Fattibilità di una maggiore recupero dopo l'intervento chirurgico in chirurgia gastrica: un study

fattibilità retrospettiva di una maggiore recupero dopo l'intervento chirurgico in chirurgia gastrica: uno studio retrospettivo
Abstract
sfondo
avanzata di recupero dopo programmi di chirurgia (ERA) sono stati segnalati per essere fattibile e utile per mantenere la funzione fisiologica e facilitare il recupero dopo l'intervento chirurgico del colon-retto. La fattibilità di tali programmi in chirurgia gastrica rimane poco chiaro. Questo studio ha valutato se un programma ERAS è fattibile nei pazienti che si sottopongono a chirurgia gastrica.
Metodi
I soggetti erano pazienti sottoposti a chirurgia gastrica tra giugno 2009 e febbraio 2011 presso il Dipartimento di Chirurgia gastrointestinale, Kanagawa Cancer Center. Hanno ricevuto l'assistenza perioperatoria secondo un programma di epoche. Tutti i dati sono stati recuperati in modo retrospettivo. L'end point primario era l'incidenza di complicanze post-operatorie. L'end point secondario era esiti postoperatori.
Risultati
Un totale di 203 pazienti sono stati studiati. Secondo la classificazione Clavien-Dindo, l'incidenza di ≥ grado 2 complicanze post-operatorie è stata del 10,8% e quella di ≥ grado 3 complicanze è stata del 3,9%. Quasi tutti i pazienti non hanno richiesto ritardo di farina di step-up (95,1%). Solo 6 pazienti (3,0%) sono stati sottoposti reintervento. La permanenza media in ospedale postoperatorio è stato di 9 giorni. Solo 4 pazienti (2.0%) hanno richiesto la riammissione. Non c'era la mortalità
. Conclusioni
i nostri risultati suggeriscono che il nostro programma ERAS è fattibile nei pazienti che si sottopongono a chirurgia gastrica.
Parole
recupero avanzato dopo l'intervento chirurgico del cancro gastrico gastrectomia fattibilità postoperatorio complicazioni Sfondo
gastrico il cancro è la seconda causa di morte per cancro in tutto il mondo [1]. Completa resezione chirurgica gioca il ruolo più importante nella cura del cancro gastrico; tuttavia, un intervento chirurgico per cancro gastrico rimane una procedura ad alto rischio clinicamente significativo lo stress post-operatorio, le complicanze e sequele. Morbilità e la mortalità da distanza gastrectomia radicale 9,1-46,0% e 0-13%, rispettivamente [2-7].
Recupero avanzato dopo i programmi (ERA) di chirurgia sono stati proposti per mantenere la funzione fisiologica e facilitare il recupero post-operatorio [8] . Nei seguenti studi, ERAS è stato considerato per ridurre i tassi di morbilità, abbreviare la lunghezza della degenza ospedaliera [9-11]. programmi ERAS hanno molti elementi, tra cui l'istruzione pre-operatoria, preoperatoria carico di carboidrati, omissione di preparazione intestinale, l'analgesia epidurale, senza oppioidi, nutrizione enterale precoce post-operatoria, mobilizzazione precoce dei pazienti, e la profilassi trombotici. Nella chirurgia del colon-retto, diversi studi hanno segnalato che i programmi ERAS sono fattibili e utili [9-11].
Abbiamo precedentemente dimostrato che un protocollo ERAS è utile nei pazienti che si sottopongono a gastrectomia radicale elettiva [12]. Altri studi hanno riportato che i programmi ERAS o interventi chirurgici fast-track in chirurgia gastrica possono accelerare la riabilitazione post-operatoria [13-18]. Tuttavia, il numero di pazienti valutati in questi studi era piccolo. Inoltre, alcuni studi hanno trovato che l'incidenza di alcune complicazioni postoperatorie, in particolare nausea, vomito, e ileo postoperatorio, tendeva ad essere più alta nel gruppo ERAS rispetto al gruppo convenzionale, suggerendo che i programmi ERAS potrebbe aumentare il rischio di alcune complicazioni dopo gastrico chirurgia. A causa di questi risultati controversi, è necessario confermare la fattibilità di programmi epoche nella chirurgia gastrica.
