Желудочный по сравнению с пост-привратника кормления: систематический review

желудка по сравнению с пост-привратника кормления: систематический обзор
Аннотация
Справочная информация
Наша цель в том, чтобы оценить воздействие желудочного сока по сравнению с пост-привратника кормления на заболеваемость пневмонией , количество потребляемых калорий, отделение интенсивной терапии (ОИТ) продолжительность пребывания (ЛОС), а смертность в критическом состоянии и травмированных пациентов ОИТ.
Метод
источники данных были Medline, Embase, HealthStar, цитата обзор соответствующих первичных и обзора статьи, личные файлы и контакты с экспертами информаторов. Из 122 статей экранированных, девять были идентифицированы как перспективных рандомизированных контролируемых исследований (в том числе в общей сложности 522 пациентов), что по сравнению с желудочной пост-привратника кормления, и были включены для извлечения данных. Описательные и исходы данные были извлечены из работ двух рецензентов независимо друг от друга. Основные критерии оценки были случаи внутрибольничной пневмонии, средняя калорийность цель достигнутой, среднего ежедневного потребления калорий, время начала трубки подает, время до цели, ICU ЛОС и смертности. Мета-анализ проводили с использованием модели случайных эффектов.
Результаты
только медицинские, нейрохирургических и травматологических патенты были зарегистрированы в проанализированных исследований. Там не было никаких существенных различий в частоте возникновения пневмонии, процент калорийности цели достигнутой, среднее общее потребление калорий, ICU Лось, или смертности между желудочной и пост-привратника групп кормления. Время, необходимое для начала энтерального питания было значительно меньше у тех пациентов, рандомизированных для кормления желудка. Тем не менее, время для достижения цели калорийность не различались между группами.
Заключение В этой
мета-анализа мы не смогли продемонстрировать клиническую выгоду от пост-привратника по сравнению с зондового кормления желудка в смешанной группе больных в критическом состоянии, включая пациентов медицинских, нейрохирургических, и травмы ICU. Случаи пневмонии, ICU ЛОС, и смертность были сходными между группами. Из-за задержки в достижении пост-привратника интубации, кормление желудка значительно раньше, чем был пост-привратника кормления инициирована. Настоящее исследование, обеспечивая при этом наилучшие имеющиеся данные о маршрутах энтерального питания, ограничивается небольшим общим размером выборки. Блок
Ключевые слова
аспирация реаниматологии энтеральное питание желудка интенсивной терапии мета-анализ пост-привратника Введение <бр> Энтеральное питание получает все большее признание в качестве неотъемлемой составляющей в управлении больных в критическом состоянии, оказывает существенное влияние на уровень заболеваемости и исхода. Раннее энтеральное питание было продемонстрировано, чтобы улучшить баланс азота, заживление ран и принимающей иммунной функции, а также для усиления клеточных антиоксидантных систем, уменьшают гиперметаболический ответ на повреждение ткани и сохранить целостность слизистой оболочки кишечника [1-7]. В предыдущем исследовании [8], мы сообщали, что начало энтерального питания в течение 36 часов после операции или госпитализации уменьшает инфекционных осложнений и продолжительность пребывания в стационаре (LOS).
Эти данные указывают на то, что энтеральное питание должно быть начато как в ближайшее время насколько это возможно после поступления в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Хотя желудочный путь энтерального питания легче достичь и дешевле, чем пост-привратника введения питательных веществ, многие врачи опасаются, что кормление желудка предрасполагает к аспирации и пневмонии. Таким образом, многие предпочитают питаться критически больных пациентов через пост-привратника маршрут, полагая, что это снижает частоту пневмонии. Хотя исследование Heyland и коллегами [9] предполагает, что gastrically кормят пациенты могут иметь более высокую частоту, чем стремление тех, кто получает пост-привратника кормления, другие исследователи не воспроизвели эти результаты [10]. Кроме того, многие в критическом состоянии, получили ранения и послеоперационные пациенты имеют пареза желудка, что может ограничить их способность переносить желудка кормления [11, 12]. Действительно, Mentec и его коллеги [13] показали, что 79% пациентов, получавших gastrically в смешанной медицинской /хирургической интенсивной терапии выставлены в некоторой степени верхних отделов пищеварительного непереносимости, вызванной нарушением опорожнением желудка. Несмотря на плохое опорожнение желудка, небольшая функция кишечника, как правило, остается относительно нетронутым и размещение в пост-привратника небольшой питающей трубки кишечника может позволить для введения энтерального питания у этих больных. Тем не менее, размещение маленьких трубок подачи кишечника может быть чрезвычайно сложным и привести к задержке начала энтерального питания. Хотя ряд рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих желудка с пост-привратника кормления больных в критическом состоянии были выполнены, результаты этих исследований были неубедительными и /или противоречат друг другу. Таким образом, "лучший" маршрут энтерального питания в критическом состоянии и получили ранения, остается неясным.
