Feasibility af forbedret bedring efter operation i gastrisk kirurgi: en retrospektiv study

Feasibility af forbedret bedring efter operation i gastrisk kirurgi: en retrospektiv undersøgelse
Abstract
Baggrund
Forbedret bedring efter operation (epoker) programmer er blevet rapporteret til at være gennemførlig og nyttig til opretholdelse fysiologisk funktion og lette bedring efter kolorektal operation. Muligheden for sådanne programmer i gastrisk kirurgi er fortsat uklart. Denne undersøgelse vurderet, om et ERAS program er muligt hos patienter, der gennemgår gastrisk kirurgi.
Metoder
Emnerne var patienter, som gennemgik gastrisk kirurgi mellem juni 2009 og februar 2011 på Institut for Gastrointestinal Surgery, Kanagawa Cancer Center. De modtog perioperative pleje ifølge en ERAS program. Alle data blev hentet med tilbagevirkende kraft. Det primære endepunkt var forekomsten af ​​postoperative komplikationer. Det sekundære endepunkt var postoperative resultater.
Results
En alt 203 patienter blev undersøgt. Ifølge Clavien-Dindo klassificering, forekomsten af ​​≥ grad 2 postoperative komplikationer var 10,8%, og at af ≥ grad 3 komplikationer var 3,9%. Næsten alle patienter krævede ikke forsinkelse af mel step-up (95,1%). Kun 6 patienter (3,0%) gennemgik reoperation. Den mediane postoperative indlæggelsestid var 9 dage. Kun 4 patienter (2,0%) krævede tilbagetagelse. Der var ingen dødelighed.
Konklusioner
Vores resultater tyder på, at vores ERAS program er muligt hos patienter, der gennemgår gastrisk kirurgi.
Nøgleord
Forbedret bedring efter operation mavekræft gastrektomi Feasibility postoperative komplikationer Baggrund
Gastric kræft er den anden hyppigste årsag til kræft-relaterede dødsfald på verdensplan [1]. Komplet kirurgisk resektion spiller den vigtigste rolle i helbredelse af gastrisk cancer; dog kirurgi for mavekræft fortsat en høj risiko procedure med klinisk signifikant postoperativ stress, komplikationer og følgesygdomme. Sygelighed og dødelighed fra radikal gastrektomi interval 9,1-46,0% og 0-13%, henholdsvis [2-7].
Forbedret bedring efter operation (epoker) programmer er blevet foreslået at opretholde fysiologiske funktion og lette postoperative opsving [8] . I de følgende undersøgelser blev ERAS overvejes for at reducere satserne for sygelighed, forkorte længden af ​​hospitalsophold [9-11]. ERAS programmer har mange elementer, herunder præoperativ uddannelse, præoperativ kulhydrat lastning, udeladelse af tarm forberedelse, epidural analgesi uden opioider, tidlig postoperativ enteral ernæring, tidlig mobilisering af patienter, og trombotiske profylakse. I kolorektal kirurgi, har flere undersøgelser rapporteret, at epoker programmer er mulig og nyttig [9-11].
Vi har tidligere påvist, at en ERAS protokol er nyttig i patienter, der gennemgår elektiv radikal gastrektomi [12]. Andre undersøgelser har rapporteret, at epoker programmer eller fast-track kirurgi i gastrisk kirurgi kan fremskynde postoperativ rehabilitering [13-18]. Men antallet af patienter vurderet i disse undersøgelser var, lille. Desuden er nogle undersøgelser vist, at forekomsten af ​​visse postoperative komplikationer, især kvalme, opkastning og postoperativ ileus, tendens til at være højere i ERAS gruppen end i den konventionelle gruppe, hvilket antyder, at epoker programmer kan øge risikoen for visse komplikationer efter gastrisk kirurgi. På grund af disse kontroversielle resultater, er det nødvendigt at bekræfte gennemførligheden af ​​epoker programmer i gastrisk kirurgi.
Den foreliggende undersøgelse vurderet, om en ERAS program var muligt i mere end 200 patienter, som gennemgik gastrisk kirurgi. Der blev lagt vægt på postoperative gastrointestinale komplikationer.
