Gjennomførbarheten av økt utvinning etter operasjonen i gastrisk kirurgi: en retrospektiv study

muligheten for økt utvinning etter operasjonen i gastrisk kirurgi: en retrospektiv studie
Abstract
Bakgrunn
Økt utvinning etter kirurgi (Eras) ​​programmer har blitt rapportert å være gjennomførbart og nyttig for å opprettholde fysiologisk funksjon og tilrettelegging for gjenoppretting etter kolorektal kirurgi. Muligheten for slike programmer i gastrisk kirurgi er fortsatt uklart. Denne studien vurderes om en ERAS programmet er gjennomførbart hos pasienter som gjennomgår gastrisk kirurgi.
Metoder
Fagene var pasienter som gjennomgikk mage kirurgi mellom juni 2009 og februar 2011 ved Institutt for Gastrointestinal kirurgi, Kanagawa Cancer Center. De fikk perioperativ behandling i henhold til et ERAS program. Alle data ble hentet retrospektivt. Det primære endepunktet var forekomst av postoperative komplikasjoner. Det sekundære endepunkt var postoperative utfall. Search Results
Totalt 203 pasienter ble undersøkt. Ifølge Clavien-dindo klassifisering, forekomsten av ≥ grad 2 postoperative komplikasjoner var 10,8%, og at av ≥ grad 3 komplikasjoner var 3,9%. Nesten alle pasienter ikke krever forsinkelse av måltid step-up (95,1%). Kun seks pasienter (3,0%) gjennomgikk reoperasjon. Median postoperativ liggetid var 9 dager. Kun fire pasienter (2,0%) kreves tilbaketaking. Det var ingen dødelighet.
Konklusjoner
Våre resultater tyder på at vår ERAS programmet er gjennomførbart hos pasienter som gjennomgår gastrisk kirurgi.
Nøkkelord
Økt utvinning etter kirurgi Magekreft Gastrectomy Feasibility postoperative komplikasjoner Bakgrunn
Gastric kreft er den nest største årsaken til kreft-relaterte dødsfall på verdensbasis [1]. Komplett kirurgisk reseksjon spiller den viktigste rolle i helbredelse av magekreft; Men kirurgi for magekreft er fortsatt en høy risiko prosedyre med klinisk signifikant postoperative stress, komplikasjoner og følgetilstander. Sykelighet og dødelighet fra radikal gastrektomi spekter 9,1 til 46,0% og 0-13%, henholdsvis [2-7].
Økt utvinning etter kirurgi (Eras) ​​programmer har blitt foreslått å opprettholde fysiologisk funksjon og lette postoperative utvinning [8] . I de følgende studiene ble ERAS vurderes for å redusere forekomst av sykelighet, forkorte lengden på sykehusoppholdet [9-11]. ERAS programmer har mange elementer, inkludert preoperative utdanning, preoperativ karbohydrat lasting, unnlatelse av tarmen forberedelse, epidural smertelindring uten opioider, tidlig postoperativ enteral ernæring, tidlig mobilisering av pasienter, og trombotiske profylakse. I kolorektal kirurgi, har flere studier rapportert at Eras programmer er gjennomførbart og nyttig [9-11].
Vi har tidligere vist at en ERAS protokollen er nyttig hos pasienter som gjennomgår elektiv radikal gastrektomi [12]. Andre studier har rapportert at Eras programmer eller fast-track kirurgi i mage kirurgi kan akselerere postoperativ rehabilitering [13-18]. Men det antall pasienter undersøkt i disse studiene var liten. I tillegg er noen studier funnet at forekomsten av noen postoperative komplikasjoner, særlig kvalme, oppkast og postoperativ ileus, hadde en tendens til å være høyere i ERAS-gruppen enn i den konvensjonelle gruppen, noe som tyder på at Eras programmer kan øke risikoen for noen komplikasjoner etter mage kirurgi. På grunn av disse kontroversielle resultatene, er det nødvendig å bekrefte muligheten for Eras programmer i gastrisk kirurgi.
Studien vurdert om en ERAS programmet var gjennomførbart i mer enn 200 pasienter som gjennomgikk mage kirurgi. Det ble lagt vekt på postoperative gastrointestinale komplikasjoner.
