Gástrica contra a alimentação pós-pilórica: uma revisão sistemática

Gástrica contra a alimentação pós-pilórica: uma revisão sistemática da arte abstracta
Fundo
Nosso objetivo foi avaliar o impacto da alimentação em relação pós-pilórica gástrica na incidência de pneumonia, ingestão calórica, unidade de terapia intensiva (UTI) duração da estadia (LOS) e mortalidade em pacientes de UTI criticamente doentes e feridos.
Método
fontes de dados foram Medline, Embase, HealthSTAR, avaliação de citação de artigos primários e de revisão relevantes, arquivos pessoais e contato com informantes especializados . A partir de 122 artigos selecionados, nove foram identificados como ensaios clínicos randomizados prospectivos (incluindo um total de 522 doentes) que, em comparação gástrica com a alimentação pós-pilórica, e foram incluídos para a extração de dados. Os dados descritivos e resultados foram extraídos dos trabalhos dos dois revisores de forma independente. Principais medidas de desfecho foram a incidência de pneumonia nosocomial, o objetivo calórico médio alcançado, o consumo médio diário de calorias, o tempo para o início de tubo alimenta, o tempo para o gol, na UTI e mortalidade. A meta-análise foi realizada utilizando o modelo de efeitos aleatórios.
Resultados
Somente médicos, patentes de neurocirurgia e trauma foram incluídos nos estudos analisados. Não houve diferenças significativas na incidência de pneumonia, porcentagem de meta calórica alcançado, quer dizer ingestão calórica total, na UTI, ou mortalidade entre gástrica e grupos de alimentação pós-pilórica. O tempo do início da nutrição entérica foi significativamente inferior nos pacientes randomizados para alimentação gástrica. No entanto, o tempo para alcançar o objetivo calórica não diferiu entre os grupos.
Conclusão
Nesta meta-análise não fomos capazes de demonstrar um benefício clínico do pós-pilórica contra a alimentação por sonda gástrica em um grupo misto de pacientes criticamente doentes, incluindo pacientes médica, neurocirurgia e trauma em UTI. A incidência de pneumonia, internação na UTI e mortalidade foram semelhantes entre os grupos. Devido ao atraso na obtenção de intubação pós-pilórica, alimentação gástrica foi iniciado significativamente mais cedo do que era a alimentação pós-pilórica. O presente estudo, ao fornecer a melhor evidência atual sobre rotas de nutrição enteral, é limitado pelo tamanho total da amostra pequena. Meta-análise unidade
Palavras-chave
aspiração cuidados intensivos nutrição enteral cuidados intensivos gástrica pós-pilórica Introdução
nutrição enteral é cada vez mais reconhecido como um componente integral na gestão de pacientes criticamente doentes, tendo um efeito importante sobre a morbidade e resultado. A nutrição enteral precoce foi demonstrado para melhorar o balanço de nitrogênio, cicatrização de feridas e hospedar função imunológica, e para aumentar os sistemas antioxidantes celulares, diminuir a resposta hypermetabolic à lesão tecidual e preservar a integridade da mucosa intestinal [1-7]. Em um estudo anterior [8], informamos que o início da nutrição enteral dentro de 36 horas de cirurgia ou internação no hospital reduz complicações infecciosas e tempo de permanência hospitalar (LOS).
Estes dados sugerem que a nutrição enteral deve ser iniciado o mais rapidamente possível após a admissão na unidade de terapia intensiva (UTI). Embora a via gástrica de alimentação enteral é mais fácil de conseguir e mais barato do que a administração de nutrientes pós-pilórica, muitos médicos temem que alimentação gástrica predispõe a aspiração e pneumonia. Assim, muitos preferem se alimentar pacientes criticamente doentes por via pós-pilórica, acreditando que ela reduz a incidência de pneumonia. Embora o estudo de Heyland e colaboradores [9] sugere que os pacientes gastricamente alimentados podem ter uma maior incidência de aspiração do que aqueles que recebem a alimentação pós-pilórica, outros investigadores não terem sido replicadas estes resultados [10]. Além disso, muitos pacientes criticamente doentes, feridos, e pós-operatório tem gastroparesia, o que pode limitar a sua capacidade de tolerar a alimentação gástrica [11, 12]. Com efeito, Mentec e colaboradores [13] demonstraram que 79% dos pacientes alimentados gastricamente em UTI médica /cirúrgica mista apresentaram algum grau de intolerância digestivo superior causada por esvaziamento gástrico. Apesar de esvaziamento gástrico pobres, a função do intestino delgado normalmente permanece relativamente intacta e colocação de um tubo de alimentação do intestino delgado pós-pilórica pode permitir a administração de nutrição enteral nestes pacientes. No entanto, a colocação de tubos de alimentação do intestino delgado pode ser extremamente desafiador e resultar em um atraso no início da alimentação enteral. Embora um número de ensaios clínicos randomizados que comparam gástrica com a alimentação pós-pilórica em pacientes criticamente doentes foram realizados, os resultados destes estudos foram inconclusivos e /ou conflitantes. Assim, o "melhor" rota de nutrição enteral no paciente crítico e feridos ainda não está claro.