Metoder
Patienter
Mellem juni 2009 og februar 2011, i alt 256 patienter med mavekræft gennemgik kirurgi ved Institut for Gastrointestinal Surgery, Kanagawa Cancer Center. Inklusionskriterierne for denne undersøgelse var (1) en histologisk bekræftet diagnose af adenocarcinom i maven og (2) modtagelse af elektiv distale gastrektomi eller total gastrektomi med lymphadenectomy. Vi ekskluderede patienter, der præoperativt har fået nogen kemoterapi eller strålebehandling. Vi ekskluderede også patienter, som gennemgik proksimal gastrektomi eller laparoskopi-assisteret total gastrektomi fordi disse procedurer ikke er standard i Japan og anvendes hovedsageligt i patienter i kliniske forsøg. Disse operationer selv er ikke blevet bekræftet sikker og muligt endnu.
Alle patienter modtog perioperative pleje ifølge vores ERAS program. Operationerne blev udført af det samme hold af kirurger (tre specialister og fire praktikanter). I princippet patienter med præoperativ diagnose af fase I-sygdom modtaget laparoskopisk kirurgi med D1 + dissektion, og de andre fik åben kirurgi med D2 dissektion [19].
ERAS program
I deres Cochrane review, Spanjersberg et al
. henviser epoker protokoller som programmer, der omfatter 7 eller flere af 17 epoker varer [10]. Vores ERAS program omfattede 13 varer.
Præoperativ
Præoperativ rådgivning blev afholdt i ambulatoriet før indlæggelse og i menigheden efter indlæggelse. Patienterne kunne spise en normal kost indtil middag på dagen før operation. Magnesiumoxid og en ny Lecicarbon ® stikpille (Zeria Pharmaceutical Co., Ltd., Tokyo, Japan) blev administreret dagen før operation (tabel 1) .table en Tidsplan af den modificerede ERAS program
Operative dag
-1
0
en
2
3
4
5
6
7
Præoperativ rådgivning
Præoperativ rådgivning blev afholdt i ambulatoriet før indlæggelse og i menigheden efter indlæggelse.
Præmedicinering
Patienterne modtager ikke nogen sedation.
Oral indtagelse
Normal kost indtil midnat
oral hydrering løsning (OS-1®) 3 timer før operation
Drik vand og mundtlige ernæring supplement (Endure Liquid®)
Flydende kost (3 trin op til en blød kost hver 2 dage)
tarm forberedelse
1 g magnesiumoxid og en ny Lecicarbon® stikpille
anæstesi og analgetika
Kombination af epidural analgesi (TH7-11) og generel anæstesi under kirurgi
Kontinuerlig thorax epidural infusion af analgetika efter operationen
→
Fjernelse epidural kateter
NSAID intravenøst ​​efter operationen to gange dagligt
→
Acetoaminophen tre gange daglig oralt
→
→
→
Hæld vandet fra og NGT
Ingen dræn i distal gastrektomi, en eller to afløb i alt gastrektomi
Fjernelse afløb (r)
NGT blev fjernet umiddelbart efter operationen
Blærekateter
Fjernelse
ADL
Opfordre til at sidde ud af sengen i mere end 6 timer
tilskynde til at gå længden af ​​menigheden
→
→
→
→
→
Antithromboprophylaxis
Ingen
Subkutan injektion af antitrombotisk middel (enoxaparin eller fondaparinux)
→
→
Ingen
→
→
røntgen og blod eksamen.
