Želodca v primerjavi s post-piloricne hranjenje: sistematični review

želodca v primerjavi s post-pilorično hranjenje: sistematični pregled
Abstract
Ozadje
Naš cilj je bil oceniti vpliv želodca v primerjavi s post-pilorično hranjenje o pojavnosti pljučnice , vnos kalorij, enota za intenzivno nego (ICU) dolžino bivanja (LOS), in smrtnosti pri kritično bolnih in poškodovanih bolnikov ICU.
metoda
viri podatkov so Medline, Embase, Healthstar, citiranje pregled ustrezne primarne in pregled članki, osebne mape, in stik s strokovnimi informatorji. Od 122 člankov pregledanih, devet je bilo ugotovljeno, da potencialnim randomiziranih kontroliranih raziskavah (vključno s skupno 522 bolnikov), ki v primerjavi želodca s post-pilorično hranjenju in so bili vključeni za pridobivanje podatkov. Opisne in rezultati: podatki so bili pridobljeni iz dokumentov, ki jih dveh recenzentov neodvisno. Glavna merila izida so bila pojavnost bolnišnično pljučnico, povprečna kalorij cilj dosežen, povprečnem dnevnem vnosu kalorij, čas do začetka cevi hrani, čas do cilja, ICU LOS in smrtnosti. Meta-analiza je bila narejena z naključno učinke modela.
Rezultati
samo medicinski, nevrokirurški in travme patenti so bili vključeni v študije analiziranih. Ni bilo pomembnih razlik v pojavnosti pljučnice, odstotek kalorij cilj dosežen, pomeni skupni vnos kalorij, ICU LOS ali smrtnosti med želodca in post-pilorično skupin krmljenja. Čas do začetka enteralne prehrane je bilo precej manj tistih bolnikih, ki so želodca hranjenja. Vendar pa je čas za dosego kalorij cilj, ni razlikujejo med skupinami.
Zaključek
V meta-analizi nismo mogli dokazati klinično korist od post-piloricne primerjavi hranjenje po želodčni sondi v mešani skupini kritično bolnih bolnikov, vključno z bolniki, zdravstveno, nevrokirurških in travme ICU. Pojavnost pljučnico, ICU LOS, in umrljivosti je bila v obeh skupinah podobna. Zaradi zamude pri doseganju post-pilorično intubacijo, je v želodcu hranjenje bistveno prej, kot je bilo po piloricne hranjenje začela. Sedanja študija, hkrati pa zagotavlja najboljšo sedanjih dokazov o poti enteralne prehrane, ki je omejena z majhno skupni velikosti vzorca. Enota
Ključne besede
vdihavanju kritično nego enteralna prehrana želodca intenzivno nego meta-analize post-piloricne Uvod
je Enteralna prehrana vedno bolj priznana kot sestavni del pri upravljanju kritično bolnih bolnikov, ki imajo velik vpliv na obolevnost in rezultatih. Zgodnje enteralno prehranjevanje je bilo dokazano, da izboljšajo svoje ravnotežje dušika, celjenje ran in gostil delovanje imunskega sistema, ter poveča celični antioksidant sisteme, zmanjša hypermetabolic odziv na poškodbe tkiva in ohranjanje črevesne sluznice celovitost [1-7]. V prejšnji raziskavi [8], smo poročali, da je začetek enteralne prehrane v 36 urah po operaciji ali sprejem v bolnišnico zmanjšuje infekcijske zaplete in bolnišnično dolžino bivanja (LOS).