Il presente studio ha valutato se un programma di ERAS era fattibile in più di 200 pazienti sottoposti a chirurgia gastrica. L'accento è stato posto sulla complicazioni gastrointestinali postoperatorie.
Metodi
pazienti
Tra il giugno 2009 e il febbraio 2011, per un totale di 256 pazienti con cancro gastrico sottoposti ad intervento chirurgico presso il Dipartimento di Chirurgia gastrointestinale, Kanagawa Cancer Center. I criteri di inclusione per questo studio erano (1) un istologicamente confermata la diagnosi di adenocarcinoma dello stomaco e (2) la ricevuta del elettiva gastrectomia distale o gastrectomia totale con linfoadenectomia. Sono stati esclusi i pazienti che prima dell'intervento ricevuto alcuna chemioterapia o radioterapia. Abbiamo anche escluso pazienti sottoposti a gastrectomia prossimale o laparoscopia-assistita gastrectomia totale, perché queste procedure non sono standard in Giappone e sono utilizzati principalmente in pazienti arruolati in studi clinici. Questi interventi stessi non sono state confermate sicuro e fattibile ancora.
Tutti i pazienti hanno ricevuto assistenza perioperatoria secondo il nostro programma di epoche. Le operazioni sono state eseguite dallo stesso team di chirurghi (tre specialisti e quattro apprendisti). In linea di principio, i pazienti con una diagnosi preoperatoria di malattia in stadio ho ricevuto la chirurgia laparoscopica con D1 + dissezione, e gli altri hanno ricevuto la chirurgia aperta con D2 dissezione [19].
ERAS programma
Nella loro revisione Cochrane, Spanjersberg et al
. Per quanto riguarda ere protocolli come programmi che includono 7 o più di 17 articoli ERAS [10]. Il nostro programma ERAS comprendeva 13 elementi.
Preoperatoria
consulenza preoperatoria si è tenuto nella clinica ambulatoriale prima del ricovero e in reparto dopo il ricovero. I pazienti potevano mangiare una dieta normale fino all'ora di cena del giorno prima dell'intervento chirurgico. L'ossido di magnesio e un nuovo Lecicarbon ® supposta (Zeria Pharmaceutical Co., Ltd., Tokyo, Giappone) sono stati somministrati il ​​giorno prima dell'intervento chirurgico (Tabella 1) .table 1 Tabella oraria del programma ERAS modificato
giorno Operativo
-1
0
+1
+2 +3

+4
+5
+6
+7
preoperatoria consulenza
consulenza pre-operatoria si è tenuto nella clinica ambulatoriale prima del ricovero e in reparto dopo il ricovero.
pre-medicazione
I pazienti non ricevono alcuna sedazione.
orale assunzione
dieta normale fino a mezzanotte
soluzione idratazione orale (OS-1®) 3 ore prima dell'intervento chirurgico
Bere acqua e integratore orale nutrizione (Sopportare Liquid®)
dieta liquida (3 gradini fino a una dieta morbida ogni 2 giorni)
preparazione intestinale
1 g di ossido di magnesio e una supposta nuova Lecicarbon®
anestesia e analgesici
Combinazione di analgesia epidurale (TH7-11) e anestesia generale durante l'intervento chirurgico
continua infusione epidurale toracica di analgesici dopo l'intervento chirurgico
→
rimozione del catetere epidurale
fans per via endovenosa dopo l'intervento chirurgico due volte al giorno
→
Acetoaminophen tre volte al giorno per via orale
→ →

→
Scolare e NGT
No scarico a gastrectomia distale, uno o due canali di scolo a gastrectomia totale
Rimozione di scarico (s)
NGT è stato rimosso subito dopo l'intervento chirurgico
catetere urinario
Rimozione
ADL
Incoraggiare a sedersi fuori dal letto per più di 6 ore
Incoraggiare a percorrere la lunghezza della corsia
→ →

→ →

→
Antithromboprophylaxis
Nessuno
sottocutanea iniezione di agente antitrombotico (enoxaparina sodica o fondaparinux)
→ →

Nessuno
→ →

a raggi X e l'esame del sangue.
