Gástrica de alimentación frente post-pilórica: un review

sistemática gástrico versus la alimentación post-pilórica: una revisión sistemática
Resumen Antecedentes

Nuestro objetivo fue evaluar el impacto de los gástrica versus la alimentación post-pilórica en la incidencia de neumonía , consumo de calorías, unidad de cuidados intensivos (UCI) duración de la estancia (LOS), y la mortalidad en pacientes de UCI críticamente enfermos y lesionados.
Método
Las fuentes de datos fueron Medline, Embase, Healthstar, la revisión de la citación correspondiente primaria y revisión artículos, archivos personales, y el contacto con expertos. A partir de 122 artículos revisados, nueve fueron identificados como posibles ensayos controlados aleatorios (que incluyeron un total de 522 pacientes) que en comparación con la alimentación gástrica post-pilórica, y fueron incluidos para la extracción de datos. Los datos descriptivos y los resultados se obtuvo a partir de los trabajos de los dos revisores de forma independiente. Principales medidas de resultado fueron la incidencia de neumonía nosocomial, la meta calórica promedio alcanzado, media ingesta diaria de calorías, tiempo para el inicio de la alimentación por tubo, el tiempo a la meta, LOS UCI y la mortalidad. El meta-análisis se realizó mediante el modelo de efectos aleatorios.
: Resultados de la Sólo los médicos patentes, neurocirugía y trauma se inscribieron en los estudios analizados. No hubo diferencias significativas en la incidencia de neumonía, porcentaje de calorías objetivo logrado, significa la ingesta calórica total, LOS UCI o la mortalidad entre los grupos de alimentación gástrica y post-pilórica. El momento de inicio de la nutrición enteral fue significativamente menor en los pacientes asignados al azar a alimentación gástrica. Sin embargo, el tiempo para alcanzar la meta de calorías no fue diferente entre los grupos.
Conclusión
En este metanálisis no hemos podido demostrar un beneficio clínico de post-pilórica frente a la alimentación por sonda gástrica en un grupo mixto de pacientes en estado crítico, incluidos los pacientes médicos, neuroquirúrgicos, y el trauma de la UCI. La incidencia de neumonía, LOS UCI y la mortalidad fueron similares entre los grupos. Debido a la demora en el logro de la intubación post-pilórica, alimentación gástrica se inició significativamente antes de lo que fue la alimentación post-pilórica. El presente estudio, al tiempo que proporciona la mejor evidencia actual con respecto a las rutas de la nutrición enteral, está limitada por el pequeño tamaño de la muestra total. Metanálisis unidad
Palabras clave
aspiración de cuidados críticos de nutrición enteral gástrica cuidados intensivos post-pilórica Introducción
la nutrición enteral es cada vez más reconocido como un componente integral en el manejo de los pacientes críticamente enfermos, que tiene un efecto importante sobre la morbilidad y el resultado. La nutrición enteral precoz se ha demostrado para mejorar el balance de nitrógeno, la cicatrización de heridas y la sede de la función inmune, y para aumentar los sistemas antioxidantes de las células, disminuye la respuesta a la lesión tisular hipermetabólico y preservar la integridad de la mucosa intestinal [1-7]. En un estudio anterior [8], se informó de que la iniciación de la nutrición enteral dentro de las 36 horas de la cirugía o ingreso en el hospital reduce las complicaciones infecciosas y la duración de la estancia hospitalaria (LOS).