Ti podatki kažejo, da je treba enteralna prehrana začeti čim prej možnem času po sprejemu v enoto za intenzivno nego (ICU). Čeprav želodca pot enteralno hranjenje je lažje doseči in cenejši od post-pilorično uprave hranil, mnogi zdravniki bojijo, da želodca hranjenje predisposes aspiracijo in pljučnico. Tako je veliko raje za krmo kritično bolnih bolnikov, preko post-pilorično poti, saj meni, da zmanjša pojavnost pljučnice. Čeprav študija Heyland in sodelavci [9] kažejo, da imajo lahko bolniki gastrically krmijo večjo incidenco aspiracije, kot tistih, ki prejemajo po pilorično hranjenja, so drugi raziskovalci niso odgovorila na te ugotovitve [10]. Poleg tega je veliko kritično bolnih, ranjenih in pooperativne imajo bolniki gastroparezo, ki lahko omejijo njihovo sposobnost, da prenašajo želodčne hranjenje [11, 12]. Dejansko Mentec in sodelavci [13] je pokazala, da 79% bolnikov gastrically hranjene v mešanem medicinske /kirurške ICU razstavljene določeno stopnjo zgornjega prebavnega nestrpnosti slabša praznjenja želodca povzročil. Kljub slabim praznjenja želodca, majhna funkcija črevesa običajno ostaja razmeroma nedotaknjena in namestitev po pilorično malega črevesja kanal za polnjenje lahko dovoli dajanje enteralne prehrane pri teh bolnikih. Vendar pa se lahko postavitev manjše cevi hranjenja črevesa izredno zahtevno in povzročila zamude pri začetku enteralne hranjenja. Čeprav so bile opravljene številne randomiziranih kontroliranih preskušanj primerjali želodca s post-pilorično hranjenja pri kritično bolnih bolnikov, so rezultati teh študij je dokončen in /ali nasprotujoči. Tako je "najboljša" pot enteralne prehrane v kritično bolnih in ranjenih je še vedno nejasna.
Za nadaljnje razumevanje kliničnih učinkov želodca v primerjavi tankega črevesa uprave hranil pri kritično bolnih bolnikov, smo izvedli meta-analizo na voljo študije za primerjavo pljučnih zapletov, klinične rezultate in uspešnost pri doseganju kalorij ciljev pri bolnikih, ki so naključno prejemali bodisi želodcu ali majhno črevesno cevko viri metoda
identifikacijo.
poskusov
Naš cilj je bil ugotoviti vse ustrezne randomiziranih kontroliranih preskušanj, ki v primerjavi želodca s tankega črevesa cevi viri pri kritično bolnih. V randomizirani kontrolirani raziskavi je bila opredeljena kot sojenja, v kateri so bili bolniki dodeljena naprej za eno od dveh posegov, ki jih naključno dodeljevanje. Uporabili smo multimethod pristop za prepoznavanje ustreznih študij na tem pregledu. Računalniško iskanje literature nacionalne knjižnice baze podatkov za zdravila Medline od leta 1966 do julija 2002 je bila izvedena s pomočjo naslednjih iskalnih izrazov: enteralna prehrana (eksplodira) IN jejunal ali post-pilorusa ali želodca IN randomiziranih kontroliranih preskušanj (vrsta objava) ali kontroliranih kliničnih preskušanjih ali kliničnih preskušanj, naključno. Poleg tega smo iskali Embase (1980-2001) in zdravstvenega zvezdico (1975-2001), podatkovnih baz, pregledala naše osebne datoteke in stik s strokovnjaki na tem področju. Bibliografije vseh izbranih člankov in pregledni članki, ki so vključevale podatke o enteralne prehrane so bili pregledani v drugih členov. To iskanje Strategija je bilo storjeno iterativno, dokler ni nove možnosti, so bili randomizirani, kontrolirani preskušanje citati na voljo na pregledu referenčnih seznamov pridobljenih člankov.
Študija pridobivanje izbire in podatkov