○
○
○ (Check udledning creiteria)
NGT: nasogastrisk sonde, ADL:. Aktivitet af dagligdagen
Perioperative
Patienter, undtagen dem, der havde gastrisk obstruktion med nedsat output, kunne drikke to 500- ml plastflasker af OS-1 ® (2,5% kulhydrat, Otsuka Pharmaceutical, Tokushima, Japan) 3 h før operation. Præmedicinering blev ikke administreret. Anæstesi bestod af en kombination af epidural analgesi (Th 7-11) og generel anæstesi. I princippet blev ingen dræn anvendes i distal gastrektomi, og en eller to afløb blev anvendt i total gastrektomi. Den nasogastrisk sonde blev fjernet umiddelbart efter operationen (Tabel 1)
Postoperativ
Dag kirurgi:. En kontinuerlig thorax epidural infusion af analgetika blev givet for 2 dage efter operationen. At forhindre postoperativ smerte, blev et NSAID (50 mg flurbiprofen axetil) administreret intravenøst ​​to gange daglig efter operationen indtil genoptagelsen af ​​oral indtagelse. Postoperativ dag (POD) 1: Patienterne blev opfordret til at sidde ud af sengen i mere end 6 timer. POD 2: Oral indtagelse blev startet med vand og en dåse af oral ernæring supplement (250 ml Sørg Liquid ®, Abbott Japan Co., Ltd., Tokyo, Japan). Efter genoptagelsen af ​​oral indtagelse, blev 300 mg acetaminophen administreret oralt tre gange dagligt. Patienterne blev opmuntret til at gå længden af ​​afdelingen. Et antitrombotisk middel (enoxaparin 2 000 IE to gange daglig eller fondaparinux 2,5 mg daglig) blev injiceret i 2 dage 6 timer efter fjernelse af epidural kateter. POD 3: Patienterne begyndte at spise blødt mad og blev optrappet til almindelig mad hver 2 dage (3 trin). Kriterierne for udledning var som følger:. Tilstrækkelig smertelindring, blød kost indtag, vende tilbage til præoperativ mobilitet niveau, og normale laboratoriedata på POD 7 (tabel 1)
ERAS program evalueret i den foreliggende undersøgelse blev udviklet af et team af kirurger og narkoselæger, der arbejder i tæt samarbejde med en overvågning af data sikkerhedsudvalg (DSMC). Muligheden og sikkerhed revision blev afsluttet af DSMC i september 2009, hvor 50 patienter var blevet behandlet i overensstemmelse med ERAS programmet. Vores ERAS program i praksis blev godkendt både af den institutionelle patientforløb udvalg og DSMC. Denne undersøgelse, en retrospektiv analyse, er blevet udført på godkendelse af den institutionelle revision bestyrelse Kanagawa Cancer Center. Informeret samtykke til ERAS programmet og ved hjælp af den kliniske dato uden at identificere personlige oplysninger blev taget før operation.
Dataindsamling (slutpunkter)
Alle data blev hentet med tilbagevirkende kraft fra patienternes database og kliniske registreringer. Det primære endepunkt var forekomsten af ​​postoperative komplikationer. Komplikationer blev defineret som ≥ grad 2 komplikationer efter Clavien-Dindo klassificering inden for 30 dage efter operationen [20]. Sekundære endepunkter var postoperative resultater såsom debut af walking, begyndende oral indtagelse, debut af flatus, debut af afføring, forsinkelse af mel step-up, reoperation, postoperativ hospitalsophold, tilbagetagelse, og dødelighed. Vi forsinket måltid step-up, hvis patienten spiste 40 procent eller mindre af måltider i 2 dage.
Patologiske fund blev kategoriseret efter 7 th udgave af UICC-TNM [21]. Kontinuerlig data er udtrykt som medianer (interval).
Resultater
alt 203 patienter blev undersøgt.
