Gyomor- versus utáni pylorus etetés: rendszeres felülvizsgálatát

Gyomor- versus utáni pylorus etetés: rendszeres felülvizsgálatát katalógusa Abstract katalógusa Háttér
Célunk az volt, hogy értékelje a hatását a gyomor versus utáni pylorus etetés a tüdőgyulladás kalóriabevitel, intenzív osztály (ITO) tartózkodási idő (LOS), és mortalitás kritikus állapotú és sérült ICU betegek. katalógusa módszer katalógusa adatforrások Medline, EMBASE, Healthstar, idézet felülvizsgálatát vonatkozó elsődleges és felülvizsgálat cikkek, személyes fájlokat, és lépjen kapcsolatba szakértő informátorok . 122 cikkek árnyékolt, kilenc azonosítottak prospektív randomizált, kontrollált vizsgálatok (beleértve összesen 522 beteg), hogy míg a gyomor utáni pylorus etetés, és felvették az adatok kinyerése. Leíró és eredmények adatokat nyerték a papírokat a két vizsgáló egymástól függetlenül. Az értékelés fő szempontjai voltak előfordulásának nozokomiális tüdőgyulladás, az átlagos kalória cél elérését, az átlagos napi kalóriabevitel, ideje, hogy a kezdeményezését cső táplálja, ideje, hogy cél, ICU LOS, és a mortalitás. A meta-analízis segítségével végeztük véletlen hatás modell. Katalógusa Eredmények
Csak orvosi, idegsebészeti és trauma szabadalmat be a vizsgálatba elemezték. Nem volt szignifikáns különbség a tüdőgyulladás kialakulásának százalékos kalória cél elérni, azt jelenti, kalóriabevitel, ICU LOS vagy halálozás között gyomor- és utáni pylorus etetés csoportok. Az idő megkezdése enterális táplálás szignifikánsan alacsonyabb volt azoknál a betegeknél randomizált gyomor etetés. Azonban az idő, hogy elérje a kalória cél nem különbözött a két csoport között. Katalógusa Következtetés
Ebben a meta-analízis nem tudtuk bizonyítani a klinikai haszon utáni pylorus versus gyomorszonda etetés egy vegyes csoport kritikus állapotú betegek, beleértve az orvosi, idegsebészeti, valamint trauma ICU betegek. A gyakoribb a tüdőgyulladás, ICU LOS és a mortalitás hasonló volt a csoportok között. Mivel a késedelmes teljesítéséhez utáni pylorus intubálás, gyomor etetés indult lényegesen hamarabb volt post-pylorus etetés. A jelen tanulmány, miközben a jelenlegi legjobb bizonyítékai utak enterális táplálás, korlátozza a kis teljes minta méretét. Katalógusa Kulcsszavak katalógusa törekvés kritikus ellátás enterális táplálás gyomor intenzív osztályon meta-analízis utáni pylorus Bevezetés
az enterális táplálás egyre inkább elismerik szerves részeként a menedzsment kritikus állapotú betegek, amelyek jelentős hatással morbiditás és eredményéről. Korai enterális táplálás kimutatták, hogy javítja a nitrogén egyensúlyt, a sebgyógyulásban és a fogadó az immunrendszer működését, és növelni a sejtek antioxidáns rendszerének, csökkentse a hypermetabolikus válasz a szövetek sérülése és megőrzése bélnyálkahártya épségét [1-7]. Egy korábbi tanulmány [8], azt jelentette, hogy a kezdeményezés a enterális táplálás 36 órán belül műtét vagy kórházi felvétel csökkenti fertőzéses szövődmények és a kórházi tartózkodás hossza (LOS).
