Gastric versus post-pylorus fodring: en systematisk gennemgang

Gastric versus post-pylorus fodring: en systematisk gennemgang
Abstract
Baggrund
Vores mål var at evaluere virkningen af ​​gastrisk versus post-pylorus fodring på forekomsten af ​​lungebetændelse, kalorieindtag, intensivafdelingen (ICU) længde af ophold (LOS), og dødelighed hos kritisk syge og tilskadekomne patienter i intensiv behandling.
Metode
Datakilder var Medline, Embase, Healthstar, citation gennemgang af relevante primære og oversigtsartikler, personlige filer, og kontakt med ekspert informanter . Fra 122 artikler screenet, ni blev identificeret som potentielle randomiserede kontrollerede forsøg (herunder alt 522 patienter), at sammenlignet gastrisk med post-pylorus fodring, og blev inkluderet for dataudtræk. Beskrivende og resultater data blev udtrukket fra aviserne af de to korrekturlæsere uafhængigt. Vigtigste effektmål var forekomsten af ​​nosokomiel pneumoni, gennemsnitlig kaloriefattige mål nået, gennemsnitlige daglige kalorieindtag, tid til indledningen af ​​røret feeds, tid til mål, ICU LOS, og dødelighed. Metaanalysen blev udført ved hjælp af den tilfældige effekter model.
Resultater
Kun medicinske, neurokirurgiske og traumer patenter blev indrulleret i de analyserede studier. Der var ingen signifikante forskelle i forekomsten af ​​lungebetændelse, procentdel af kaloriefattige mål nået, betyde total kalorieindtag, ICU LOS, eller dødelighed mellem gastrisk og post-pylorus fodring grupper. Tiden til påbegyndelse af enteral ernæring var signifikant mindre hos de patienter randomiseret til gastrisk fodring. Men tid til at nå kalorie mål var ikke forskellig mellem grupperne.
Konklusion
, I denne metaanalyse vi var ude af stand til at demonstrere en klinisk fordel fra post-pylorus versus gastrisk sondemad i en blandet gruppe af kritisk syge patienter, herunder medicinsk, neurokirurgiske, og traume patienter i intensiv behandling. Forekomsten af ​​lungebetændelse, ICU LOS, og dødeligheden var ens mellem grupperne. På grund af forsinkelsen i opfyldelse efter pylorus intubation blev gastrisk fodring indledt betydeligt hurtigere end var post-pylorus fodring. Den foreliggende undersøgelse, men samtidig give den bedste nuværende dokumentation vedrørende ruter af enteral ernæring, er begrænset af den lille samlede stikprøve.
Nøgleord
aspiration intensivbehandling enteral ernæring gastrisk intensiv afdeling metaanalyse post-pylorus Introduktion
enteral ernæring i stigende grad anerkendt som en integreret del i forvaltningen af ​​kritisk syge patienter, der har en stor effekt på sygelighed og resultat. Tidlig enteral ernæring har vist sig at forbedre nitrogen balance, sårheling og vært immunfunktion og til at øge cellulære antioxidantsystemer, sænke hypermetabolisk respons på vævsskade og bevare tarmslimhinde integritet [1-7]. I en tidligere undersøgelse [8], vi rapporterede, at indledningen af ​​enteral ernæring inden for 36 timer efter operation eller indlæggelse på hospital reducerer infektiøse komplikationer og hospital af opholdets længde (LOS).
