Haalbaarheid van verbeterde herstel na een operatie in de maag chirurgie: een retrospectief study

haalbaarheid van verbeterde herstel na een operatie in de maag chirurgie: een retrospectief onderzoek
Abstracte achtergrond
Versneld herstel na een operatie (ERAS) programma's zijn gemeld te zijn haalbaar en nuttig voor het behoud fysiologische functie en vergemakkelijken herstel na colorectale chirurgie. De haalbaarheid van dergelijke programma's in de maag chirurgie blijft onduidelijk. Deze studie onderzocht of een ERAS programma haalbaar is bij patiënten die een maag-operatie ondergaan.
Methods Ondernemingen De proefpersonen waren patiënten die een maag geopereerd tussen juni 2009 en februari 2011 op de afdeling Gastro-intestinale chirurgie, Kanagawa Cancer Center. Zij ontvingen perioperatieve zorg volgens een ERAS programma. Alle gegevens werden retrospectief opgehaald. Het primaire eindpunt was de incidentie van postoperatieve complicaties. De secundaire eindpunt was de postoperatieve uitkomsten.
Resultaten
Een totaal van 203 patiënten werden bestudeerd. Volgens de Clavien-Dindo classificatie, de incidentie van ≥ graad 2 postoperatieve complicaties was 10,8% en die van ≥ graad 3 complicaties was 3,9%. Bijna alle patiënten geen vertraging van de maaltijd step-up (95,1%) nodig. Slechts 6 patiënten (3,0%) ondergingen heroperatie. De mediane postoperatieve opnameduur was 9 dagen. Slechts 4 patiënten (2,0%) nodig overname. Er was geen sterfte.
Conclusies
Onze resultaten suggereren dat onze ERAS programma is haalbaar bij patiënten die een maag-operatie ondergaan.
Sleutelwoorden
Versneld herstel na een operatie Maagkanker Gastrectomie Haalbaarheid postoperatieve complicaties Achtergrond
Gastric kanker is de tweede belangrijke oorzaak van kanker-gerelateerde sterfgevallen wereldwijd [1]. Volledige chirurgische resectie speelt de belangrijkste rol bij de genezing van maagkanker; Echter, een operatie voor maagkanker blijft een risicovolle procedure met een klinisch significante postoperatieve stress, complicaties en gevolgen. Morbiditeit en mortaliteit van de radicale gastrectomy range 9,1-46,0% en 0-13%, respectievelijk [2-7].
Versneld herstel na een operatie (ERAS) programma's zijn voorgesteld om de fysiologische functie te behouden en postoperatieve herstel te bevorderen [8] . In de volgende studies, werd ERAS beschouwd als de tarieven van de ziekte te verminderen, verkorten opnameduur [9-11]. ERAS programma's hebben veel elementen, waaronder preoperatieve onderwijs, preoperatieve koolhydraten laden, weglaten van darmvoorbereiding, epidurale analgesie zonder opioïden, vroeg postoperatieve enterale voeding, vroege mobilisatie van de patiënten, en trombotische profylaxe. In colorectale chirurgie, hebben verschillende studies gemeld dat ERAS programma's haalbaar en nuttig [9-11].
We hebben eerder aangetoond dat een ERAS-protocol is nuttig bij patiënten die electieve radicale gastrectomy [12] ondergaan. Andere studies hebben gemeld dat ERAS programma's of fast-track chirurgie in de maag chirurgie kan postoperatieve revalidatie [13-18] te versnellen. Echter, het aantal patiënten beoordeeld in deze studies was klein. Bovendien hebben sommige studies bleek dat de incidentie van bepaalde postoperatieve complicaties, in het bijzonder misselijkheid, braken en postoperatieve ileus, leek hoger in de ERAS dan in de conventionele groep, suggereert dat ERA's zouden het risico op bepaalde complicaties na maag verhogen chirurgie. Door deze controversiële resultaten, is het noodzakelijk om de haalbaarheid van ERAS programma in maagchirurgie bevestigen. Ondernemingen De onderhavige studie evalueerde of een ERAS programma haalbaar bij meer dan 200 patiënten die maag geopereerd. De nadruk werd gelegd op postoperatieve gastro-intestinale complicaties.
