Faisabilité de récupération améliorée après la chirurgie en chirurgie gastrique: une étude rétrospective

Faisabilité de récupération améliorée après la chirurgie en chirurgie gastrique: une étude rétrospective
Résumé de l'arrière-plan
amélioré la récupération après la chirurgie (ERAS) programmes ont été rapportés pour être réalisable et utile pour le maintien de la fonction physiologique et de faciliter la récupération après la chirurgie colorectale . La faisabilité de ces programmes dans la chirurgie gastrique reste incertaine. Cette étude a évalué si un programme d'ERAS est réalisable chez les patients qui subissent une chirurgie gastrique.
Méthodes
Les sujets étaient des patients ayant subi une chirurgie gastrique entre Juin 2009 et Février 2011 au Département de chirurgie gastro-intestinale, Kanagawa Cancer Center. Ils ont reçu des soins périopératoires selon un programme de ERAS. Toutes les données ont été extraites rétrospectivement. Le point final primaire était l'incidence des complications postopératoires. Le point final secondaire était les résultats postopératoires.
Résultats
Un total de 203 patients ont été étudiés. Selon la classification Clavien-Dindo, l'incidence de grade ≥ 2 complications postopératoires était de 10,8% et celle de grade ≥ 3 complications a été de 3,9%. Presque tous les patients ne nécessitent pas de retard de repas step-up (95,1%). Seuls 6 patients (3,0%) ont subi une réintervention. La durée médiane d'hospitalisation postopératoire était de 9 jours. Seuls 4 patients (2,0%) ont nécessité la réadmission. Il n'y avait aucune mortalité de. Conclusions
Nos résultats suggèrent que notre programme de ERAS est possible chez les patients qui subissent une chirurgie gastrique.
Mots-clés
récupération améliorée après gastrectomie chirurgie du cancer gastrique Faisabilité complications postopératoires Contexte
gastrique le cancer est la deuxième cause de décès liés au cancer dans le monde [1]. La résection chirurgicale complète joue le rôle le plus important dans le traitement du cancer gastrique; cependant, une intervention chirurgicale pour le cancer gastrique reste une procédure à haut risque avec le stress post-opératoire cliniquement significative, les complications et les séquelles. Morbidité et mortalité de la gamme gastrectomie radicale de 9,1 à 46,0% et 0-13%, respectivement [2-7].
Récupération améliorée après la chirurgie (ERAS) programmes ont été proposés pour maintenir la fonction physiologique et de faciliter la récupération post-opératoire [8] . Dans les études suivantes, ERAS a été considéré pour réduire les taux de morbidité, de raccourcir la durée du séjour à l'hôpital [9-11]. programmes ERAS ont de nombreux éléments, y compris l'éducation préopératoire, préopératoire surcharge glucidique, l'omission de préparation de l'intestin, l'analgésie péridurale sans opioïdes, alimentation entérale précoce post-opératoire, la mobilisation précoce des patients, et la prophylaxie thrombotiques. Dans la chirurgie colorectale, plusieurs études ont rapporté que les programmes de ERAS sont réalisables et utiles [9-11].
Nous avons déjà démontré qu'un protocole d'ERAS est utile chez les patients qui subissent une gastrectomie radicale élective [12]. D'autres études ont rapporté que les programmes de ERAS ou la chirurgie accélérée dans la chirurgie gastrique peut accélérer la rééducation postopératoire [13-18]. Cependant, le nombre de patients évalués dans ces études était faible. En outre, certaines études ont montré que l'incidence de certaines complications post-opératoires, notamment des nausées, des vomissements, et l'iléus post-opératoire, a eu tendance à être plus élevé dans le groupe ERAS que dans le groupe conventionnel, ce qui suggère que les programmes de ERAS pourrait augmenter le risque de certaines complications après gastrique chirurgie. En raison de ces résultats controversés, il est nécessaire de confirmer la faisabilité des programmes ERAS en chirurgie gastrique.
La présente étude a évalué si un programme d'ERAS était faisable dans plus de 200 patients ayant subi une chirurgie gastrique. L'accent a été mis sur les complications gastro-intestinales postopératoires.