Para melhorar a nossa compreensão dos efeitos clínicos de gástrica contra a administração de nutrientes do intestino delgado em pacientes criticamente doentes, foi realizada uma meta-análise de estudos disponíveis para comparar as complicações pulmonares, desfechos clínicos e sucesso em atingir as metas calóricas em pacientes designados aleatoriamente para receber ou tubo intestinal gástrica ou pequena alimenta.
Método
identificação de ensaios
Nosso objetivo foi identificar todos os ensaios clínicos randomizados relevantes que compararam gástrica com pequeno tubo intestinal alimenta em pacientes criticamente enfermos. Um estudo controlado randomizado foi definida como um processo no qual os pacientes foram divididos prospectivamente a uma das duas intervenções por distribuição aleatória. Usamos uma abordagem multimétodo para identificar estudos relevantes para a presente revisão. A pesquisa bibliográfica informatizada da Biblioteca Nacional da base de dados Medline de Medicina de 1966 a julho de 2002 foi realizado utilizando os seguintes termos de pesquisa: nutrição enteral (explodir) e ensaios jejunais ou pós-pilórica ou gástricas e randomizados controlados (tipo de publicação) ou ensaios clínicos controlados ou ensaios clínicos, aleatorizados. Além disso, procurou o Embase (1980-2001) e Saúde estrelas (1975-2001) bancos de dados, analisou nossos arquivos pessoais e contato com especialistas no campo. Bibliografias de todos os artigos selecionados e artigos de revisão, que incluiu informações sobre nutrição enteral foram revisados ​​para outros artigos relevantes. Esta estratégia de pesquisa foi feito de forma iterativa, até que nenhum novo potencial, randomizados, citações de ensaios controlados foram encontrados na revisão das listas de referências dos artigos recuperados.
Estudo extração de selecção e os dados
Os seguintes critérios de selecção foram utilizadas para identificar estudos publicados para inclusão nesta análise: estudo de design-ensaio clínico randomizado; população - hospitalizado adulto pós-operatório, trauma, cabeça ferida, queimar, ou pacientes de UTI médicos; intervenção - gástrica contra o pequeno nutrição enteral intestinal, iniciada ao mesmo tempo e com o mesmo objetivo calórico; e variáveis ​​de resultado - pelo menos um dos seguintes variáveis ​​de resultados primários: incidência de pneumonia nosocomial, o objetivo calórico médio alcançado, o consumo médio diário de calorias, o tempo para o início de tubo de feeds, tempo para atingir a meta de calorias, na UTI e mortalidade. seleção do estudo e abstração de dados foi realizada de forma independente pelos dois investigadores. A análise dos dados
A incidência de pneumonia nosocomial e mortalidade foram tratados como variáveis ​​binárias. Percentagem de meta calórica alcançado, quer dizer ingestão calórica diária, o tempo para o início de alimentações tubo, tempo de meta, e na UTI foram tratados como variáveis ​​contínuas. A análise dos dados foi realizada utilizando o modelo de efeitos aleatórios com o software de meta-análise (RevMan 4.1; Cochrane Collaboration, Oxford, Reino Unido). O odds ratio (OR) e os resultados de dados contínuos são apresentados com intervalos de confiança de 95% (IC). Quando os autores relataram desvios-padrão, usamos-los diretamente. Quando desvios padrão não estavam disponíveis, foram computados-los das diferenças médias observadas (ou diferenças nas alterações ou leituras absolutas) e as estatísticas de teste. Quando as estatísticas de teste não estavam disponíveis, dado um valor P
, calculamos a estatística de teste correspondente a partir de tabelas para a distribuição normal. Testamos heterogeneidade entre os ensaios com χ 2 testes, com P Art < 0,05 indicando uma heterogeneidade significativa [14].
Resultados
de 122 artigos selecionados, 14 foram identificados como ensaios clínicos randomizados comparando gástrica contra o pequeno nutrição enteral intestinal e foram incluídos para a extração de dados. Estas 14 publicações foram identificados através de pesquisas Medline; nenhum estudo não publicados, comunicações pessoais ou dados relatados na forma de resumo só foram incluídos. Foram excluídos os cinco estudos, e os restantes nove ensaios foram incluídos na presente meta-análise [10, 15-22]. Os artigos foram excluídos pelas seguintes razões: os pontos finais de interesse não foram registrados [9, 23], os pacientes não-UTI foram estudados [24], e dois estudos compararam cedo (pós-pilórica ou gástrica) versus atraso (gástrico) nutrição enteral [25, 26], Só médica, neurocirurgia e trauma patentes foram incluídos nos estudos analisados. No geral, 552 pacientes foram incluídos nos estudos incluídos. Um resumo dos estudos, incluindo a incidência de pneumonia e meta calórica alcançado, são apresentados na Tabela 1. Nem todos os estudos relataram os pontos finais de interesse, com o risco de pneumonia sendo relatado em sete estudos [15-17, 19 -22], a média percentual de meta calórica alcançado em cinco estudos [10, 15, 17-19], a média de ingestão calórica em cinco estudos [15, 17, 19-21], tempo para o início de nutrição enteral em três estudos [ ,,,0],15, 20, 21], o tempo para alcançar o objetivo de calorias em quatro estudos [16, 18, 20, 22], na UTI em cinco estudos [15-17, 20, 21], e a mortalidade em sete estudos [10, 15- 18, 20, 21] .table 1 Característica de estudos incluídos na meta-análise comparando gástrica com alimentação
pós-pilórica Reference