Metoder
Pasienter
Mellom juni 2009 og februar 2011, totalt 256 pasienter med magekreft operert ved Institutt for Gastrointestinal kirurgi, Kanagawa Cancer Center. Inklusjonskriteriene for denne studien var (1) en histologisk bekreftet diagnose av adenokarsinom i magen og (2) mottak av valgfag distal gastrektomi eller total gastrektomi med lymphadenectomy. Vi ekskluderte pasienter som preoperativt mottatt noen cellegift eller strålebehandling. Vi har også ekskludert pasienter som gjennomgikk proksimale gastrektomi eller laparoskopi-assistert total gastrektomi fordi disse prosedyrene ikke er standard i Japan og er hovedsakelig brukes i pasienter som deltok i kliniske studier. Disse operasjonene selv har ikke blitt bekreftet trygt og gjennomførbart ennå.
Alle pasientene fikk perioperativ behandling i henhold til vår ERAS program. Operasjoner ble utført av samme team av kirurger (tre spesialister og fire lærlinger). I prinsippet pasienter med preoperativ diagnose av stadium I sykdom fikk laparoskopisk kirurgi med D1 + disseksjon, og de andre fikk åpen kirurgi med D2 disseksjon [19].
ERAS program
i sin Cochrane-oversikt, Spanjersberg et al
. hensyn epoker protokoller som programmer som inneholder 7 eller flere av 17 Eras elementer [10]. Vår ERAS Programmet inkluderte 13 artikler.
Preoperativ
Preoperativ rådgivning ble holdt i poliklinikken før sykehusinnleggelse og i menigheten etter opptak. Pasientene kan spise et normalt kosthold til middag dagen før operasjonen. Magnesiumoksid og en ny Lecicarbon ® stikkpille (Zeria Pharmaceutical Co., Ltd., Tokyo, Japan) ble administrert på dagen før operasjonen (tabell 1) .table en Tidsplan for den modifiserte ERAS program
Operative dag
-1
0
en
2
3
4
5
6
7
Preoperativ rådgivning
Preoperativ rådgivning ble holdt i poliklinikken før sykehusinnleggelse og i menigheten etter opptak.
Pre-medisinering
pasienter ikke får noen sedasjon.
Oral inntak
Normal diett til midnatt
oral hydreringsløsning (OS-1®) 3 t før operasjonen
Drikk vann og muntlig kosttilskudd (Endure Liquid®)
flytende diett (3 trinn opp til en myk diett hver 2 dager)
tarm forberedelse
1 g magnesiumoksid og en ny Lecicarbon® stikkpille
anestesi og analgetika
kombinasjon av epidural smertelindring (TH7-11) og narkose under operasjonen
Kontinuerlig thorax epidural infusjon av smertestillende etter operasjonen
→
Fjerne epiduralkateter
steroide antiinflammatoriske legemidler intravenøst ​​etter operasjonen to ganger daglig
→
Acetoaminophen tre ganger daglig oralt
→
→
→
Drain og NGT
Ingen avløp i distal gastrektomi, en eller to avløp i total gastrektomi
Fjerne avløp (er)
NGT ble fjernet umiddelbart etter operasjonen
urinkateter
Fjerne
ADL
oppmuntre til å sitte ut av sengen for mer enn 6 timer
oppfordrer til å gå lengden på menighetens
→
→
→
→
→
Antithromboprophylaxis
None
Subkutan injeksjon av antitrombotisk middel (enoksaparin eller fondaparinuks)
→
→
Ingen
→
→
røntgen og blod eksamen.