Disse data tyder på, at enteral ernæring bør påbegyndes så hurtigt som muligt efter optagelse på intensivafdelingen (ICU). Selvom den gastriske rute enteral ernæring er lettere at opnå og billigere end administration efter pylorus næringsstof, mange klinikere bange for, at gastrisk fodring prædisponerer til aspiration og lungebetændelse. Således mange foretrækker at fodre kritisk syge patienter via post-pyloric rute, tro, at det reducerer forekomsten af ​​lungebetændelse. Selv om undersøgelsen af ​​Heyland og kolleger [9] viser, at gastrisk fodret patienter kan have en højere forekomst af aspiration end dem, der modtager post-pylorus fodring, har andre forskere ikke replikeres disse resultater [10]. Desuden er mange kritisk syge, sårede, og postoperative patienter har gastroparese, der kan begrænse deres evne til at tolerere gastrisk fodring [11, 12]. Faktisk MENTEC og kolleger [13] viste, at 79% af gastrisk fodret patienter i et blandet medicinsk /kirurgisk ICU udviste en vis grad af øvre mave-intolerance forårsaget af nedsat ventrikeltømning. Trods dårlig ventrikeltømning, lille tarm funktion sædvanligvis forbliver relativt intakt og placering af en post-pylorus tyndtarm fodring rør kan give mulighed for administration af enteral ernæring hos disse patienter. placering af små tarm fodring rør kan imidlertid være særdeles udfordrende og resultere i en forsinkelse i iværksættelsen af ​​enteral ernæring. Selv om en række randomiserede, kontrollerede forsøg, der sammenligner gastrisk med post-pylorus fodring i kritisk syge patienter er blevet udført, har resultaterne af disse undersøgelser været fyldestgørende og /eller modstridende. Således "bedste" rute enteral ernæring i den kritisk syge og sårede er fortsat uklart.
For at fremme vores forståelse af de kliniske virkninger af gastrisk versus administration tyndtarmens næringsstof i kritisk syge patienter, vi udførte en meta-analyse af tilgængelige undersøgelser for at sammenligne de pulmonale komplikationer, kliniske resultater og succes med at nå kaloriefattige mål i patienter randomiseret til at modtage enten gastrisk eller tyndtarmen rør feeds.
Metode
Identifikation af forsøg
Vores mål var at identificere alle relevante randomiserede kontrollerede forsøg, som sammenlignede gastrisk med tyndtarmens rør feeds i kritisk syge patienter. En randomiseret, kontrolleret forsøg blev defineret som et forsøg, hvor patienterne blev tildelt fremadrettet for en af ​​to interventioner ved tilfældig fordeling. Vi brugte en multimethod tilgang til at identificere relevante undersøgelser for denne fornyede. En edb-søgning af National Library of Medicine 's Medline database litteratur fra 1966 til juli 2002 blev foretaget ved hjælp af følgende søgetermer: enteral ernæring (eksplodere) OG jejunale eller post-pylorus eller mave- og randomiserede kontrollerede forsøg (publikation type) eller kontrollerede kliniske forsøg eller kliniske forsøg, randomiseret. Derudover har vi søgt på Embase (1980-2001) og Sundhed-stjerne (1975-2001) databaser, revideret vores personlige filer, og kontaktede eksperter på området. Bibliografier af alle valgte artikler og oversigtsartikler, der inkluderede oplysninger om enteral ernæring blev gennemgået for andre relevante artikler. Denne søgestrategi blev gjort iterativt, indtil der ikke nye muligheder, blev randomiserede, kontrollerede forsøg citater fundet på gennemgang af referencelister af hentede artikler.
Undersøgelse udvælgelse og dataudtræk
