Želučani odnosu na post-pilorisa hranjenje: sustavni review

želuca u odnosu na post-pyloric hranjenja: sustavni pregled pregled apstraktne pregled pozadine
Naš cilj je bio procijeniti utjecaj želučane odnosu na post-pyloric hranjenja na pojavu upale pluća , unos kalorija, jedinici intenzivnog liječenja (JIL) duljinu boravka (LOS) i smrtnosti u kritično bolesnih i ozlijeđenih pacijenata JIL. pregled metoda pregled, izvori podataka su Medline, EMBASE, Healthstar, citat pregled relevantne primarne i pregled članci, osobne datoteke i kontakt sa stručnim informatora. Od 122 članaka prikazivan, devet je identificiran kao potencijalni randomiziranih kontroliranih ispitivanja (uključujući ukupno 522 bolesnika), koji u odnosu na želudac s post-pyloric hranjenja, a uključeni su za ekstrakciju podataka. Opisne i ishodi podaci su iz radova od strane dva recenzenta samostalno. Glavne mjere ishoda bile su učestalost bolničkih pneumonija, prosječne kalorične cilj postignut, prosječni dnevni unos kalorija, vrijeme do početka cijevi hrani, vrijeme do cilja, ICU LOS i smrtnosti. Meta-analiza je provedena pomoću slučajnih efekata model. Pregled Rezultati
samo medicinski, neurokirurški i trauma patenti su bili upisani u studijama analiziranim. Nije bilo značajne razlike u učestalosti upale pluća, postotak kalorija cilj postignut, znači ukupan unos kalorija, ICU los, ili smrtnost između želuca i post-pilorusa hranjenja skupina. Vrijeme do početka enteralne prehrane bilo je značajno manje kod pacijenata randomiziranih u želučanu hranjenja. Međutim, vrijeme do kalorija cilj nije razlikovao između skupina. Pregled Zaključak
U ovoj meta-analizi nismo mogli pokazati kliničku korist od post-pilorisa odnosu hranjenja želučane cijevi, u mješovitoj skupini kritično bolesnih pacijenata, uključujući medicinski, neurokirurških i trauma JIL pacijenata. Incidencija upale pluća, ICU LOS i smrtnost bile su slične u obje skupine. Zbog kašnjenja u postizanju post-pilorusa intubaciju, želučani hranjenja znatno ranije nego što je bilo nakon pilorisa hranjenje pokrenuo. Ova studija, a pruža najbolju trenutnu dokaze o putove enteralne prehrane, ograničeno je mali ukupne veličine uzorka. Jedinica pregled Ključne riječi pregled, težnja Critical Care enteralna prehrana želuca intenzivne njege meta-analiza nakon pilorisa Uvod
enteralne prehrane sve se priznaju kao sastavni dio u upravljanju kritično bolesnih pacijenata, koji ima veliki utjecaj na morbiditet i ishod. Rana enteralna prehrana je pokazao kako bi poboljšali ravnotežu dušika, zacjeljivanje rana i domaćin imunološkog sustava, te za povećanje stanične antioksidansa sustava, smanjenje hypermetabolic odgovor na ozljedu tkiva i očuvanju crijevne sluznice integriteta [1-7]. U prethodnoj studiji [8], izvijestili smo da je uvođenje enteralne prehrane u roku od 36 sati od operacije ili prijem u bolnicu smanjuje infektivne komplikacije i dužinu bolničkog boravka (LOS).
