Gastric kontra efter pyloric utfodring: en systematisk genomgång

Gastric kontra efter pyloric utfodring: en systematisk genomgång Bild Sammanfattning
Bakgrund
Vårt mål var att utvärdera effekterna av gastric kontra post pyloric livnär sig på förekomsten av lunginflammation, kaloriintag, intensivvårdsavdelning (IVA) vistelsetid (LOS), och dödlighet i kritiskt sjuka och skadade intensivvårdspatienter.
Metod
Datakällor källor~~POS=HEADCOMP var Medline, Embase, Healthstar, stämning granskning av relevanta primär- och översiktsartiklar, personliga filer, och kontakt med experter informanter . Från 122 artiklar skärmad, var nio identifierades som prospektiva, randomiserade, kontrollerade studier (inklusive totalt 522 patienter) som jämfört gastric med post pyloric utfodring, och ingick för datautvinning. Beskrivande och utfall data utvinns ur artiklar av de två granskarna självständigt. Huvud effektmått var förekomsten av nosokomial pneumoni, genomsnittliga kalori mål uppnås genomsnittliga dagliga kaloriintaget, tid till inledningen av röret flöden, tid till mål, ICU LOS och dödlighet. Metaanalysen utfördes med hjälp av slumpmässiga effekter modell.
Resultat
Endast medicinska, neurokirurgiska och trauma patent inkluderades i studierna som analyserats. Det fanns inga signifikanta skillnader i förekomsten av lunginflammation, andelen kalori mål uppnås, menar totala kaloriintaget, ICU LOS eller dödlighet mellan mag- och post pyloric utfodringsgrupper. Tiden till initiering av enteral nutrition var betydligt mindre i de patienter som randomiserats till sondmatning. Men tid för att nå kalori mål skilde sig inte mellan grupperna.
Slutsats
I denna metaanalys vi inte kunde visa en klinisk nytta av post pyloric kontra gastric sondmatning i en blandad grupp av kritiskt sjuka patienter, inklusive medicinsk, neurokirurgiska och trauma intensivvårdspatienter. Incidensen av lunginflammation, ICU LOS, och dödligheten var liknande mellan grupperna. På grund av förseningen att uppnå efter pyloric intubation, var gastric utfodring initierades betydligt tidigare än vad som var post-pyloric utfodring. Den aktuella studien, samtidigt som den bästa kända belägg för vägar enteral nutrition, begränsas av den lilla totala provstorleken.
Nyckelord
aspiration intensivvård enteral nutrition gastric intensivvårdsavdelning meta-analys efter pyloric Inledning
Enteral nutrition alltmer betraktas som en integrerad del i hanteringen av kritiskt sjuka patienter, som har en stor effekt på sjuklighet och utfall. Tidig enteral nutrition har visat sig förbättra kvävebalansen, sårläkning och värd immunförsvar, och för att öka cellulära antioxidant system, minska hypermetaboliska svar på vävnadsskada och bevara tarmslemhinnans integritet [1-7]. I en tidigare studie [8], rapporterade vi att inleda enteral nutrition inom 36 timmar efter kirurgi eller upptagande till sjukhus minskar infektiösa komplikationer och sjukhus vistelsetid (LOS).
Dessa data tyder på att enteral nutrition bör inledas så snart som möjligt efter ankomsten till intensivvårdsavdelning (IVA). Även om gastric vägen enteral matning är lättare att uppnå och billigare än efter pyloric näringsämne administration, många läkare oroar sig för att gastric utfodring ökar risken för aspiration och lunginflammation. Således, många föredrar att mata kritiskt sjuka patienter via post pyloric väg, i tron ​​att det minskar förekomsten av lunginflammation. Även om studien av Heyland och medarbetare [9] visar att gastrically matade patienter kan ha en högre förekomst av aspiration än de som fick efter pyloric utfodring, har andra forskare inte replik dessa resultat [10]. Dessutom har många svårt sjuka, skadade och postoperativa patienter har gastro, vilket kan begränsa deras förmåga att tolerera sondmatning [11, 12]. I själva verket Mentec och medarbetare [13] visade att 79% av gastrically matade patienter i en blandad medicinsk /kirurgisk ICU uppvisade en viss grad av övre intolerans matsmältnings orsakas av försämrad tömning av magsäcken. Trots dålig ventrikeltömning, liten tarmfunktion oftast förblir relativt intakt och placering av en post-pyloric tunntarmen inmatningsrör kan tillåta tillförsel av enteral nutrition hos dessa patienter. Emellertid kan placeringen av tunntarmen matningsrören vara extremt utmanande och leda till en försening i inledningen av enteral matning. Även om ett antal randomiserade kontrollerade studier som jämför gastric med post pyloric utfodring i kritiskt sjuka patienter har genomförts, har resultaten av dessa studier varit resultatlösa och /eller motstridiga. Således, är fortfarande oklart den "bästa" väg av enteral nutrition i kritiskt sjuka och skadade.