følgende udvælgelseskriterier De blev brugt til at identificere offentliggjorte undersøgelser til optagelse i denne analyse: studiedesign-randomiseret klinisk forsøg; befolkning - indlagt voksen postoperative, traumer, leder såret, brænde, eller medicinske patienter i intensiv behandling; indgriben - gastrisk versus tyndtarmens enteral ernæring, indledt på samme tid og med samme kalorie mål; og resultatvariabler - mindst et af følgende primære effektmål variabler: forekomst af nosokomiel pneumoni, gennemsnitlig kaloriefattige mål nået, gennemsnitlige daglige kalorieindtag, tid til indledningen af ​​røret feeds, tid til at nå kaloriefattige mål, ICU LOS, og dødelighed. Undersøgelse udvælgelse og abstraktion data blev gennemført uafhængigt af de to efterforskere.
Dataanalyse
Forekomsten af ​​nosokomiel pneumoni og dødelighed blev behandlet som binære variable. Andel af kaloriefattige mål nået, mener daglige kalorieindtag, tid til indledningen af ​​rør feeds, tid til mål, og ICU LOS blev behandlet som kontinuerte variable. Dataanalyse blev udført under anvendelse af tilfældige effekter model med meta-analyse software (RevMan 4.1, Cochrane Collaboration, Oxford, UK). Den odds ratio (OR) og kontinuerlige data resultater er præsenteret med 95% konfidensintervaller (CIS). Når forfattere rapporterede standardafvigelser, vi brugte dem direkte. Når standardafvigelser ikke var til rådighed, vi beregnede dem fra de observerede gennemsnitlige forskelle (enten forskelle i ændringer eller absolutte aflæsninger) og test statistikken. Når testen statistikkerne ikke var til rådighed, da en P Drømmeholdet værdi, vi beregnet den tilsvarende teststørrelsen fra tabeller for normalfordelingen. Vi testede heterogenitet mellem forsøg med χ 2 forsøg, med P
< 0.05 indikerer betydelig heterogenitet [14].
Resultater
Fra 122 artikler screenet, 14 blev identificeret som lodtrækningsforsøg sammenligne gastrisk versus lille tarm enteral ernæring og blev inkluderet for udtræk af data. Disse 14 publikationer blev identificeret gennem Medline søgninger; ingen upublicerede studier, personlig kommunikation, eller data rapporteret i abstrakt form, kun blev medtaget. Fem studier blev udelukket, og de resterende ni forsøg blev inkluderet i det nuværende meta-analyse [10, 15-22]. Artikler blev udelukket af følgende grunde: de endelige punkter af interesse blev ikke registreret [9, 23], blev ikke-ICU undersøgte patienter [24], og to undersøgelser sammenlignet tidligt (post-pyloric eller gastrisk) versus forsinket (gastrisk) enteral ernæring [25, 26], kun medicinsk, neurokirurgiske og traumer patenter blev indrulleret i de analyserede studier. Samlet set blev 552 patienter inkluderet i de inkluderede studier. En oversigt over de undersøgelser, herunder forekomsten af ​​lungebetændelse og kaloriefattige mål nået, er præsenteret i tabel 1. Ikke alle undersøgelserne rapporterede de endelige punkter af interesse, med risiko for lungebetændelse, der rapporteres i syv undersøgelser [15-17, 19 -22], betyder procentdel af kaloriefattige mål opnået i fem undersøgelser [10, 15, 17-19], betyder kalorieindtag i fem undersøgelser [15, 17, 19-21], tid til indledningen af ​​enteral ernæring i tre undersøgelser [ ,,,0],15, 20, 21], at tid nå kaloriefattige mål i fire undersøgelser [16, 18, 20, 22], ICU LOS i fem undersøgelser [15-17, 20, 21], og dødelighed i syv undersøgelser [10, 15- 18, 20, 21] .table 1 Karakteristisk for undersøgelser, som indgår i meta-analyse sammenligner gastrisk med post-pylorus fodring
Reference