○
○ ○
(check creiteria scarico)
NGT: sondino naso-gastrico, ADL:. Attività della vita quotidiana
perioperatoria
pazienti, escludendo coloro che hanno avuto l'ostruzione gastrica con diminuzione della quantità, poteva bere due 500- bottiglie di plastica ml di OS-1 ® (2,5% di carboidrati, Otsuka Pharmaceutical, Tokushima, Giappone) 3 h prima dell'intervento chirurgico. Premedicazione non è stato somministrato. Anestesia consisteva di una combinazione di epidurale (Th 7-11) e anestesia generale. In linea di principio, senza scarico era usato in gastrectomia distale, e uno o due scarichi sono stati utilizzati in gastrectomia totale. Il sondino naso-gastrico è stato rimosso subito dopo l'intervento chirurgico (Tabella 1)
postoperatorio
giorno della chirurgia:. Una infusione continua epidurale toracica di analgesici è stato dato per 2 giorni dopo l'intervento chirurgico. Per prevenire il dolore post-operatorio, un farmaco anti-infiammatori non steroidei (50 mg axetile flurbiprofene) è stato somministrato per via endovenosa due volte al giorno dopo l'intervento fino alla ripresa di assunzione orale. giornata postoperatoria (POD) 1: I pazienti sono stati incoraggiati a sedersi fuori dal letto per più di 6 ore. POD 2: l'assunzione orale è stato avviato con l'acqua e una lattina di supplemento di nutrizione per via orale (250 ml Garantire Liquid ®, Abbott Japan Co., Ltd., Tokyo, Giappone). Dopo la ripresa di assunzione per via orale, 300 mg di paracetamolo è stato somministrato per via orale tre volte al giorno. I pazienti sono stati incoraggiati a percorrere la lunghezza della corsia. Un agente antitrombotico (enoxaparina sodica 2 000 UI due volte al giorno o fondaparinux 2,5 mg al giorno) è stato iniettato per 2 giorni 6 ore dopo la rimozione del catetere epidurale. POD 3: I pazienti ha iniziato a mangiare cibi morbidi e sono stati aumentati al cibo normale ogni 2 giorni (3 gradini). I criteri per lo scarico sono stati i seguenti:. Adeguato sollievo dal dolore, morbido assunzione di dieta, tornare al livello di mobilità pre-operatoria, e dati di laboratorio normali su POD 7 (Tabella 1)
Il programma ERAS valutato in questo studio è stato sviluppato da un team di chirurghi e anestesisti che lavorano in stretta collaborazione con un comitato di monitoraggio della sicurezza dei dati (DSMC). L'audit fattibilità e la sicurezza è stato completato dal DSMC nel settembre 2009, quando 50 pazienti erano stati trattati secondo il programma epoche. Il nostro programma ERAS, in pratica, è stata approvata sia dalla commissione percorso clinico istituzionale e la DSMC. Questo studio, un'analisi retrospettiva, sono stati eseguiti con l'approvazione del Comitato Etico di Kanagawa Cancer Center. Il consenso informato per il programma di epoche e utilizzando la data clinica senza identificare le informazioni personali sono state prese prima (punti finali) Chirurgia
. La raccolta dei dati
Tutti i dati sono stati recuperati in modo retrospettivo dal database dei pazienti e cartelle cliniche. L'end point primario era l'incidenza di complicanze post-operatorie. Le complicazioni sono stati definiti come ≥ grado 2 complicazioni secondo la classificazione Clavien-Dindo entro 30 giorni dopo l'intervento [20]. Gli end point secondari erano gli esiti postoperatori, come l'insorgenza di camminare, insorgenza di assunzione orale, comparsa di flatus, insorgenza di defecazione, ritardo di farina di step-up, reintervento, degenza post-operatoria, la riammissione e la mortalità. Abbiamo ritardato pasto step-up se il paziente ha mangiato il 40 per cento o meno di pasti per 2 giorni.
Reperti patologici sono stati classificati in base al 7 edizione della UICC-TNM [21]. I dati continui sono espressi come mediana (range).
