Возможность повышения нефтеотдачи после операции в желудочной хирургии: ретроспективный study

Возможность повышения нефтеотдачи после операции в желудочной хирургии: ретроспективное исследование
Аннотация
Справочная информация
Enhanced восстановление после программ хирургии (ERAS) сообщили, что целесообразно и полезно для поддержания физиологических функций и облегчения восстановления после колоректальной хирургии. Целесообразность таких программ в желудочной хирургии остается неясным. В исследовании были оценены, выполнима ли у пациентов, перенесших операцию желудка программа эр.
Методы
Испытуемые пациентов, перенесших операцию желудка в период с июня 2009 года по февраль 2011 года в отделении желудочно-кишечной хирургии, Канагава онкологического центра. Они получили интраоперационной помощи в соответствии с программой эр. Все данные были получены ретроспективно. Первичной конечной точкой была частота послеоперационных осложнений. Вторичный конечный пункт был послеоперационные результаты.

Результаты были изучены в общей сложности 203 пациентов. В соответствии с классификацией Clavien-Диндо, частота ≥ 2 класса послеоперационных осложнений составила 10,8%, а ≥ 3 степени осложнений составила 3,9%. Почти все пациенты не требуют задержки еды повышающего (95,1%). Только 6 пациентов (3,0%) была выполнена повторная операция. Средний послеоперационный пребывания в стационаре составила 9 дней. Только 4 больных (2,0%) требуется реадмиссии. Там не было смертности.
Выводы
Наши результаты свидетельствуют о том, что наша программа ERAS выполнима у больных, перенесших операцию желудка.
Ключевые слова
Enhanced восстановление после операции резекция Рак желудка Технико-экономическое послеоперационные осложнения Справочная информация
желудочной рак является второй ведущей причиной рака, связанных смерти во всем мире [1]. Полное хирургическое удаление играет наиболее важную роль в лечении рака желудка; Однако операция по поводу рака желудка остается процедурой высокого риска с клинически значимого послеоперационного стресса, осложнений и последствий. Заболеваемость и смертность от радикальной гастрэктомии диапазоне от 9.1-46.0% и 0-13% соответственно [2-7].
Enhanced восстановление после того, как программы хирургии (ERAS) были предложены для поддержания физиологических функций и облегчения послеоперационного восстановления [8] , В последующих исследованиях, ERAS был рассмотрен для снижения уровня заболеваемости, сократить продолжительность пребывания в стационаре [9-11]. программы ERAS есть много элементов, в том числе предоперационной образование, предоперационной углеводной загрузки, пропуски подготовки кишечника, эпидуральной анальгезии без опиоидов, ранний послеоперационный энтерального питания, ранней мобилизации больных и профилактики тромбообразования. В колоректальной хирургии, некоторые исследования сообщили, что программы эр возможно и полезно [9-11].
Ранее мы показали, что протокол ERAS полезен у пациентов, перенесших плановую радикальной резекции желудка [12]. Другие исследования показали, что программы Eras или хирургическое вмешательство по ускоренной процедуре в желудочной хирургии может ускорить послеоперационной реабилитации [13-18]. Тем не менее, количество пациентов, оцененных в этих исследованиях была небольшой. Кроме того, некоторые исследования показали, что частота некоторых послеоперационных осложнений, особенно тошнота, рвота, и послеоперационной непроходимости, как правило, в группе ERAS выше, чем в обычной группе, предполагая, что программы Eras может увеличить риск развития некоторых осложнений после желудка хирургия. Из-за этих противоречивых результатов, необходимо подтвердить целесообразность программ в Eras желудочной хирургии.
Настоящее исследование оценило, была ли программа ERAS возможно в более чем 200 пациентов, перенесших операцию желудка. Особое внимание было уделено послеоперационными желудочно-кишечных осложнений.
Методы
Пациенты
В период с июня 2009 года по февраль 2011 года, в общей сложности 256 пациентов с раком желудка оперированы в отделении желудочно-кишечной хирургии, Канагава онкологического центра. Критерии включения данного исследования были (1) гистологически подтвержденный диагноз аденокарциномы желудка и (2) получение выборного дистальной резекции желудка или тотальной гастрэктомии с лимфаденэктомии. Мы исключили пациентов, которые дооперационно получили какой-либо химиотерапии или лучевой терапии. Мы также исключили пациентов, которым была выполнена проксимальная резекция или лапароскопия при содействии тотальной гастрэктомии, потому что эти процедуры не являются стандартными в Японии и в основном используются у пациентов, включенных в клинических испытаниях. Сами по себе эти операции не были подтверждены безопасной и выполнимой еще.
Все пациенты получали интраоперационной помощи в соответствии с нашей программой эр. Операции были выполнены той же командой хирургов (три специалиста и четырех стажеров). В принципе, у пациентов с предоперационной диагностики стадии I болезни получили лапароскопической хирургии с D1 + рассечение, а остальные получили открытую операцию с D2 диссекции [19].
ERAS программа загрузить В своем обзоре Cochrane, Spanjersberg и др <бр>. что касается Eras протоколы, как программы, которые включают 7 или более из 17 пунктов Eras [10]. Наша программа ERAS включала в себя 13 пунктов.
Предоперационной
предоперационное консультирование было проведено в амбулаторных условиях до госпитализации и в палате после приема. Пациенты не могли съесть нормальную диету до обеда дня до операции. Оксид магния и новый Lecicarbon ® суппозиториев (Zeria Pharmaceutical Co., Ltd., Токио, Япония) вводили за день до операции (таблица 1) .table 1 раз таблица модифицированной программы ERAS
Оперативный день
-1
0
+1
+2 +3