Year

No

Type

Promotility

J-tube

Incidence af lungesyge (G vs J)
Kaloriefattige mål nået%; G versus J)
[15]
1992
38
Blandet *
Ingen
Endo
2/19 vs 0/19
47 vs 61
[16]
1999
80
Trauma
Ja, hvis residualer
fluor
18/43 vs 10/37 -
[17]
2000
44
Medicinsk
Ingen
Blind
3/23 vs 4/21
47 vs 69
[18]
2001
80
Blandet *
Ja, alle
Blind -
74 vs 67
[19]
2001
25
Neurologisk
Ingen
Blind /fluor
2/11 vs 0/14
66 vs 56
[10]
2001
51
Sanitærhus Ja, hvis residualer
Blind /endo
-
64 vs 66
[20]
2002
73
Blandet *
Ingen
Endo
1/39 vs 2/34
- Salg [21]
2002
101
Blandet *
Nej
Blind /fluor /endo
20/51 vs 16/50 -
[22 ]
2002
60
Medicinsk
Ingen
Blind /fluor
0/30 vs 1/30
100 vs 100
* Medicinsk og kirurgisk. Endo, endoskopisk placering; . Fluor, fluoroskopisk placering
Der var ingen signifikante forskelle i forekomsten af ​​lungebetændelse (OR 1,44, 95% CI 0,84-2,46, P
= 0,19;. Figur 1), procentdel af kaloriefattige mål nået (-5,2% , 95% CI -18,0% til + 7,5%, P
= 0,4;. figur 2), betyde samlede kalorieindtag (-169 kalorier, 95% CI -320 til 34 kalorier, P
= 0,09) , ICU LOS (-1.4 dage, 95% CI -3,7 til +0.85 dage, P
= 0,2), eller dødelighed (OR 1,08, 95% CI 0,69-1,68, P
= 0,7) mellem de patienter fodret gastrisk og dem, der fik postpyloric sondemad. Selvom tid til indledningen af ​​enteral ernæring blev rapporteret i kun tre studier, det var betydeligt kortere hos de patienter randomiseret til at modtage næring af den gastriske vej (-16.0 timer, 95% CI -19,5 til -12.6 timer, P
< 0.00001). Men den tid til at nå kalorie mål ikke afvige mellem de to grupper (-0.78 timer, gastriske versus jejunal, 95% CI -3,76 til 2,19 timer, P
= 0,6). Figur 1 Tilfældige effekter model af odds ratio (95% konfidensinterval) for at udvikle lungebetændelse med gastrisk sammenlignet med post-pyloric fodring.
Figur 2 Tilfældige effekter model af vægtet gennemsnitlig forskel (95% konfidensinterval) af den procentdel af kaloriefattige mål opnås med gastrisk sammenlignet med post-pyloric fodring.
diskussion
resultaterne af denne meta-analyse tyder på, at forekomsten af ​​lungebetændelse, kaloriefattige mål nås, ICU LOS, og dødeligheden er ens med gastrisk og post-pylorus sondefodring. Selvom enteral ernæring blev indledt tidligere i gastrisk fodret patienter, patienter fødes ind i tyndtarmen 'indhentet "patienterne fodret ind i maven og samlet modtaget et ikke-signifikant større gennemsnitlige daglige kalorieindtag (169 kalorier). Vi har tidligere rapporteret, at enteral ernæring påbegyndes senest 36 timer efter kirurgi eller optagelse til ICU reducerer forekomsten af ​​infektiøse komplikationer i forhold til ernæring forsinket i mere end 36 timer [8]. Tiden til indledningen af ​​enteral ernæring var signifikant kortere hos de patienter randomiseret til at modtage næring af den gastriske vej (-16.0 timer, 95% CI -19.5 til -12.6 timer, P
< 0,00001). Selv om det er muligt, at den korte forsinkelse i indledningen af ​​enteral ernæring i tyndtarmen fodret patienter kunne øge infektiøse komplikationer, har resultaterne af denne analyse ikke støtte denne påstand.
Denne undersøgelse har en række begrænsninger, som skal anerkendes . I alt kun 552 patienter blev inkluderet i metaanalysen, blev resultaterne variabler af interesse ikke registreret i alle undersøgelser, og der var betydelig heterogenitet mellem studier for en række af de resultatvariabler. Endvidere er ingen af ​​undersøgelserne omfattede patienter, som havde fået foretaget abdominal eller omfattende karkirurgi. Disse sidstnævnte patienter er i høj risiko for gastroparese og er bedst forvaltes af en lille tarm påfyldningsrør placeret intraoperativt [8, 27, 28].