Méthodes
Patients
Entre Juin 2009 et Février 2011, un total de 256 patients atteints de cancer gastrique a subi une intervention chirurgicale au département de gastro-Surgery, Kanagawa Cancer Center. Les critères d'inclusion pour cette étude étaient (1) un histologiquement confirmé le diagnostic d'adénocarcinome de l'estomac et (2) la réception de gastrectomie distale élective ou gastrectomie totale avec lymphadénectomie. Nous avons exclu les patients qui ont reçu préopératoire toute chimiothérapie ou la radiothérapie. Nous avons également exclu les patients qui ont subi une gastrectomie proximale ou laparoscopie assistée gastrectomie totale parce que ces procédures ne sont pas la norme au Japon et sont principalement utilisés chez les patients participant aux essais cliniques. Ces chirurgies eux-mêmes ont pas été confirmées sûre et réalisable encore.
Tous les patients ont reçu des soins périopératoires selon notre programme de ERAS. Les opérations ont été effectuées par la même équipe de chirurgiens (trois spécialistes et quatre stagiaires). En principe, les patients avec un diagnostic préopératoire de la maladie de stade I ont reçu la chirurgie laparoscopique avec D1 + dissection, et les autres ont reçu la chirurgie ouverte avec D2 dissection [19].
ERAS programme
Dans leur revue de Cochrane, Spanjersberg et al
. ERAS égard des protocoles que les programmes qui incluent 7 ou plus de 17 articles de ERAS [10]. Notre programme de ERAS inclus 13 articles.
Counseling préopératoire de préopératoire a eu lieu à la clinique externe avant l'hospitalisation et dans la salle après l'admission. Les patients pouvaient manger un régime alimentaire normal jusqu'à ce que le dîner de la veille de l'intervention. L'oxyde de magnésium et un nouveau Lecicarbon ® suppositoire (Zeria Pharmaceutical Co., Ltd., Tokyo, Japon) ont été administrés le jour avant la chirurgie (tableau 1) .Table 1 Heure tableau du programme ERAS modifiée
jour Operative
-1
0
+1
+2 +3

+4 +5

+6
+7
counseling préopératoire counseling préopératoire a eu lieu à la clinique externe avant l'hospitalisation et dans la salle après l'admission.
les patients ne reçoivent aucune sédation.
apport oral
régime alimentaire normal jusqu'à minuit
solution d'hydratation orale (OS-1®) 3 h avant la chirurgie
Buvez de l'eau et supplément oral de la nutrition (Endure Liquid®)
régime alimentaire liquide (3 marches à une diète molle tous les 2 jours)
préparation du côlon
1 g d'oxyde de magnésium et un suppositoire New Lecicarbon®
Combinaison d'anesthésie et analgésiques de l'analgésie épidurale (TH7-11) et l'anesthésie générale pendant la chirurgie
continue perfusion péridurale thoracique d'analgésiques après la chirurgie
→
Retrait cathéter péridural
non stéroïdiens anti-inflammatoires par voie intraveineuse après la chirurgie deux fois par jour
→
Acetoaminophen trois fois par jour par voie orale
→
→
→
Égoutter et NGT
Aucun drain dans gastrectomie distale, un ou deux drains dans une gastrectomie totale
Retrait drain (s)
NGT a été retiré immédiatement après la chirurgie
cathéter urinaire
Retrait
ADL
Encourager à siéger hors du lit pendant plus de 6 h
encourager à marcher le long de la salle
→
→
→
→
→
Antithromboprophylaxis
Aucun injection sous-cutanée de
agent antithrombotique (énoxaparine sodique ou fondaparinux)
→
→
Aucun
→
→
X-ray et un examen sanguin.