Year

No

Type

Promotility

J-tube

Incidence de neumonía (G vs J)
meta calórica alcançado%; G contra J)
[15]
1992
38
Mixed *
Sem
Endo
2/19 vs 0/19
47 vs 61
[16]
1999
80
Trauma
Sim, se os resíduos
Fluoro
18/43 vs 10/37
- [17]
2000
44
Medical
Sem
cego
3/23 vs 4/21
47 vs 69
[18]
2001
80
Mixed *
Sim, todos
cego
- 74 vs 67
[19]
2001
25
Neurológicas
Sem
cego /flúor
2/11 vs 0/14
66 vs 56
[10]
2001
51
Medical
Sim, se os resíduos
cego /endo
-
64 vs 66
[20]
2002
73
Mixed *
Sem
Endo
1/39 vs 2/34 viajantes -
[21]
2002
101
Mixed *
Sem
cego /flúor /endo
20/51 vs 16/50
- [22 ]
2002
60
Medical
Sem
cego /flúor
0/30 vs 1/30
100 vs 100
* médicos e cirúrgicos. Endo, a colocação endoscópica; . Flúor, colocação fluoroscopia
Não houve diferenças significativas na incidência de pneumonia (OR 1,44, 95% CI 0,84-2,46, P
= 0,19; Fig. 1), porcentagem de meta calórica alcançado (-5,2% , 95% CI -18,0% e + 7,5%, P
= 0,4; a Fig. 2), a média de ingestão calórica total (-169 calorias, 95% CI -320 a +34 calorias, P
= 0,09) , internação na UTI (-1,4 dias, 95% -3.7 CI para +0.85 dias, P
= 0,2), ou mortalidade (OR 1,08, 95% CI 0,69-1,68, P
= 0,7) entre os pacientes alimentados gastricamente e aqueles que receberam alimentação por sonda postpyloric. Embora o tempo para o início de nutrição enteral foi relatada em apenas três estudos, foi significativamente menor nos pacientes randomizados para receber alimentação por via gástrica (-16.0 horas, 95% -19,5 CI para -12.6 horas, P
< 0,00001). No entanto, o tempo para atingir a meta calórica não diferiu entre os dois grupos (-0.78 horas, gástricos contra o jejuno, IC 95% -3,76 a 2,19 horas, P
= 0,6). Figura modelo 1 efeitos aleatórios de odds ratio (95% intervalo de confiança) de desenvolver pneumonia com gástrica em comparação com a alimentação pós-pilórica.
Modelo Figura 2 efeitos aleatórios da diferença de média ponderada (95% intervalo de confiança) do percentual de calorias meta alcançada com gástrica em comparação com a alimentação pós-pilórica.
Discussão
os resultados desta meta-análise sugerem que a incidência de pneumonia, a meta calórica alcançado, na UTI e mortalidade são semelhantes com gástrica e pós-pilórica alimentação por sonda. Embora a nutrição entérica foi iniciado mais cedo nos pacientes gastricamente alimentados, doentes alimentados para o intestino delgado 'preso' com os pacientes alimentados para dentro do estômago e em geral, recebeu uma dose não-média significativamente maior calórica diária (169 calorias). Nós relatado anteriormente que a nutrição enteral iniciada dentro de 36 horas de cirurgia ou internação em UTI reduz a incidência de complicações infecciosas em comparação com a nutrição adiada por mais de 36 horas [8]. O tempo para o início de nutrição enteral foi significativamente menor nos pacientes randomizados para receber alimentação por via gástrica (-16.0 horas, 95% CI -19.5 para -12.6 horas, P
< 0,00001). Embora seja possível que o pequeno atraso na iniciação da nutrição entérica nas pequenas pacientes alimentados intestino poderia aumentar a complicações infecciosas, os resultados desta análise não apoiar esta afirmação.
Este estudo tem um certo número de limitações que devem ser reconhecidos . Um total de apenas 552 pacientes foram incluídos na meta-análise, os resultados variáveis ​​de interesse não foram registrados em todos os estudos, e houve heterogeneidade significativa entre os estudos para um número de variáveis ​​de resultado. Além disso, nenhum dos estudos incluíram pacientes que tinham sido submetidos a cirurgia vascular abdominal ou grande. Estes últimos pacientes são de alto risco para gastroparesia e são melhor geridos por um pequeno tubo de alimentação do intestino colocado no intra-operatório [8, 27, 28].
O risco relativo de pneumonia na gástrica em comparação com o grupo alimentado pós-pilórica neste A análise foi de 1,44 (95% CI 0,84-2,46, P