Den relative risiko for lungebetændelse i mavens sammenlignet med den post-pylorus fodret gruppe i denne analysen var 1,44 (95% CI 0,84-2,46, P
= 0,19). Selv om dette kan antyde en tendens til en øget risiko for lungebetændelse i det gastriske gruppe, dette er tvivlsom til en række årsager. Først var der en betydelig heterogenitet i undersøgelserne, hvilket gør ekstrapolation af konklusionerne fyldt med fejl. For det andet blev ICU LOS faktisk faldet i den gastriske gruppe (-1.4 dage, CI -3,7 til 0,85, P
= 0,2). Hvis risikoen for lungebetændelse blev øget betydeligt i disse kritisk syge patienter, kunne man forudse en stigning snarere end et fald i ICU LOS. Desuden blev lungebetændelse ikke forbundet med nogen stigning i dødelighed (OR 1,08, 95% CI 0,69-1,68, P
= 0,7). Imidlertid blev undersøgelsen ikke designet til at detektere en mindre, men stadig klinisk signifikant forskel i forekomsten af ​​lungebetændelse mellem de to grupper af patienter.
Placering af små tarm fodring rør ved den blinde næseenterisk tilgang er teknisk udfordrende. Zaloga [29] beskrev "proptrækker" metode til at opnå post-pylorus placering af fodring rør, med en succesrate på 92%. Selvom succesrater så højt som 90% er blevet hævdet af andre for at placere post-pylorus fodring rør ved sengen [30-32], de fleste undersøgelser rapporterer en succesrate på 15-30% [33-36]. Succes med bedside placering af små tarm fodring rør er påvirket af den teknik og graden af ​​ekspertise klinikeren. Desuden, i modsætning til en nasogastrisk /orogastric rør, der kan videregives i mindre end et minut, kan det tage en erfaren operatør op til 30 minutter for at opnå efter pylorus placering af en lille tarm ernæringssonde. For at forbedre succesen ved post-pyloric placering, er der foretaget modifikationer til føderør, herunder forlænge røret, ændring af konfiguration og profil af spidsen, og tilsætning af forskellige typer af vægte [34, 37, 38]. Innovative metoder til anbringelse er blevet beskrevet som omfatter brug af industrielle magneter, sengelamper sonografi, fiberoptik gennem røret, ventrikelinsufflation, og elektrokardiogram-styrede placering [33, 37-40]. Prokinetiske midler er også blevet anvendt til at forbedre sandsynligheden for trans-pyloric passage af foderrøret [35, 39-42]. Antallet af variationer og modifikationer af den blinde sengelamper teknik bevidne, at ingen er ideel. Endvidere fejlplacering af den lille boring påfyldningsrør i lungen med resulterende pneumothorax er ikke en sjælden komplikation [43-47].
For at forbedre succesraten for den blinde bedside teknik kan små boring sonderne placeres endoskopisk eller radiografisk. Hillard og kolleger [36] sammenlignet succesraten og tid til placering af små tarm fodring rør placeret ved fluoroskopi i forhold til placering ved sengen. Af fluoroskopiske procedurer 91% var en succes i forhold til en succesrate på 17% med bedside placering. Den gennemsnitlige forsinkelse før påbegyndelse af fodring var 28,1 timer for sengen metoden og 7,5 timer for gennemlysning. Selv om både fluoroskopi og endoskopi er meget effektive for placering af små tarm fodring rør, de kræver ekspertise, der ikke er let tilgængelige 24 timer i døgnet og 7 dage om ugen. Disse teknikker ofte kræver patient overførsel til specialiserede områder af hospitalet, hvor procedurerne udføres. Derudover begge teknikker er dyre.