För att öka vår förståelse av de kliniska effekterna av gastric kontra tunntarmen näringsämnen administration i kritiskt sjuka patienter, utförde vi en metaanalys av tillgängliga studier att jämföra lungkomplikationer, kliniska resultat, och lyckas uppnå kalori mål i patienter som randomiserats till behandling med antingen magsäcken eller tunntarmen rör flöden.
Metod
Identifiering försök
Vårt mål var att identifiera alla relevanta randomiserade kontrollerade studier som jämförde gastric med tunntarms rör flöden i kritiskt sjuka patienter. En randomiserad kontrollerad studie definierades som en studie där patienterna tilldelades framåtriktat till en av två interventioner genom slumpmässig fördelning. Vi använde en multimethod metod för att identifiera relevanta studier för denna översyn. Ett datoriserat litteratursökning av National Library of Medicine: s Medline databas från 1966 till juli 2002 genomfördes med följande söktermer: enteral nutrition (explodera) och jejunala eller efter pyloric eller mag- och randomiserade kontrollerade studier (publikation typ) eller kontrollerade kliniska prövningar eller kliniska prövningar, randomiserades. Dessutom sökte vi Embase (1980-2001) och hälsa-stjärna (1975-2001) databaser, över våra personliga filer, och kontaktade experter på området. Bibliografier över alla valda artiklar och översiktsartiklar som ingår information om enteral nutrition granskades för andra relevanta artiklar. Denna sökstrategi gjordes iterativt tills ingen ny potential, var randomiserade, kontrollerade försöks citat återfinns på översyn av referenslistor hämtade artiklar.
Studie urval och datautvinning
Följande urvalskriterier användes för att identifiera publicerade studier för att ingå i denna analys: studiedesign-randomiserad klinisk prövning; befolkningen - sjukhus vuxen postoperativt, trauma, huvud skadades, bränna eller medicinska intensivvårdspatienter; ingripande - gastric kontra tunntarms enteral nutrition, initieras vid samma tid och med samma kalori mål; och utfallsvariabler - åtminstone en av följande primära utfallsvariabler: förekomsten av nosokomial pneumoni, genomsnittliga kalori mål uppnås genomsnittliga dagliga kaloriintaget, tid till inledningen av röret flöden, tid att nå kalori mål, ICU LOS och dödlighet. Studie val och dataabstraktion utfördes självständigt av de två utredarna.
Dataanalys
Förekomsten av nosokomial pneumoni och dödlighet behandlades som binära variabler. Andel av kalori mål uppnås, innebär dagliga kaloriintaget, tid till inledningen av röret flöden, tid till mål, och ICU LOS behandlades som kontinuerliga variabler. Dataanalys utfördes med användning av slumpmässiga effekter modell med metaanalys programvara (RevMan 4,1, Cochrane Collaboration, Oxford, UK). Odds ratio (OR) och kontinuerliga dataresultat presenteras med 95% konfidensintervall (CIS). När författarna rapporterade standardavvikelser, använde vi dem direkt. När standardavvikelser inte var tillgängliga, beräknade vi dem från observerade medel skillnader (antingen skillnader i förändringar eller absoluta värden) och teststatistik. När test statistik inte fanns tillgängliga, med tanke på en P
värde beräknat vi motsvarande provutfallets från tabeller för normalfördelningen. Vi testade heterogenitet mellan försök med χ 2 tester med P Hotel < 0,05 indikerar betydande heterogenitet [14].
Resultat
122 artiklar skärmad, 14 identifierades som randomiserade kontrollerade studier som jämför gastric kontra tunntarmens enteral nutrition och ingick för datautvinning. Dessa 14 publikationer identifierades genom Medline sökningar; ingen opublicerade studier, personlig kommunikation, eller uppgifter som rapporterats i abstrakta former endast ingick. Fem studier uteslöts, och de återstående nio studierna ingick i den nuvarande metaanalys [10, 15-22]. Artiklar uteslöts av följande skäl: slutpunkter av intresse inte registreras [9, 23], var icke-intensivvårdspatienter studeras [24], och två studierna jämfördes tidigt (efter pyloric eller magsäcken) kontra fördröjd (gastric) enteral nutrition [25, 26], Endast medicinska, neurokirurgiska och trauma patent inkluderades i studierna som analyserats. Sammantaget var 552 patienter inskrivna i de ingående studierna. En sammanfattning av studierna, inklusive förekomsten av lunginflammation och kalori mål uppnås presenteras i tabell 1. Inte alla av studierna rapporterade slutpunkter av intresse, med risk för lunginflammation rapporteras i sju studier [15-17, 19 -22], menar andelen kalori mål uppnås i fem studier [10, 15, 17-19], menar kaloriintaget i fem studier [15, 17, 19-21], tid till inledandet av enteral nutrition i tre studier [ ,,,0],15, 20, 21], och då nå kalori mål i fyra studier [16, 18, 20, 22], ICU LOS i fem studier [15-17, 20, 21], och dödlighet i sju studier [10, 15- 18, 20, 21] .table en Utmärkande för studier som ingår i metaanalys jämför gastric med post pyloric matnings
Reference