Для того, чтобы углубить наше понимание клинических эффектов желудка по сравнению с тонкой кишки введения питательных больных в критическом состоянии, мы провели мета-анализ имеющихся исследований для сравнения легочных осложнений, клинические исходы, а также успехов в достижении целей в калориях пациентов случайным образом назначали либо желудка или тонкой кишки трубки каналы.
Method
идентификации испытаний
Наша цель состояла в том, чтобы определить все соответствующие рандомизированные контролируемые клинические испытания, в которых сравнивали желудка с небольшой кишечной трубки питает больных в критическом состоянии. Рандомизированное контролируемое исследование было определено как исследование, в котором пациенты были назначены перспективно к одному из двух вмешательств путем случайного распределения. Мы использовали мультиметод подход для выявления соответствующих исследований для данного обзора. Компьютеризированная поиск литературы Национальной библиотеки базы данных Medline Медицины с 1966 по июль 2002 года было проведено с использованием следующих условий поиска: энтеральное питание (взрываются) и тощей кишки, или пост-привратника или желудка и рандомизированных контролируемых испытаний (тип публикации) или контролируемые клинические испытания или клинические испытания, рандомизированы. Кроме того, мы обыскали Embase (1980-2001) и медико-звезда (1975-2001) баз данных, рассмотрены наши личные файлы, и связались с экспертами в этой области. Библиографические всех избранных статей и обзоров, которые включали информацию о энтерального питания были рассмотрены для других соответствующих статей. Эта стратегия поиска была сделана итеративно, пока не новый потенциал, рандомизированное контролируемое исследование цитаты не были найдены на рассмотрении контрольных списков отобранных статей.
Исследование отбор и извлечение данных
следующие критерии отбора были использованы для выявления опубликованных исследований для включения в этот анализ: изучение проектно-рандомизированное клиническое исследование; население - госпитализированы взрослых послеоперационная, травмы, ранения головы, ожоги или пациенты медицинских ICU; вмешательство - желудка по сравнению с тонкой кишки энтерального питания, инициированного в то же время и с той же калорийности цели; и результатов переменные - по крайней мере, один из следующих первичных переменных результата: частота внутрибольничной пневмонии, средняя калорийность цель достигнутой, средняя суточная калорийность питания, время начала трубки каналы, время для достижения цели калорийность, ICU Лось, и смертность. Выбор исследования и абстракции данных проводили независимо друг от друга двумя исследователями.
Анализ данных
Заболеваемость нозокомиальной пневмонии и смертности рассматривались как бинарные переменные. Процент калорийности цели достигнутой, значит ежедневное потребление калорий, время до начала кормах трубки, время до цели, и СИС ЛОС рассматривались как непрерывные переменные. Анализ данных проводили с использованием модели случайных эффектов с программным обеспечением мета-анализа (RevMan 4.1; Cochrane Collaboration, Оксфорд, Великобритания). Отношение шансов (OR) и непрерывные результаты данных представлены с 95% доверительный интервал (ДИ). Когда авторы сообщили стандартные отклонения, мы использовали их непосредственно. Когда стандартные отклонения не были доступны, мы вычислили их от наблюдаемых средних различий (либо различия в изменениях или абсолютных показаний) и тестовой статистики. Когда статистические данные испытаний не были доступны, учитывая значение P
, мы рассчитали соответствующую тестовую статистику из таблиц для нормального распределения. Мы проверили гетерогенность между испытаниями с χ 2 тестов, с P &
ЛТ; 0,05 указывает на значительную гетерогенность [14].
Результаты
Из 122 статей скринингу, 14 были идентифицированы как рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие желудка по сравнению с тонкой кишки энтерального питания и были включены для извлечения данных. Эти 14 публикаций были идентифицированы с помощью Medline поиска; нет неопубликованных исследований, личные связи, или данные, представленные в абстрактной форме только были включены. Пять исследований были исключены, а остальные девять испытаний были включены в настоящий мета-анализ [10, 15-22]. Статьи были исключены по следующим причинам: конечные точки интереса не были записаны [9, 23], были изучены не-СИС пациентов [24], а также два исследования сравнивали раннее (пост-привратника или желудка) по сравнению с отсроченным (желудка) энтеральное питание [25, 26], только медицинские, нейрохирургических и травматологических патенты были зарегистрированы в проанализированных исследований. В целом, 552 пациентов были включены во включенных исследованиях. Резюме исследований, в том числе числа случаев пневмонии и калорийности цели достигнутой, представлены в таблице 1. Не все исследования сообщили конечных точек интереса, с риском для пневмонии сообщается в семи исследованиях [15-17, 19 -22], средний процент калорийности цели, достигнутые в пяти исследованиях [10, 15, 17-19], среднее потребление калорий в пяти исследованиях [15, 17, 19-21], время до начала энтерального питания в трех исследованиях [ ,,,0],15, 20, 21], время достижения калорийность цели в четырех исследованиях [16, 18, 20, 22], ICU ЛОС в пяти исследованиях [15-17, 20, 21], а смертность в семи исследованиях [10, 15- 18, 20, 21] .table 1 Характеристика исследований, включенных в мета-анализ, сравнивающий желудка с пост-привратника кормления
Reference

