Gastric alimentation par rapport post-pylorique: un review

systématique gastrique par rapport à l'alimentation post-pylorique: une revue systématique
Résumé de l'arrière-plan
Notre objectif était d'évaluer l'impact de l'estomac contre l'alimentation post-pylorique sur l'incidence de la pneumonie , l'apport calorique, unité de soins intensifs (USI) la durée du séjour (LOS), et la mortalité chez les patients en soins intensifs gravement malades et blessés. de méthode
les sources de données Medline, Embase, Healthstar, revue de citation primaire et examen pertinent articles, dossiers personnels, et le contact avec les informations d'experts. De 122 articles projetés, neuf ont été identifiés comme des essais prospectifs randomisés (y compris un total de 522 patients) que par rapport à l'alimentation gastrique post-pylore, et ont été inclus pour l'extraction de données. Les données descriptives et les résultats ont été extraites des documents par les deux examinateurs indépendamment. Principaux critères de jugement étaient l'incidence de la pneumonie nosocomiale, objectif calorique moyen atteint, l'apport moyen calorique quotidien, le temps de l'ouverture du tube de flux, le temps de but, ICU LOS, et la mortalité. Résultats La méta-analyse a été réalisée à l'aide du modèle à effets aléatoires.
Seuls, les brevets neurochirurgicales et traumatismes médicaux ont été inclus dans les études analysées. Il n'y avait aucune différence significative dans l'incidence de la pneumonie, le pourcentage de l'objectif calorique atteint, l'apport moyen calorique total, ICU LOS, ou de la mortalité entre l'estomac et les groupes d'alimentation post-pylorique. Le temps de l'initiation de la nutrition entérale était significativement plus faible chez les patients randomisés à l'alimentation gastrique. Cependant, le temps pour atteindre objectif calorique ne différaient pas entre les groupes.
Conclusion
Dans cette méta-analyse, nous avons été incapables de démontrer un bénéfice clinique de post-pylorique contre gastrique alimentation par sonde dans un groupe mixte de patients gravement malades, y compris les patients médicaux, neurochirurgicales et traumatismes USI. L'incidence de la pneumonie, ICU LOS, et la mortalité étaient similaires entre les groupes. En raison du retard dans la réalisation de l'intubation post-pylore, alimentation gastrique a été lancé de manière significative plus tôt que ce qui était l'alimentation post-pylorique. La présente étude, tout en fournissant les meilleures preuves actuelles concernant les itinéraires de nutrition entérale, est limitée par la petite taille de l'échantillon total. Unité
Mots-clés
aspiration soins intensifs nutrition entérale de soins intensifs gastrique méta-analyse post-pylorique Présentation
nutrition entérale est de plus en plus reconnu comme un élément essentiel dans la gestion des patients gravement malades, ayant un effet majeur sur la morbidité et les résultats. Early nutrition entérale a été démontré pour améliorer l'équilibre de l'azote, la cicatrisation des plaies et la fonction immunitaire hôte, et pour augmenter les systèmes antioxydants cellulaires, diminuer la réponse hypermétabolisme à une lésion tissulaire et de préserver l'intégrité de la muqueuse intestinale [1-7]. Dans une précédente étude [8], nous avons signalé que l'initiation de la nutrition entérale dans les 36 heures de la chirurgie ou l'admission à l'hôpital réduit les complications infectieuses et la durée d'hospitalisation (LOS).