+4 +5

+6 +7

предоперационное консультирование <бр> Предоперационное консультирование было проведено в амбулаторных условиях до госпитализации и в палате после госпитализации.
премедикации
Пациенты не получают седативный эффект. нет
пероральный прием
нормальной диеты до полуночи
раствор для приема внутрь гидратация (OS-1®) 3 ч до операции
Пить воду и устные питания дополнения (Endure Liquid®)
Жидкая диета (3 шагов до мягкой диеты каждые 2 дня)
подготовки кишечника
1 г оксида магния и суппозиториев Новый Lecicarbon®
наркозом и анальгетики
Сочетание эпидуральной аналгезии (TH7-11) и общей анестезии во время операции
Continuous торакальной эпидуральной инфузии анальгетиков после операции
→
Удаление эпидурального катетера
нестероидные противовоспалительные препараты внутривенно после операции два раза в день
→
Acetoaminophen три раза в день перорально
→
→
→ Слить и
NGT не
No Сливной в дистальной резекции желудка, один или два водостоки в тотальной гастрэктомии
Удаление дренажа (ов)
NGT была удалена сразу же после операции
Мочевой катетер
Удаление
ADL
не поощрять, чтобы сидеть с постели в течение более 6 часов
Поощряйте ходить длину подопечного
→
→
→
→
→
Antithromboprophylaxis
None
Подкожное введение антитромботического агента (эноксапарин натрия или фондапаринуксом)
→
→
None
→
→
Рентгенологическое и экзамен крови.
○
○ ○
(Проверка разряда creiteria)
NGT: зондового, ADL:. Деятельность повседневной жизни
Периоперационная
Пациенты, за исключением тех, кто имел непроходимость желудка со снижением производства, может выпить два 500- мл пластиковые бутылки OS-1 ® (2,5% углеводов, Otsuka Pharmaceutical, Токусима, Япония) 3 ч до операции. Премедикация не назначали. Обезболивание состоял из комбинации эпидуральной анальгезии (Th 7-11) и общей анестезии. В принципе, нет сливного не был использован в дистальной резекции желудка, а также один или два дренажи использовались в полной гастрэктомии. Назогастральный зонд удаляли сразу после операции (таблица 1)
послеоперационного
День хирургии:. Непрерывный торакальной эпидуральной инфузии анальгетиков был дан в течение 2 дней после операции. Для предотвращения послеоперационной боли, нестероидный противовоспалительный препарат (50 мг флурбипрофен аксетил) не вводили внутривенно два раза в день после операции до возобновления перорального приема. Послеоперационный день (POD) 1: Пациенты были поощрены сидеть с постели в течение более чем 6 часов. POD 2: пероральный прием был начат с водой и банку перорального питания добавки (250 мл жидкости Убедитесь, ®, Abbott Japan Co., Ltd., Токио, Япония). После возобновления приема внутрь, 300 мг ацетаминофена вводили перорально три раза в день. Пациенты были поощрены ходить длину подопечного. Антитромботического агента (эноксапарин натрия 2 000 МЕ два раза в день или фондапаринукс 2,5 мг в день) вводили в течение 2 дней 6 часов после удаления эпидурального катетера. POD 3: Пациенты начали есть мягкую пищу и были активизированы на обычную пищу каждые 2 дня (3 ступени). Критерии разряда распределились следующим образом:. Адекватное обезболивание, мягкое потребление диеты, возвращение к предоперационного уровня мобильности, а также обычные лабораторные данные на POD 7 (таблица 1)
Программа ERAS оцененную в настоящем исследовании была разработана группой хирургов и анестезиологов, работающих в тесном сотрудничестве с комитетом по мониторингу безопасности данных (DSMC). Технико-экономическое обоснование и безопасность аудит был завершен DSMC в сентябре 2009 года, когда 50 пациентов были обработаны в соответствии с программой эр. Наша программа ERAS на практике была утверждена как институциональным клиническим затрагивающего пути комитета и DSMC. Это исследование, ретроспективный анализ, были проведены после одобрения этическими комитетами Канагава онкологического центра. Информированное согласие на участие в программе эпохам и используя клиническую дату без указания личной информации были приняты до операции.
Сбор данных (конечных точек)
Все данные были получены ретроспективно из базы данных пациентов и клинических записей. Первичной конечной точкой была частота послеоперационных осложнений. Осложнения были определены как ≥ 2-й степени сложности в соответствии с Clavien-Диндо классификации в течение 30 дней после операции [20]. Вторичные конечные точки были послеоперационные результаты, такие как ходьба начала, начала перорального приема, начала вздутие, начала дефекации, задержка еды повышающий, реоперации, послеоперационного пребывания в стационаре, реадмиссии и смертности. Мы задержка еды повышающего если пациент съел 40 процентов или меньше пищи в течение 2-х дней.
Патологические результаты были классифицированы в соответствии с 7 е издание UICC-TNM [21]. Были изучены непрерывные данные выражены в виде медианы (диапазон).
Результаты
В общей сложности 203 пациентов. характеристики
Пациентов
Существовали 133 мужчин и 70 женщин. Десять пациентов диагностировано не-аденокарциномы или имеющие другие злокачественные опухоли одновременно, шестнадцать пациентов получили предоперационной химиотерапии, Двадцать два пациента, перенесших лапароскопию при содействии тотальной гастрэктомии, у четырех пациентов, перенесших остаточными тотальной гастрэктомии и один пациента, подвергающегося проксимального гастрэктомию были исключены. Средний возраст составил 67 (32-84) лет. Общее состояние было хорошим у большинства пациентов. Средний индекс массы тела (ИМТ) был 22,2 (16.2-31.4) (таблица 2) .table 2 клинико-патологическими особенности