Ovi podaci ukazuju na to da enteralna prehrana treba započeti što je prije što je moguće prije nakon prijema u jedinici intenzivnog liječenja (JIL). Iako je želučani put enteralne prehrane je lakše postići i jeftinije nego post-pyloric uprave nutrijentima, mnogi liječnici strahuju da želučana hranjenje predispoziciju za aspiracije i upale pluća. Dakle, mnogi vole da se hrane kritično bolesnih pacijenata putem nakon pyloric put, vjerujući da se smanjuje učestalost upale pluća. Iako je studija Heyland i kolege [9] sugerira da gastrically hranjeni pacijenti mogu imati veću učestalost aspiracije od onih primanja nakon pilorusa hranjenje, drugi istražitelji nisu replicirati ove rezultate [10]. Osim toga, mnogi kritično bolesnih, ozlijeđenih i postoperativni pacijenti imaju gastropareze, što može ograničiti njihovu sposobnost da se tolerira želučane hranjenje [11, 12]. Doista, Mentec i kolege [13] pokazalo je da 79% gastrically hranjenih pacijenata u mješovitim medicina /Kirurški ICU izlagao neki stupanj gornjeg probavnog netolerancije uzrokovane poremećenom pražnjenja želuca. Unatoč lošem pražnjenja želuca, mala funkcija crijeva obično ostaje relativno netaknuti i plasman post-pyloric malog crijeva otvor za umetanje može dopustiti za primjenu enteralne prehrane u ovih bolesnika. Međutim, položaj malih hranjenja crijeva cijevi mogu biti vrlo zahtjevna i dovesti do kašnjenja u pokretanju enteralne prehrane. Iako su provedena broj randomiziranih kontroliranih pokusa usporedbe želuca s post-pyloric hranjenja u kritično bolesnih pacijenata, rezultati ovih studija su neuvjerljivi i /ili proturječni. Tako je 'najbolje' put enteralne prehrane u kritičnih bolesnika i ozlijeđenih ostaje nejasno.
Kako bi se unaprijediti naše razumijevanje kliničkih učinaka želuca u odnosu tankog crijeva uprave nutrijentima u kritično bolesnih pacijenata, proveli smo meta-analizu dostupnih istraživanja je usporediti plućne komplikacije, klinički ishod i uspjeh u postizanju ciljeva kalorija u bolesnika nasumce dodijeljeni za primanje želučane ili crijevne malu cijev hrani. pregled metoda pregled Identifikacija suđenja za pregled Naš cilj bio je identificirati svi relevantni randomiziranih kontroliranih studija koje su uspoređivale želuca s tankog crijeva cijevi izvori u kritično bolesnih pacijenata. U randomiziranom kontroliranom pokusu bila definirana kao suđenje u kojima su pacijenti dodijeljen prospektivno na jednu od dvije intervencije slučajnim dodjele. Koristili smo multimethod pristup identificirati relevantne studije za sadašnje pregled. Računalni pretragu književnost Nacionalne knjižnice Medicine Medline bazi podataka od 1966. do srpnja 2002. godine provedena je koristeći sljedeće uvjete za pretraživanje: enteralna prehrana (eksplodira) I jejunal ili post-pilorusa ili želučanih i randomizirane kontrolirane studije (vrsta publikacije) ili kontrolirana klinička ispitivanja ili kliničkih ispitivanja, nasumično. Osim toga, tražili smo EMBASE (1980-2001) i Health-zvijezda (1975-2001) baze podataka, pregledao naše osobne datoteke i kontaktirala stručnjake u polju. Bibliografije svih izabranih i pregledni radovi koji su uključivali informacije o enteralne prehrane su pregledani za drugim relevantnim člancima. Ova strategija pretraživanja je učinjeno iterativno sve dok ne nove mogućnosti, randomizirana, kontrolirana ispitivanje navoda naći na pregledu referentne liste pronađenih članaka. Pregled Studija odabira i podataka vađenje pregled Sljedeći kriteriji odabira su korišteni za identifikaciju objavljenih studija za uključivanje u ovu analizu: studija dizajna randomizirano