Risultati
Un totale di 203 pazienti sono stati studiati. caratteristiche
dei pazienti
C'erano 133 uomini e 70 donne. Dieci pazienti diagnosticati non-adenocarcinoma o avere altri tipi di tumore contemporaneamente, sedici pazienti hanno ricevuto chemioterapia preoperatoria, Ventidue pazienti sottoposti a gastrectomia totale laparoscopica assistita, sono stati esclusi quattro pazienti sottoposti a gastrectomia totale residuo, e un paziente in fase di gastrectomia prossimale. L'età media era di 67 (32-84) anni. performance status è stata buona nella maggior parte dei pazienti. Medio indice di massa corporea (BMI) era 22,2 (16.2-31.4) (Tabella 2) .table 2 caratteristiche clinico-patologiche
pazienti (n = 203)
Età (anni) *
67 (32-84)
genere
Maschio
133
(65,5%)
femminile
70
(34,5%)
BMI (kg /m2) *
22,2 (16,2-31,4)
ECOG-PS
0
177
(87,2%)
1 26
(12,8%)
2
0
(0,0%)
ASA-PS
I
99
(48,8%)
II
103
(50,7%)
III
1 (0,5%)
procedura
Aprire gastrectomia distale
67
(33,0%)
Laparoscopia assistita gastrectomia distale
76
(37,4%)
Aprire gastrectomia totale
60
(29,6%)
dissezione linfonodale
D1, D1 +
120
(59,1%)
D2
83
(40,9%)
ricostruzione
Billroth I
116
(57,1%)
Billroth II 4
(2,0%)
Roux en Y
83
(40,9%)
resezione organo combinato
sì
34
(16,7%)
non
169
(83,3%)
tempo di funzionamento (min.) *
179 (80-577)
Bleeding (ml) *
110 (0-1620)
T categorie
T1
121
(59,6%)
T2
27
(13,3%)
T3
19
(9,4%)
T4
36
(17,7%)
N categorie
N0
131
(64,5%)
N1
22
(10,8%)
N2
19
(9,4%)
N3
31
(15,3%)
stage (UICC TNM 7)
I
128
(63,1%)
II
35
(17,2%)
III
31
(15,3%)
IV
9
(4,4%)
BMI; Indice di massa corporea, ECOG-PS; Orientale performance status gruppo oncologia cooperativo, ASA-PS; la società americana di anestesisti stato fisico, * mediana (range).
procedure chirurgiche
La chirurgia laparoscopica è stata eseguita in 76 pazienti (37,4%), e gastrectomia totale in 60 pazienti (29,6%). 83 pazienti (40,9%) sono stati sottoposti a D2 dissezione linfonodale. La resezione organo combinata è stata eseguita in 34 pazienti, tra i quali 29 (85,3%) splenectomia inoltre sottoposti (tra cui pancreatico-splenectomia in 1 paziente). Billroth I ricostruzione è stata eseguita in 116 (57,1%) pazienti, e la ricostruzione Roux-en-Y è stato fatto in 83 (40,9%). Il tempo di funzionamento mediano è stato di 179 (80-577) minuti. La perdita di sangue mediana stimata era di 110 (0-1620) ml (Tabella 2).
Caratteristiche patologiche
precoce del cancro gastrico (T1) è stato confermato in 121 pazienti (59,6%). 131 pazienti (64,5%) non avevano evidenza di metastasi linfonodali. stadio della malattia finale era stadio I in 128 pazienti (63,1%), fase II a 35 (17,2%), fase III a 31 (15,3%), e stadio IV a 9 (4,4%) (Tabella 2).