Methods
Patiënten
Tussen juni 2009 en februari 2011 werden in totaal 256 patiënten met maagkanker geopereerd op de afdeling Gastro-intestinale chirurgie, Kanagawa Cancer Center. De opname criteria voor deze studie waren (1) een histologisch bevestigde diagnose van adenocarcinoom van de maag en (2) de ontvangst van de electieve distale gastrectomie of totale gastrectomie met lymphadenectomy. We uitgesloten patiënten die preoperatief geen chemotherapie of radiotherapie ontvangen. We hebben ook uitgesloten patiënten die onderging proximale gastrectomie of laparoscopie-geassisteerde totale gastrectomie, omdat deze procedures niet standaard in Japan en worden vooral gebruikt bij patiënten die deelnamen aan klinische studies. Deze operaties zelf zijn nog niet veilig en haalbaar is bevestigd.
Alle patiënten kregen de peri-operatieve zorg volgens ons ERAS programma. Operaties werden uitgevoerd door hetzelfde team van chirurgen (drie specialisten en vier stagiairs). In principe, patiënten met een preoperatieve diagnose van stadium I kreeg laparoscopische chirurgie met D1 + dissectie, en de anderen ontvangen open chirurgie met D2 dissectie [19].
ERAS programma
In hun Cochrane-review, Spanjersberg et al
. Wat Eras protocollen zoals programma's die 7 of meer van 17 ERAS artikelen [10] bevatten. Onze ERAS programma omvatte 13 items.
Preoperatieve
Preoperatief advies werd in de polikliniek gehouden voor ziekenhuisopname en in de wijk na opname. Patiënten konden een normaal dieet eten tot het avondeten van de dag voor de operatie. Magnesiumoxide en een nieuwe Lecicarbon ® zetpil (Zeria Pharmaceutical Co., Ltd., Tokyo, Japan) werden toegediend op de dag voor de operatie (tabel 1) .table 1 Tijdschema van de gemodificeerde ERAS programma
Operative dag
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
preoperatieve begeleiding
Preoperatieve counselling werd gehouden in de polikliniek voor ziekenhuisopname en in de wijk na opname.
Pre-medicatie
patiënten geen sedatie ontvangen.
orale inname
normaal dieet tot middernacht
orale hydratatie oplossing (OS-1®) 3 uur voor de operatie
Drink een water en mondelinge voedingssupplement (Endure Liquid®)
vloeibaar dieet (3 stappen tot aan een zachte dieet om de 2 dagen)
darmvoorbereiding
1 g magnesiumoxide en een nieuwe Lecicarbon® zetpil
anesthesie en analgetica
Combinatie van epidurale analgesie (TH7-11) en algemene verdoving tijdens de operatie
Continue thoracale epidurale infusie van pijnstillers na de operatie
→
verwijderen epidurale katheter
NSAID intraveneus na de operatie tweemaal daags
→
Acetoaminophen driemaal daags oraal
→
→
→
Laat ze uitlekken en NGT verhuur No drain in distale gastrectomie, een of twee drains in totaal gastrectomy
verwijderen drain (s) van NGT werd onmiddellijk verwijderd na de operatie
blaaskatheter
verwijderen
ADL
Moedig uit bed te zitten voor meer dan 6 uur
aanmoedigen om de lengte van de afdeling lopen
→
→
→
→
→
Antithromboprophylaxis
None
subcutane injectie van antitrombosemiddel (enoxaparine natrium of fondaparinux)
→
→
Geen
→
→
X-ray en bloed examen.