Year

No

Type

Promotility

J-tube

Incidence av neumonia (G vs J)
Kalori mål uppnås%; G kontra J)
[15]
1992
38
Blandade *
Ingen
Endo
2/19 vs
0/19 47 vs 61
[16]
1999
80
Trauma
Ja, om rester
fluor sälja 18/43 vs 10/37 -
[17]
2000 Review 44
Medical
Ingen
Blind
3/23 vs 4/21
47 vs 69
[18]
2001 sälja 80
Blandade *
Ja, alla
Blind -
74 vs 67
[19]
2001
25
Neurologiska
Ingen
Blind /fluor
2/11 vs 0/14
66 vs 56
[10]
2001
51
Medical
Ja, om rester
Blind /endo
-
64 vs 66
[20]
2002
73
Blandade *
Ingen
Endo
1/39 vs 2/34 Omdömen -
[21]
2002
101
Blandade *
Nej
Blind /fluor /endo
20/51 vs 16/50 -
[22 ]
2002
60
Medical
Ingen
Blind /fluor
0/30 vs 1/30
100 vs 100
* Medicinsk och kirurgisk. Endo, endoskopisk placering; . Fluor, fluoroskopisk placering
Det fanns inga signifikanta skillnader i förekomsten av lunginflammation (OR 1,44, 95% CI 0,84-2,46, P
= 0,19; fig. 1), i procent av kalori mål uppnås (-5,2% , 95% CI -18,0% till + 7,5%, P
= 0,4; Fig. 2), innebära totala kaloriintaget (-169 kalorier, 95% CI -320 till +34 kalorier, P
= 0,09) ICU LOS (-1,4 dagar, 95% CI -3,7 till 0,85 dagar, P
= 0,2), eller dödlighet (OR 1,08, 95% CI 0,69-1,68, P
= 0,7) mellan de patienter som matas gastrically och de som fått postpyloric sondmatning. Även om tiden till inledandet av enteral nutrition rapporterades i endast tre studier, var det betydligt kortare i de patienter som randomiserats till att få näring genom mag väg (-16.0 timmar, 95% CI -19,5 till -12.6 timmar, P
< 0,00001). Men tiden för att nå kalori mål inte skiljer sig mellan de två grupperna (-0.78 timmar, gastric kontra jejunal, 95% CI -3,76 till 2,19 timmar, P
= 0,6). Figur 1 Slumpmässiga effekter modell av oddskvot (95% konfidensintervall) för att utveckla lunginflammation med gastric jämfört med post-pyloric utfodring.
Figur 2 Slumpmässiga effekter modell för den vägda genomsnittliga skillnaden (95% konfidensintervall) av andelen kalori mål uppnås med gastric jämfört med post-pyloric utfodring.
Diskussion
resultaten av denna metaanalys tyder på att förekomsten av lunginflammation, kalori mål uppnås, ICU LOS och dödlighet är likartade med mag- och efter pyloric sondmatning. Fastän enteral nutrition initierades förr i gastrically matade patienter, matas patienter in i tunntarmen "fångas upp" med patienterna som matas in i magen och allmänt fått en icke-signifikant större genomsnittliga dagliga kaloriintaget (169 kalorier). Vi rapporterade tidigare att enteral nutrition initierad inom 36 timmar efter kirurgi eller tillträde till ICU minskar förekomsten av infektiösa komplikationer jämfört med näring försenad mer än 36 timmar [8]. Tiden till inledandet av enteral nutrition var signifikant kortare hos patienter som randomiserats till att få näring genom mag väg (-16.0 timmar, 95% CI -19.5 till -12.6 timmar, P Hotel < 0,00001). Även om det är möjligt att på kort fördröjning i inledningen av enteral nutrition i tunntarmen matas patienter kan öka infektiösa komplikationer, inte resultatet av denna analys inte stöd för detta påstående.
Denna studie har ett antal begränsningar som måste erkännas . En totalt endast 552 patienter ingick i metaanalysen ades utfall variabler av intresse registreras inte i alla studier, och det fanns betydande heterogenitet mellan studierna för ett antal utfallsvariabler. Dessutom ingen av studierna inkluderade patienter som hade genomgått buken eller större kärlkirurgi. Dessa senare patienter löper hög risk för gastropares och bäst hanteras av en tunntarmen matningssond placerad intraoperativt [8, 27, 28].