Complicazioni e post-operatorio corso
grado 2 o superiore complicazioni sviluppate in 23 (11,3%) pazienti, e di grado 3 o superiore complicazioni sviluppati in 8 (3,9%). perdite anastomotica si è verificato in 3 pazienti (1,5%), ileo in 2 pazienti (1.0%), e stenosi anastomotica in 2 pazienti (1,0%). L'incidenza di ≥ grado 2 complicanze nei pazienti che hanno subito aperto gastrectmy distale, laparoscopia assistita gastrectomia distale, o gastrectomia totale aperta erano 1,9%, 3,4%, 5,4%, rispettivamente (p = 0,069). L'incidenza di ≥ grado 2 complicazioni nei pazienti sottoposti a D1 o D1 + dissezione è stata del 5,8%, rispetto al 18,1% nei pazienti sottoposti a dissezione D2 (p = 0,010). Le insorgenze mediani di assunzione per via orale, flatulenza, e la defecazione erano POD 2 (1-5), 2 (0-5), e 4 (2-9), rispettivamente. Il programma di step-up per i pasti è stata ritardata in 10 (4,9%) pazienti. Cinque di questi pazienti (2,4%) hanno avuto calorico orale inadeguata o l'assunzione di liquidi a causa della nausea o vomito. Reintervento è stata eseguita in 6 (3.0%) pazienti. Le ragioni di un nuovo intervento erano fuoriuscita del moncone duodenale in 2 pazienti, perdita delle anastomosi gastroduodenale in 1, occlusione intestinale in 1, stenosi anastomotica in 1, e piotorace a 1. La permanenza media in ospedale postoperatorio è stato di 9 (7-53) giorni . 4 (2.0%) pazienti sono stati riammessi entro 30 giorni dopo l'intervento chirurgico. Le ragioni di riammissione sono stati ascite, febbre, scarsa assunzione orale, e le infezioni del sito chirurgico in 1 paziente ogni. Non c'era la mortalità. Nessun paziente ha avuto una polmonite postoperatoria o sostituzione necessaria di un sondino nasogastrico, ad eccezione di 3 pazienti che hanno avuto ileo postoperatorio (tabelle 3 e 4) .table 3 Complicazioni
Clavien-Dindo classificazione

≥grade 2 n (%)
≥grade 3 n (%)
pancreas fistola
7 (3,4%)
2 (1,0%)
perdite anastomotiche Pagina 3 (1,5%) Sims 3 (1,5%)
ileo
2 (1,0%)
0 (0%)
stenosi anastomotica
2 (1,0%)
1 (0,5%) portale chirurgica infection
2(1.0%)
0(0%)
Obstruction
1(0.5%)
1(0.5%)
Pyothorax
1(0.5%)
1(0.5%)
Bleeding
1(0.5%)
0(0%)
Pleural effusion
1(0.5%)
0(0%)
Cholangitis
1(0.5%)
0(0%)
Ascites
1(0.5%)
0(0%)
Toxicoderma
1(0.5%)
0(0%)
Total
23(11.3%)
8(3.9%)
Table 4 esiti postoperatori
insorgenza di cammino (POD *) Pagina 2 (1-4)
esordio di assunzione per via orale (POD *) Pagina 2 (1-5)
esordio di flatulenza (POD *) Pagina 2 (0-5)
esordio della defecazione (POD *) Pagina 4 (2-9)
Ritardo di farina di intensificare (n (%))
10 (4.9 %)
Complication CD ≥ Grade2 (n (%))
23 (11,3%)
reintervento (n (%))
6 (3,0%)
degenza post-operatoria (giorni) *
9 (7-53)
riammissione (n (%))
4 (2,0%)
mortalità (n (%))
0 (0%)
POD; Post operatorio giorno, CD; Clavien-Dindo classificazione, * mediana (range).
Discussione
Questo è il primo studio su larga a valutare la fattibilità di un programma completo ERAS nella chirurgia gastrica. Nel nostro studio, l'incidenza complessiva di morbilità (vale a dire, ≥grade 2 complicazioni) è stato del 10,8%, e l'incidenza di eventi clinicamente significativi (≥grade 3 complicazioni) è stato solo del 3,9%. Questi i risultati ottenuti con il nostro programma di ERAS sono buone rispetto ai tassi di complicazione di convenzionale gruppo assistenza perioperatoria nel nostro rapporto precedente (12,0%), così come altri tassi di complicanze segnalati senza programma ERAS (10,5-46,0%) [2-7, 12] . Anche se i tumori T1 e D1 dissezione erano dominanti nel nostro studio, il tasso di morbilità nel gruppo D2 (18,1%) era paragonabile a quella in un ampio studio randomizzato controllato eseguito in Giappone (studio JOCG9501, 20,9%) [5].