Year

No

Type

Promotility

J-tube

Incidence из neumonia (G против J)

Калорийность цель достигнута%; G по сравнению с J)

[15]
1992
38
Смешанная *
Нет
Эндо
2/19 против 0/19
47 против 61
[16]
1999
80
Trauma
Да, если остатки
фтор
18/43 против 10/37
-
[17]
2000
44 Медицинские
Медицинские нет
Слепой не
3/23 против 4/21
47 против 69
[18]
2001
80
Смешанная *
Да, все
Blind
-
74 против 67
[19]
2001
25
Неврологическое
Нет
Blind /фтор
2/11 против 0/14
66 против 56
[10]
2001
51 Медицинские
Медицинские Да, если невязки
Blind /эндо <бр> -
64 против 66
[20]
2002
73
Смешанная *
Нет
Эндо
1/39 против 2/34 в продаже -
[21]
2002
101
Смешанная *
Нет
Blind /фтор /эндо
20/51 против 16/50
-
[22 ]
2002
60
Медицина не
нет
Blind /фтор
0/30 против 1/30
100 против 100
* Медицинские и хирургические. Эндо, эндоскопическое размещение; . Фтор, рентгеноскопии размещение не
Существовали никаких существенных различий в частоте возникновения пневмонии (ОР 1,44, 95% ДИ 0.84-2.46, P
= 0,19;. Рис 1), процент калорийности цели достигнуты (-5,2% , 95% ДИ от -18,0% до + 7,5%, P
= 0,4;. рис 2), среднее общее потребление калорий (-169 калорий, 95% ДИ от -320 до +34 калорий, P
= 0,09) СИС ЛОС (-1.4 дней, 95% ДИ от -3,7 до +0.85 дней, P
= 0,2), или смертности (ОР 1,08, 95% ДИ 0.69-1.68, P
= 0,7) между этими пациентами кормили gastrically и тех, кто получал питание postpyloric трубки. Хотя время до начала энтерального питания было сообщено только в трех исследованиях, она была значительно короче у тех пациентов, рандомизированных получать питание по маршруту желудка (-16.0 часов, 95% ДИ от -19,5 до -12.6 часов, P <бр> &л; 0,00001). Тем не менее, время для достижения цели калорийность не отличались между двумя группами (-0.78 часов, желудка по сравнению с тощей, 95% ДИ от -3,76 до 2,19 ч, P
= 0,6). Рисунок 1 Случайные эффекты модели отношение шансов (95% доверительный интервал) развития пневмонии с желудка по сравнению с пост-привратника кормления. Рисунок 2
случайных эффектов модели взвешенной средней разности (95% доверительный интервал) в процентах от калорийности цель достигнута с желудка по сравнению с пост-привратника кормления.
Обсуждение
результаты этого мета-анализа свидетельствуют о том, что заболеваемость пневмонией, калорийность цель достигнута, ICU ЛВ, и смертность сходны с желудочной и пост-привратника питательная трубка. Несмотря на то, энтеральное питание было начато ранее в gastrically кормили пациентов, пациенты подают в тонкую кишку 'догнала' с пациентами, которых кормили в желудок и в целом получил не-значительно большее среднее ежедневное потребление калорий (169 калорий). Ранее мы сообщали, что энтеральное питание начато в течение 36 часов после хирургического вмешательства или приема в отделении интенсивной терапии снижает частоту инфекционных осложнений по сравнению с питанием с задержкой в ​​течение более чем 36 часов [8]. Время до начала энтерального питания была значительно короче у тех пациентов, рандомизированных получать питание по маршруту желудка (-16.0 часов, 95% ДИ -19.5 до -12.6 часов, P &
Лт; 0,00001). Хотя возможно, что короткая задержка начала энтерального питания в маленьких пациентов кишечника кормили может привести к увеличению инфекционных осложнений, результаты этого анализа не поддерживают это утверждение.
Это исследование имеет ряд ограничений, которые должны быть признаны , В общей сложности только 552 пациентов были включены в мета-анализ, результаты переменные интерес не были записаны во всех исследованиях, и значительная гетерогенность между исследованиями для ряда переменных результата. Кроме того, ни одно из исследований не включали пациентов, перенесших брюшной полости или серьезной операции сосудов. Эти последние пациенты с высоким риском гастропарезу и лучше всего управляется небольшой подачи кишечника трубку, помещенную интраоперационно [8, 27, 28].
Относительный риск развития пневмонии в желудочном по сравнению с пост-привратника кормили группу в этом анализ составил 1,44 (95% ДИ 0.84-2.46, P