Relativa risken för lunginflammation i magsäcken jämfört med efter pyloric fed grupp i detta analysen var 1,44 (95% CI 0,84-2,46, P
= 0,19). Även om detta kan tyda på en trend mot en ökad risk för lunginflammation hos den gastriska grupp, är detta tveksamt för ett antal skäl. För det första var signifikant heterogenitet i studierna, vilket gör extrapolering av slutsatser fylld med fel. För det andra, ICU LOS faktiskt minskat i mag gruppen (-1,4 dagar, CI -3,7 till 0,85, P
= 0,2). Om risken för lunginflammation ökade signifikant i dessa svårt sjuka patienter, kan man förutse en ökning snarare än en minskning av ICU LOS. Dessutom var lunginflammation inte associerad med någon ökad dödlighet (OR 1,08, 95% CI 0,69-1,68, P
= 0,7). Emellertid var studien inte drivs för att detektera en mindre men fortfarande kliniskt signifikant skillnad i förekomsten av lunginflammation mellan de två grupper av patienter.
Placering av små tarmmatningssonder från den blinda nasoenteric tillvägagångssätt är tekniskt utmanande. Zaloga [29] beskrev "korkskruv" metod för att uppnå efter pyloric placering av matningssonden, med en framgång på 92%. Även framgångsrika så hög som 90% har gjort anspråk på andra för att placera post pyloric matnings rör vid sängkanten [30-32], de flesta studier rapporterar en framgång på 15-30% [33-36]. Framgång med säng placering av tunntarmen matningsrören påverkas av tekniken och graden av expertis klinikern. Till skillnad från en nasogastrisk /orogastric rör, som kan överföras på mindre än en minut, kan det ta en erfaren operatör upp till 30 minuter för att uppnå efter pyloric placering av en tunntarmen matningsslang. För att förbättra resultaten vid post pyloric placering, har ändringar gjorts till matningssonden, inklusive förlängning av röret, ändra konfigurationen och profil spetsen, och lägga till olika typer av vikter [34, 37, 38]. Innovativa metoder för placering har beskrivits som innehåller med hjälp av industriella magneter säng ultraljud, fiberoptik genom röret, gastrisk insufflation, och EKG-styrd placering [33, 37-40]. Prokinetiska medel har också använts för att förbättra sannolikheten för trans pyloric passage av matningsröret [35, 39-42]. Antalet variationer och modifieringar av blinda säng tekniken intyga att det faktum att ingen är perfekt. Dessutom är felplacering av det lilla hålet matningsröret in i lungan med resulterande pneumothorax inte en sällsynt komplikation [43-47].
För att förbättra resultaten av de blinda säng teknik kan små hål matningsrören placeras endoskopiskt eller röntgen. Hillard och medarbetare [36] jämförde framgång och tid för placering av tunntarmen matningsrören lämnade av genomlysning jämfört med placering vid sängkanten. Av fluoroskopiska förfaranden 91% var framgångsrika, jämfört med en framgång på 17% med säng placering. Den genomsnittliga tidsfördröjningen före initiering av matning var 28,1 timmar för sängmetoden och 7,5 timmar för genomlysning. Även om både genomlysning och endoskopi är mycket effektivt för placering av tunntarmen matningssonden, kräver de kunskaper som inte är lätt tillgängliga 24 timmar om dygnet och 7 dagar i veckan. Dessa tekniker kräver ofta patienten överföring till specialiserade områden i sjukhus där de procedurer utförs. Dessutom, båda teknikerna är dyra.