Tra i molti elementi di programmi epoche, uno dei massimi preoccupazioni per i chirurghi è che presto l'alimentazione post-operatorio può indurre ileo postoperatorio o perdite anastomosi. A causa di queste preoccupazioni, l'assunzione orale di cibo era in precedenza non consentita per diversi giorni dopo gastrectomia in Giappone [22]. In alcuni paesi europei, il cibo viene trattenuta anche per diversi giorni dopo l'intervento [23], ma questa pratica non è supportata da prove sufficienti. Infatti, nel nostro studio l'incidenza di ileo postoperatorio e perdite anastomotica erano molto bassi (1,0% e 1,5%, rispettivamente), rispetto a studi precedenti (0-12,5% e 0-4,2%, rispettivamente) [2-7] . L'incidenza di coloro che convenzionale cura prieoperative del nostro ospedale (0% e il 2%, rispettivamente) sono risultati simili con questi risultati [12]. Inoltre, pasto step-up non doveva essere in ritardo in quasi tutti i pazienti (95,1%), e questo è anche simile con precedente riferito il nostro controllo interno (96,0%) [12]. Diversi studi hanno anche dimostrato che l'alimentazione orale precoce è fattibile e utile in chirurgia gastrica [13-18, 24, 25], ma questo punto rimane controverso. Heslin et al
. ha riferito che presto alimentazione enterale non è stato benefico dopo l'intervento chirurgico per tumori del tratto gastrointestinale superiore [26]. D'altra parte, Lewis et al
. trovato nella loro meta-analisi che mantenere "Niente per bocca 'dei pazienti è senza beneficio; Al contrario, la nutrizione enterale precoce è stato suggerito di ridurre la mortalità [27]. C'erano sei complicazioni che hanno bisogno di un nuovo intervento in corso di studio. Tra questi, possibilità di relazione tra la perdita della anastomosi gastroduodenale e programma ERAS non può essere negato. Ma altri sembrano essere improbabile. I nostri risultati e le conclusioni di studi precedenti suggeriscono che l'alimentazione orale o enterale precoce è almeno fattibile e non aumenta il rischio di ileo postoperatorio o perdite anastomotica.
Il nostro studio ha diversi limiti. 1) E 'stato condotto in modo retrospettivo in un unico ospedale, e le analisi e gli endpoint non sono state pre-pianificata. 2) La maggior parte dei pazienti avevano un buon performance status. I pazienti con stato di performance (ad esempio Orientale gruppo cooperativo oncologia performance status ≥3, demenza grave, e difficoltà a deglutire), non possono essere trattati nel nostro ospedale, perché siamo specializzati nel trattamento del cancro. Questi potrebbero essere bias di selezione. 3) Più della metà dei pazienti aveva una malattia T1 e sottoposti a dissezione linfonodale limitata (D1 +), whichmight rappresentano i buoni risultati del nostro studio. In particolare, D2 o più linfonodi radicale nodo dissezione è stato più volte segnalato per aumentare il rischio di complicanze chirurgiche legate [2-5]. In linea con i risultati precedenti, l'incidenza di complicanze è stata maggiore dopo D2 dissezione che dopo D1 dissezione nel nostro studio. Infine, 4) il nostro programma ERAS non ha incluso la gestione dei fluidi, che è uno degli elementi chiave dei programmi di epoche. Non c'era la prova solida di gestione dei fluidi perioperatoria nella chirurgia gastrica, al momento abbiamo introdotto epoche.
Conclusioni
In conclusione, i nostri risultati suggeriscono che il nostro programma ERAS è fattibile in almeno precoce messa in scena e relativamente giovani pazienti sottoposti elettiva chirurgia gastrica. Ulteriori studi, per i quali il programma popolazione ERAS possono essere applicati e se i programmi ERAS hanno potenziali benefici, sono necessari
Abbreviazioni
ERAS:.
Recupero avanzato dopo l'intervento chirurgico
POD:
giornata postoperatoria
DSMC:
comitato di monitoraggio della sicurezza dei dati
BMI: massa
corpo indice.
dichiarazioni
Riconoscimento
Questo studio è stato sostenuto in parte da una sovvenzione-in-Aid dal Kanagawa Salute Fundation.
interessi concorrenti
Gli autori dichiarano che di non avere interessi in competizione. 'contributi
TY, TH, TA, JS, HF, HC, TY, HT, RF, e AT ideato e coordinato lo studio, i pazienti raccolti'
Autori dei dati e hanno partecipato alla statistica analisi. RY, MM, e AT hanno partecipato nella preparazione e redazione del manoscritto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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