efterhand från patientens databas och kliniska register. Den primära slutpunkten var förekomsten av postoperativa komplikationer. Komplikationer definierades som ≥ grad 2 komplikationer enligt Clavien-Dindo klassificering inom 30 dagar efter operationen [20]. Sekundära slutpunkter var postoperativa resultat såsom uppkomsten av promenader, uppkomsten av oralt intag, uppkomsten av tarmgas, uppkomsten av avföring, försenade måltid step-up, reoperation, postoperativ sjukhusvistelse, återtagande, och dödlighet. Vi försenade måltid step-up om patienten åt 40 procent eller mindre av måltider för 2 dagar. Sälja Patologiska fynd kategoriserades enligt 7 e upplagan av UICC-TNM [21]. Kontinuerliga data uttrycks som median (intervall).
Resultat
Totalt 203 patienter studerades.
Patienternas egenskaper
Det fanns 133 män och 70 kvinnor. Tio patienter diagnostiserade icke-adenokarcinom eller med annan cancer samtidigt fick sexton patienter preoperativ kemoterapi, Tjugo två patienter som genomgår laparoskopi assisterad total gastrektomi, var fyra patienter som genomgår kvarleva total gastrektomi, och en patient som genomgår proximal gastrektomi uteslutas. Medianåldern var 67 (32-84) år. Performance status var bra i de flesta patienter. Genomsnittlig kroppsmasseindex (BMI) var 22,2 (16.2-31.4) (tabell 2) .table 2 kliniskt patologiska egenskaper
Patienter (N = 203)
Ålder (år) *
67 (32-84) Review Kön
Man
133
(65,5%) Review Kvinna
70
(34,5%) Review BMI (kg /m2) *
22,2 (16,2-31,4) Review ECOG-PS
0
177
(87,2%) 1
26
(12,8%)
2 Review 0
(0,0%) Review ASA-PS
jag
99
(48,8%) katalog II
103
(50,7%)
III 1
(0,5%) Review ordningen
öppna distala gastrektomi
67
(33,0%) Review Laparoskopi-assisterad distal gastrektomi
76
(37,4%) Review Öppna total gastrektomi
60
(29,6%) Review Lymfkörtel dissektion
D1, D1 +
120
(59,1%) Review D2
83
(40,9%) Review återuppbyggnad
Billroth I
116
(57,1%) Review Billroth II 4
(2,0%) Review Roux- en Y
83
(40,9%) Review Kombinerad organ resektion
ja
34
(16,7%)
nr 169
(83,3%)
Operation (min.) *
179 (80-577) Review Blödning (ml) *
110 (0-1620) Review T kategorier
T1
121
(59,6%) Review T2
27
(13,3%) Review T3
19
(9,4%) Review T4
36
(17,7%)
N kategorier
N0
131
(64,5%) Review N1
22
(10,8%) Review N2
19
(9,4%)
N3
31
(15,3%) Review Stage (UICC TNM 7) Review jag
128
(63,1%) katalog II
35
(17,2%) Review III
31
(15,3%) Review IV
9
(4,4%) Review BMI; Body mass index, ECOG-PS; Eastern Cooperative Oncology Group performance status, ASA-PS; American Society of narkosläkare fysisk status, * median (intervall).
Kirurgiska ingrepp
Laparoscopic kirurgi utfördes i 76 patienter (37,4%), och total gastrektomi på 60 patienter (29,6%). 83 patienter (40,9%) genomgick D2 lymfkörtel dissekering. Kombinerade organ resektion utfördes i 34 patienter, bland vilka 29 (85,3%) dessutom genomgick splenektomi (inklusive pancreatico-splenektomi i en patient). Billroth I rekonstruktion genomfördes i 116 (57,1%) patienter och Roux-en-Y rekonstruktion gjordes i 83 (40,9%). Median drifttid var 179 (80-577) minuter. Den beräknade median blodförlust var 110 (0-1620) ml (tabell 2).
Patologiska egenskaper
tidig magcancer (T1) bekräftades i 121 patienter (59,6%). 131 patienter (64,5%) hade inga tecken på lymfkörteln metastasering. Slutsjukdomsstadium var steg I i 128 patienter (63,1%), steg II i 35 (17,2%), steg III i 31 (15,3%), och steg IV i 9 (4,4%) (tabell 2).