○
○
○ (Vérifier décharge creiteria)
NGT: sonde nasogastrique, ADL:. Activité de la vie quotidienne
Perioperative
patients, sauf ceux qui ont eu une obstruction gastrique avec diminution de la production, pourrait boire deux 500- ml bouteilles en plastique de OS-1 ® (2,5% de glucides, Otsuka Pharmaceutical, Tokushima, Japon) 3 h avant la chirurgie. Prémédication n'a pas été administré. L'anesthésie est composée d'une combinaison de péridurale (Th 11/07) et l'anesthésie générale. En principe, aucune fuite a été utilisé dans une gastrectomie distale, et un ou deux drains ont été utilisées dans la gastrectomie totale. Le tube nasogastrique a été retiré immédiatement après la chirurgie (tableau 1)
Journée postopératoires de la chirurgie. Une perfusion péridurale thoracique continue d'analgésiques a été donné pendant 2 jours après la chirurgie. Pour prévenir la douleur post-opératoire, un médicament anti-inflammatoire non stéroïdien (50 mg flurbiprofène axétil) a été administré par voie intraveineuse deux fois par jour après l'intervention chirurgicale jusqu'à la reprise de l'ingestion par voie orale. jour postopératoire (POD) 1: Les patients ont été encouragés à rester hors du lit pendant plus de 6 h. POD 2: La prise orale a été lancé à l'eau et une boîte de supplément nutritionnel oral (250 ml Assurez liquide ®, Abbott Japan Co., Ltd., Tokyo, Japon). Après la reprise de l'ingestion par voie orale, à 300 mg de paracétamol par voie orale a été administrée trois fois par jour. Les patients ont été encouragés à marcher le long de la salle. Un agent anti-thrombotique (énoxaparine sodique 2 000 UI par jour ou deux fois par fondaparinux 2,5 mg par jour) a été injecté pendant 2 jours 6 heures après le retrait du cathéter épidural. POD 3: Les patients ont commencé à manger des aliments mous et ont intensifié à la nourriture régulière tous les 2 jours (3 étapes). Les critères de sortie sont les suivants:. Un soulagement adéquat de la douleur, l'apport alimentaire doux, revenir au niveau de la mobilité préopératoire, et les données de laboratoire normales sur POD 7 (Tableau 1)
Le programme ERAS évalué dans la présente étude a été développé par une équipe des chirurgiens et anesthésistes qui travaillent en étroite collaboration avec un comité de suivi de la sécurité des données (DSMC). La vérification de la faisabilité et la sécurité a été complété par le DSMC en Septembre 2009, lorsque 50 patients avaient été traités selon le programme ERAS. Notre programme de ERAS dans la pratique a été approuvée à la fois par le comité de cheminement clinique institutionnel et le DSMC. Cette étude, une analyse rétrospective, ont été réalisées à l'approbation du comité d'examen institutionnel de Kanagawa Cancer Center. Le consentement éclairé pour le programme ERAS et en utilisant la date clinique sans identifier les renseignements personnels ont été prises avant (points d'extrémité) Chirurgie de collecte de données
.
Toutes les données ont été extraites rétrospectivement à partir de la base de données des patients et des dossiers cliniques. Le point final primaire était l'incidence des complications postopératoires. Les complications ont été définies comme grade ≥ 2 complications selon la classification Clavien-Dindo dans les 30 jours après la chirurgie [20]. Les critères secondaires étaient les résultats postopératoires tels que l'apparition de la marche, le début de la prise orale, l'apparition de flatulences, l'apparition de la défécation, le retard de repas step-up, réintervention, hospitalisation postopératoire, la réadmission et de mortalité. Nous avons retardé un repas step-up si le patient a mangé 40 pour cent ou moins de repas pour 2 jours.
Constatations pathologiques ont été classés en fonction de la 7 e édition du UICC TNM [21]. Les résultats de continu les données sont exprimées en médianes (plage).