Estos datos sugieren que la nutrición enteral debe iniciarse tan pronto como sea posible después del ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Aunque la vía gástrica de la alimentación enteral es más fácil de lograr y más barato que la administración de nutrientes post-pilórica, muchos médicos se preocupan de que alimentación gástrica predispone a la aspiración y neumonía. Por lo tanto, muchos prefieren alimentar a pacientes en estado crítico a través de la ruta post-pilórica, en la creencia de que reduce la incidencia de neumonía. Aunque el estudio de Heyland y colegas [9] sugiere que los pacientes alimentados gástricamente pueden tener una mayor incidencia de aspiración que los que recibieron alimentación post-pilórica, otros investigadores no han replicado estos resultados [10]. Además, muchos pacientes críticamente enfermos, lesionados, y postoperatorias tienen gastroparesia, lo que puede limitar su capacidad para tolerar la alimentación gástrica [11, 12]. De hecho, Mentec y colegas [13] demostraron que el 79% de los pacientes gástricamente alimentados en una UCI médica /quirúrgica mixta exhibe algún grado de intolerancia digestiva alta causada por una alteración del vaciamiento gástrico. A pesar de mal vaciamiento gástrico, la función del intestino delgado por lo general se mantiene relativamente intacta y la colocación de un pequeño tubo de alimentación intestinal post-pilórica puede permitir la administración de nutrición enteral en estos pacientes. Sin embargo, la colocación de pequeños tubos de alimentación intestinal puede ser extremadamente difícil y dar lugar a un retraso en el inicio de la alimentación enteral. Aunque se han realizado una serie de ensayos controlados aleatorios que comparan gástrica con la alimentación post-pilórica en pacientes críticamente enfermos, los resultados de estos estudios no han sido concluyentes y /o en conflicto. Por lo tanto, la "mejor" ruta de la nutrición enteral en el paciente crítico y heridos sigue siendo poco clara.
Con el fin de mejorar nuestra comprensión de los efectos clínicos de cáncer gástrico en comparación con la administración de nutrientes pequeña intestinal en pacientes en estado crítico, se realizó un meta-análisis de los estudios disponibles para comparar las complicaciones pulmonares, los resultados clínicos, y el éxito en la consecución de los objetivos calóricos en los pacientes asignados al azar para recibir el tubo intestinal gástrica o pequeño se alimenta.
Método
identificación de ensayos
Nuestro objetivo fue identificar todos los ensayos controlados aleatorios pertinentes que compararon con el tubo gástrico del intestino delgado se alimenta en pacientes críticamente enfermos. Un ensayo controlado aleatorio se define como un proceso en el que los pacientes fueron asignados de forma prospectiva a una de dos intervenciones mediante asignación aleatoria. Se utilizó un enfoque multimétodo para identificar los estudios pertinentes para la presente revisión. Una búsqueda bibliográfica informatizada de la Biblioteca Nacional de la base de datos Medline de Medicina desde 1966 a julio de 2002 se llevó a cabo utilizando los siguientes términos de búsqueda: la nutrición enteral (explotar) y ensayos de yeyuno o post-pilórica o gástrica y controlados aleatorios (tipo de publicación) o ensayos clínicos controlados o ensayos clínicos, aleatorizados. Además, se realizaron búsquedas en la Embase (1980-2001) y de la Salud-estrella (1975-2001) bases de datos, revisado nuestros archivos personales, y estableció contacto con expertos en el campo. Las bibliografías de todos los artículos seleccionados y artículos de revisión que incluían información sobre la nutrición enteral se revisaron otros artículos pertinentes. Esta estrategia de búsqueda se realiza de forma iterativa, hasta que no haya un nuevo potencial, aleatorizados, citas de ensayos controlados fueron encontrados en la revisión de las listas de referencias de los artículos recuperados.
Estudio de selección y extracción de datos