○
○
○ (Sjekk utløps creiteria)
NGT: nesesonde, ADL. aktivitet i hverdagen
Perioperativ
Pasienter, unntatt de som hadde mage obstruksjon med redusert effekt, kunne drikke to 500- ml plastflasker med OS-1 ® (2,5% karbohydrat, Otsuka Pharmaceutical, Tokushima, Japan) 3 h før operasjonen. Premedikasjon ble ikke gitt. Anestesi besto av en kombinasjon av epidural smertelindring (Th 7-11) og generell anestesi. I prinsippet ble ingen renne anvendt i distal gastrektomi, og en eller to avløp ble brukt i total gastrektomi. Den nesesonde ble fjernet umiddelbart etter operasjonen (tab 1)
Postoperativ
operasjonsdagen. En kontinuerlig thorax epidural infusjon av smertestillende ble gitt for 2 dager etter operasjonen. For å hindre postoperativ smerte, ble et ikke-steroid antiinflammatorisk legemiddel (50 mg flurbiprofen axetil) administreres intravenøst ​​to ganger daglig etter operasjonen inntil gjenopptakelse av peroralt inntak. Postoperativ dag (POD) 1: Pasientene ble oppfordret til å sitte ut av sengen for mer enn 6 timer. POD 2: Oral inntaket ble startet med vann og en kan av oral kosttilskudd (250 ml Sørg Flytende ®, Abbott Japan Co., Ltd., Tokyo, Japan). Etter gjenopptagelse av oralt inntak, ble 300 mg acetaminofen administrert oralt tre ganger daglig. Pasientene ble oppfordret til å gå lengden av menigheten. Et antitrombotisk middel (enoksaparin natrium-2 000 IU to ganger daglig eller fondaparinuks 2,5 mg daglig) ble injisert i 2 dager 6 timer etter fjerning av epidural kateter. POD 3: pasientene begynte å spise myk mat og ble trappet opp til vanlig mat hver 2 dager (3 trinn). Kriteriene for utskrivning var som følger:. Tilstrekkelig smertelindring, myk diett inntak, tilbake til preoperativ mobilitet nivå, og normale laboratoriedata på POD 7 (tabell 1)
ERAS-programmet evaluert i denne studien ble utviklet av et team av kirurger og anestesileger som arbeider i nært samarbeid med en data sikkerhetsovervåking komité (DSMC). Gjennomførbarhet og sikkerhet Tilsynet ble gjennomført ved DSMC i september 2009, da 50 pasienter hadde blitt behandlet i henhold til ERAS programmet. Vår ERAS program i praksis ble godkjent både av institusjonell kliniske oppfølgingskomiteen og DSMC. Denne studien, en retrospektiv analyse, utført av godkjennelse av Institutional Review Board of Kanagawa Cancer Center. Informert samtykke til ERAS programmet og bruke den kliniske dato uten å identifisere personlige opplysninger ble tatt før operasjonen Datainnsamling.
(Endepunkter)
Alle data ble hentet retrospektivt fra pasientenes database og kliniske poster. Det primære endepunktet var forekomst av postoperative komplikasjoner. Komplikasjoner ble definert som ≥ grad 2 komplikasjoner etter Clavien-dindo klassifisering innen 30 dager etter operasjonen [20]. Sekundære endepunkter var postoperative utfall som utbruddet av gåing, utbruddet av oralt inntak, utbruddet av luft, utbruddet av avføring, forsinkelse av måltid step-up, reoperasjon, postoperativ liggetid, reinnleggelser og dødelighet. Vi forsinket måltid step-up hvis pasienten spiste 40 prosent eller mindre av måltider i 2 dager.
Patologiske funn ble kategorisert i henhold til 7 th utgaven av UICC-TNM [21]. Kontinuerlige data er uttrykt som medianer (utvalg).
Resultater
Totalt 203 pasienter ble undersøkt.