Ezek az adatok arra utalnak, hogy az enterális táplálás kell elkezdeni, amikor követő lehető felvételi intenzív osztályon (ITO). Bár a gyomor út enterális könnyebb elérni, és olcsóbb, mint a poszt-pylorus tápanyag adagolás sok klinikus attól tartanak, hogy a gyomor etetés hajlamosít a törekvés és a tüdőgyulladás. Így sokan inkább a takarmány kritikus állapotú betegek keresztül utáni pylorus útvonalon, feltételezhető, hogy csökkenti a tüdőgyulladás. Bár a vizsgálat által Heyland és munkatársai [9] szerint az a gyomor elhagyása táplált betegeknél magasabb lehet előfordulása törekvés, mint részesülők utáni pylorus etetés, más kutatók nem reprodukálni ezeket a megállapításokat. [10] Emellett számos kritikus állapotú, sérült, és a posztoperatív betegek gastroparesis, amelyek korlátozhatják a képességüket, hogy tolerálni gyomor etetés [11, 12]. Sőt, Mentec és munkatársai [13] kimutatták, hogy 79% -a gyomor elhagyása táplált betegeknél vegyes orvosi /sebészeti intenzív osztályon mutatott valamilyen fokú felső emésztési intolerancia által okozott károsodást a gyomor kiürülését. Annak ellenére, hogy a rossz gyomor kiürülését, vékonybél funkciója általában viszonylag ép és elhelyezése utáni pylorus vékonybél tápszondán megengedheti beadását enterális táplálás ezeknél a betegeknél. Azonban elhelyezése vékonybél etetés csövek rendkívül kihívást és az eredmény egy késedelmes megindítása enterális. Bár számos randomizált, kontrollált vizsgálatok összehasonlításával gyomor utáni pylorus etetés a kritikus állapotú betegek végeztek, az említett vizsgálatok eredményei nem ad egyértelmű és /vagy ellentmondásos. Így a "legjobb" útvonal Az enterális táplálás a kritikus állapotú és sérült továbbra is tisztázatlan.
Növelése céljából, hogy megértsük a klinikai hatása a gyomor versus vékonybél tápanyag adagolás a kritikus állapotú betegek, végeztünk egy meta-analízis a rendelkezésre álló tanulmányok összehasonlítani a pulmonális komplikációk, klinikai eredmények, és a siker elérésében kalória célok betegek véletlen besorolás alapján vagy gyomor- vagy vékonybél cső táplálja. katalógusa módszer katalógusa azonosítása vizsgálatok katalógusa Célunk az volt, hogy azonosítsa minden vonatkozó randomizált, kontrollált vizsgálatok, hogy míg a gyomor és a vékonybél cső táplálja a kritikus állapotú betegek. Egy randomizált, kontrollált vizsgálat definiáltuk, mint egy próba, ahol a betegeket rendelve a jövőre nézve egy két beavatkozások véletlenszerű elosztását. Mi egy multimethod megközelítés határozza meg a vonatkozó tanulmányok a jelenlegi felülvizsgálat során. A számítógépes szakirodalmi kutatás a National Library of Medicine Medline adatbázisban 1966 2002 júliusáig végeztek a következő keresési feltételek: enterális táplálás (felrobban), és a jejunumbiopszia vagy post-pylorus vagy gyomor és a randomizált, kontrollált vizsgálatok (közzététel típusú) vagy kontrollált klinikai vizsgálatokban vagy klinikai vizsgálatok, véletlenszerűen. Ezen kívül kerestük a EMBASE (1980-2001) és Egészség-csillag (1975-2001) adatbázisok, felül a személyes fájlokat, és felvette a kapcsolatot a terület szakértői. Bibliográfiák összes kiválasztott cikk és felülvizsgálat cikkek, hogy tájékoztatást tartalmaztak enterális táplálás áttekintették az egyéb vonatkozó cikkeket. Ez a keresés stratégia történt iteratív, amíg nincs új potenciál, randomizált, kontrollált vizsgálatban található idézet felülvizsgálat referencia listák letöltött cikkek. Katalógusa Tanulmány kiválasztása és az adatok kinyerése katalógusa A következő kiválasztási kritériumokat azonosítására használtuk megjelent tanulmány ebbe