Ett alternativ till användningen av en tunntarmen inmatningsrör är att placera en vanlig orogastric eller magsond i magen och att använda en promotility agent hos de patienter som löper hög risk för gastropares eller i de som utvecklar höga gastric rester (> 150-250 ml). Även Mentec och medarbetare [13] visade en viss grad av övre intolerans matsmältnings i 79% av nasogastrically matade patienter, endast 4,5% var oförmögna att tolerera fortsättning av gastrisk matning. I den studie som genomförts av Boivin och Levy [18], fick alla gastrically matade patienter erytromycin som promotility agent. I de studier som genomförts av Kortbeek och medarbetare samt Esparza och kollegor, var promotility medel endast användas till patienter med ökad gastric restvolymer [9, 10, 16]. Av ekonomiska skäl, samt för att undvika eventuella biverkningar kan det hävdas att endast de patienter som är intoleranta mot nasogastriska matning (rest > 150-250 ml) bör få en prokinetiska medel. Erytromycin har visat sig förbättra näringstillförsel, men effekten av detta medel på antibiotikaresistens, diarré och andra komplikationer har dåligt utvärderats.
Även om denna rapport visar ingen skillnad mellan mag- och tunntarms matning med avseende på förekomst av lunginflammation, LOS eller dödlighet, gjorde de prövningar som innefattar metaanalysen inte studera patienter med hög risk för aspiration. Sådana patienter skulle omfatta dem med tidigare aspiration, anatomiska avvikelser i mag-tarmkanalen, och de med höga gastric rester (dvs. > 250 ml) eller de som hålls i liggande läge. Tunntarmen utfodring kan vara den föredragna vägen för enteral matning i dessa högriskpatienter.
Slutsatser
I denna metaanalys vi misslyckades med att hitta några kliniska fördelar av tunntarmen matning över sondmatning för näringstillskott för en blandad grupp av kritiskt sjuka medicinska, neurokirurgiska och traumapatienter. Båda vägar enteral nutrition var förknippade med likartade frekvenser av lunginflammation, LOS och dödlighet. De studier som utvärderades i denna meta-analys visade heterogenitet, och provstorleken var otillräcklig för att upptäcka små skillnader mellan grupperna; Resultaten bör därför tolkas med viss försiktighet. Baserat på resultaten av denna analys och vår erfarenhet utfodring kritiskt sjuka patienter, rekommenderar vi att kritiskt sjuka patienter som inte är hög risk för aspiration har en nasogastrisk /orogastric rör placerat på tillträde till ICU för tidig initiering av enteral nutrition . Promotility övervägas hos patienter med höga gastric restvolymer. Patienter som fortfarande intoleranta mot gastric sondmatning trots användningen av promotility medel eller patienter med kliniskt signifikant reflux eller dokumenterad strävan bör ha en liten intestinal inmatningsrör införas för fortsatt enteral näringstillskott. Patienter som genomgår större intraabdominell kirurgi som löper hög risk för gastropares bör helst matas med en liten tarm matningsröret placeras intraoperativt.
Viktiga budskap

Post-pyloric utfodring har inga kliniska fördelar jämfört med sondmatning i mest kritiskt sjuka medicinska, neurokirurgiska och traumapatienter

Early sondmatning med en oro-gastrisk eller nasogastrisk sond gynnas i de flesta kritiskt sjuka patienter

Promotility medel är rekommenderas för patienter med höga gastric rester

Post-pyloric matning rekommenderas hos patienter med hög risk för aspiration, i patienter som genomgår större intraabdominell kirurgi och patienter som är intoleranta mot gastric utfodring


Förkortningar
CI:
= konfidensintervall
IVA:
= intensivvårdsavdelning
LOS:
= vistelsetid
ELLER.
= odds ratio
förklaringar
Konkurrerande intressen
ingen deklareras.

• Svepelektronmikroskopi observationer av hedgehog magen masken, Physaloptera clausa (spirurida: Physalopteridae)
• Tumörsuppressor MIR-24 hindrar magcancer progression genom nedreglering RegIV