Patienternes egenskaber
Der var 133 mænd og 70 kvinder. Ti patienter diagnosticeret non-adenocarcinom eller har anden cancer samtidig, seksten patienter fik præoperativ kemoterapi, Tyve to patienter, der gennemgår laparoskopi-assisteret total gastrektomi blev fire patienter, der gennemgår rest total gastrektomi, og en patient undergår proksimal gastrektomi udelukket. Den mediane alder var 67 (32-84) år. Performance status var godt i de fleste patienter. Mean body mass index (BMI) var 22,2 (16.2-31.4) (tabel 2) .table 2 klinisk-patologisk træk
Patienter (N = 203)
Alder (år) *
67 (32-84)
Køn
Mand
133
(65,5%)
Female
70 Hotel (34,5%)
BMI (kg /m2) *
22,2 (16,2-31,4)
ECOG-PS
0
177 Hotel (87,2%)
1
26
(12,8%)
2
0
(0,0%)
ASA-PS
jeg
99 Hotel (48,8%)
II
103 Hotel (50,7%)
III
1 Hotel (0,5%)
Procedure
Åbn distale gastrektomi
67 Hotel (33,0%)
Laparoskopi-assisteret distal gastrektomi
76
(37,4%)
Åbn total gastrektomi
60 Hotel (29,6%)
lymfeknudedissektion
D1, D1 +
120 Hotel (59,1%)
D2
83
(40,9%)
Genopbygning
Billroth jeg
116 Hotel (57,1%)
Billroth II
4
(2,0%)
Roux- en Y
83
(40,9%)
Kombineret orgel resektion
ja
34
(16,7%)
ingen
169 Hotel (83,3%)
Operation tid (min.) *
179 (80-577)
Blødning (ml) *
110 (0-1620)
T kategorier
T1
121
(59,6%)
T2
27 Hotel (13,3%)
T3
19 Hotel (9,4%)
T4
36
(17,7%)
N kategorier
n0
131 Hotel (64,5%)
N1
22 Hotel (10,8%)
N2
19 Hotel (9,4%)
N3
31
(15,3%)
Stage (UICC TNM 7.)
jeg
128
(63,1%)
II
35
(17,2%)
III
31
(15,3%)
IV
9
(4,4%)
BMI; Body mass index, ECOG-PS; Eastern Cooperative Oncology gruppe performance status, ASA-PS; Amerikanske samfund af narkoselæger fysisk status, * median (område).
Kirurgiske procedurer
laparoskopisk kirurgi blev udført i 76 patienter (37,4%), og total gastrektomi i 60 patienter (29,6%). 83 patienter (40,9%) undergik D2 lymfeknude dissektion. Kombineret orgel resektion blev udført i 34 patienter, blandt hvilke 29 (85,3%), derudover undergik splenektomi (herunder pancreatico-splenektomi i en patient). Billroth I genopbygning blev udført i 116 (57,1%) patienter, og Roux-en-Y genopbygning blev gjort i 83 (40,9%). Den mediane driftstid var 179 (80-577) minutter. Den estimerede mediane blodtab var 110 (0-1620) ml (tabel 2).
Patologiske egenskaber
Tidlig mavekræft (T1) blev bekræftet i 121 patienter (59,6%). 131 patienter (64,5%) havde ingen tegn på lymfeknudemetastase. Final sygdom etape var fase I i 128 patienter (63,1%), stadie II i 35 (17,2%), fase III i 31 (15,3%), og trin IV i 9 (4,4%) (tabel 2).
Komplikationer og postoperative kursus Turklasse 2 eller højere komplikationer udviklet i 23 (11,3%) patienter, og grad 3 eller højere komplikationer udviklet i 8 (3,9%). Anastomotiske lækage forekom hos 3 patienter (1,5%), ileus i 2 patienter (1,0%), og anastomotisk stenose i 2 patienter (1,0%). Forekomsten af ​​≥ grad 2 komplikationer hos patienter, som gennemgik åben distal gastrectmy, laparoskopi-assisteret distal gastrektomi eller åben total gastrektomi var 1,9%, 