a analízis: tanulmány tervezés-randomizált klinikai vizsgálat; népesség - kórházba felnőtt posztoperatív, trauma, fej sérült, égés vagy orvosi ICU betegek; beavatkozás - gyomor versus vékonybél enterális táplálás kezdeményezett egyidejűleg és azonos kalória cél; és kimeneti változók - legalább az alábbi elsődleges kimeneti változó: előfordulása nozokomiális tüdőgyulladás, az átlagos kalória cél elérését, az átlagos napi kalóriabevitel, ideje, hogy a kezdeményezését cső táplálja, az idő, hogy elérje a kalória cél, ICU LOS, és a mortalitás. Tanulmány kiválasztása és adatok kinyerésére végezte függetlenül a két nyomozó. Katalógusa Adatelemzés katalógusa előfordulása nozokomiális tüdőgyulladás és mortalitás kezelték bináris változókat. Százalékában kalória cél elérését, az átlagos napi kalóriabevitel, ideje, hogy a kezdeményezését cső hírcsatornák, ideje, hogy a célt, és az intenzív osztályon kezelték LOS folytonos változóként. Az elemzési adatokat a véletlen hatások modell meta-analízis szoftver (RevMan 4,1; Cochrane Collaboration, Oxford, Egyesült Királyság). Az esélyhányados (OR) és az adatok folyamatos eredményeket bemutatva 95% -os konfidencia intervallum (CI). Amikor szerzők arról számoltak szórások, szoktuk őket közvetlenül. Amikor szórások nem álltak rendelkezésre, akkor számítani azokat a megfigyelt átlagos különbség (akár különbségek változások vagy abszolút mérés) és a vizsgálati statisztika. Ha a teszt statisztika nem áll rendelkezésre, mivel a P katalógusa értéket, számított a megfelelő vizsgálati statisztika táblázatok a normális eloszlás. Teszteltük heterogenitás vizsgálatonként χ 2 teszt, P katalógusa < 0.05 jelzi szignifikáns heterogenitás [14]. Katalógusa Eredmények katalógusa 122 cikkek árnyékolt, 14-et azonosítottak randomizált, kontrollált vizsgálatok összehasonlításával gyomor- versus vékonybél enterális táplálás és bevonásra kerültek az adatok kinyerése. Ez a 14 kiadványok azonosítottak Medline keresések; nem publikált tanulmányok, személyes kommunikáció, vagy közölt adatok absztrakt formában csak vontak be. Öt vizsgálatban kizártuk, és a többi kilenc vizsgálatban vettek részt a jelen meta-analízis [10, 15-22]. Cikkek kizárták a következő okok miatt: a végső látványosság nem adott [9, 23], nem ICU beteget vizsgáltunk [24], és a két vizsgálatban a korai (post-pylorus vagy gyomor) és halasztott (gyomor) enterális táplálás [25, 26], csak orvosi, idegsebészeti, valamint trauma szabadalmat be a vizsgálatba elemezték. Összességében 552 beteget vontak be a mellékelt tanulmányok. Egy összefoglaló a tanulmányok, beleértve az előfordulása a tüdőgyulladás és a kalória cél elérését, az 1. táblázatban mutatjuk be Nem minden a vizsgálatok szerint a végső látványosság, kockázati tüdőgyulladással jelentették, hét tanulmány [15-17, 19 -22] jelenti százaléka kalória cél elért öt vizsgálatban [10, 15, 17-19], átlagos kalóriabevitel az öt vizsgálatban [15, 17, 19-21], az idő, hogy az eljárás megindításáról az enterális táplálás három vizsgálatban [ ,,,0],15, 20, 21], az idő, hogy elérje a kalória cél négy vizsgálatban [16, 18, 20, 22], ICU LOS öt tanulmány [15-17, 20, 21], és a mortalitás hét tanulmány [10, 15, 18, 20, 21] .table 1 Jellemző tanulmányok szerepelnek a meta-analízis összehasonlításával gyomor utáni pylorus etetés katalógusa Reference