Se utilizaron los siguientes criterios de selección para identificar los estudios publicados para su inclusión en este análisis: estudio de ensayo clínico aleatorizado de diseño; población - hospitalizado postoperatoria adulto, traumatismo de cabeza heridos, quemaduras o pacientes de la UCI médicas; intervención - gástrica frente pequeña nutrición enteral intestinal, que se inició al mismo tiempo y con el mismo objetivo de calorías; y las variables de resultado - al menos una de las siguientes variables de resultado primarias: la incidencia de neumonía nosocomial, la meta calórica promedio alcanzado, media ingesta diaria de calorías, tiempo para el inicio de la alimentación por tubo, tiempo para alcanzar la meta de calorías, LOS UCI y la mortalidad. Selección de los estudios y la extracción de los datos se llevó a cabo de forma independiente por los dos investigadores. Análisis de los datos
La incidencia de neumonía nosocomial y la mortalidad fueron tratados como variables binarias. Porcentaje de meta alcanzado calórica, la ingesta media diaria de calorías, tiempo para el comienzo de la alimentación de tubo, al tiempo objetivo, y LOS UCI fueron tratados como variables continuas. El análisis de datos se realizó mediante el modelo de efectos aleatorios con el software de metanálisis (RevMan 4.1; Colaboración Cochrane, Oxford, Reino Unido). La odds ratio (OR) y los resultados de los datos continuos se presentan con intervalos de confianza del 95% (IC). Cuando los autores informaron las desviaciones estándar, las usamos directamente. Cuando las desviaciones estándar no estaban disponibles, se les calcula a partir de las diferencias de medias observadas (ya sea diferencias en los cambios o las lecturas absolutas) y las estadísticas de prueba. Cuando las pruebas estadísticas no estaban disponibles, dado un valor de p
, se calculó la estadística del ensayo correspondiente de las tablas de la distribución normal. Hemos probado la heterogeneidad entre los ensayos con χ 2 pruebas, con P Hotel < 0,05 indica heterogeneidad significativa [14].
Resultados
De 122 artículos revisados, 14 fueron identificados como ensayos controlados aleatorios que comparan las gástrica frente pequeña nutrición enteral intestinal y fueron incluidos para la extracción de datos. Estas 14 publicaciones se identificaron mediante búsquedas en Medline; no hay estudios no publicados, comunicaciones personales, o los datos reportados en forma de resumen se incluyeron. Se excluyeron cinco estudios, y los nueve ensayos restantes se incluyen en la presente meta-análisis [10, 15-22]. Los artículos fueron excluidos por las siguientes razones: los puntos finales de interés no se registraron [9, 23], se estudiaron pacientes no ingresados ​​en la UCI [24], y dos estudios compararon la alimentación temprana (post-pilórica o gástrica) versus tardía (gástrico) la nutrición enteral [25, 26], sólo médicas, neurocirugía y trauma patentes se inscribieron en los estudios analizados. En general, 552 pacientes fueron incluidos en los estudios incluidos. Un resumen de los estudios, incluyendo la incidencia de la neumonía y la meta calórica alcanzado, se presentan en la Tabla 1. No todos los estudios informó los puntos finales de interés, con el riesgo de neumonía se informó en siete estudios [15-17, 19 -22], el porcentaje promedio de la meta calórica logrado en cinco estudios [10, 15, 17-19], significa la ingesta de calorías en cinco estudios [15, 17, 19-21], tiempo para el inicio de la nutrición enteral en tres estudios [ ,,,0],15, 20, 21], el tiempo para alcanzar la meta de calorías en cuatro estudios [16, 18, 20, 22], LOS UCI en cinco estudios [15-17, 20, 21], y la mortalidad en siete estudios [10, 15 18, 20, 21] .Tabla 1 Características de los estudios incluidos en el meta-análisis comparando gástrica con post-pilórica alimentación
Reference