Un total de 203 patients ont été étudiés. caractéristiques de
Patients
Il y avait 133 hommes et 70 femmes. Dix patients diagnostiqués non-adénocarcinome ou ayant un autre cancer simultanément, seize patients ont reçu une chimiothérapie préopératoire, Vingt-deux patients subissant assistée par laparoscopie gastrectomie totale, quatre patients subissant une gastrectomie totale reste, et un patient subissant une gastrectomie proximale ont été exclus. L'âge médian était de 67 (32-84) ans. État du rendement était bon dans la plupart des patients. Moyenne indice de masse corporelle (IMC) était de 22,2 (16.2-31.4) (tableau 2) .Table 2 caractéristiques clinicopathologiques
patients (N = 203)
Age (ans) *
67 (32-84)
133
(65,5%)
70
(34,5%) de Femme
IMC de sexes Homme (kg /m2) *
22,2 (16,2 à 31,4)
ECOG-PS
0
177
(87,2%) 1
26
(12,8%)
2
0
(0,0%)
ASA-PS
I
99
(48,8%)
II
103
(50,7%)
III 1
(0,5%)
procédure
Ouvrez gastrectomie distale
67
(33,0%)
gastrectomie distale laparoscopie assistée
76
(37,4%)
Ouvrir une gastrectomie totale
60
(29,6%)
ganglionnaire dissection
D1, D1 +
120
(59,1%)
D2
83
(40,9%)
Reconstruction
Billroth I
116
(57,1%)
Billroth II 4
(2,0%)
Roux- en Y
83
(40,9%)
résection d'organes combinés
oui
34
(16,7%)
pas
169
(83,3%)
temps de fonctionnement (min.) *
179 (80-577)
Bleeding (ml) *
110 (0-1620)
T catégories
T1
121
(59,6%)
27
T2 (13,3%)
19
T3 (9,4%)
36
(17,7%) de T4
N catégories
N0
131
(64,5%)
22
N1 (10,8%)
19
(9,4%) de N2
N3 de 31
(15,3%)
Stage (UICC 7th TNM)
I
128
(63,1%)
II
35
(17,2%)
III
31
(15,3%)
IV
9
(4,4%)
IMC; Indice de masse corporelle, ECOG-PS; le statut de l'Est coopérative du groupe d'oncologie de performance, ASA-PS; American Society of Anesthesiologists d'état physique, * médiane (étendue).
procédures chirurgicales
la chirurgie laparoscopique a été réalisée chez 76 patients (37,4%), et la gastrectomie totale chez 60 patients (29,6%). 83 patients (40,9%) ont subi D2 dissection des ganglions lymphatiques. La résection d'organe combiné a été réalisée chez 34 patients, parmi lesquels 29 (85,3%) splénectomie en outre subi (y compris pancréatico-splénectomie chez 1 patient). reconstruction Billroth I a été réalisée dans 116 (57,1%) patients, et la reconstruction Roux-en-Y a été fait dans 83 (40,9%). Le temps de fonctionnement médian était de 179 (80-577) minutes. La perte de sang médiane estimée était de 110 (0-1620) ml (tableau 2). Le plus tôt le cancer gastrique (T1) de caractéristiques pathologiques a été confirmée chez 121 patients (59,6%). 131 patients (64,5%) avaient aucune preuve de métastase ganglionnaire. stade de la maladie finale était la phase I chez 128 patients (63,1%), le stade II dans 35 (17,2%), stade III dans 31 (15,3%), et le stade IV de 9 (4,4%) (tableau 2).