Ces données suggèrent que la nutrition entérale doit être initié dès que possible après l'admission à l'unité de soins intensifs (USI). Bien que la voie gastrique d'alimentation entérale est plus facile à réaliser et moins cher que l'administration des nutriments post-pylorique, de nombreux cliniciens craignent que l'alimentation gastrique prédispose à l'aspiration et la pneumonie. Ainsi, beaucoup préfèrent nourrir les patients gravement malades par voie post-pylore, estimant que cela réduit l'incidence de la pneumonie. Bien que l'étude menée par Heyland et ses collègues [9] suggère que les patients peuvent avoir gastriquement nourris une incidence plus élevée de l'aspiration que ceux recevant l'alimentation post-pylore, d'autres chercheurs ont pas répliqué ces résultats [10]. En outre, de nombreux patients gravement malades, blessés, et postopératoires ont gastroparésie, ce qui peut limiter leur capacité à tolérer l'alimentation gastrique [11, 12]. En effet, Mentec et ses collègues [13] ont démontré que 79% des patients nourris dans une gastrique réanimation médicale /chirurgicale mixte présentait un certain degré d'intolérance digestive supérieure causée par la vidange gastrique altérée. Malgré la vidange gastrique pauvres, la fonction de l'intestin grêle reste souvent relativement intacte et le placement d'un petit tube d'alimentation de l'intestin post-pylorique peut permettre l'administration de la nutrition entérale chez ces patients. Toutefois, le placement des tubes de petits intestins d'alimentation peut être extrêmement difficile et entraîner un retard dans l'initiation de l'alimentation entérale. Bien qu'un certain nombre d'essais contrôlés randomisés comparant gastrique avec l'alimentation post-pylore chez les patients gravement malades ont été effectués, les résultats de ces études ne sont pas concluants et /ou contradictoires. Ainsi, la «meilleure» voie de la nutrition entérale en réanimation et des blessés reste incertaine.
Afin d'approfondir notre compréhension des effets cliniques de l'estomac par rapport petite administration nutritive intestinale chez les patients gravement malades, nous avons effectué une méta-analyse des études disponibles pour comparer les complications pulmonaires, les résultats cliniques et la réussite dans la réalisation des objectifs caloriques chez les patients assignés au hasard pour recevoir soit tube intestinal gastrique ou un petit flux Méthode
identification de. des essais
Notre objectif était d'identifier tous les essais pertinents contrôlés randomisés qui ont comparé gastrique avec un petit tube intestinal se nourrit chez les patients gravement malades. Un essai contrôlé randomisé a été défini comme un procès dans lequel les patients ont été assignés de façon prospective à l'une des deux interventions par répartition aléatoire. Nous avons utilisé une approche multiméthode pour identifier les études pertinentes pour la présente étude. Une recherche documentaire informatisé de la Bibliothèque nationale de la base de données Medline de médecine de 1966 à Juillet 2002 a été réalisée en utilisant les termes de recherche suivants: la nutrition entérale (explosion) ET essais jéjunum ou post-pyloriques ou gastriques ET randomisés (type de publication) ou des essais cliniques contrôlés ou d'essais cliniques, randomisés. En outre, nous avons cherché la Embase (1.980 à 2.001) et la santé-star (1975-2001) les bases de données, examiné nos dossiers personnels, et contacté des experts dans le domaine. Bibliographies de tous les articles sélectionnés et des articles qui comprenaient des informations sur la nutrition entérale ont été examinés pour d'autres articles pertinents. Cette stratégie de recherche a été effectuée de manière itérative, jusqu'à ce qu'aucun nouveau potentiel, randomisées, citations d'essais contrôlés ont été trouvés sur la révision des listes des articles récupérés de référence.
Étudier la sélection et l'extraction des données