Et alternativ til anvendelsen af ​​en tyndtarmens ernæringssonde er at placere en regelmæssig orogastric eller nasogastrisk sonde ind i maven og at anvende en promotility middel i de patienter, som har høj risiko for gastroparese eller i dem, der udvikler høje gastrisk rester (> 150-250 ml). Selvom MENTEC og kolleger [13] viste en vis grad af øvre mave-intolerance i 79% af nasogastrically fodret patienter, kun 4,5% var ude af stand til at tolerere fortsættelse af gastrisk fodring. I undersøgelsen foretaget af Boivin og Levy [18] modtog alle gastrisk fodret patienter erythromycin som promotility agent. I de undersøgelser, som Kortbeek og kolleger og ved Esparza og kolleger blev promotility agenter kun anvendes til patienter med øget gastrisk resterende mængder [9, 10, 16]. Af økonomiske årsager, samt for at undgå potentielle bivirkninger, kan der argumenteres for, at kun de patienter, som er intolerante over for nasogastriske fodringer (residual > 150-250 ml) bør modtage et prokinetisk middel. Erythromycin er blevet påvist at forbedre næringsstof levering, men virkningen af ​​dette middel om antibiotikaresistens, diarré og andre komplikationer har været dårligt evalueret.
Selvom denne rapport viser ingen forskel mellem gastrisk og små tarm fodringer med hensyn til forekomsten af lungebetændelse, LOS, eller dødelighed, har de prøvelser, der omfatter metaanalyse ikke studere patienter med høj risiko for aspiration. Sådanne patienter omfatter dem med tidligere aspiration, anatomiske abnormiteter i mavetarmkanalen, og dem med høje gastriske rester (dvs. > 250 ml), eller de fastholdes i den liggende stilling. Små tarm fodring kan være den foretrukne rute enteral ernæring i disse højrisikopatienter.
Konklusioner
I denne meta-analyse, vi kunne ikke finde nogen kliniske fordele ved tyndtarmens fodring end gastrisk fodring til ernæringsmæssig støtte af en blandet gruppe af kritisk syge medicinske, neurokirurgiske og traumepatienter. Begge ruter af enteral ernæring var forbundet med lignende satser for lungebetændelse, LOS, og dødelighed. De undersøgelser evalueret i denne meta-analyse viste heterogenitet, og prøven størrelse var utilstrækkelige til at detektere små forskelle mellem grupperne; resultaterne bør derfor fortolkes med en vis forsigtighed. baseret på resultaterne af denne analyse og vores erfaring fodring kritisk syge patienter, Vi anbefaler dog, at kritisk syge patienter, der ikke har høj risiko for aspiration har en nasogastrisk /orogastric rør placeret på adgang til ICU for tidlig initiering af enteral ernæring . Promotility agenter bør overvejes hos patienter med høj gastrisk resterende mængder. Patienter, som forbliver intolerante af gastrisk sondeernæring på trods af anvendelsen af ​​promotility agenter eller patienter med klinisk signifikant reflux eller dokumenteret aspiration bør have en lille tarm ernæringssonde indsat til videreførelse af enteral ernæringsmæssig støtte. Patienter, der gennemgår større intra-abdominal kirurgi, som er i høj risiko for gastroparese skal helst fodres med en lille tarm påfyldningsrør placeret intraoperativt.
Nøglebudskaber

Post-pylorus fodring har ingen kliniske fordele i forhold gastrisk fodring i mest kritisk syge medicinske, neurokirurgiske og traumepatienter

Tidlig gastrisk fodring med et oro-gastrisk eller nasogastrisk sonde er begunstiget i de fleste kritisk syge patienter

Promotility agenter er anbefales til patienter med høj gastrisk rester

post-pylorus fodring anbefales til patienter med høj risiko for aspiration, hos patienter, der gennemgår større intra-abdominal kirurgi og patienter, som er intolerante over for gastrisk fodring


Forkortelser
CI:
= konfidensinterval
ICU:
= intensivafdelingen
LOS:
= længden af ​​opholdet
ELLER:.
= odds ratio
erklæringer
konkurrerende interesser
Ingen erklæret.

• Scanning elektron mikroskopi observationer af pindsvin mave orm, Physaloptera ClausA (Spirurida: Physalopteridae)
• Tumor suppressor miR-24 tilbageholder gastrisk kræft progression ved at nedregulere RegIV