Pasientegenskaper
Det var 133 menn og 70 kvinner. Ti pasienter diagnostisert non-adenokarsinom eller ha annen kreft samtidig, seksten pasienter fikk preoperativ kjemoterapi, Tjueto pasienter som gjennomgår laparoskopi-assistert total gastrektomi ble fire pasienter som gjennomgår rest total gastrektomi, og en pasient som gjennom proksimale gastrektomi ekskludert. Median alder var 67 (32-84) år. Funksjonstilstand var god hos de fleste pasientene. Gjennomsnittlig kroppsmasseindeks (BMI) var 22.2 (16.2-31.4) (Tabell 2) .table 2 Clinicopathological funksjoner
Pasienter (N = 203)
Alder (år) *
67 (32-84)
Kjønn
Mann fra 133
(65,5%)
Kvinne
70 product: (34,5%)
BMI (kg /m2) *
22,2 (16,2 til 31,4)
ECOG-PS
0
177 plakater (87,2%)
1 26 product: (12,8%)
2
0 product: (0,0%)
ASA-PS
jeg
99 plakater (48,8%)
II
103 plakater (50,7%)
III
1 (0,5%)
Prosedyre
Åpne distal gastrektomi
67 product: (33,0%)
Laparoskopi-assistert distal gastrektomi
76
(37,4%)
Åpne total gastrektomi
60
(29,6%)
lymfeknutedisseksjon
D1, D1 +
120 plakater (59,1%)
D2
83 product: (40,9%)
Rekonstruksjon
Billroth I
116 plakater (57,1%)
Billroth II
4 product: (2,0%)
Roux- no Y
83 plakater (40,9%)
Kombinert organ reseksjon
ja
34 product: (16,7%)
ingen
169 plakater (83,3%)
Operation (min.) *
179 (80-577)
Blødning (ml) *
110 (0-1620)
T kategorier
T1
121
(59,6%)
T2
27 product: (13,3%)
T3
19 product: (9,4%)
T4
36 product: (17,7%)
N kategorier
N0
131 plakater (64,5%)
N1
22 product: (10,8%)
N2
19 product: (9.4%)
N3
31 product: (15,3%)
Stage (UICC TNM syvende)
jeg
128
(63,1%)
II
35
(17,2%)
III
31 plakater (15,3%)
IV
9 product: (4,4%)
BMI; Body mass index, ECOG-PS; Eastern samarbeids ytelse status Oncology Group ASA-PS; American Society of anestesileger fysisk status, * median (spredning).
Kirurgiske prosedyrer
laparoskopisk kirurgi ble utført på 76 pasienter (37,4%), og total gastrektomi i 60 pasienter (29,6%). 83 pasienter (40,9%) gjennomgikk D2 lymfeknute disseksjon. Kombinert organ reseksjon ble utført på 34 pasienter, blant dem 29 (85,3%) i tillegg gjennomgikk splenektomi (inkludert pancreatico-splenektomi hos 1 pasient). Billroth I rekonstruksjonen ble gjennomført i 116 (57,1%) pasienter, og Roux-en-Y gjenoppbygging ble gjort i 83 (40,9%). Median operasjonstid var 179 (80-577) minutter. Estimert median blodtapet var 110 (0-1620) ml (tabell 2).
Patologiske egenskaper
Tidlig magekreft (T1) ble bekreftet i 121 pasienter (59,6%). 131 pasienter (64,5%) hadde ingen bevis for lymfeknutemetastase. Slutt sykdom stadium var fase I i 128 pasienter (63,1%), trinn II i 35 (17,2%), i stadium III 31 (15,3%), og stadium IV i 9 (4,4%) (tabell 2).