○
○
○ (Controleer ontlading creiteria)
NGT: neussonde, ADL. Activiteit van het dagelijks leven
Perioperative
Patiënten, met uitzondering van degenen die de maag obstructie had met een verminderde output, kon twee 500- drinken ml plastic flessen van de OS-1 ® (2,5% koolhydraten, Otsuka Pharmaceutical, Tokushima, Japan) 3 uur voor de operatie. Premedicatie werd niet toegediend. Anesthesie bestond uit een combinatie van epidurale analgesie (Th 7-11) en algemene anesthesie. In principe werd geen afvoer gebruikt in distale gastrectomie, en één of twee drains werden gebruikt in een totale gastrectomie. De nasogastrische buis werd onmiddellijk na de operatie verwijderd (tabel 1)

postoperatieve dag van chirurgie. Een continue thoracale epidurale infusie van analgetica werd gedurende 2 dagen na de operatie. Postoperatieve pijn te voorkomen, werd een NSAID (50 mg flurbiprofen axetil) intraveneus tweemaal daags na de operatie tot de hervatting van orale inname. Postoperatieve dag (POD) 1: De patiënten werden aangemoedigd om uit bed te zitten voor meer dan 6 uur. POD 2: orale inname werd gestart met water en een blikje van orale voedingssupplement (250 ml Zorgen Liquid ®, Abbott Japan Co., Ltd., Tokyo, Japan). Na de hervatting van orale inname, werd 300 mg acetaminofen driemaal daags oraal toegediend. De patiënten werden aangemoedigd om de lengte van de afdeling te lopen. Een antitrombotisch middel (enoxaparine natrium-2 000 IE tweemaal daags of fondaparinux 2,5 mg per dag) werd geïnjecteerd gedurende 2 dagen 6 uur na verwijdering van de epidurale katheter. POD 3: De patiënten begonnen om zacht voedsel te eten en werden opgevoerd om regelmatig eten elke 2 dagen (3 stappen). De criteria voor ontslag waren als volgt:. Adequate pijnstilling, zachte voeding intake, terug te gaan naar preoperatieve mobiliteit niveau, en de normale laboratoriumgegevens op POD 7 (tabel 1) Ondernemingen De ERAS programma geëvalueerd in de huidige studie werd ontwikkeld door een team van chirurgen en anesthesisten in nauwe samenwerking met een veiligheidssysteem data Monitoring Committee (DSMC). De haalbaarheid en de veiligheid audit werd afgerond door de DSMC in september 2009, toen 50 patiënten werden behandeld volgens het ERAS programma. Onze ERAS programma in de praktijk werd zowel goedgekeurd door de institutionele klinisch pad comité en de DSMC. Deze studie, een retrospectieve analyse, zijn uitgevoerd na de goedkeuring van de institutionele review board van Kanagawa Cancer Center. Informed consent voor het ERAS programma en het gebruik van de klinische datum zonder het identificeren van persoonlijke gegevens werden genomen voor de operatie.
Data verzamelen (eindpunt) Leer Alle gegevens werden retrospectief opgehaald uit de database van de patiënten en klinische gegevens. Het primaire eindpunt was de incidentie van postoperatieve complicaties. Complicaties werden gedefinieerd als ≥ graad 2 complicaties volgens Clavien-Dindo classificatie binnen 30 dagen na operatie [20]. Secundaire eindpunten waren postoperatieve resultaten, zoals het begin van het lopen, het begin van orale inname, het begin van flatus, begin van de ontlasting, vertraging van de maaltijd step-up, heroperatie, postoperatieve verblijf in het ziekenhuis, overname, en sterfte. We vertraagde maaltijd step-up als de patiënt aten 40 procent of minder van de maaltijden voor 2 dagen.
Pathologische bevindingen werden ingedeeld op basis van de 7 e editie van UICC-TNM [21]. Continue gegevens worden uitgedrukt als medianen (bereik).