smo uporabili naslednja merila za izbor, da prepoznajo objavljenih študij za vključitev v to analizo: študije dizajn-naključno klinično preskušanje; prebivalstvo - hospitaliziranih odraslih postoperativni, poškodba, glava ranjenih, opeklina, ali bolniki, zdravstveni ICU; intervencija - želodca v primerjavi tankega črevesa enteralne prehrane, začela ob istem času in z enako kalorično cilj; in izidov spremenljivke - vsaj eden izmed naslednjih spremenljivk primarnih izida: pojavnost bolnišnično pljučnico, povprečna kalorij cilj dosežen, povprečni dnevni vnos kalorij, čas do začetka cevi vire, čas za dosego kalorij cilj, ICU LOS in smrtnosti. Izbira študija in abstrakcijo podatkov je bila izvedena neodvisno od dveh preiskovalcev.
Analiza podatkov
Incidenca bolnišnično pljučnico in umrljivosti so bile obravnavane kot binarnih spremenljivk. Odstotek kalorij cilj dosežen, pomeni dnevni vnos kalorij, čas do začetka cevi krme, čas do cilja, in ICU LOS smo obravnavali kot zveznih spremenljivk. Analiza podatkov je bila opravljena s pomočjo naključnega učinke model s programsko opremo meta-analize (RevMan 4.1; Cochrane Collaboration, Oxford, Velika Britanija). Razmerje obetov (OR) in stalno podatkov rezultati so predstavljeni s 95% intervali zaupanja (CIS). Ko avtorji poročajo, standardnih odklonov, ki jih bomo neposredno uporablja. Ko standardni odkloni niso bili na voljo, jih izračuna iz opazovanih povprečnih razlik (bodisi razlike v spremembah ali absolutnih branja) in preskusne statistike. Ko statistika testa niso bili na voljo, saj P
vrednost, smo izračunali ustrezno testno statistiko iz tabel za normalne porazdelitve. Testirali smo neenakomernosti med preskušanjih z χ 2 preskusih, s P
< 0,05, kažejo znatno raznovrstnost [14].
Rezultati
Od 122 člankov pregledanih, 14 je bilo ugotovljeno, randomizirani nadzorovani poskusi primerjavo želodca v primerjavi tankega črevesa enteralne prehrane in so bili vključeni za pridobivanje podatkov. Teh 14 publikacij so bile ugotovljene z Medline iskanja; so bili vključeni le ni neobjavljene študije, osebne komunikacije, oziroma podatke, o katerih so poročali v abstraktni obliki. Pet študij niso bili vključeni, in preostalih devet preskušanja so bili vključeni v tem meta-analizo [10, 15-22]. Članki so bili izključeni iz naslednjih razlogov: končni zanimivosti niso bili zabeleženi [9, 23], so preučevali non-ICU bolnikov [24], in dveh študijah so primerjali zgodaj (po piloricne ali želodca) v primerjavi z odloženim (želodca) enteralna prehrana [25, 26], samo medicinski, nevrokirurški in travme patenti so bili vključeni v študije analiziranih. Skupno je bilo 552 bolnikov, vključenih v vključenih študij. Povzetek študije, vključno pojavnosti pljučnice in kalorij cilj dosežen, so predstavljeni v tabeli 1. Ni vse od teh študij so poročali končnim zanimivosti, pri čemer tveganje za pljučnico, so poročali v sedmih študijah [15-17, 19 -22], pomeni odstotek kalorij cilj dosežen v petih študijah [10, 15, 17-19], pomeni vnos kalorij v petih študijah [15, 17, 19-21], čas do začetka enteralne prehrane v treh študijah [ ,,,0],15, 20, 21], čas za dosego kalorij cilj v štirih študijah [16, 18, 20, 22], ICU LOS v petih študijah [15-17, 20, 21], in smrtnost v sedmih študijah [10, 15- 18, 20, 21] .table 1 Značilnost študij, vključenih v metaanalizi primerjavo želodca s post-pilorično hranjenja
Reference