Пациенты (N = 203)

Возраст (лет) *
67 (32-84)

ГЕНДЕРНЫЙ Male
133
(65,5%)
Женский
70
(34,5%)
ИМТ (кг /м2) *
22.2 (16.2-31.4)
ECOG-PS
0
177
(87,2%)
1
26
(12,8%) <бр> 2
0
(0,0%)
ASA-PS
I
99
(48,8%)
II
103
(50,7%)
III

1 (0,5%)
Процедура
Открыть дистального гастрэктомию
67
(33,0%)
Лапароскопия при содействии дистальной резекции желудка
76
(37,4%)
Открыть общий гастрэктомию
60
(29,6%)
узла лимфодиссекция
D1, D1 +
120
(59,1%)
D2 <бр> 83
(40,9%)
Реконструкция
Бильрот I
116
(57,1%)
Бильрот II 4
(2,0%)
Roux- ан Y
83
(40,9%)
Комбинированная резекция органа
да
34
(16,7%)
не
169
(83,3%) <бр> время работы (мин.) *
179 (80-577)
Кровотечение (мл) *
110 (0-1620)
T категории
T1
121 <бр> (59,6%)
T2
27
(13,3%)
T3
19
(9,4%)
T4
36
(17,7%)
N категории

131 N0
(64,5%)
N1
22
(10,8%)
N2
19
(9,4%)
N3
31
(15,3%)
Stage (UICC TNM 7)
I
128
(63,1%)
II
35
(17,2%)
III
31
(15,3%)
IV
9
(4,4%)
ИМТ; Индекс массы тела, ECOG-PS; Восточное общее состояние Cooperative Oncology Group, ASA-PS; Американское общество анестезиологов физического состояния, * медиана (диапазон).
Хирургические процедуры
Лапароскопическая операция была выполнена у 76 пациентов (37,4%), а общая гастрэктомия у 60 пациентов (29,6%). 83 пациентов (40,9%) прошли D2 лимфодиссекция. Комбинированная резекция органа проводили у 34 больных, среди которых 29 (85,3%) дополнительно спленэктомии Прошел (включая pancreatico-спленэктомии у 1 пациента). реконструкция Бильрот I была проведена в 116 (57,1%) больных, а также реконструкция Ру-ан-Y было сделано в 83 (40,9%). Среднее время операции было 179 (80-577) минут. По оценкам, средние потери крови был 110 (0-1620) мл (Таблица 2).
Патологической характеристики
ранним раком желудка (T1) был подтвержден у 121 больных (59,6%). 131 пациентов (64,5%) не имели никаких признаков метастазов в лимфатических узлах. Заключительный этап болезнь I стадия у 128 пациентов (63,1%), II этап в 35 (17,2%), стадия III в 31 (15,3%), и стадия IV в 9 (4,4%) (таблица 2). Осложнения
и течения послеоперационного периода
класс 2 или выше осложнения развились у 23 (11,3%) больных, а 3-й степени или выше осложнения развились у 8 (3,9%). Анастомотическое утечка произошла у 3 пациентов (1,5%), кишечная непроходимость у 2 больных (1,0%), а также анастомоза стеноза у 2 больных (1,0%). Заболеваемость ≥ 2-й класс осложнений у пациентов, перенесших открытую дистальную gastrectmy, лапароскопия при содействии дистальной резекции желудка или открытой тотальной гастрэктомии были 1,9%, 3,4%, или на 5,4% соответственно (р = 0,069). Заболеваемость ≥ 2-й класс осложнений у больных, перенесших D1 или D1 + рассечение составила 5,8%, по сравнению с 18,1% у пациентов, перенесших D2 рассечение (р = 0,010). Срединные натисков орального приема, вздутие и дефекации были СТРУЧОК 2 (1-5), 2 (0-5), и 4 (2-9), соответственно. Расписание повышающий для приема пищи была задержана в 10 (4,9%) пациентов. Пять из этих больных (2,4%) имели недостаточную пероральную калорийность или потребление жидкости из-за тошноты или рвоты. Реоперации проводили в 6 (3,0%) пациентов. Причины реоперации были утечки двенадцатиперстной кишки культи у 2 больных, утечка гастродуоденальной анастомоза в 1, непроходимость кишечника в 1, анастомотических стеноз в 1, и пиоторакс в 1. Медиана послеоперационной госпитализации составила 9 (7-53) дней , 4 (2,0%) пациентов были реадмиссии, в течение 30 дней после операции. Причины реадмиссии были асцит, лихорадка, плохое пероральный прием и хирургической инфекции сайт у 1 пациента каждый. Там не было никакой смертности. Ни один пациент не имел послеоперационной пневмонии или требуемую замену назогастральный трубки, за исключением 3-х пациентов, у которых послеоперационный илеус (таблицы 3 и 4) .table 3 Осложнения

Clavien-Dindo классификации

<бр> ≥grade 2 п (%)

≥grade 3 п (%)