Year

No

Type

Promotility

J-tube

Incidence A neumonia (G vs J) Matton kalória cél elért%; G versus J) Matton [15] katalógusa 1992
38 katalógusa Vegyes * katalógusa No katalógusa Endo katalógusa 19/02 vs 0/19 katalógusa 47 vs 61 katalógusa [16] katalógusa 1999
80 katalógusa Trauma katalógusa Igen, ha maradványok katalógusa Fluor
18/43 vs 10/37 -
[17]
2000
44 katalógusa Orvosi
Nem katalógusa Blind
23/03 vs 21/04 katalógusa 47 vs 69 katalógusa [18] katalógusa 2001
80
Vegyes * katalógusa Igen, minden
Blind -
74 vs 67 katalógusa [19] katalógusa 2001
25 katalógusa neurológiai katalógusa No katalógusa Blind /fluor katalógusa 11/02 vs 0/14 katalógusa 66 vs 56 katalógusa [10] katalógusa 2001
51 katalógusa Medical katalógusa Igen, ha maradványok katalógusa Blind /endo
- katalógusa 64 vs 66 katalógusa [20] katalógusa 2002
73 katalógusa Vegyes * katalógusa No katalógusa Endo katalógusa 1/39 vs 2/34 katalógusa - katalógusa [21] katalógusa 2002
101 katalógusa Vegyes * katalógusa No katalógusa Blind /fluor /endo katalógusa 20/51 vs 16/50 -
[22 ] katalógusa 2002
60 katalógusa Orvosi
Nem katalógusa Blind /fluor katalógusa 0/30 vs 30/01 katalógusa 100 vs 100 katalógusa * Orvosi és sebészeti. Endo, endoszkópos elhelyezése; fluor, fluoroszkópiai elhelyezést.
Nem volt szignifikáns különbség a tüdőgyulladás (OR 1,44, 95% CI 0,84-2,46, P katalógusa = 0,19; ábra. 1), százalékos kalória cél elérni (-5,2% 95% CI -18,0% és + 7,5%, P = 0,4 katalógusa mutatja be. 2.), az átlagos kalóriabevitel (-169 kalória, 95% CI -320 a 34 kalória, P katalógusa = 0,09) , ICU LOS (-1,4 nap, 95% CI -3,7, hogy 0,85 nap, P katalógusa = 0,2), vagy mortalitást (OR 1,08, 95% CI 0,69-1,68, P katalógusa = 0,7) között azokat a betegeket táplálják gyomor elhagyása és azokban, akik postpyloric szondatápok. Bár az idő, hogy az eljárás megindításáról Az enterális táplálás jelentettek csak három vizsgálatban, ez jelentősen rövidebb volt azoknál a betegeknél, véletlenszerűen kap a táplálkozás a gyomorrák útvonal (-16,0 óra, 95% CI -19,5 -12,6 hogy óra, P
< 0,00001). Azonban az idő, hogy elérje a kalória cél nem különbözött a két csoport között (-0,78 óra, gyomor versus vékonybél, 95% CI -3,76 hogy 2,19 óra, P katalógusa = 0,6). 1. ábra Véletlen hatások modellje esélyhányados (95% -os konfidencia intervallum) pneumonia kialakulásának gyomor képest utáni pylorus etetés.
2. ábra Véletlen hatások modellje súlyozott átlagos különbség (95%), a százalékos kalória cél elérni gyomor képest utáni pylorus etetés. katalógusa Megbeszélés katalógusa ennek a meta-analízis szerint a tüdőgyulladás kalória cél elérését, ICU LOS és a mortalitás hasonló a gyomor- és post-pylorus szondatápok. Bár enterális táplálás indult előbb a gyomor elhagyása táplált betegek, tápláljuk be a vékonybélbe "utolérte" a betegek betáplálni a gyomor és a teljes kapott egy nem-lényegesen nagyobb átlagos napi kalória bevitel (169 kalória). Korábban már beszámoltunk, hogy az enterális táplálás belül kezdeményezett 36 órás műtét vagy felvétel az ICU csökkenti előfordulásának fertőzéses szövődmények, mint a táplálkozással késik több mint 36 óra [8]. Az idő megindítása enterális táplálás jelentősen rövidebb volt azoknál a betegeknél, véletlenszerűen kap a táplálkozás a gyomorrák útvonal (-16,0 óra, 95% CI -19,5 -12,6 hogy óra, P katalógusa < 0,00001). Bár lehetséges, hogy a rövid késedelem megindítását enterális táplálás a vékonybélben táplált betegeknél nőhet fertőző komplikációk, az elemzés eredményei nem támasztják alá az állítást.