kliničko ispitivanje; stanovništvo - hospitaliziranih odraslih postoperativna, trauma, glava ozlijeđena, burn, ili ICU bolesnika medicinska; Intervencija - želučani naspram tankog crijeva enteralne prehrane, pokrenut u isto vrijeme i sa istim kalorija cilj; a ishod varijable - najmanje jedan od sljedećih primarnih varijabli ishoda: Učestalost bolničkih pneumonija, prosječne kalorične cilj postignut, prosječni dnevni unos kalorija, vrijeme do početka cijevi hrani, vrijeme do kalorija cilj, ICU los, i smrtnost. Izbor studija i podataka apstrakcija je provedeno samostalno od strane dva istražitelja. pregled, analizu podataka pregled Incidencija bolničke pneumonije i smrtnosti bili tretirani kao binarne varijable. Postotak kalorija cilj postignut, znači dnevni unos kalorija, vrijeme do početka cijevi izvora, vrijeme do cilja, a ICU LOS bili tretirani kao kontinuirane varijable. Analiza podataka izvršena je primjenom slučajnih efekata model s meta-analiza softvera (RevMan 4.1, Cochrane Collaboration, Oxford, UK). Omjer izgleda (OR) i kontinuirane ishode podaci su prezentirani s 95% intervala pouzdanosti (CIS). Kada su autori izvijestili standardne devijacije, koristi ih se izravno. Kada standardne devijacije nisu bili dostupni, njih računaju se od promatranih srednje razlike (bilo razlike u promjenama ili apsolutnim čitanja) i ispitnim statistike. Kad je test statistike nisu bila dostupna, s obzirom na P pregled vrijednost, izračunava se odgovarajući ispitni podatak iz tablica za normalne distribucije. Testirali smo heterogenost između pokusa s χ 2 testa, sa P Netlogu < 0,05 što ukazuje na značajnu heterogenost [14]. Pregled Rezultati pregled od 122 članaka prikazivan, 14 su identificirani kao randomiziranih kontroliranih ispitivanja uspoređuju želuca naspram tankog crijeva enteralne prehrane i bili su uključeni za ekstrakciju podataka. Ovi 14 publikacije su identificirani kroz MEDLINE pretraživanja; nema neobjavljeni istraživanja, osobna komunikacija, odnosno podaci koji su navedeni u obrascu samo bili uključeni. Pet istraživanja su bili isključeni, a preostalih devet suđenja bili su uključeni u ovom meta-analize [10, 15-22]. Članci su bili isključeni iz sljedećih razloga: krajnje točke interesa nije zabilježeno da su [9, 23], non-ICU pacijenti su proučavali [24], a dvije studije u odnosu rano (post-pilorisa ili želuca) u odnosu na odgođeno (želuca) enteralna prehrana [25, 26], samo medicinski, neurokirurški i trauma patenti su bili upisani u studijama analiziranim. Sveukupno, 552 pacijenata su bili upisani u uključenih studija. Sažetak studije, uključujući i učestalosti upale pluća i kalorija cilj postignut, prikazani su u tablici 1. Nije sve u studiju izvijestio krajnje točke od interesa, uz rizik za upale pluća koja se prijavili na sedam studija [15-17, 19 -22], znači postotak kalorija gol postignut u pet studija [10, 15, 17-19], znači unos kalorija u pet studija [15, 17, 19-21], vrijeme do početka enteralne prehrane u tri studije [ ,,,0],15, 20, 21], vrijeme do kalorija gol u četiri studija [16, 18, 20, 22], ICU LOS u pet studija [15-17, 20, 21] i smrtnosti u sedam studija [10, 15 18, 20, 21] .table 1 Karakteristike studija uključenih u meta-analizi usporedbe želuca s post-pyloric hranjenja Netlogu Reference