Поджелудочная свищ
7 (3,4%)
2 (1,0%)
Анастомотическое утечки
3 (1,5%)
3 (1,5%)
Ileus
2 (1,0%)
0 (0%)
анастомотическое стеноз
2 (1,0%) <бр> 1 (0,5%)
Хирургический сайт infection
2(1.0%)
0(0%)
Obstruction
1(0.5%)
1(0.5%)
Pyothorax
1(0.5%)
1(0.5%)
Bleeding
1(0.5%)
0(0%)
Pleural effusion
1(0.5%)
0(0%)
Cholangitis
1(0.5%)
0(0%)
Ascites
1(0.5%)
0(0%)
Toxicoderma
1(0.5%)
0(0%)
Total
23(11.3%)
8(3.9%)
Table 4 послеоперационные результаты
Появления ходьбы (POD *)
2 (1-4)
Onset орального приема (POD *)
2 (1-5)
Onset из вздутие (СОД *)
2 (0-5)
Onset дефекации (POD *)
4 (2-9)
Задержка приема пищи активизации (п (%))
10 (4.9 %)
Усложнение CD ≥ grade2 (п (%))
23 (11,3%)
Реоперации (п (%))
6 (3,0%)
Послеоперационный койко-день (дни) *
9 (7-53)
реадмиссии (п (%))
4 (2,0%)
смертности (п (%))
0 (0%)
СОД; Послеоперационный день, компакт-диск; Clavien-Dindo классификация, * медиана (диапазон).
Обсуждение
Это первое крупное исследование, чтобы оценить возможность комплексной программы ERAS в желудочной хирургии. В нашем исследовании, общая частота заболеваемости (т.е. ≥grade 2 осложнений) составила 10,8%, а частота клинически значимых событий (≥grade 3 осложнений) составила только 3,9%. Эти результаты, полученные с помощью нашей программы ERAS хороши по сравнению с частотой осложнений обычной периоперационному группы помощи в нашем предыдущем докладе (12,0%), а также другие сообщения о частоте осложнений без программы ERAS (10.5-46.0%) [2-7, 12] , Хотя T1 опухоли и D1 рассечение были доминирующими в нашем исследовании, уровень заболеваемости в группе D2 (18,1%) была сравнима с таковой в крупном рандомизированном контролируемом исследовании проведенного в Японии (JOCG9501 исследования, 20,9%) [5].
Среди многих элементов программ эр один из предельных забот для хирургов в том, что раннее послеоперационное кормление может вызвать послеоперационную кишечную непроходимость или утечки анастомоза. Из-за этих проблем, пероральный прием пищи ранее не разрешается в течение нескольких дней после того, как гастрэктомия в Японии [22]. В некоторых европейских странах, еда также удерживается в течение нескольких дней после операции [23], но эта практика не поддерживается адекватными доказательствами. На самом деле, в нашем исследовании случаи послеоперационной непроходимости и утечки анастомоза были очень низкими (1,0% и 1,5%, соответственно), по сравнению с предыдущими исследованиями (0-12.5% ​​и 0-4.2%, соответственно) [2-7] , Случаи тех, в обычных prieoperative ухода за нашей больницы (0% и 2%, соответственно) были сходны с этими результатами [12]. Кроме того, мука грубого помола повышающий не должен быть задержано почти у всех пациентов (95,1%), и это также схож с предыдущим сообщает наш внутренний контроль (96,0%) [12]. Некоторые исследования также показали, что раннее кормление через рот возможно и полезно в желудочной хирургии [13-18, 24, 25], но этот вопрос остается спорным. Heslin и др
. Сообщается, что раннее энтеральное питание не полезно после операции по поводу злокачественных новообразований верхних отделов ЖКТ [26]. С другой стороны, Льюис и др