Year

No

Type

Promotility

J-tube

Incidence od neumonia (G vs J)
Kalorij cilj dosežen%; G v primerjavi J)
[15]
1992
38
Mixed *
Ne
Endo
19/02 vs 0/19
47 vs 61
[16]
1999
80
Trauma
Da, če ostanki
fluoro
18/43 vs 10/37 -
[17]
2000
44
Medicinska
Ne
Blind
3/23 vs 4/21
47 vs 69
[18]
2001
80
Mešano *
Ja, vse
Blind -
74 vs 67
[19]
2001
25
nevrološko
Ne
Blind /fluoro
2/11 vs 0/14
66 vs 56
[10]
2001
51
Medical
Da, če ostanki
slepih /endo
-
64 vs 66
[20]
2002
73
Mixed *
Ne
Endo
1/39 vs 2/34
-
[21]
2002
101
Mixed *
št
slepih /fluoro /endo
20/51 vs 16/50 -
[22 ]
2002
60
Medical
št
Blind /fluoro
0/30 vs 1/30
100 vs 100
* medicina in kirurgija. Endo, endoskopski umestitev; . Fluoro, fluoroskopsko umestitev
ni bilo bistvenih razlik v pojavnosti pljučnice (OR 1,44, 95% CI 0,84-2,46, P
= 0,19;. Slika 1), odstotek kalorij cilj dosežen (-5,2% 95% IZ -18,0% do + 7,5%, P
= 0,4. slika 2), pomeni skupni vnos kalorij (-169 kalorij, 95% CI -320 do 34 kalorij, P
= 0,09) , ICU LOS (-1,4 dni, 95% interval zaupanja -3,7 do +0.85 dni, P
= 0,2), ali umrljivost (OR 1,08, 95% CI 0,69-1,68, P
= 0,7), med temi bolniki krmijo gastrically in tisti, ki so prejeli postpyloric hranjenja cevi. Čeprav je bil čas do začetka enteralne prehrane poročali le v treh študijah, je bil bistveno krajši pri bolnikih naključno prejemali prehrano, ki jih želodčne poti (-16.0 ur, 95% CI -19,5 do -12.6 ur, P
< 0,00001). Vendar pa je čas, da se doseže kalorij cilja ni bilo razlik med obema skupinama (-0.78 ure, želodčne primerjavi jejunal, 95% IZ -3,76 do 2,19 ure, P
= 0,6). Slika 1 Naključne učinki model razmerje obetov (95% interval zaupanja) za razvoj pljučnice s želodca v primerjavi s post-pilorično hranjenje.
Slika 2 Naključne učinki model tehtane povprečne razlike (95% interval zaupanja) odstotek kalorij cilj dosežen s želodca v primerjavi s post-pilorično hranjenje.
Razprava
rezultate te meta-analize kažejo, da je pojavnost pljučnice, kalorij cilj dosežen, ICU LOS in umrljivost podobni želodca in post-piloricne za polnjenje. Čeprav je enteralno prehranjevanje začela prej pri bolnikih z gastrically napaja bolniki dovaja v tankem črevesu "ujeti" z bolniki, hranjenih v želodcu in splošno prejela ni bistveno večjo povprečno dnevnega vnosa kalorij (169 kalorij). Smo že poročali, da enteralna prehrana začel v 36 urah po operaciji ali sprejem na intenzivni zmanjša incidenco infekcijskih zapletov v primerjavi s prehrano zamudo za več kot 36 ur [8]. Čas do začetka enteralne prehrane je bil bistveno krajši pri bolnikih naključno prejemali prehrano, ki jih želodčne poti (-16.0 ur, 95% CI -19.5 do -12.6 ur, P
in 0,00001). Čeprav je možno, da bi lahko na kratko zamudo pri začetku enteralne prehrane v malih bolnikov črevesne hranili poveča infekcijskih zapletov, rezultati te analize ne podpirajo te trditve.
Ta študija ima številne omejitve, ki jih je treba priznati . Skupno le 552 bolnikov je bilo vključenih v meta-analizi rezultatov spremenljivke interesov niso bili zabeleženi v vseh študijah, in ni bilo pomembno heterogenost med študijami za več spremenljivk izida. Poleg tega nobena od študij so bili vključeni bolniki, ki so šle v trebuhu ali večji žilno kirurgijo. Slednji bolniki z visokim tveganjem za gastroparezo in jih z majhno hranjenje črevesa cevi postavljen intraoperatively najbolje uspelo [8, 27, 28].
Relativno tveganje za pljučnico v želodcu primerjavi s post-pilorično obroku skupine v tem analiza je bila 1,44 (95% CI 0,84-2,46, P