Komplikasjoner og postoperativ kurs
grad 2 eller høyere komplikasjoner utviklet i 23 (11,3%) pasienter, og klasse 3 eller høyere komplikasjoner utviklet i åtte (3,9%). Anastomotic lekkasjen oppstod i 3 pasienter (1,5%), tarmslyng hos 2 pasienter (1,0%), og anastomotic stenose hos 2 pasienter (1,0%). Forekomsten av ≥ grad 2 komplikasjoner hos pasienter som gjennomgikk åpen distal gastrectmy, laparoskopi-assistert distal gastrektomi eller åpen total gastrektomi var 1,9%, 3,4%, eller 5,4% henholdsvis (p = 0,069). Forekomsten av ≥ klasse 2 komplikasjoner i pasienter som gjennomgikk D1 eller D1 + disseksjon var 5,8%, sammenlignet med 18,1% i pasienter som gjennomgikk D2 disseksjon (p = 0,010). Median sykdomsangrep av oralt inntak, luft, og avføring var POD 2 (1-5), 2 (0-5), og 4 (2-9), henholdsvis. Opptrappingsplanen for måltider ble forsinket i 10 (4,9%) pasienter. Fem av disse pasientene (2,4%) hadde utilstrekkelig oral kalori eller væskeinntak på grunn av kvalme eller oppkast. Reoperasjon ble utført i 6 (3,0%) pasienter. Årsakene til reoperasjon var lekkasje av duodenal stubbe i 2 pasienter, lekkasje av gastroduodenale anastomose i en, tarmobstruksjon i en, anastomotic stenose i en, og pyothorax i 1. Median postoperativ liggetid var 9 (7-53) dager . 4 (2,0%) pasienter ble reinnlagt innen 30 dager etter operasjonen. Årsakene til tilbaketaking var ascites, feber, dårlig oral inntak, og postoperativ sårinfeksjon i en pasient hver. Det var ingen dødelighet. Ingen pasienter hadde postoperativ lungebetennelse eller nødvendig utskifting av en nesesonde, med unntak av 3 pasienter som hadde postoperativ ileus (tabell 3 og 4) .table 3 Komplikasjoner Book Clavien-dindo klassifisering

≥grade to n (%)
≥grade 3 n (%)
Pancreas fistel
7 (3,4%)
2 (1,0%)
anastomotic lekkasje
3 (1,5%)
3 (1,5%)
Ileus
2 (1,0%)
0 (0%)
anastomotic stenose
2 (1,0%)
1 (0,5%)
operasjonsstedet infection
2(1.0%)
0(0%)
Obstruction
1(0.5%)
1(0.5%)
Pyothorax
1(0.5%)
1(0.5%)
Bleeding
1(0.5%)
0(0%)
Pleural effusion
1(0.5%)
0(0%)
Cholangitis
1(0.5%)
0(0%)
Ascites
1(0.5%)
0(0%)
Toxicoderma
1(0.5%)
0(0%)
Total
23(11.3%)
8(3.9%)
Table 4 Postoperative resultater
Onset of gange (POD *)
2 (1-4)
Onset of peroralt inntak (POD *)
2 (1-5)
Onset av luft (POD *)
2 (0-5)
Begynnende avføring (POD *)
4 (2-9)
Forsinkelse av måltidet trappe opp (n (%))
10 (4,9 %)
komplikasjon CD ≥ Grade2 (n (%))
23 (11,3%)
Reoperasjon (n (%))
6 (3,0%)
Postoperativ liggetid (dager) *
9 (7-53)
Taking (n (%))
4 (2,0%)
Dødelighet (n (%))
0 (0%)
POD; Post operative dag, CD; Clavien-dindo klassifisering, * median (spredning).
Diskusjon
Dette er den første store studien for å vurdere muligheten for en omfattende ERAS program i gastrisk kirurgi. I vår studie, var den samlede forekomsten av sykelighet (dvs. ≥grade 2 komplikasjoner) var 10,8%, og forekomsten av klinisk signifikante hendelser (≥grade 3 komplikasjoner) var bare 3,9%. Disse resultatene oppnådd med vår ERAS program er bra sammenlignet med komplikasjoner av konvensjonell perioperative omsorg gruppe i vår forrige rapport (12,0%) samt andre rapporterte komplikasjoner uten ERAS program (10,5 til 46,0%) [2-7, 12] . Selv T1 svulster og D1 disseksjon var dominerende i vår studie, den sykelighet i D2-gruppen (18,1%) var sammenlignbar i en stor randomisert kontrollert studie utført i Japan (JOCG9501 studien, 20,9%) [5].