Year

No

Type

Promotility

J-tube

Incidence od neumonia (G vs J)
Kalorijska cilj postignut%; G u odnosu na J)
[15] pregled 1992
38
mješovitih * pregled Bez pregled Endo pregled 2/19 vs 0/19 pregled 47 vs 61 pregled, [16] pregled 1999
80 pregled trauma pregled Da, ako ponovna pregled fluor
18/43 vs 10/37
- [17]
2000
44 pregled Medicinska
Ne pregled Blind
3/23 vs 4/21
47 vs 69 Netlogu [18] pregled 2001 pregled 80
Mješovita * pregled Da, sve
Blind
- 74 vs 67 Netlogu [19] pregled 2001
25 pregled Neurološki pregled, br pregled slijepe /fluor pregled 2/11 vs 0/14 pregled 66 vs 56 Netlogu [10] pregled 2001
51 pregled, medicinski pregled, Da, ako ostataka
slijepih /endo
-
64 vs 66 pregled, [20] pregled 2002
73
mješovitih * pregled Bez pregled Endo pregled 1/39 vs 2/34 Netlogu -
[21]
2002 pregled 101 pregled Mješoviti * pregled Bez pregled slijepih /fluor /endo pregled 20/51 vs 16/50
- [22 ] pregled, 2002
60 pregled Medicinska
Nema
slijepe /fluor
0/30 vs 1/30 pregled 100 vs 100
* medicinski i kirurški. Endo, endoskopska položaj; . Fluor, fluoroskopske plasman
Nije bilo značajne razlike u učestalosti upale pluća (OR 1,44; 95% CI 0,84-2,46, P pregled = 0,19; Sl. 1), postotak kalorija cilj postignut (-5,2% , 95% CI -18,0% do + 7,5%, P pregled = 0,4; Sl. 2), znači ukupan unos kalorija (-169 kalorija, 95% CI -320 do 34 kalorija, P pregled = 0,09) , ICU LOS (-1,4 dana, 95% CI -3,7 do +0.85 dana, P pregled = 0,2), ili smrtnost (OR 1,08; 95% CI 0,69-1,68, P pregled = 0,7) između onih pacijenata hraniti gastrically i onima koji su dobili postpyloric otvor za umetanje. Iako vrijeme inicijacije enteralne prehrane zabilježen u samo tri studije, bila je značajno kraće kod pacijenata slučajno raspoređene primiti prehrana prema želučanoj načinom (-16.0 sati, 95% CI -19,5 do -12.6 sati, P
< 0,00001). Međutim, vrijeme do kalorija cilj nije se razlikovala između dvije skupine (-0.78 sati, želudac u odnosu jejunal, 95% CI -3,76 do 2,19 sati, P pregled = 0,6). Slika 1 slučajnih efekata model omjer vjerojatnosti (95% interval pouzdanosti) za razvoj upale pluća s želuca u usporedbi s post-pyloric hranjenja.
Slika 2 slučajnih efekata model ponderirane prosječne razlike (95% interval pouzdanosti) od postotka kalorijskog cilj postignut s želuca u usporedbi s post-pyloric hranjenja. pregled Rasprava pregled rezultata ove meta-analize pokazuju da je učestalost upale pluća, kalorija cilj postignut, ICU los, a smrtnost su slični s želuca i post-pilorisa otvor za umetanje. Iako je pokrenut enteralna prehrana prije u gastrically hraniti bolesnika, bolesnici puni u tanko crijevo 'uhvaćen' s pacijentima ubačeno u želucu i ukupna primljena bez značajno veći srednji dnevni unos kalorijsku (169 kalorija). Mi smo ranije izvijestili da enteralna prehrana podnijeti u roku od 36 sati od operacije ili primanja u ICU smanjuje pojavu infektivnih komplikacija u usporedbi s prehranom odgođen za više od 36 sati. [8] Vrijeme za pokretanje enteralne prehrane bila je znatno kraće u bolesnika nasumce dodijeljeni za primanje prehrana od želučanog put (-16.0 sati, 95% CI -19.5 do -12.6 sati, P izvoznici < 0,00001). Iako je moguće da se nakon kratkog vremena u pokretanju enteralne prehrane u tankom crijevu dovodi bolesnika može povećati infektivnih komplikacija, rezultati ove analize ne podržavaju tu tvrdnju.
Ova studija ima nekoliko ograničenja koja mora biti prepoznat , Ukupno samo 552 pacijenata bilo je uključeno u meta-analizi, rezultati varijabli od interesa nisu zabilježeni su u svim istraživanjima, i došlo je do značajnog heterogenost između studija za broj na ishod varijabli. Nadalje, niti jedan od studija uključeni bolesnici koji su bili podvrgnuti trbuhu ili glavne operacije krvnih žila. Ovi potonji pacijenti imaju visoki rizik za gastropareza i najbolje se upravlja malim hranjenja crijeva cijev stavljena intraoperativno [8, 27, 28].