Resultaten
Een totaal van 203 patiënten werden onderzocht. Kenmerken
patiënten
Er waren 133 mannen en 70 vrouwen. Tien patiënten non-adenocarcinoom of het hebben van andere kanker tegelijkertijd, kregen zestien patiënten preoperatieve chemotherapie, Tweeëntwintig patiënten die een laparoscopie-geassisteerde totale gastrectomie, vier patiënten die een overblijfsel totale gastrectomie, en één patiënt proximale gastrectomie ondergingen werden uitgesloten. De mediane leeftijd was 67 (32-84) jaar. Prestatiestatus was goed bij de meeste patiënten. De gemiddelde body mass index (BMI) was 22,2 (16,2-31,4) (tabel 2) .table 2 clinicopathologische functies
patiënten (n = 203)
Leeftijd (jaar) *
67 (32-84)
Geslacht
Man
133
(65,5%)
Vrouwelijk
70
(34,5%)
BMI (kg /m2) *
22,2 (16,2-31,4)
ECOG-PS
0
177
(87,2%) 1
26
(12,8%)
2
0
(0,0%)
ASA-PS
I
99
(48,8%)
II
103
(50,7%)
III 1
(0,5%)
Procedure
Open distale gastrectomie
67
(33,0%)
Laparoscopy-geassisteerde distale gastrectomie
76
(37,4%)
Open totale gastrectomie
60
(29,6%)
Lymfeklierdissectie
D1, D1 +
120
(59,1%)
D2
83
(40,9%)
Wederopbouw
Billroth I
116
(57,1%)
Billroth II verhuur 4
(2,0%)
Roux- en Y
83
(40,9%)
combinatie orgel resectie
ja
34
(16,7%)
geen
169
(83,3%)
Operation tijd (min.) *
179 (80-577)
Bloeden (ml) *
110 (0-1620)
T categorieën
T1
121
(59,6%)
T2
27
(13,3%)
T3
19
(9,4%)
T4
36
(17,7%)
N categorieën
N0
131
(64,5%)
N1
22
(10,8%)
N2
19
(9,4%)
N3
31
(15,3%)
Stage (UICC TNM 7)
I
128
(63,1%)
II
35
(17,2%)
III
31
(15,3%)
IV
9
(4,4%)
BMI; Body mass index, ECOG-PS; Eastern Cooperative Oncology Group performance status, ASA-PS; American Society of Anesthesiologists fysieke status, * mediaan (bereik).
Chirurgische procedures
laparoscopische operatie werd uitgevoerd bij 76 patiënten (37,4%), en de totale gastrectomy bij 60 patiënten (29,6%). 83 patiënten (40,9%) ondergingen D2 lymfklierdissectie. In combinatie orgel resectie werd uitgevoerd bij 34 patiënten, onder wie 29 (85,3%) daarnaast ondergingen splenectomie (inclusief pancreatico-splenectomie bij 1 patiënt). Billroth Ik reconstructie werd uitgevoerd in 116 (57,1%) van de patiënten, en Roux-en-Y reconstructie werd gedaan in 83 (40,9%). De mediane operatietijd was 179 (80-577) minuten. De geschatte mediane bloedverlies was 110 (0-1620) ml (tabel 2).
Pathologische kenmerken
vroege maagkanker (T1) werd bevestigd bij 121 patiënten (59,6%). 131 patiënten (64,5%) geen bewijs van lymfeklier. Laatste ziektestadium was stadium I bij 128 patiënten (63,1%), fase II 35 (17,2%), stadium III 31 (15,3%) en fase IV 9 (4,4%) (Tabel 2).
Complicaties en postoperatieve beloop
Grade 2 of hoger complicaties ontwikkelde in 23 (11,3%) van de patiënten, en graad 3 of hoger complicaties ontwikkelde in 8 (3,9%). Naadlekkage bij 3 patiënten (1,5%), ileus bij 2 patiënten (1,0%) en anastomotische stenose bij 2 patiënten (1,0%). De incidentie van ≥ graad 2 complicaties bij patiënten die openstaan ​​distale gastrectmy,-laparoscopie bijgestaan ​​distale gastrectomie, of een open totale gastrectomie ondergingen waren 1,9%, 3,4%, of 5,4%, respectievelijk (p = 0,069). De incidentie van ≥ graad 2 complicaties bij patiënten die D1 of D1 + dissectie ondergingen was 5,8%, vergeleken met 18,1% bij patiënten die D2 dissectie (p = 0,010) ondergingen. De mediane aanzetten van orale inname, flatus en ontlasting werden POD 2 (1-5), 2 (0-5) en 4 (2-9), respectievelijk. De step-up schema voor maaltijden werd vertraagd in 10 (4,9%) patiënten. Vijf van deze patiënten (2,4%) hadden een inadequate orale calorie of vochtinname vanwege misselijkheid of braken. Heroperatie werd uitgevoerd in 6 (3,0%) patiënten. De redenen voor heroperatie waren lekkage van de twaalfvingerige darm stomp in 2 patiënten, lekkage van de gastroduodenale anastomose in 1, obstructie in de darmen 1, anastomotisch stenose in 1, en pyothorax in 1. De mediane postoperatieve verblijf in het ziekenhuis was 9 (7-53) dagen . 4 (2,0%) patiënten werden overgenomen binnen 30 dagen na de operatie. De redenen voor de overname waren ascites, koorts, slechte orale inname en postoperatieve wondinfectie in 1 patiënt per stuk. Er was geen mortaliteit. Geen van de patiënten had postoperatieve longontsteking of vereist vervanging van een maagsonde, met uitzondering van 3 patiënten die postoperatieve ileus (tabellen 3 en 4) .table 3 Complicaties
Clavien-Dindo classificatie

≥grade 2 n (%)
≥grade 3 n (%)
Pancreas fistel
7 (3,4%) Pagina 2 (1,0%)
Naadlekkage
3 (1,5%)
3 (1,5%)
Ileus
2 (1,0%)
0 (0%)
Anastomotic stenose verhuur 2 (1,0%)
1 (0,5%)
Surgical website infection
2(1.0%)
0(0%)
Obstruction
1(0.5%)
1(0.5%)
Pyothorax
1(0.5%)
1(0.5%)
Bleeding
1(0.5%)
0(0%)
Pleural effusion
1(0.5%)
0(0%)
Cholangitis
1(0.5%)
0(0%)
Ascites
1(0.5%)
0(0%)
Toxicoderma
1(0.5%)
0(0%)
Total
23(11.3%)
8(3.9%)
Table 4 Postoperatieve uitkomsten
Begin van de wandeling (POD *) Pagina 2 (1-4)
Begin van orale inname (POD *) Pagina 2 (1-5)
Begin van flatus (POD *) Pagina 2 (0-5)
Begin van ontlasting (POD *) verhuur 4 (2-9)
Vertraging van de maaltijd opvoeren (n (%))
10 (4.9 %)
Complicatie CD ≥ grade2 (n (%))
23 (11,3%)
Heroperatie (n (%))
6 (3,0%)
Postoperatieve ziekenhuisverblijf (dagen) *
9 (7-53)
overname (n (%)) verhuur 4 (2,0%)
Sterfte (n (%))
0 (0%)
POD; Postoperatieve dag, CD; Clavien-Dindo classificatie, * mediaan (bereik).
Discussie
Dit is de eerste grote studie naar de haalbaarheid van een uitgebreid ERAS programma in de maag chirurgie te evalueren. In onze studie was de totale incidentie van morbiditeit (d.w.z. ≥grade complicaties 2) was 10,8%, en de incidentie van klinisch significante gebeurtenissen (≥grade complicaties 3) slechts 3,9%. Deze resultaten verkregen met onze ERAS-programma zijn goed in vergelijking met de complicaties van conventionele perioperatieve zorggroep in ons vorige rapport (12,0%), evenals andere gerapporteerde complicaties zonder ERAS-programma (10,5-46,0%) [2-7, 12] . Hoewel T1 tumoren en D1 dissectie waren dominant in onze studie, de morbiditeit in de D2-groep (18,1%) was vergelijkbaar met dat in een groot gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd in Japan (JOCG9501 studie, 20,9%) [5].