. найдены в их мета-анализа, что сохранение «Не глотать» пациентов без пользы; В отличие от этого, в начале энтерального питания было предложено снизить смертность [27]. Были шесть осложнений, которые нуждаются в повторной операции в данном исследовании. Среди тех, возможность связи между утечкой гастродуоденальной анастомоза и программы ERAS не может быть отказано. Но другие, кажется маловероятным. Наши результаты и выводы предыдущих исследований свидетельствуют о том, что раннее пероральное или энтеральное кормление по крайней мере, возможно и не увеличивает риск развития послеоперационной непроходимости или анастомоза утечки.
Наше исследование имело несколько ограничений. 1) Она была проведена ретроспективно в одной больнице, а анализы и конечные точки не были спланированная. 2) Большинство пациентов имели хорошее состояние производительности. У пациентов с плохим статусом (например статусом Eastern Cooperative Oncology группы ≥3, тяжелой деменции, а также трудности с глотанием) не могли быть обработаны в нашей больнице, потому что мы специализируемся в лечении рака. Это может быть смещение выбора. 3) Более половины пациентов имели заболевание Т1 и прошли ограниченную лимфодиссекция (D1 +), whichmight учета для хороших результатов нашего исследования. В частности, D2 или более узлов рассечение радикальная лимфы неоднократно сообщалось увеличить риск хирургии осложнений, связанных с [2-5]. В соответствии с предыдущими результатами, частота осложнений была выше после D2 диссекции, чем после того, как D1 рассечение в нашем исследовании. И, наконец, 4) наша программа ERAS не включают в себя управление жидкости, которая является одним из ключевых элементов программ эр. Был не надежные доказательства периоперационного управления жидкости в желудочной хирургии в то время мы представили эр.
Выводы
В заключение, наши результаты свидетельствуют о том, что наша программа ERAS осуществимо, по крайней мере, на ранней постановке и относительно молодых пациентов, проходящих выборные желудочной хирургии. Необходимы дальнейшие исследования, для которых население ERAS программы могут быть применены и есть ли программы имеют потенциальные ERAS преимущества, которые необходимы
Сокращения
ERAS:.
Восстановление после Enhanced хирургии


СТРУЧОК:
послеоперационный день


DSMC:
комитет по мониторингу безопасности данных


ИМТ: масса
Body индекс.


декларациях
Выражение признательности
Данное исследование было частично поддержана грантом-в-помощь от Канагава здравоохранения Fundation.
конкурирующими интересами
авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов. "вклады
TY, TH, TA, JS, HF, HC, TY, HT, RF и AT продуманы и координировал исследование, собираемым пациентов
АВТОРЫ данные и участвовал в статистическом анализ. RY, ММ, и AT участвовал в подготовке и составлении рукописи. Все авторы читали и одобрили окончательный вариант рукописи.

• Арил активации рецептора углеводородный путь усиливает клетку рака желудка инвазивность вероятно через с-Jun…
• Качество жизни после тотальной гастрэктомии с расширенной лимфаденэктомии и омега типа oesophagojejunostomy для адено…