Relativni rizik za upale u želučanoj usporedbi s post-piloričkog dotoka skupine u ovom analiza je 1,44 (95% CI 0,84-2,46, P pregled = 0,19). Iako se to može predložiti trend povećanog rizika za pneumonije u želučanom grupom, upitna zbog brojnih razloga. Prvo, tu je značajna heterogenost u studiju, što ekstrapolaciju zaključaka pun pogrešaka. Drugo, ICU LOS zapravo je smanjen u želučanoj skupini (-1,4 dana, CI -3.7 do +0.85, P pregled = 0,2). Ako je rizik za upalu pluća je značajno povećao u tim kritično bolesnih pacijenata, moglo bi se očekivati ​​povećanje nego smanjenje ICU LOS. Osim toga, upala pluća nije bila povezana s bilo kojim povećanjem smrtnosti (OR 1,08, 95% CI 0.69-1.68, P pregled = 0,7). Međutim, studija nije se napaja otkriti manji, ali još uvijek klinički značajne razlike u učestalosti upale pluća između dviju skupina bolesnika. Pregled plasman malih hranjenja crijeva cijevi slijepi nazoeneteričku pristupa je tehnički zahtjevna. Zaloga [29] opisana metoda "vadičep" postizanja nakon pilorusa plasman hranjenja cijevi, sa stopom uspješnosti od 92%. Iako je stopa uspjeha kao visok kao 90% su tvrdili drugi za stavljanje post-pilorusa hranjenja cijevi u krevetu [30-32], većina istraživanja pokazuju uspjeh stopa od 15-30% [33-36]. Uspjeh s noćnom plasman malih hranjenja crijeva cijevi je pod utjecajem tehnici i stupanj stručnosti kliničara. Osim toga, za razliku od nazogastrične /orogastric cijevi, koja se može prenijeti u manje od jedne minute, to može potrajati i iskusnog operatera do 30 minuta kako bi se postigla nakon pilorusa plasman malom hranjenja crijeva cijevi. U cilju poboljšanja uspjeha u post-pyloric plasman, izmjene su napravljene na hranjenja cijevi, uključujući produljenje cijevi, mijenjajući konfiguraciju i profil vrha, i dodavanjem različitih tipova utege [34, 37, 38]. Inovativne metode postavljanja opisane su da su koristeći industrijske magneta, Noćni ultrazvuka, fiber optike kroz cijev, želučani ušmrkavanje i elektrokardiogram vođena plasman [33, 37-40]. Prokinetički sredstva također se koriste kako bi se poboljšala vjerojatnost trans-piloričkog prolaz otvor za umetanje [35, 39-42]. Broj varijacija i modifikacija slijepog noćnom tehnike potvrđuju činjenicu da se nitko ne idealan. Nadalje, misplacement malog hranjenja provrt cijevi u plućima s posljedičnom pneumotoraks nije rijetka komplikacija [43-47].
Kako bi se poboljšala uspješnost slijepog noćnom tehnike, malih hranjenja provrt cijevi mogu se staviti endoskopski ili radiološki. Hillard i suradnici [36] u odnosu na stopu uspješnosti i vrijeme za stavljanje tankog crijeva hranjenja cijevi postavljaju fluoroskopijom u usporedbi s položaja na krevetu. Od fluoroskopske procedura 91% bili su uspješni, u usporedbi sa stopom uspješnosti od 17% s noćnom plasman. Prosječno vrijeme stanke prije početka hranjenja je 28,1 sati za metode noćnom i 7,5 sati za fluoroskopijom. Iako su obje fluoroskopija i endoskopija su vrlo učinkovite za plasman malih hranjenja crijeva cijevi, oni zahtijevaju znanje koje nije lako dostupna 24 sata dnevno, 7 dana u tjednu. Ove tehnike često zahtijevaju prijenos pacijenta na specijaliziranim područjima u bolnicu, gdje se obavljaju postupci. Dodatno, obje tehnike su skupi.