= 0,19). Čeprav to lahko nakazujejo trend v smeri povečanega tveganja za pljučnico v želodčni skupini, to je vprašljiva zaradi številnih razlogov. Prvič, ni bilo pomembno heterogenost v študijah, ki ekstrapolacijo ugotovitev slabim z napako. Drugič, ICU LOS dejansko zmanjšala v želodčni skupini (-1,4 dni, CI -3.7 do +0.85, P
= 0,2). Če je bilo tveganje za pljučnico v teh kritično bolnih bistveno povečala, bi lahko predvideli povečanje in ne zmanjšanje ICU LOS. Poleg tega, pljučnica ni bila povezana z nobeno povečanje umrljivosti (OR 1,08, 95% IZ 0.69-1.68, P
= 0,7). Vendar pa študije ni bila odkriti manjše, vendar še vedno klinično pomembne razlike v pojavnosti pljučnice med obema skupinama bolnikov.
Usmerjanju malih cevi hranjenja črevesa s slepim nazoenterične pristop je tehnično zahtevna. [29] Zaloga opisal "spiralno" metoda za dosego po pilorično umestitev hranjenja cevi, s stopnjo uspešnosti 92%. Čeprav so bile stopnje uspeha tako visoka kot 90% trdil, drugi za dajanje po pilorično cevi za hranjenje v postelji [30-32], večina študij poroča stopnja uspešnosti 15-30% [33-36]. Uspeh s umestitev postelji majhnih cevi krmljenja črevesja vpliva tehniko in stopnjo strokovnega znanja za kliničnega zdravnika. Nadalje, v nasprotju z nazogastrično /orogastric cevi, ki se lahko prenesejo v manj kot eni minuti, lahko traja izkušenega operaterja do 30 minut, da se doseže po pilorusa umestitev majhnega hranjenja črevesne cevi. Da bi izboljšali uspeh pri post-pilorusa umestitev so spremembe na cevi hranjenja, vključno podaljševanje cev, spreminjajo konfiguracijo in profil konice in dodajanjem različnih vrst uteži [34, 37, 38]. Inovativne metode postavitve Opisali so, da vključuje uporabo industrijske magneti, nočni ultrazvok, fiberoptics skozi cev, želodčni insuflacijo in-elektrokardiograma vodeni umestitev [33, 37-40]. Prokinetične agenti so bili uporabljeni tudi za izboljšanje verjetnost trans-pilorusa prehod za polnjenje [35, 39-42]. Število variacije in modifikacije v slepo nočni tehniko potrjujejo dejstvo, da nobeden izhodišče. Poleg tega zlorab malega hranjenje bore cevi v pljučih s posledično pnevmotoraksu ni redek zaplet [43-47].
Za izboljšanje stopnja uspešnosti slepe nočni tehniko, lahko majhne cevke za hranjenje bore dati endoskopsko ali radiološko. HILLARD in sodelavci [36] v primerjavi s stopnjo uspešnosti in čas za postavitev malih črevesa cevi hranjenja, ki jih postavlja fluoroskopijo v primerjavi s umestitev v postelji. Od fluoroskopsko postopkov, 91% je bilo uspešno, saj v primerjavi s stopnjo uspešnosti 17% s namestitev postelji. Povprečni čas zakasnitve pred začetkom hranjenja bila 28.1 ur za metodo nočni in 7,5 ure za fluoroskopijo. Čeprav sta fluoroskopijo in endoskopija zelo učinkovit za postavitev manjše cevi krmljenja črevesja, ki zahtevajo znanje, ki je ni na voljo 24 ur na dan in 7 dni v tednu. Te tehnike pogosto zahtevajo prenos bolnikov na specializiranih področjih v bolnišnico, kjer se izvajajo postopki. Poleg tega sta oba tehnike so dragi.