Complications et 2 e année ou plus les complications de cours post-opératoire mis au point dans 23 (11,3%) des patients, et de grade 3 ou plus des complications développées dans 8 (3,9%). une fuite anastomotique est survenue chez 3 patients (1,5%), iléus chez 2 patients (1,0%), et une sténose anastomotique chez 2 patients (1,0%). L'incidence de ≥ grade 2 complications chez les patients qui ont subi une gastrectmy distale ouverte, gastrectomie distale assistée par laparoscopie ou gastrectomie totale ouverte était de 1,9%, 3,4%, soit 5,4%, respectivement (p = 0,069). L'incidence de grade ≥ 2 complications chez les patients qui ont subi D1 ou D1 + dissection a été de 5,8%, par rapport à 18,1% chez les patients qui ont subi une dissection D2 (p = 0,010). Les onsets médianes de la prise orale, flatulences, et la défécation étaient POD 2 (1-5), 2 (0-5), et 4 (2-9), respectivement. Le calendrier step-up pour les repas a été retardé en 10 (4,9%) patients. Cinq de ces patients (2,4%) avaient calorique orale inadéquate ou apport en liquide à cause des nausées ou des vomissements. Réopération a été réalisée en 6 (3,0%) patients. Les raisons de la réopération étaient fuite du moignon duodénal chez 2 patients, une fuite de l'anastomose gastro-duodénale en 1, une occlusion intestinale en 1, une sténose anastomotique en 1 et pyothorax en 1. La durée médiane d'hospitalisation postopératoire a été 9 (7-53) jours . 4 (2,0%) patients ont été réadmis dans les 30 jours après la chirurgie. Les raisons de réadmission étaient ascite, de la fièvre, mauvaise prise orale, et d'infection du site opératoire chez 1 patient chacun. Il n'y avait pas de mortalité. Aucun patient n'a présenté une pneumonie post-opératoire ou le remplacement nécessaire d'un tube nasogastrique, à l'exception de 3 patients qui ont eu un iléus post-opératoire (tableaux 3 et 4) .Table 3 Complications
classification Clavien-Dindo

≥grade 2 n (%)
≥grade 3 n (%)
Pancréas fistule
7 (3,4%)
2 (1,0%)
fuite anastomotique
3 (1,5%)
3 (1,5%)
Ileus
2 (1,0%)
0 (0%)
sténose anastomotique
2 (1,0%)
1 (0,5%)
site opératoire infection
2(1.0%)
0(0%)
Obstruction
1(0.5%)
1(0.5%)
Pyothorax
1(0.5%)
1(0.5%)
Bleeding
1(0.5%)
0(0%)
Pleural effusion
1(0.5%)
0(0%)
Cholangitis
1(0.5%)
0(0%)
Ascites
1(0.5%)
0(0%)
Toxicoderma
1(0.5%)
0(0%)
Total
23(11.3%)
8(3.9%)
Table Début de 4 résultats postopératoires de marche (POD *)
2 (1-4)
Début de la prise orale (POD *)
2 (1-5)
Début de flatulences (POD *)
2 (0-5)
Début de la défécation (POD *)
4 (2-9)
Retard de repas renforcer (n (%))
10 (4.9 %)
Complication CD ≥ grade2 (n (%))
23 (11,3%)
réopération (n (%))
6 (3,0%)
postopératoires séjour à l'hôpital (jours) *
9 (7-53)
réadmission (n (%))
4 (2,0%)
mortalité (n (%))
0 (0%)
POD; Post-opératoire jour, CD; Rapport de Clavien-Dindo classification, * médiane (plage).
Ceci est la première grande étude pour évaluer la faisabilité d'un programme de ERAS complète en chirurgie gastrique. Dans notre étude, l'incidence globale de la morbidité (à savoir, ≥grade 2 complications) était de 10,8%, et l'incidence des événements cliniquement significatifs (≥grade 3 complications) était seulement de 3,9%. Ces résultats obtenus avec notre programme de ERAS sont bons par rapport aux taux de complications du groupe de soins périopératoires classique dans notre rapport précédent (12,0%) ainsi que d'autres taux de complications signalées sans programme ERAS (10,5 à 46,0% de) [2-7, 12] . Bien que les tumeurs T1 et D1 dissection étaient dominants dans notre étude, le taux de morbidité dans le groupe D2 (18,1%) était comparable à celle d'un grand essai contrôlé randomisé effectué au Japon (étude de JOCG9501, 20,9%) [5].