Komplikationer och postoperativa förloppet
Grade 2 eller högre komplikationer utvecklades 23 (11,3%) patienter och grad 3 eller högre komplikationer utvecklades 8 (3,9%). Anastomotiskt läckage förekommit hos 3 patienter (1,5%), ileus hos 2 patienter (1,0%), och anastomotisk stenos hos 2 patienter (1,0%). Förekomsten av ≥ grad 2 komplikationer hos patienter som genomgick öppen distal gastrectmy, laparoskopi assisterad distal gastrektomi, eller öppna total gastrektomi var 1,9%, 3,4%, eller 5,4% (p = 0,069). Förekomsten av ≥ grad 2 komplikationer hos patienter som genomgick D1 eller D1 + dissektion var 5,8%, jämfört med 18,1% hos patienter som genomgick D2 dissektion (p = 0,010). Median inträden av oralt intag, tarmgas, och defekation var POD 2 (1-5), 2 (0-5), och 4 (2-9), respektive. Step-up schema för måltider försenades i 10 (4,9%) patienter. Fem av dessa patienter (2,4%) hade otillräcklig oral kalori eller vätskeintag på grund av illamående eller kräkningar. Reoperation utfördes i 6 (3,0%) patienter. Orsakerna till reoperation var läckage av duodenal stump hos 2 patienter, läckage av gastroduodenala anastomos i ett, tarmvred i ett, anastomos stenos i en, och pyothorax i 1. Medianpostoperativ sjukhusvistelse var 9 (7-53) dagar . 4 (2,0%) patienter hade återtagits inom 30 dagar efter operationen. Orsakerna till återtagande var ascites, feber, dålig oralt intag, och infektioner i operationsområdet i en patient vardera. Det fanns ingen mortalitet. Ingen patient hade postoperativ lunginflammation eller krävs ersättning av en ventrikelsond, med undantag av 3 patienter som hade postoperativ ileus (tabellerna 3 och 4) .table 3 Komplikationer
Clavien-Dindo klassificering

≥grade 2 n (%)
≥grade 3 n (%)
bukspottkörteln fistel
7 (3,4%) katalog 2 (1,0%) Review anastomotic läckage
3 (1,5%) katalog 3 (1,5%) Review Ileus
2 (1,0%) Review 0 (0%) katalog anastomotisk stenos
2 (1,0%)
1 (0,5%) Review Surgical site infection
2(1.0%)
0(0%)
Obstruction
1(0.5%)
1(0.5%)
Pyothorax
1(0.5%)
1(0.5%)
Bleeding
1(0.5%)
0(0%)
Pleural effusion
1(0.5%)
0(0%)
Cholangitis
1(0.5%)
0(0%)
Ascites
1(0.5%)
0(0%)
Toxicoderma
1(0.5%)
0(0%)
Total
23(11.3%)
8(3.9%)
Table 4 Postoperativa resultat
insättande promenad (POD *) Review 2 (1-4) Review Uppkomsten av oralt intag (POD *) Review 2 (1-5) Review Onset tarmgas (POD *) katalog 2 (0-5) Review insättande avföring (POD *) Review 4 (2-9) Review Fördröjning av mjöl intensifiera (n (%)) Review 10 (4,9 %) Review komplikation CD ≥ grade2 (n (%)) Review 23 (11,3%) Review Reoperation (n (%)) Review 6 (3,0%) Review Postoperativ sjukhusvistelse (dagar) *
9 (7-53) Review återtagande (n (%)) Review 4 (2,0%) Review mortalitet (n (%)) Review 0 (0%) Review POD; Postoperativ dag, CD; Clavien-Dindo klassificering, * median (intervall).
Diskussion Review, är detta den första stora studie för att utvärdera genomförbarheten av ett omfattande ERAS program i magoperationer. I vår studie, den totala förekomsten av morbiditet (dvs ≥grade 2 komplikationer) var 10,8%, och förekomsten av kliniskt signifikanta händelser (≥grade 3 komplikationer) var endast 3,9%. Dessa resultat som erhållits med vårt ERAS programmet är bra i jämförelse med komplikationer av konventionell perioperativ vård grupp i vår tidigare rapport (12,0%) samt andra rapporterade komplikationer utan ERAS program (10,5-46,0%) [2-7, 12] . Även T1 tumörer och D1 dissektion var dominerande i vår studie, sjuklighet takten i D2-gruppen (18,1%) var jämförbar med den hos en stor randomiserad kontrollerad studie utfördes i Japan (JOCG9501 studie, 20,9%) [5].