3,4%, eller 5,4% (p = 0,069). Forekomsten af ​​≥ klasse 2 komplikationer hos patienter, som gennemgik D1 eller D1 + dissektion var 5,8%, sammenlignet med 18,1% hos patienter, som gennemgik D2 dissektion (p = 0,010). Medianen indledninger af oral indtagelse, flatus og afføring blev POD 2 (1-5), 2 (0-5) og 4 (2-9), henholdsvis. Step-up tidsplan for måltider blev forsinket i 10 (4,9%) patienter. Fem af disse patienter (2,4%) havde utilstrækkelig oral kalorie eller væskeindtag på grund af kvalme eller opkastning. Reoperation blev udført i 6 (3,0%) patienter. Årsagerne til reoperation var udsivning af duodenale stump i 2 patienter, lækage af den gastroduodenale anastomose i en, tarmobstruktion i en, anastomotiske stenose i en, og pyothorax i 1. Median postoperative indlæggelsestid var 9 (7-53) dage . 4 (2,0%) patienter blev tilbagetages inden 30 dage efter operationen. Årsagerne til tilbagetagelse var ascites, feber, dårlig oral indtagelse, og operationsstedet infektion i en patient hver. Der var ingen dødelighed. Ingen patient havde postoperativ lungebetændelse eller påkrævet udskiftning af en nasogastrisk sonde, med undtagelse af 3 patienter, som havde postoperativ ileus (tabel 3 og 4) .table 3 Komplikationer
Clavien-Dindo klassifikation

≥grade 2 n (%)
≥grade 3 n (%)
Pancreas fistel
7 (3,4%)
2 (1,0%)
anastomotiske lækage
3 (1,5%)
3 (1,5%)
Ileus
2 (1,0%)
0 (0%)
anastomotiske stenose
2 (1,0%)
1 (0,5%)
Kirurgisk websted infection
2(1.0%)
0(0%)
Obstruction
1(0.5%)
1(0.5%)
Pyothorax
1(0.5%)
1(0.5%)
Bleeding
1(0.5%)
0(0%)
Pleural effusion
1(0.5%)
0(0%)
Cholangitis
1(0.5%)
0(0%)
Ascites
1(0.5%)
0(0%)
Toxicoderma
1(0.5%)
0(0%)
Total
23(11.3%)
8(3.9%)
Table 4 Postoperative resultater
indtræder gåtur (POD *)
2 (1-4)
indtræder oral indtagelse (POD *)
2 (1-5)
indtræder flatus (POD *)
2 (0-5)
indtræder afføring (POD *)
4 (2-9)
Forsinkelse af mel optrappe (n (%))
10 (4,9 %)
Komplikation CD ≥ grade2 (n (%))
23 (11,3%)
reoperation (n (%))
6 (3,0%)
Postoperativ hospitalsophold (dage) *
9 (7-53)
Tilbagetagelse (n (%))
4 (2,0%)
Dødelighed (n (%))
0 (0%)
POD; Postoperativ dag, CD; Clavien-Dindo klassificering, * median (område).
Diskussion
Dette er den første store undersøgelse for at vurdere mulighederne for en omfattende ERAS program i gastrisk kirurgi. I vores undersøgelse, den samlede forekomst af sygelighed (dvs. ≥grade 2 komplikationer) var 10,8%, og forekomsten af ​​klinisk signifikante hændelser (≥grade 3 komplikationer) var kun 3,9%. Disse resultater er opnået med vores ERAS program er gode i forhold til komplikation satser for konventionel perioperativ pleje gruppe i vores tidligere rapport (12,0%) samt andre rapporteret komplikation satser uden ERAS program (10,5-46,0%) [2-7, 12] . Selv T1 tumorer og D1 dissektion var dominerende i vores undersøgelse, sygelighed sats i D2-gruppen (18,1%) var sammenlignelig med den i en stor randomiseret, kontrolleret forsøg udført i Japan (JOCG9501 undersøgelse, 20,9%) [5].