Alternativa za uporabo tankega črevesa za polnjenje je, da se redno orogastric ali nazogastrično cevko v želodec in uporabiti promotility sredstvo pri tistih bolnikih, pri katerih obstaja veliko tveganje za gastroparezo ali pri tistih, ki razvijajo visoke želodčne ostankov (> 150-250 ml). Čeprav Mentec in sodelavci [13] je pokazala določeno stopnjo zgornjega prebavnega nestrpnosti pri 79% bolnikov nasogastrically krmijo, le 4,5% pa ne prenaša nadaljevanje želodca hranjenja. V študiji, ki jo Boivin in Levy [18] izvedla, bolniki vse gastrically krmijo prejel eritromicin kot promotility sredstvo. V študijah, ki jih Kortbeek in sodelavci ter Esparza in sodelavci, ki se izvajajo, so promotility sredstva uporablja le pri bolnikih s povečanimi želodca preostalih količin [9, 10, 16]. Iz ekonomskih razlogov, pa tudi, da bi preprečili morebitne stranske učinke, bi lahko trdili, da le tisti bolniki, ki so prenašali nazogastrično krmljenja (preostala > 150-250 ml), bi morali prejeti Prokinetik. Eritromicin je bilo dokazano za izboljšanje oskrbe s hranili, vendar je vpliv te snovi na odpornosti na antibiotike, driska in drugih zapletov je slabo ocenili.
Čeprav poročilo kaže, da ni razlike med želodca in tankega črevesja krmljenja glede na pojavnost pljučnice, LOS, ali umrljivosti, poskusi, ki sestavljajo meta-analize ni proučeval bolnikov z visokim tveganjem za aspiracije. Takšni bolniki bi tudi tisti s prejšnjim aspiracije, anatomske nepravilnosti prebavnega trakta, in tisti z visokimi želodčnih ostankov (tj > 250 ml), ali tistih, ki ohranijo v ležečem položaju. Mala hranjenje črevesa je lahko najboljša pot enteralno hranjenje pri teh bolnikih z visokim tveganjem.
Sklepe
V meta-analizi nismo našli nobenih kliničnih koristi tankega črevesa krmljenja preko želodca krma za prehranske podporo mešana skupina kritično bolnih bolnikov, medicinske, nevrokirurških in travme. Obe poti enteralne prehrane so bile povezane s podobnimi stopnjami pljučnica, LOS, in smrtnosti. Študije, ocenjene v tem meta-analiza je pokazala raznolikost in velikost vzorca je bila neprimerna za odkrivanje majhnih razlik med skupinami; rezultate je treba torej razlagati z določeno mero previdnosti. Vendar pa na podlagi rezultatov te analize in naše izkušnje hranjenje kritično bolnih bolnikov, priporočamo, da imajo kritično bolnih bolnikov, ki niso na veliko tveganje za aspiracijo nazogastrično /orogastric cev dan na sprejemu na intenzivni za zgodnji začetek enteralne prehrane . Promotility sredstva je treba upoštevati pri bolnikih z visokimi želodca preostalih količinah. Bolniki, ki so še vedno prenašali hranjenje po želodčni sondi kljub uporabi promotility zastopnikov ali pri bolnikih s klinično pomembno refluks ali dokumentirano aspiracije morajo imeti majhno črevesno hranjenje cev vstavljena za nadaljevanje enteralne prehranske podpore. Bolniki, ki so v postopku večjo operacijo znotraj trebuhu, pri katerih obstaja veliko tveganje za gastroparezo je treba po možnosti krmljene z majhno hranjenje črevesa cevi postavljen intraoperatively.
Ključna sporočila

Post-piloricne hranjenje nima kliničnih prednosti pred želodca hranjenje v najbolj kritično bolne, nevrokirurški in travme bolnikov

Zgodnje želodca hranjenje z oro-želodca ali nazogastrični cevi je prednost v najbolj kritično bolnih

Promotility agenti pri bolnikih z visokim želodca ostankov

Post-piloricne hranjenje se priporoča pri bolnikih z velikim tveganjem za aspiracije, pri bolnikih, ki so imeli večje znotraj trebuhu in bolnikih, ki ne prenašajo želodca hranjenja


Kratice
CI:
= interval zaupanja
ICU:
= intenzivna enota nego
LOS:
= dolžina bivanja
ALI:.
= razmerje obetov
Izjave
nasprotujočimi si interesi
Brez razglašena.

• Vrstična elektronska mikroskopija stališča jež želodcu črva, Physaloptera clausa (Spirurida: Physalopteridae)
• Zaviralnih miR-24 zadržuje v želodcu napredovanje raka, ki ga downregulating RegIV