Les critères de sélection suivants ont été utilisés pour identifier les études publiées pour l'inclusion dans cette analyse: étude de conception-essai clinique randomisé; population - hospitalisation postopératoire adulte, le traumatisme, la tête blessée, brûlure, ou les patients de réanimation médicale; intervention - gastrique par rapport à petite nutrition entérale intestinale, lancé en même temps et avec le même objectif calorique; et les variables de résultat - au moins une des variables de résultats primaires suivants: incidence de la pneumonie nosocomiale, objectif calorique moyen atteint, l'apport moyen calorique quotidien, le temps de l'ouverture du tube de flux, le temps pour atteindre objectif calorique, ICU LOS, et la mortalité. Sélection des études et de l'abstraction de données a été réalisée indépendamment par les deux enquêteurs.
L'analyse des données
L'incidence de la pneumonie nosocomiale et la mortalité ont été traités comme des variables binaires. Pourcentage de l'objectif calorique atteint, signifie l'apport calorique quotidien, le temps de l'initiation de flux de tubes, le temps de but, et ICU LOS ont été traités comme des variables continues. L'analyse des données a été réalisée en utilisant le modèle aléatoire d'effets avec le logiciel méta-analyse (RevMan 4.1; Cochrane Collaboration, Oxford, Royaume-Uni). Le rapport de cotes (OR) et les résultats continus de données sont présentées avec des intervalles de confiance à 95% (IC). Lorsque les auteurs ont rapporté les écarts-types, nous les avons utilisés directement. Lorsque les écarts-types ne sont pas disponibles, nous les avons calculé à partir des différences moyennes observées (soit les différences dans les changements ou les lectures absolues) et les statistiques de test. Lorsque les statistiques de test ne sont pas disponibles, étant donné une valeur P
, nous avons calculé la statistique de test correspondant à partir de tables pour la distribution normale. Nous avons testé l'hétérogénéité entre les essais avec χ 2 tests, avec P
< 0,05 indiquant une hétérogénéité significative [14] Résultats de la
. De 122 articles dépistées, 14 ont été identifiés comme des essais contrôlés randomisés comparant gastrique par rapport à petite nutrition entérale intestinale et ont été inclus pour l'extraction de données. Ces 14 publications ont été identifiés grâce à des recherches Medline; aucune étude non publiés, communications personnelles, ou les données rapportées sous forme de résumé seulement ont été inclus. Cinq études ont été exclues, et les neuf essais restants ont été inclus dans la présente méta-analyse [10, 15-22]. Les articles ont été exclus pour les raisons suivantes: les points d'extrémité d'intérêt ne sont pas enregistrés [9, 23], les patients non-réanimation ont été étudiés [24], et deux études par rapport au début (post-pylore ou gastrique) ou tardif (gastrique) nutrition entérale [25, 26], seulement médicale, neurochirurgicales et traumatismes brevets ont été inscrits dans les études analysées. Dans l'ensemble, 552 patients ont été inclus dans les études incluses. Un résumé des études, y compris l'incidence de la pneumonie et l'objectif calorique atteint, sont présentés dans le tableau 1. toutes les études a rapporté les points terminaux d'intérêt, avec un risque de pneumonie étant signalé dans sept études [15-17, 19 -22], signifie le pourcentage de l'objectif calorique atteint dans cinq études [10, 15, 17-19], l'apport moyen calorique dans cinq études [15, 17, 19-21], le temps de l'initiation de la nutrition entérale dans trois études [ ,,,0],15, 20, 21], le temps pour atteindre objectif calorique dans quatre études [16, 18, 20, 22], ICU LOS dans cinq études [15-17, 20, 21], et la mortalité dans sept études [10, 15- 18, 20, 21] .Tableau 1 Caractéristiques des études incluses dans la méta-analyse comparant gastrique avec post-pylorique alimentation
Reference