Parmi les nombreux éléments des programmes de ERAS, l'une des préoccupations maximum pour les chirurgiens est que l'alimentation précoce post-opératoire peut induire l'iléus post-opératoire ou une fuite d'anastomose. En raison de ces préoccupations, la prise orale de la nourriture était auparavant pas autorisé pendant plusieurs jours après gastrectomie au Japon [22]. Dans certains pays européens, la nourriture est également retenu pendant plusieurs jours postopératoires [23], mais cette pratique ne soit pas étayée par des preuves suffisantes. En effet, dans notre étude, l'incidence de l'iléus post-opératoire et la fuite de l'anastomose était très faible (1,0% et 1,5%, respectivement), par comparaison avec les études antérieures (0 à 12,5% et de 0 à 4,2%, respectivement) [2-7] . Les incidences de ceux dans les soins prieoperative classique de notre hôpital (0% et 2%, respectivement) ont été similaires avec ces résultats [12]. De plus, un repas step-up n'a pas eu à être retardée dans presque tous les patients (95,1%), ce qui est également similaire avec précédent rapporté notre contrôle interne (96,0%) [12]. Plusieurs études ont également démontré que l'alimentation orale précoce est possible et bénéfique dans la chirurgie gastrique [13-18, 24, 25], mais ce point reste controversé. Heslin et al
. a rapporté que une alimentation entérale précoce n'a pas été bénéfique après la chirurgie pour les tumeurs malignes gastro-intestinales supérieures [26]. D'autre part, Lewis et al.
trouvé dans leur méta-analyse que le maintien de la nil par la bouche "patients est sans bénéfice; en revanche, une alimentation entérale précoce a été suggéré de réduire la mortalité [27]. Il y avait six complications qui ont besoin de réintervention dans l'étude actuelle. Parmi ceux-ci, possibilité de relation entre la fuite de l'anastomose gastro-duodénale et le programme de ERAS ne pouvait pas être refusée. Mais d'autres semblent être peu probable. Nos résultats et les conclusions des études précédentes suggèrent que l'alimentation orale ou entérale précoce est au moins possible et ne pas augmenter le risque de l'iléus post-opératoire ou une fuite anastomotique.
Notre étude a plusieurs limites. 1) Elle a été menée de façon rétrospective dans un seul hôpital, et les analyses et les points de terminaison n'a pas été pré-planifiée. 2) La plupart des patients avaient un bon état de performance. Les patients ayant un mauvais état de la performance (par exemple Orient groupe d'oncologie coopérative de statut de performance ≥3, démence sévère, et la difficulté à avaler) ne pouvaient pas être traités dans notre hôpital, car nous sommes spécialisés dans le traitement du cancer. Celles-ci pourraient être un biais de sélection. 3) Plus de la moitié des patients avaient une maladie T1 et subi limitée dissection des ganglions lymphatiques (D1 +), whichmight compte pour les bons résultats de notre étude. En particulier, D2 ou plus lymphatique radical ganglionnaire a été signalé à plusieurs reprises pour augmenter le risque de complications liées à la chirurgie-[2-5]. Conformément aux résultats précédents, l'incidence des complications est plus élevé après D2 dissection qu'après D1 dissection dans notre étude. Enfin, 4) notre programme de ERAS ne comprend pas la gestion des fluides, qui est l'un des éléments clés des programmes de ERAS. Il n'y avait pas de preuves solides de gestion des fluides périopératoire en chirurgie gastrique au moment nous avons introduit ERAS.
Conclusions
En conclusion, nos résultats suggèrent que notre programme de ERAS est faisable au moins en début de mise en scène et relativement jeunes patients qui subissent une chirurgie gastrique. D'autres études, pour lesquelles le programme de ERAS de la population peuvent être appliquées et si les programmes de ERAS ont des avantages potentiels, sont nécessaires
abréviations
ERAS:.
Récupération améliorée après la chirurgie
POD:
jour postopératoires
DSMC:
comité de surveillance de la sécurité des données
IMC: masse corporelle
index.
Déclarations de la reconnaissance
Cette étude a été financée en partie par une subvention-in-Aid de la Santé Fundation Kanagawa.
intérêts concurrents
les auteurs déclarent que ils ont pas d'intérêts concurrents. les contributions
TY, TH, TA, JS, HF, HC, TY, HT, RF, et AT conçu et coordonné l'étude, les patients recueillies de
Auteurs données et participé à la statistique une analyse. RY, MM, et AT ont participé à la préparation et à la rédaction du manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

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