Blandt de mange elementer af epoker programmer, en af ​​de allerstørste bekymringer for kirurger er, at tidlige postoperative fodring kan fremkalde postoperativ ileus eller anastomose lækage. På grund af disse bekymringer, var oral indtagelse af fødevarer, der tidligere ikke tilladt i flere dage efter gastrektomi i Japan [22]. I nogle europæiske lande, er maden også tilbageholdt i flere postoperative dag [23], men denne praksis er ikke understøttet af tilstrækkelige beviser. I virkeligheden, i vores undersøgelse forekomsten af ​​postoperativ ileus og anastomotisk lækage var meget lav (1,0% og 1,5%, henholdsvis), i forhold til tidligere undersøgelser (0-12,5% og 0-4,2%, henholdsvis) [2-7] . Forekomsten af ​​dem i konventionel prieoperative pleje af vores hospital (0% og 2%, henholdsvis) var ens med disse resultater [12]. Desuden har måltid step-up ikke at blive forsinket i næsten alle patienter (95,1%), og det er også ens med tidligere rapporteret vores interne kontrol (96,0%) [12]. Flere undersøgelser har også vist, at tidlig oral fodring er muligt og gavnligt i gastrisk kirurgi [13-18, 24, 25], men dette punkt er stadig kontroversielt. Heslin et al
. rapporterede, at tidlig enteral ernæring ikke var gavnlig efter operation for øvre gastrointestinale maligniteter [26]. På den anden side, Lewis et al
. findes i deres meta-analyse, at holde patienternes nul gennem munden "er uden gavn; i modsætning hertil blev tidlig enteral ernæring foreslået at reducere dødeligheden [27]. Der var seks komplikationer, der har behov for reoperation i aktuelle undersøgelse. Blandt dem, kunne muligheden for forbindelse mellem lækagen af ​​den gastroduodenale anastomose og ERAS program ikke benægtes. Men andre synes at være usandsynligt. Vores resultater og resultaterne af tidligere undersøgelser tyder på, at tidlig oral eller enteral ernæring er mindst mulig og ikke øger risikoen for postoperativ ileus eller anastomotisk lækage.
Vores undersøgelse havde flere begrænsninger. 1) Det blev gennemført med tilbagevirkende kraft i en enkelt hospital, og de analyser og endepunkter blev ikke kommissærer. 2) De fleste patienter havde god performance status. Patienter med dårlig performance status (fx Eastern Cooperative Oncology gruppe performance status ≥3, svær demens, og synke vanskeligheder) kunne ikke blive behandlet i vores hospital, fordi vi er specialiserede i kræftbehandling. Disse kunne være selektionsbias. 3) Mere end halvdelen af ​​patienterne havde T1 sygdom og gennemgik begrænset lymfeknude dissektion (D1 +), whichmight tegner sig for de gode resultater af vores undersøgelse. Især har D2 eller flere radikal lymfeknudedissektion er gentagne gange blevet rapporteret at øge risikoen for kirurgi-relaterede komplikationer [2-5]. I overensstemmelse med de tidligere resultater, var forekomsten af ​​komplikationer var højere efter D2 dissektion end efter D1 dissektion i vores undersøgelse. Endelig 4) vores ERAS program ikke omfatter flydende styring, som er et af de centrale elementer i epoker programmer. Der var ikke robust dokumentation for perioperativ væske ledelse i gastrisk kirurgi dengang vi indførte ERAS.
Konklusioner
Afslutningsvis vores resultater tyder på, at vores ERAS program er muligt i det mindste tidligt iscenesat og relativt unge patienter, der gennemgår elektiv gastrisk kirurgi. Yderligere undersøgelser, for hvilke befolkning ERAS program kan anvendes, og om epoker programmer har potentielle fordele, er det nødvendigt
Forkortelser
ERAS:.
Forbedret bedring efter operation
POD:
Postoperativ dag
DSMC:
Datasikkerhed overvågningsudvalg
BMI:
Body mass indeks.
erklæringer
Kvittering
Denne undersøgelse blev delvist understøttet af en Grant-in-Aid fra Kanagawa Health Fundation.
Konkurrerende interesser
forfatterne erklærer, at de har ingen konkurrerende interesser.
Forfattere bidrag
TY, TH, TA, JS, HF, HC, TY, HT, RF, og aT udtænkt og koordineret undersøgelsen indsamlede patienternes data og deltog i den statistiske analyse. RY, MM, og AT deltog i forberedelsen og udarbejdelsen af ​​manuskriptet. Alle forfattere læst og godkendt den endelige manuskript.

• Aryl carbonhydrid receptor-aktivering forøger gastrisk cancercellelinie invasionsevne sandsynligvis gennem en c-Jun-afhængig induktion af matrixmetalloproteinase-9
• Livskvaliteten efter en total gastrektomi med udvidet lymphadenectomy og omega skrive oesophagojejunostomy for gastrisk adenocarcinom uden fjernmetastaser