Year

No

Type

Promotility

J-tube

Incidence de Pneumonie (G vs J)
objectif Caloric atteint%; G par rapport à J)
[15]
1992
38
Mixed *
No
Endo
2/19 vs 0/19
47 vs 61
[16]
1999
80
Trauma
Oui, si les résidus
fluoro
18/43 vs 10/37
- [17]
2000
44
médical
Non
aveugles
3/23 vs 4/21
47 vs 69
[18]
2001
80
Mixte *
Oui, tous
des Blind -
74 vs 67
[19]
2001
25
neurologique
Non
aveugles /fluoro
2/11 vs 0/14
66 vs 56
[10]
2001
51
médicale
Oui, si les résidus de Blind /endo
-
64 vs 66
[20]
2002
73
Mixed *
Non
Endo
1/39 vs 2/34
-
[21]
2002
101
Mixte *
Non
aveugles /fluoro /endo
20/51 vs 16/50
- [22 ]
2002
60
médicale
Non
aveugles /fluoro
0/30 vs 1/30
100 vs 100
* médicaux et chirurgicaux. Endo, le placement endoscopique; . Fluoro, de placement fluoroscopique
Il n'y avait aucune différence significative dans l'incidence de la pneumonie (OR 1,44, IC à 95% 0,84 à 2,46, P = 0,19
;. La figure 1), le pourcentage de l'objectif calorique atteint (-5,2% , IC à 95% -18.0% à + 7,5%, P =
0,4;. la figure 2), l'apport moyen calorique total (-169 calories, IC à 95% -320 à +34 calories, P
= 0,09) , ICU LOS (-1.4 jours, 95% CI -3,7 à +0,85 jours, P
= 0,2), ou de la mortalité (OR 1,08, IC à 95% 0,69 à 1,68, P
= 0,7) entre les patients nourris gastrique et ceux qui ont reçu postpyloric alimentation par sonde. Bien que le temps de l'initiation de la nutrition entérale a été signalé que dans trois études, il était significativement plus courte chez les patients assignés au hasard pour recevoir la nutrition par voie gastrique (-16.0 heures, IC à 95% -19.5 à -12.6 heures, P
lt &; 0.00001). Cependant, le temps pour atteindre objectif calorique ne différait pas entre les deux groupes (-0.78 heures, gastriques par rapport jéjunum, IC à 95% -3,76 à 2,19 heures, P
= 0,6). Figure modèle 1 effets aléatoires du rapport de cotes (intervalle de confiance à 95%) de développer une pneumonie avec gastrique par rapport à l'alimentation post-pylorique.
Figure modèle 2 effets aléatoires de différence moyenne pondérée (intervalle de confiance de 95%) du pourcentage de calories rapport de l'objectif atteint avec gastrique par rapport à l'alimentation post-pylorique.
les résultats de cette méta-analyse suggèrent que l'incidence de la pneumonie, l'objectif calorique atteint, ICU LOS, et la mortalité sont similaires avec gastrique et post-pylorique l'alimentation par sonde. Bien que la nutrition entérale a été lancé plus tôt chez les patients gastriquement nourris, les patients nourris dans l'intestin grêle "rattrapé" avec les patients nourris dans l'estomac et dans l'ensemble reçu un non significativement plus l'apport calorique quotidien moyen (169 calories). Nous avons déjà indiqué que la nutrition entérale initiée dans les 36 heures de la chirurgie ou l'admission à l'USI réduit l'incidence des complications infectieuses par rapport à la nutrition retardée pendant plus de 36 heures [8]. Le temps de l'initiation de la nutrition entérale était significativement plus courte chez les patients assignés au hasard pour recevoir la nutrition par voie gastrique (-16.0 heures, IC à 95% -19.5 à -12.6 heures, P
< 0,00001). Bien qu'il soit possible que le court délai dans l'initiation de la nutrition entérale dans les petits patients de l'intestin grêle alimenté pourrait augmenter les complications infectieuses, les résultats de cette analyse ne soutiennent pas cette affirmation.
Cette étude a un certain nombre de limitations qui doit être reconnue . Un total de seulement 552 patients ont été inclus dans la méta-analyse, les résultats variables d'intérêt ne sont pas enregistrées dans toutes les études, et il y avait une hétérogénéité significative entre les études pour un certain nombre de variables de résultats. En outre, aucune de ces études a inclus des patients qui avaient subi une chirurgie vasculaire abdominale ou majeure. Ces derniers patients sont à risque élevé de gastroparésie et sont mieux gérées par un petit tube intestinal d'alimentation placé en peropératoire [8, 27, 28].
Le risque relatif pour la pneumonie dans le gastrique par rapport au groupe nourri post-pylorique dans ce l'analyse était de 1,44 (IC à 95% 0,84 à 2,46, P = 0,19