= 0,19). Embora isto possa sugerir uma tendência para um aumento do risco para a pneumonia no grupo gástrico, isto é questionável para um número de razões. Primeiro, houve heterogeneidade significativa nos estudos, tornando extrapolação das conclusões repletas de erro. Em segundo lugar, na UTI foi realmente diminuiu no grupo gástrica (-1,4 dias, IC -3,7 a 0,85, P
= 0,2). Se o risco de pneumonia aumentou significativamente nestes pacientes criticamente doentes, pode-se prever um aumento em vez de uma diminuição na UTI LOS. Além disso, a pneumonia não foi associada a qualquer aumento da mortalidade (OR 1,08, IC de 95% 0,69-1,68, P
= 0,7). No entanto, o estudo não foi desenhado para detectar uma diferença menor, mas ainda clinicamente significativa na incidência de pneumonia entre os dois grupos de pacientes.
Colocação de pequenos tubos de alimentação do intestino por a abordagem nasoentérico cego é tecnicamente exigente. Zaloga [29] descreveu o método "saca-rolhas" de conseguir colocação pós-pilórica de tubos de alimentação, com uma taxa de sucesso de 92%. Embora as taxas de sucesso tão elevadas quanto 90% foram reivindicados por outras pessoas para colocar tubos de alimentação pós-pilórica na cabeceira [30-32], a maioria dos estudos relatam uma taxa de sucesso de 15-30% [33-36]. Sucesso com a colocação de cabeceira de tubos de alimentação do intestino delgado é influenciado pela técnica e grau de especialização do médico. Além disso, ao contrário de uma sonda nasogástrica /orogástrico, que pode ser passado em menos de um minuto, pode demorar um operador experiente até 30 minutos para conseguir colocação pós-pilórica de um tubo de alimentação do intestino delgado. A fim de melhorar o sucesso na colocação de pós-pilórica, modificações têm sido feitas para os tubos de alimentação, incluindo o prolongamento do tubo, e alterando a configuração do perfil da ponta, e a adição de vários tipos de pesos [34, 37, 38]. métodos inovadores de colocação foram descritos que incluem o uso de ímãs industrial, ultra-sonografia cabeceira, fiberoptics através do tubo, insuflação gástrica, e colocação guiada por eletrocardiograma [33, 37-40]. Os agentes procinéticos também têm sido utilizados para melhorar a probabilidade de passagem trans-pilórica do tubo de alimentação [35, 39-42]. O número de variações e modificações da técnica cabeceira cego atestam o facto de que nenhum é ideal. Além disso, a má colocação do tubo de alimentação pequeno furo no pulmão com pneumotórax resultante não é uma complicação rara [43-47].
A fim de melhorar a taxa de sucesso da técnica de cabeceira cega, pequenos tubos de alimentação furo pode ser colocado endoscopicamente ou radiografia. Hillard e colaboradores [36] comparou a taxa de sucesso e tempo para colocação de tubos de alimentação intestino delgado colocados por fluoroscopia, em comparação com a colocação à beira do leito. De procedimentos de fluoroscopia 91% foram bem sucedidos, em comparação com uma taxa de sucesso de 17% com a colocação de cabeceira. O atraso médio de tempo antes do início da alimentação foi de 28,1 horas para o método de cabeceira e 7,5 horas para fluoroscopia. Embora ambos fluoroscopia e endoscopia são altamente eficazes para a colocação de tubos de alimentação do intestino delgado, eles exigem perícia que não está prontamente disponível 24 horas por dia e 7 dias por semana. Estas técnicas exigem frequentemente a transferência de paciente para áreas especializadas do hospital onde são realizados os procedimentos. Além disso, ambas as técnicas são caros.