blant de mange elementer av Eras-programmer, en av de ytterste bekymringer for kirurger er at tidlig postoperativ fôring kan indusere postoperativ ileus eller anastomose lekkasje. På grunn av disse bekymringene ble peroralt inntak av mat tidligere ikke tillatt i flere dager etter gastrektomi i Japan [22]. I noen europeiske land, er mat også holdt tilbake i flere postoperative dager [23], men denne praksisen støttes ikke av tilstrekkelig bevis. Faktisk, i vår studie forekomst av postoperativ ileus og anastomotic lekkasje var svært lav (1,0% og 1,5%, henholdsvis), sammenlignet med tidligere studier (0 til 12,5% og 0 til 4,2%, henholdsvis) [2-7] . Forekomsten av de i konvensjonelle prieoperative vare på vår sykehus (0% og 2%, henholdsvis) var lik med disse resultatene [12]. Videre har måltid step-up ikke trenger å bli forsinket i nesten alle pasienter (95,1%), og dette er også like med tidligere rapporterte den interne kontroll (96,0%) [12]. Flere studier har også vist at tidlig oral foring er mulig og fordelaktig i gastrisk kirurgi [13-18, 24, 25], men dette punktet fremdeles kontroversiell. Heslin et al
. rapportert at tidlig enteral ernæring var ikke gunstig etter operasjonen for øvre gastrointestinale maligniteter [26]. På den annen side, Lewis et al
. fant i sin meta-analyse at det å holde pasientenes null gjennom munnen 'er uten nytte, i motsetning til dette ble tidlig enteral ernæring foreslått for å redusere dødelighet [27]. Det var seks komplikasjoner som må reoperasjon i studien. Blant dem, kan muligheten for forholdet mellom lekkasje av gastroduodenale anastomose og ERAS program ikke nektes. Men andre synes å være usannsynlig. Våre resultater og funn fra tidligere studier tyder på at tidlig oral eller enteral ernæring er minst mulig og øker ikke risikoen for postoperativ ileus eller anastomotic lekkasje.
Vår studie hadde flere begrensninger. 1) Det ble gjennomført retrospektivt i et enkelt sykehus, og analysene og endepunkter var ikke preplanned. 2) De fleste pasientene hadde god allmenntilstand. Pasienter med nedsatt allmenntilstand (f.eks Eastern Cooperative Oncology Group funksjonstilstand ≥3, alvorlig demens, og svelgeproblemer) kunne ikke bli behandlet i vårt sykehus, fordi vi er spesialister på kreftbehandling. Disse kan være utvalgsskjevhet. 3) Mer enn halvparten av pasientene hadde T1 sykdom og gjennomgikk begrenset lymfeknute disseksjon (D1 +), whichmight står for de gode resultatene av vår undersøkelse. Spesielt har D2 eller flere radikal lymfeknute gjentatte ganger blitt rapportert å øke risikoen for kirurgi-relaterte komplikasjoner [2-5]. I samsvar med tidligere funn, forekomsten av komplikasjoner var høyere etter D2 disseksjon enn etter D1 disseksjon i vår studie. Til slutt, 4) vår ERAS program ikke inkluderer væskebehandling, som er en av de viktigste elementene i Eras programmer. Det var ikke robust bevis på perioperativ væskebehandling i gastrisk kirurgi på den tiden vi innførte ERAS.
Konklusjoner
I konklusjonen, våre resultater tyder på at vår ERAS programmet er gjennomførbart i det minste tidlig iscenesatt og relativt unge pasienter som gjennomgår elektiv gastrisk kirurgi. Videre studier, der befolkningen ERAS program kan brukes og om Eras programmer har potensielle fordeler, er nødvendig
Forkortelser
ERAS.
Økt utvinning etter operasjonen
POD:
Postoperativ dag
DSMC:
Datasikkerhet kontrollkomité
BMI:
Body mass indeks.
Erklæringer
Erkjennelse
Denne studien ble støttet delvis av et stipend-i-Aid fra Kanagawa Helse Fundation.
konkurrerende interesser
forfatterne erklærer at de har ingen konkurrerende interesser.
Forfatternes bidrag
TY, TH, TA, JS, HF, HC, TY, HT, RF, og aT unnfanget og koordinert studien, innsamlede pasientenes data og deltok i den statistiske analyse. RY, MM, og AT deltatt i forberedelsene og tegning manuskriptet. Alle forfattere lese og godkjent den endelige manuskriptet.

• Aryl hydrokarbon reseptor pathway aktivering forbedrer magekreft celle invasivitet sannsynlig gjennom en c-Jun-avhengig induksjon av matriksmetalloproteinase-9
• Den livskvalitet etter en total gastrektomi med utvidet lymphadenectomy og omega skriver øsofagojejunostomi ved adenokarsinom uten fjernmetastaser