). Bien que cela puisse suggérer une tendance à une augmentation du risque de pneumonie dans le groupe gastrique, il est douteux pour un certain nombre de raisons. Tout d'abord, il y avait une forte hétérogénéité dans les études, ce qui rend l'extrapolation des conclusions lourdes de l'erreur. Deuxièmement, ICU LOS a été effectivement diminué dans le groupe gastrique (-1.4 jours, CI -3,7 à 0,85, P = 0,2
). Si le risque de pneumonie a été significativement augmentée chez ces patients gravement malades, on pourrait prévoir une augmentation plutôt qu'une diminution des ICU LOS. En outre, la pneumonie n'a pas été associé à une augmentation de la mortalité (OR 1,08, IC à 95% 0,69 à 1,68, P = 0,7
). Toutefois, l'étude n'a pas été conçue pour détecter une différence plus petite mais toujours cliniquement significative de l'incidence de la pneumonie entre les deux groupes de patients.
Placement de petits tubes intestin d'alimentation par l'approche nasoentérique aveugle est techniquement difficile. Zaloga [29] décrit la méthode «tire-bouchon» de réaliser le placement post-pylorique de tubes d'alimentation, avec un taux de 92% de réussite. Bien que les taux aussi élevés que 90% de succès ont été revendiqués par d'autres pour placer des tubes d'alimentation post-pyloriques au chevet [30-32], la plupart des études font état d'un taux de 15-30% [33-36] de succès. Succès avec le placement de chevet des petits tubes d'alimentation intestinale est influencée par la technique et le degré d'expertise du clinicien. En outre, contrairement à une sonde nasogastrique /orogastric, qui peut être passé en moins d'une minute, il peut prendre un opérateur expérimenté jusqu'à 30 minutes pour atteindre le placement post-pylore d'un petit tube intestinal d'alimentation. Afin d'améliorer le succès au placement post-pylore, des modifications ont été apportées aux tubes d'alimentation, y compris l'allongement du tube, la modification de la configuration et le profil de la pointe, et en ajoutant différents types de poids [34, 37, 38]. Des méthodes novatrices de placement ont été décrits qui comprennent l'utilisation d'aimants industriels, chevet sonographie, fiberoptics à travers le tube, insufflation gastrique, et le placement d'électrocardiogramme guidée [33, 37-40]. prokinétiques ont également été utilisés pour améliorer la probabilité de passage trans-pylorique du tube d'alimentation [35, 39-42]. Le nombre de variantes et modifications de la technique de chevet aveugle attestent le fait qu'aucun est idéal. En outre, la mauvaise position du petit tube alésage d'alimentation dans le poumon avec pneumothorax résultante est pas une complication rare [43-47].
Afin d'améliorer le taux de la technique de chevet aveugle succès, petits tubes alésage d'alimentation peuvent être placés endoscopically ou radiologiquement. Hillard et ses collègues [36] ont comparé le taux et le temps de succès au placement de tubes d'alimentation de l'intestin grêle placés par fluoroscopie en comparaison avec le placement au chevet. Des procédures fluoroscopiques 91% ont réussi, par rapport à un taux de réussite de 17% avec le placement de chevet. Le délai moyen avant l'initiation de l'alimentation était de 28,1 heures pour la méthode de chevet et 7,5 heures pour la fluoroscopie. Bien que les deux fluoroscopie et l'endoscopie sont très efficaces pour le placement de tubes de petits intestins d'alimentation, ils nécessitent une expertise qui ne sont pas facilement disponibles 24 heures par jour et 7 jours par semaine. Ces techniques nécessitent souvent le transfert du patient à des domaines spécialisés de l'hôpital où les procédures sont effectuées. En outre, les deux techniques sont coûteuses.