Onder de vele elementen van ERA's, één van de grootste problemen is dat chirurgen postoperatieve voeding postoperatieve ileus of anastomose lekkage kan veroorzaken. Vanwege deze bezwaren werd orale inname van voedsel voordien niet toegestaan ​​gedurende enkele dagen na gastrectomie Japan [22]. In sommige Europese landen, wordt het voedsel ook ingehouden gedurende enkele dagen na de operatie [23], maar deze praktijk wordt niet ondersteund door voldoende bewijs. In feite, in onze studie de incidentie van postoperatieve ileus en naadlekkage zeer laag (1,0% en 1,5%, respectievelijk), in vergelijking met eerdere studies (0-12,5% en 0-4,2%, respectievelijk) [2-7] . De incidentie van deze gebruikelijke prieoperative voor onze ziekenhuis (0% en 2%, respectievelijk) waren vergelijkbaar met de resultaten [12]. Ook gaf maaltijd step-up niet worden vertraagd in bijna alle patiënten (95,1%), en dit is ook vergelijkbaar met eerdere gerapporteerde interne controle (96,0%) [12]. Verscheidene studies hebben ook aangetoond dat vroege orale voeding mogelijk en gunstig maagchirurgie [13-18, 24, 25], maar dit punt blijft controversieel. Heslin et al
. gemeld dat vroege enterale voeding niet gunstig na operatie van bovenste gastrointestinale maligniteiten [26]. Anderzijds, Lewis et al
. gevonden in hun meta-analyse dat het houden van 'nul via de mond' patiënten zonder uitkering; daarentegen werd vroege enterale voeding zonder sterfte [27] te verminderen. Er waren zes complicaties die heroperatie in de huidige studie nodig hebben. Van deze mogelijkheid kan relatie tussen de lekkage van de anastomose en gastroduodenale ERAS programma niet worden ontkend. Maar anderen lijken waarschijnlijk niet. Onze resultaten en de bevindingen van eerdere studies suggereren dat vroege orale of enterale voeding is in ieder geval haalbaar is en niet het risico op postoperatieve ileus of naadlekkage te verhogen.
Onze studie had een aantal beperkingen. 1) Er werd met terugwerkende kracht uitgevoerd in een enkel ziekenhuis, en de analyses en eindpunten waren niet vooraf geplande. 2) De meeste patiënten hadden een goede performance status. Patiënten met een slechte performance status (bijv Eastern Cooperative Oncology Group performance status ≥3, ernstige dementie, en slikproblemen) konden niet in ons ziekenhuis worden behandeld, want wij zijn gespecialiseerd in de behandeling van kanker. Deze kunnen selectie bias. 3) Meer dan de helft van de patiënten had de ziekte van T1 en onderging beperkte lymfklierdissectie (D1 +), whichmight goed zijn voor de goede resultaten van onze studie. Vooral D2 of meer radicale lymfeklierdissectie is herhaaldelijk gerapporteerd aan het risico van chirurgische complicaties [2-5] verhogen. Consistent met de eerdere bevindingen, de incidentie van complicaties was hoger na D2 dissectie dan na D1 dissectie in onze studie. Tot slot, 4) ons ERAS-programma niet opgenomen vocht management, dat is een van de belangrijkste elementen van ERAS-programma's. Er was geen solide bewijs van perioperatieve vocht beheer in de maag chirurgie aan de tijd dat we geïntroduceerd ERAS.
Conclusies
Kortom, onze resultaten suggereren dat onze ERAS programma haalbaar is in ten minste een vroeg opgevoerd en relatief jonge patiënten die een electieve maagchirurgie. Verdere studies, waarvoor de bevolking ERAS programma kan worden toegepast en of ERAS programma's potentiële voordelen, noodzakelijk are China Afkortingen
ERAS.
Versneld herstel na een operatie
POD:
Postoperatieve dag
DSMC:
veiligheid data Monitoring Committee
BMI:
Body mass index.
verklaringen
Verantwoording Inloggen Deze studie voor een deel werd ondersteund door een Grant-in-Aid uit de Kanagawa Health Fundation.
Concurrerende belangen Ondernemingen de auteurs verklaren dat ze hebben geen concurrerende belangen.
auteurs bijdragen
TY, TH, TA, JS, HF, HC, TY, HT, RF, en AT bedacht en coördineerde het onderzoek verzamelde patiënten data en nam deel aan de statistische analyse. RY, MM, en AT deelgenomen aan de voorbereiding en het opstellen van het manuscript. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.

• Arylkoolwaterstofreceptor route activatie verhoogt maagkanker cel invasiviteit waarschijnlijk door een c-Jun-afhankelijke inductie van matrix metalloproteinase-9
• De kwaliteit van leven na een totale gastrectomie met uitgebreide lymfadenectomie en omega typ oesophagojejunostomy voor adenocarcinoom van de maag zonder uitzaaiingen op afstand