= 0,19). Хотя это может свидетельствовать о тенденции к увеличению риска развития пневмонии в группе желудка, это вызывает сомнения по ряду причин. Во-первых, существует значительная гетерогенность в исследованиях, что делает экстраполяцию выводов, чреватых ошибки. Во-вторых, ICU ЛОС фактически уменьшилась в группе желудка (-1.4 дней, CI -3.7 до +0.85, P
= 0,2). Если риск пневмонии была значительно увеличена у этих больных в критическом состоянии, можно было бы ожидать увеличение, а не уменьшение ICU ЛОС. Кроме того, воспаление легких не было связано с какой-либо увеличением смертности (ОР 1,08, 95% ДИ 0.69-1.68, P
= 0.7). Тем не менее, исследование не было приведено в действие, чтобы обнаружить меньшую, но все еще клинически значимых различий в частоте пневмонии между двумя группами пациентов.
Размещение маленьких трубок подачи кишечника с помощью слепого nasoenteric подхода является технически сложной задачей. Залога [29] описал метод «штопор» достижения пост-привратника размещения питающих трубок, с вероятностью успеха 92%. Хотя процент успеха достигает 90% были востребованы другими лицами для размещения пост-привратника трубки кормления у постели больного [30-32], в большинстве исследований уровень успеха 15-30% [33-36]. Успех с прикроватного размещения маленьких трубок подачи кишечника под влиянием техники и степени компетентности клинициста. Кроме того, в отличие от назогастральный /orogastric трубки, которая может быть передана в менее чем за минуту, он может взять опытного оператора до 30 минут, чтобы достичь пост-привратника размещения небольшой трубки подачи кишечника. Для того, чтобы улучшить успех на пост-привратника размещения, модификации были сделаны к трубкам подачи, в том числе удлиняя трубку, изменяя конфигурацию и профиль конца, и добавление различных типов весов [34, 37, 38]. Инновационные методы размещения были описаны, которые включают в себя использование промышленных магнитов, у постели больного сонографии световоды через трубку, желудочная инсуффляции и электрокардиограммы наведением размещения [33, 37-40]. Прокинетические агенты также были использованы для повышения вероятности транс-пилорического прохождения питающей трубки [35, 39-42]. Число вариаций и модификаций слепого метода прикроватном свидетельствуют о том, что ни один не является идеальным. Кроме того, смещениям из небольшого диаметра питающей трубки в легкие с вытекающим пневмоторакса не является редким осложнением [43-47].
Чтобы улучшить вероятность успеха слепого метода тумбами, небольшие трубки отверстие для кормления могут быть размещены эндоскопически или рентгенологически. Hillard и его коллеги [36] сравнили уровень успеха и время для размещения трубок подачи тонкой кишки, размещенных рентгеноскопии по сравнению с размещением на постели больного. Из рентгеноскопии процедур 91% были успешными, по сравнению с вероятностью успеха 17% с размещением прикроватный. Среднее время задержки до начала кормления составила 28,1 часов для метода прикроватного и 7,5 часов для рентгеноскопии. Хотя оба рентгеноскопия и эндоскопия являются весьма эффективными для размещения небольших трубок подачи кишечника, они требуют знания, которые не всегда доступны 24 часа в сутки и 7 дней в неделю. Эти методы часто требуют перевода пациента в специализированных областях больницы, где выполняются процедуры. Кроме того, обе методики являются дорогостоящими.