Uma alternativa para o uso de um tubo de alimentação no intestino delgado é o de colocar um tubo nasogástrico ou orogástrico regular para o estômago e a utilização de um agente promotility naqueles pacientes que estão em alto risco de gastroparesia ou aqueles que desenvolvem o retorno gástrico elevado (> 150-250 ml). Embora Mentec e colaboradores [13] demonstraram algum grau de intolerância digestiva alta em 79% dos pacientes nasogastrically alimentados, apenas 4,5% foram incapazes de tolerar a continuação da alimentação gástrica. No estudo conduzido por Boivin e Levy [18], todos os pacientes gastricamente alimentados receberam a eritromicina como um agente promotility. Nos estudos realizados por Kortbeek e colegas de trabalho e por Esparza e seus colegas, agentes promotility só foram usados ​​em pacientes com aumento dos volumes residuais gástricas [9, 10, 16]. Por razões económicas, bem como para evitar potenciais efeitos colaterais, pode-se argumentar que apenas os pacientes com intolerância a alimentação nasogástrica (residual > 150-250 ml) deve receber um agente pró-cinético. A eritromicina tem sido demonstrada para melhorar a entrega de nutrientes, mas o impacto desse agente na resistência aos antibióticos, diarreia, e outras complicações foi mal avaliadas.
Embora o presente relatório indica que não há diferença entre gástricas e intestinais pequenas refeições com relação à incidência de pneumonia, LOS, ou mortalidade, os ensaios que compõem o meta-análise não estudar pacientes com alto risco de aspiração. Tais doentes incluiriam aqueles com aspiração anterior, anomalias anatómicas do tracto gastrointestinal, e aqueles com altos resíduos gástricos (i.e. > 250 ml) ou aqueles mantidos na posição reclinada. alimentação do intestino delgado pode ser a via preferida de alimentação enteral nestes pacientes de alto risco.
Conclusões
Nesta meta-análise que não conseguimos encontrar quaisquer benefícios clínicos de alimentação pequena intestinal mais de alimentação gástrica para o suporte nutricional de um grupo misto de pacientes médicos, neurocirurgia e trauma em estado crítico. Ambas as rotas de nutrição enteral foram associados com taxas semelhantes de pneumonia, LOS, e mortalidade. Os estudos avaliados neste meta-análise demonstrou heterogeneidade, eo tamanho da amostra foi insuficiente para detectar pequenas diferenças entre os grupos; os resultados devem ser interpretados com alguma cautela. No entanto, com base nos resultados dessa análise e nossa experiência alimentar os pacientes criticamente doentes, recomendamos que pacientes criticamente doentes que não estão em alto risco de aspiração têm uma sonda nasogástrica /orogástrico colocado na admissão à UTI para o início precoce da nutrição enteral . agentes promotility deve ser considerada em pacientes com volumes residuais gástricas elevados. Os pacientes que permanecem intolerantes de alimentação por sonda gástrica, apesar do uso de agentes promotility ou pacientes com refluxo clinicamente significativa ou aspiração documentada deve ter um tubo de alimentação inserido no intestino delgado para a continuação do suporte nutritivo entérico. Pacientes submetidos a cirurgia intra-abdominal de grande porte que estão em alto risco para a gastroparesia devem, preferencialmente, ser alimentados com um pequeno tubo de alimentação do intestino colocado no intra-operatório.
Principais mensagens

alimentação pós-pilórica não tem vantagens clínicas sobre alimentação gástrica em mais criticamente doentes pacientes médica, neurocirurgia e trauma

alimentação gástrica precoce com um tubo oro-gástrica ou naso-gástrica é favorecida na maioria dos pacientes criticamente doentes

agentes promotility são recomendada em pacientes com retorno gástrico elevado

alimentação pós-pilórica é recomendada em pacientes com alto risco de aspiração, em pacientes submetidos a cirurgia intra-abdominal de grande porte e pacientes com intolerância a alimentação gástrica

abreviações
IC:
= intervalo de confiança
UTI:
= unidade de terapia intensiva
LOS:
= duração da estadia
OR:.
= odds ratio
declarações
interesses concorrentes
Nenhum declarado.

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