Une alternative à l'utilisation d'un petit tube d'alimentation intestinale consiste à placer un tube orogastric ou nasogastrique régulière dans l'estomac et d'utiliser un agent de promotility chez les patients qui présentent un risque élevé pour la gastroparésie ou ceux qui développent des résidus gastriques élevés (> 150-250 ml). Bien que Mentec et ses collègues [13] ont démontré un certain degré d'intolérance digestive supérieure à 79% des patients nasogastriquement nourris, seulement 4,5% ont été incapables de tolérer la poursuite de l'alimentation gastrique. Dans l'étude menée par Boivin et Levy [18], les patients tous les gastriquement nourris ont reçu érythromycine comme agent de promotility. Dans les études menées par Kortbeek et ses collaborateurs et par Esparza et ses collègues, les agents de promotility ont été utilisés uniquement chez les patients avec une augmentation des volumes résiduels gastriques [9, 10, 16]. Pour des raisons économiques, ainsi que pour éviter les effets secondaires potentiels, on pourrait faire valoir que seuls les patients qui ne tolèrent pas les tétées nasogastrique (résiduelle > 150-250 ml) devraient recevoir un agent prokinetic. Érythromycine a été démontré pour améliorer la prestation des éléments nutritifs, mais l'impact de cet agent sur la résistance aux antibiotiques, la diarrhée, et d'autres complications a été mal évalué.
Bien que le présent rapport indique pas de différence entre l'estomac et l'intestin petits repas à l'égard de l'incidence de la pneumonie, LOS, ou de la mortalité, les essais qui composent la méta-analyse n'a pas étudié les patients à haut risque d'aspiration. Ces patients pourraient inclure ceux avec l'aspiration précédente, des anomalies anatomiques du tractus gastro-intestinal, et ceux avec les résidus gastriques élevés (à savoir gt; &250 ml) ou ceux maintenus en position couchée. Petit alimentation de l'intestin peut être la voie préférée d'alimentation entérale chez ces patients à haut risque.
Conclusions
Dans cette méta-analyse, nous avons réussi à trouver des avantages cliniques de faible alimentation intestinale sur l'alimentation gastrique pour le soutien nutritionnel d'un groupe mixte de patients médicaux, neurochirurgicales et traumatismes gravement malades. Les deux voies de nutrition entérale ont été associés à des taux similaires de pneumonie, LOS, et la mortalité. Les études évaluées dans cette méta-analyse ont démontré l'hétérogénéité et la taille de l'échantillon était insuffisant pour détecter de petites différences entre les groupes; les résultats doivent donc être interprétés avec une certaine prudence. Cependant, sur la base des résultats de cette analyse et notre expérience nourrir les patients gravement malades, nous recommandons que les patients gravement malades qui ne sont pas à risque élevé d'aspiration ont un tube nasogastrique /orogastric placé sur l'admission à l'unité de soins intensifs pour l'initiation précoce de la nutrition entérale . agents de promotility devraient être considérés chez les patients avec de hauts volumes résiduels gastriques. Les patients qui restent intolérants gastrique d'alimentation du tube en dépit de l'utilisation d'agents de promotility ou les patients atteints de reflux cliniquement significative ou une aspiration documentée devraient avoir un petit tube d'alimentation intestinale inséré pour la suite du soutien nutritionnel entérale. Les patients subissant une intervention chirurgicale majeure intra-abdominale qui sont à risque élevé de gastroparésie devraient de préférence être nourris avec un petit tube intestinal d'alimentation placé en peropératoire. Les messages clés

l'alimentation post-pylorique ne présente aucun avantage clinique sur l'alimentation gastrique la plus critique patients médicaux, neurochirurgicales et traumatismes malades

alimentation gastrique précoce avec un tube oro-gastrique ou naso-gastrique est favorisée chez les patients les plus gravement malades

agents promotility sont recommandée chez les patients présentant des résidus gastriques élevés

l'alimentation post-pylore est recommandé chez les patients à haut risque d'aspiration, chez les patients subissant une intervention chirurgicale majeure intra-abdominale et les patients qui ne tolèrent pas l'alimentation gastrique

Les abréviations
CI:
= intervalle de confiance
ICU:
= unité de soins intensifs
LOS:
= durée du séjour
OU:.
= odds ratio
Déclarations
intérêts concurrents
Aucun déclaré.

• Des observations en microscopie électronique à balayage du ver de l'estomac hérisson, Physaloptera clausa (Spirurida: Physalopteridae)
• Suppresseur de tumeur miR-24 retient la progression du cancer gastrique par régulation négative RegIV