Ez a tanulmány számos korlátja, hogy el kell ismerni . Összesen csak 552 beteget vontak be a meta-analízis, a változók eredmények az érdeklődés nem adott minden vizsgálatban, és nem volt szignifikáns heterogenitás vizsgálatok között számos a kimeneti változó. Továbbá sem a vizsgálatban olyan betegek átesett hasi vagy súlyos vascularis műtét. Ez utóbbi betegeknél nagy a kockázata a gastroparesist, és a legjobban sikerült a vékonybélből etetőcső elhelyezett intraoperatív [8, 27, 28].
A relatív kockázata tüdőgyulladás gyomor képest a poszt-pylorus táplált csoport ebben elemzés 1,44 (95% CI 0,84-2,46, P katalógusa = 0,19). Bár ez arra utalhat, a tendencia fokozott kockázatot tüdőgyulladás a gyomor-csoport, ez is megkérdőjelezhető több okból. Először is ott volt szignifikáns heterogenitás a tanulmányok, hogy extrapoláció következtetések tele hibával. Másodszor, ICU LOS ténylegesen csökkent a gyomor-csoportban (-1,4 nap, CI -3,7, hogy 0,85, P = 0,2 katalógusa). Ha a kockázata tüdőgyulladás szignifikánsan növekedett ezekben a kritikus állapotú betegek, az egyik lehet előre növekedés helyett csökkent a ICU LOS. Ezen túlmenően, a tüdőgyulladás nem jár semmilyen mortalitás növekedését (OR 1,08, 95% CI 0,69-1,68, P katalógusa = 0,7). Azonban a vizsgálat nem volt felismerni a kisebb, de még mindig a klinikailag jelentős különbség a tüdőgyulladás kialakulásának a két csoport között. Katalógusa Gyakorlat vékonybél etetés csövek a vakok nasoenteric megközelítés műszakilag kihívást jelent. Zaloga [29] írta le a "dugóhúzó" módszerrel elérésének utáni pylorus elhelyezése etetés csövek, a siker mértéke a 92%. Bár a siker aránya eléri a 90% állították mások által forgalomba utáni pylorus etetés csövek az ágy mellett [30-32], a legtöbb tanulmány szerint a siker mértéke 15-30% [33-36]. A siker éjjeli elhelyezése vékonybél etetés csövek befolyásolja a technika és mértékét szakértelem a klinikus. Továbbá, ellentétben a orrüregi /orogastric cső, amelyek átadhatók a kevesebb mint egy perc is eltelhet, tapasztalt gazdasági, akár 30 perc alatt elérni utáni pylorus elhelyezését a vékonybél adagolócsőbe. Annak érdekében, hogy a siker utáni pylorus elhelyezés, módosítások történtek az etetés cső, beleértve hosszabbító cső, módosítsák a beállításokat és a profil a csúcs, és hozzá különböző súlyok [34, 37, 38]. Innovatív módszerek elhelyezés írtak le, amelyek tartalmazzák a ipari mágnesek, éjjeli ultrahang, fiberoptics át a csövön, gyomor befúvásos, és elektrokardiogram-irányított elhelyezését [33, 37-40]. Prokinetikus szerek is használják, hogy javítsák a valószínűsége a transz-pylorus áthaladását az adagolócsőbe [35, 39-42]. A változatok száma és módosítások a vak éjjeli technika igazolja azt a tényt, hogy sem ideális. Továbbá misplacement a kis furat adagolócsőbe a tüdőbe a kapott légmell nem ritka komplikáció [43-47].
Annak érdekében, hogy javítsa a siker mértéke a vak éjjeli technika, kis furat etetés csövek hozható endoszkóposan vagy röntgennel. Hillard és munkatársai [36] képest a siker mértéke és ideje elhelyezése vékonybél etetés csövek által elhelyezett átvilágítás képest elhelyezése az ágy mellett. Röntgenátvilágító eljárások 91% -a volt sikeres, mint a siker mértéke a 17% éjjeli elhelyezést. Az átlagos késleltetés megkezdése előtt etetés 28,1 óra az éjjeli mód és 7,5 órát átvilágítás. Bár mind a röntgen és az endoszkópia rendkívül hatékonyan elhelyezése vékonybél etetés csövek, szükség szakértelem nem áll könnyen rendelkezésre a nap 24 órájában és a hét 7 napján. Ezek a technikák gyakran van szükség a betegek átutalással szakterületei a kórházban, ahol a beavatkozást végeznek. Ezen túlmenően mindkét technikák drágák.