Является альтернативой использованию небольшой кишечной трубки подачи должен поместить регулярную orogastric или назогастральный зонд в желудок и использовать promotility агент в тех пациентов, которые подвергаются высокому риску гастропарезу или в тех, кто разрабатывает высокие желудка остатков (> 150-250 мл). Хотя Mentec и его коллеги [13] показали некоторую степень верхней части пищеварительного непереносимости у 79% пациентов, получавших nasogastrically, только 4,5% были не в состоянии терпеть продолжение кормления желудка. В исследовании, проведенном Буаве и Леви [18], все gastrically кормили пациентов получали эритромицин в качестве promotility агента. В исследованиях, проведенных Кортбек и его сотрудниками и Esparza и коллегами, promotility агенты использовались только у больных с повышенной желудочной остаточных объемов [9, 10, 16]. По экономическим причинам, а также, чтобы избежать возможных побочных эффектов, можно утверждать, что только те пациенты, которые являются нетерпимыми назогастральных кормлениями (остаточный > 150-250 мл) должны получить прокинетического агента. Эритромицин было продемонстрировано, чтобы улучшить доставку питательных веществ, но влияние этого агента по устойчивости к антибиотикам, диареи и других осложнений было плохо оценены.
Хотя в настоящем докладе указывает на отсутствие разницы между желудка и тонкой кишки подкормок в отношении заболеваемости пневмонии, ЛОС, или смертности, испытания, которые включают в мета-анализ не изучали пациентов с высоким риском аспирации. Такие пациенты будут включать те, с предыдущим аспирацией, анатомические аномалии желудочно-кишечного тракта, а также те, с высокой желудочной невязок (т.е. &GТ; 250 мл) или те, которые поддерживаются в лежачем положении. Малый кормления кишечника может быть предпочтительным путем энтерального питания у этих пациентов высокого риска.
Выводы
В этом мета-анализе мы не смогли найти какие-либо клинические преимущества тонкого кишечника кормления более кормления желудка для питательной поддержке смешанная группа больных в критическом состоянии медицинской, нейрохирургических и травматологических. Оба пути энтерального питания были связаны с аналогичными показателями пневмонии, ЛОС и смертности. Исследования оценивали в мета-анализ показал, гетерогенность, и размер выборки был недостаточным для выявления небольших различий между группами; поэтому результаты следует интерпретировать с некоторой осторожностью. Однако, основываясь на результатах этого анализа и наш опыт кормления критически больных пациентов, мы рекомендуем критически больных пациентов, которые не подвергаются высокому риску для аспирации имеют назогастральное /orogastric трубку, помещенную при поступлении в отделение интенсивной терапии для раннего начала энтерального питания , Promotility агенты должны рассматриваться у пациентов с высокими желудочных остаточных объемов. У пациентов, которые остаются нетерпимыми зондового кормления желудка, несмотря на использование promotility агентов или пациентов с клинически выраженной рефлюкса или документированного засасывания должна иметь небольшой кишечную подачи трубку, вставленную для продолжения энтерального дополнительного питания. Пациенты проходят основную внутрибрюшного хирургии, которые подвергаются высокому риску гастропарезу предпочтительно должен быть подан с небольшим кормления кишечника трубку, помещенную интраоперационно.
Ключевые сообщения

Пост-привратника кормления не имеет клинических преимуществ по сравнению с желудочной питания в наиболее критически больных пациентов, медицинских, нейрохирургических и травматологических

в начале желудка кормления с орально-желудочным или носо-желудочный зонд благоприятствования в наиболее тяжелых больных

<литий> агенты Promotility являются рекомендуется у больных с высоким желудка остатков

Пост-привратника кормления рекомендуется у пациентов с высоким риском аспирации, у пациентов, подвергающихся серьезному внутрибрюшного хирургического вмешательства и пациентов, которые не переносят кормления желудка


Сокращения
CI:
= доверительный интервал


ICU:
= реанимационное


ЛОС:
= продолжительность пребывания


ИЛИ:.
= отношение шансов


Объявления
Конкурирующие интересы <бр> Никто не объявлял.

• Сканирующая электронная микроскопия наблюдения ежа червем желудка, Physaloptera clausa (Spirurida: Physalopteridae)
• Опухолевый супрессор микроРНК-24 сдерживает прогрессирование рака желудка с помощью downregulating RegIV