bland de många element epoker program, är en av de yttersta oro för kirurger att tidig postoperativ utfodring kan framkalla postoperativ ileus eller anastomos läckage. På grund av dessa farhågor, var oralt intag av livsmedel som tidigare inte tillåtet för flera dagar efter gastrektomi i Japan [22]. I vissa europeiska länder är mat också innehålls i flera postoperativa dagar [23], men denna praxis inte stöds av tillräckliga bevis. I själva verket, i vår studie incidensen av postoperativ ileus och anastomotic läckage var mycket låg (1,0% och 1,5%, respektive), jämfört med tidigare studier (0-12,5% och 0-4,2%, respektive) [2-7] . Incidensen av dem i konventionell prieoperative hand om vårt sjukhus (0% och 2%, respektive) var likartad med dessa resultat [12]. Dessutom gjorde måltid step-up inte kommer att försenas i nästan alla patienter (95,1%), och detta är också likartade med tidigare rapporterade vår interna kontroll (96,0%) [12]. Flera studier har också visat att tidig utfodring är genomförbart och fördelaktigt i magoperationer [13-18, 24, 25], men detta är fortfarande kontroversiell. Heslin et al
. rapporterat att de tidiga enteral matning var inte bra efter operationen för övre gastrointestinala maligniteter [26]. Å andra sidan, Lewis et al
. finns i sin metaanalys att hålla patienternas noll genom munnen "är utan nytta; däremot var tidigt enteral matning föreslås att minska dödligheten [27]. Det fanns sex komplikationer som behöver reoperation i aktuella studien. Bland dem kan möjligheten av relation mellan läckage av gastroduodenala anastomos och epoker program inte förnekas. Men andra verkar vara osannolikt. Våra resultat och resultaten från tidigare studier tyder på att tidig oral eller enteral matning är åtminstone möjligt och inte ökar risken för postoperativ ileus eller anastomotic läckage.
Vår studie hade flera begränsningar. 1) Det genomfördes i efterhand i en enda sjukhus och analyserna och slutpunkter inte förplanerad. 2) De flesta patienter hade god allmäntillstånd. Patienter med dåligt allmäntillstånd (t.ex. Eastern Cooperative Oncology Group performance status ≥3, svår demens, och svårighet att svälja) kunde inte behandlas på vårt sjukhus, eftersom vi är specialiserade på cancerbehandling. Dessa kan vara urval partiskhet. 3) Mer än hälften av patienterna hade T1 sjukdom och genomgick begränsad lymfkörtel dissektion (D1 +), whichmight redogöra för de goda resultaten av vår studie. Framför allt har D2 eller mer radikala lymfkörtel dissektion vid upprepade tillfällen rapporterats öka risken för kirurgi relaterade komplikationer [2-5]. I överensstämmelse med tidigare fynd, förekomsten av komplikationer var högre efter D2 dissektion än efter D1 dissektion i vår studie. Slutligen, 4) vår ERAS programmet inte innehöll vätskehantering, som är en av de viktigaste delarna av epoker program. Det fanns inte tydliga belägg för perioperativ vätskehantering i magoperationer samtidigt som vi införde epoker.
Slutsatser
Sammanfattningsvis våra resultat tyder på att vår ERAS program är möjlig i åtminstone tidigt iscensatt och relativt unga patienter som genomgår elektiv magoperationer. Ytterligare studier, som befolknings ERAS program kan användas och om Eras program har potentiella fördelar är nödvändiga
Förkortningar
ERAS.
Förbättrad återhämtning efter operationen
POD:
Postoperativ dag
DSMC:
Datasäkerhet övervakningskommitté
BMI:
Body mass Index.
förklaringar
Bekräftelse
Denna studie stöddes delvis av en Grant-i-stöd från Kanagawa Health Fundation.
Konkurrerande intressen
författarna förklarar att de har inga konkurrerande intressen.
Författarnas bidrag
TY, TH, TA, JS, HF, HC, TY, HT, RF, och AT tänkt och koordinerade studien insamlade patientuppgifter och deltog i den statistiska analys. RY, MM, och AT deltog i utarbetandet av manuskriptet. Alla författare läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

• Arylkolvätereceptor vägsaktivering förbättrar magcancer cell invasiv troligen genom en c-Jun-beroende induktion av matrix metalloproteinas-9
• Livskvaliteten efter en total gastrektomi med utökad lymfkörtlar och omega skriver oesophagojejunostomy för adenocarcinom utan fjärrmetastaser