Egy másik, hogy a használata egy vékonybél adagolócsőbe, hogy helyezze a rendszeres orogastric vagy orrüregi dréncső a gyomorba, és hogy egy promotility szer azoknál a betegeknél, akiknél nagy a kockázata a gastroparesist vagy azokban, akiknél magas a gyomor maradványok (> 150-250 ml). Bár Mentec és munkatársai [13] kimutatták bizonyos fokú felső emésztési intolerancia 79% -a nasogastrically táplált betegeknél, mindössze 4,5% volt képes tolerálni folytatása gyomor etetés. A tanulmány szerint Boivin és Levy [18], mind a gyomor elhagyása táplált betegeknél kapott eritromicin mint promotility ügynök. A vizsgálatok szerint Kortbeek és munkatársai, valamint Esparza és munkatársai, promotility szereket csak olyan betegeknél alkalmazzák, fokozott gyomorsav maradék összeg [9, 10, 16]. Gazdasági okokból, valamint hogy elkerüljék az esetleges mellékhatásokat, úgy is lehet érvelni, hogy csak azok a betegek, akik nem tolerálják orrüregi etetést (maradék > 150-250 ml) meg kell kapniuk prokinetikus szer. Erythromycin kimutatták, hogy javítja a tápanyagok bevitelét, de a hatása az ügynök az antibiotikum rezisztencia, hasmenés, és egyéb szövődmények is rosszul értékelték.
Bár a jelentés jelzi, hogy nincs különbség a gyomor és a vékonybél etetést tekintettel az előfordulási tüdőgyulladás, LOS, vagy elhullás, a kísérletek, hogy magában foglalja a meta-analízis nem tanulmány szempontjából nagy kockázatú betegek számára törekvés. Az ilyen betegek közé tartoznak azok a korábbi törekvés, anatómiai rendellenességek a gyomor-bélrendszer, és a magas gyomor reziduumok (azaz > 250 ml), vagy azok fenntartását a fekvő helyzetben. A vékonybél etetés lehet az előnyben részesített útja enterális ezekben a magas kockázatú betegek.
Következtetések katalógusa Ebben a meta-analízis nem talált semmilyen klinikai előnyeit vékonybél etetés alatt gyomor etetés a táplálkozási támogatás egy vegyes csoport kritikus állapotú orvosi, idegsebészeti és traumás betegek. Mindkét útvonal Az enterális táplálás jártak hasonló arányban tüdőgyulladás, LOS, és a mortalitás. A vizsgálatokban a metaanalízis bizonyította a heterogenitás, és a minta nagysága nem volt megfelelő kimutatására kis különbséget a csoportok között; Az eredmények tehát úgy kell értelmezni némi óvatossággal. Alapján azonban az ilyen elemzés eredményeit és tapasztalatunk etetés kritikus állapotú betegek, azt javasoljuk, hogy a kritikus állapotú betegek, akik nem nagy a kockázata az aspirációs egy orrüregi /orogastric helyezett csővel felvételkor az intenzív osztályra a korai megkezdése Az enterális táplálás . Promotility szereket kell venni azoknál a betegeknél magas gyomor maradék mennyiség. A betegek, akik továbbra is tolerálják a gyomorszonda táplálás alkalmazása ellenére promotility szerek vagy klinikailag jelentős reflux vagy dokumentált aspirációs kell egy vékonybél etetés csövön folytatása enterális táplálás. Átesett betegek nagyobb hasűri műtétet, akiknél nagy a kockázata a gastroparesist lehetőleg kell táplálni, vékonybél adagolócsőbe elhelyezett intraoperatív.
Kulcs üzenetek katalógusa

Postai pylorus etetés nincs klinikai előnyökkel gyomor etetés a legtöbb kritikus állapotú orvosi, idegsebészeti és traumás betegek Matton

Korai gyomorrák etetés egy szájban gyomor- vagy orr-gyomor csövön kedvez a legtöbb kritikus állapotú betegek Matton

Promotility szerek ajánlott betegek nagy gyomor maradványok Matton

Postai pylorus etetés ajánlott azoknál a betegeknél nagy a kockázata a törekvés, a betegek nagy hasi műtét, és a betegek, akik nem tolerálják a gyomor etetés katalógusa
rövidítések katalógusa CI: katalógusa = konfidencia intervallum
ICU: katalógusa = intenzív osztályon
LOS: katalógusa = tartózkodási idő
OR: katalógusa = esélyhányados.
nyilatkozatok katalógusa Érdekütközés
Nincs bejelentett. katalógusa

• Scanning elektronmikroszkópos megfigyelések a sündisznó gyomor féreg, Physaloptera clausa (Spirurida: Physalopteridae)
• Tumor szuppresszor miR-24 korlátozza gyomorrák progresszió mTOR gátlása miatt csökken RegIV