Alternativu upotrebu tankog crijeva otvor za umetanje je da se redovito orogastric ili nazogastričnu cijev u želucu i koristiti sredstvo promotility u onih pacijenata koji su pod visokim rizikom za gastropareza ili onih koji razvijaju visoke želučanog ostataka (> 150-250 ml). Iako Mentec i kolege [13] pokazali određeni stupanj gornjeg probavnog netolerancije u 79% nasogastrically hranjenih pacijenata, samo 4,5% nisu bili u stanju tolerirati nastavak želučane hranjenja. U istraživanju koje su proveli Boivin i Levy [18], a sve gastrically hranjeni pacijenti primili eritromicin kao sredstvo promotility. U istraživanjima u Kortbeek i suradnicima te Esparza i kolege, promotility agenti koriste samo u bolesnika s povećanim želučani zaostalih količina [9, 10, 16]. Iz ekonomskih razloga, kao i da se izbjegne potencijalne nuspojave, moglo bi se tvrditi da su samo oni pacijenti koji su netolerantni prema nasogastric hranjenja (preostalo > 150-250 ml) trebaju primiti prokinetičkog agent. Eritromicin je pokazao poboljšanje hranjivih isporuku, ali je utjecaj tog sredstva na otpornosti na antibiotike, proljeva i drugih komplikacija je slabo ocijenjena.
Premda je ovaj izvještaj pokazuje da nema razlike između želuca i tankog crijeva obroka s obzirom na učestalost od upale pluća, Los, ili smrtnosti, suđenja koje čine meta-analizu nije studirao bolesnika s visokim rizikom za aspiraciju. Takvi pacijenti uključuju one s prethodnim usisavanjem anatomske abnormalnosti gastrointestinalnog trakta, te oni s visokim želučane ostataka (to jest 250 ml) i one koje se održavaju u ležećem položaju. Mali hranjenje crijeva mogu biti preferirani način enteralne prehrane u tih bolesnika visokog rizika.
Zaključci pregled U ovoj meta-analizi nismo uspjeli naći nikakve kliničke prednosti tankog crijeva hranjenja preko želuca hranjenja za prehrambene potporu mješovita skupina kritično bolesnih pacijenata medicinske, neurokirurških i trauma. Oba putevi enteralne prehrane su povezane sa sličnim stopama od upale pluća, los, i smrtnosti. Studije su ocjenjivane u ovoj meta-analize pokazale heterogenost, a veličina uzorka je neadekvatna za otkrivanje malih razlika između grupa; rezultati stoga treba tumačiti s određenim oprezom. Međutim, na temelju rezultata ove analize i naše iskustvo hranjenja kritično bolesnih pacijenata, preporučujemo da kritično bolesnih pacijenata koji nisu na visokim rizikom za aspiraciju imaju nazogastričnu /orogastric cijev postavljena na prijemu u ICU za rano uvođenje enteralne prehrane , Promotility sredstva treba uzeti u obzir u bolesnika s visokim želučanog zaostalih količina. Pacijenti koji ostaju netolerantni hranjenja želučane cijevi unatoč korištenju promotility agenata ili bolesnika s klinički značajnim refluksa ili dokumentiranog aspiracije trebaju imati malu crijevni otvor za umetanje umetnuti nastavka enteralnu nutritivnu potporu. Bolesnici koji se podvrgavaju teškim unutar abdomena operacije koje su na visokim rizikom za gastropareza po mogućnosti bi trebao biti hranjen s malim hranjenja crijeva cijevi postavljene intraoperativno. Pregled Ključne poruke pregled

post-pilorisa hranjenja nema kliničke prednosti u odnosu na želučane hranjenja u većina kritično bolesnih medicinske, neurokirurški i trauma pacijenti

Rano želuca hranjenje s oro-želuca ili nazo-želučane cijevi je omiljen u većini kritično bolesnih pacijenata

Promotility agenti preporuča u bolesnika s visokim želučanog ostataka

post-pilorisa hranjenja preporuča u bolesnika s visokim rizikom od udisanja, u bolesnika podvrgnutih veliki intra-abdominalne operacije, a pacijenti koji su netolerantni želučane hranjenja pregled
pregled Kratice pregled CI: pregled = interval pouzdanosti
ICU: pregled = jedinicu intenzivne njege
LOS: pregled = duljina boravka
ili:. pregled = omjer izgleda
Izjave pregled suprotstavljenih interesa
Ništa proglašen. pregled

• Skeniranje elektronskim mikroskopom zapažanja hh želuca crva, Physaloptera clausa (Spirurida: Physalopteridae)
• Tumor supresor Mir-24 zadržava u želucu napredovanje od raka snižavanje RegIV