Year

No

Type

Promotility

J-tube

Incidence de neumonia (G vs J) guía empresas meta calórica logra%; G frente a J) guía empresas [15]
1992
38
mixtas * No se

Endo
2/19 vs 0/19
47 vs 61
[16]
1999
80
Trauma
Sí, si los residuos
fluoro
18/43 vs 10/37 -
[17]
2000
44
Médico
Sin
Ciegos
3/23 vs 4/21
47 vs 69
[18]
2001
80
mixtas *
Sí, todos
Ciegos -
74 vs 67
[19]
2001
25
neurológica
Sin
Ciegos /fluoro
2/11 vs 0/14
66 vs 56
[10]
2001
51
Médico
Sí, si los residuos
Ciegos /endo
-
64 vs 66
[20]
2002
73
mixtas * No se

Endo
1/39 2/34 vs CD -
[21]
2002
101
mixtas * No se

Ciegos /flúor /endo
20/51 vs 16/50 -
[22 ]
2002
60
Médico
Sin
Ciegos /fluoro
0/30 vs 1/30
100 vs 100 *
médica y quirúrgica. Endo, colocación endoscópica; . Flúor, colocación fluoroscópica
No hubo diferencias significativas en la incidencia de neumonía (OR 1,44, IC del 95%: 0,84 a 2,46; p = 0,19
; Fig. 1), porcentaje de calorías objetivo alcanzado (-5,2% , IC del 95% -18.0% a + 7,5%, P = 0,4
; Fig. 2), la media de la ingesta total de calorías (-169 calorías; IC del 95%: -320 a 34 calorías, P = 0,09
) , lOS UCI (-1,4 días, IC del 95%: -3,7 a +0,85 días, p = 0,2
), o la mortalidad (OR 1.08, IC 95%: 0,69 a 1,68; p = 0,7
) entre los pacientes alimentados gástricamente y los que recibieron alimentación por sonda pospilórica. Aunque se informó el tiempo hasta el inicio de la nutrición enteral en sólo tres estudios, fue significativamente menor en los pacientes asignados al azar para recibir nutrición por vía gástrica (-16.0 horas, 95% IC -19,5 a -12.6 horas, p
< 0,00001). Sin embargo, el tiempo para alcanzar la meta de calorías no fue diferente entre los dos grupos (-0.78 horas, frente gástricos yeyunal; IC 95% -3,76 a 2,19 horas, P
= 0,6). Figura 1 modelo de efectos aleatorios de odds ratio (95% intervalo de confianza) de desarrollar neumonía con gástrica en comparación con la alimentación post-pilórica.
Figura 2 modelo de efectos aleatorios de la diferencia de medias ponderada (95% intervalo de confianza) del porcentaje de calorías objetivo alcanzado con gástrica en comparación con la alimentación post-pilórica.
Discusión
los resultados de este meta-análisis sugieren que la incidencia de la neumonía, la meta calórica logra, lOS UCI y la mortalidad son similares con gástrica y post-pilórica alimentación por sonda. Aunque la nutrición enteral se inició más pronto en los pacientes gástricamente alimentado, los pacientes alimentados en el intestino delgado 'atrapados' con los pacientes alimentados en el estómago y en general recibieron un no significativamente mayor ingesta calórica diaria media (169 calorías). Hemos informado anteriormente de que la nutrición enteral iniciada dentro de las 36 horas de la cirugía o ingreso en la UCI reduce la incidencia de complicaciones infecciosas en comparación con la nutrición retrasado durante más de 36 horas [8]. El tiempo para el inicio de la nutrición enteral fue significativamente menor en los pacientes asignados al azar para recibir nutrición por vía gástrica (-16.0 horas, el 95% -19.5 -12.6 CI horas, p Restaurant < 0,00001). Aunque es posible que el pequeño retraso en el inicio de la nutrición enteral en los pequeños pacientes del intestino Fed podría aumentar las complicaciones infecciosas, los resultados de este análisis no apoyan esta afirmación.
Este estudio tiene una serie de limitaciones que deben ser reconocidos . Un total de sólo 552 pacientes fueron incluidos en el meta-análisis, los resultados variables de interés no fueron registrados en todos los estudios, y no hubo heterogeneidad significativa entre los estudios para un número de las variables de resultado. Por otra parte, ninguno de los estudios incluyó a pacientes que se habían sometido a cirugía vascular abdominal o mayor. Estos últimos pacientes tienen un alto riesgo para la gastroparesia y se tratan mejor por un pequeño tubo de alimentación intestinal colocado durante la operación [8, 27, 28]. Comentario El riesgo relativo para la neumonía en la gástrico en comparación con el grupo alimentado post-pilórica en este El análisis fue de 1,44 (IC del 95%: 0,84 a 2,46; p = 0,19
). Aunque esto puede sugerir una tendencia hacia un mayor riesgo de neumonía en el grupo gástrico, esto es cuestionable por un número de razones. En primer lugar, hubo una heterogeneidad significativa en los estudios, por lo que la extrapolación de las conclusiones plagadas de errores. En segundo lugar, la UCI LOS fue en realidad disminuyó en el grupo gástrico (-1,4 días, IC -3,7 a 0,85, P = 0,2
). Si el riesgo de neumonía fue significativamente mayor en estos pacientes en estado crítico, se podría anticipar un aumento en lugar de una disminución de la UCI LOS. Además, la neumonía no se asoció con un aumento de la mortalidad (OR 1,08; IC del 95%: 0,69 a 1,68; p = 0,7
). Sin embargo, el estudio no fue diseñado para detectar una diferencia pequeña, pero aún clínicamente significativa en la incidencia de neumonía entre los dos grupos de pacientes.
La colocación de pequeños tubos de alimentación intestinal por el enfoque nasoentérico ciego es técnicamente difícil. Zaloga [29] describe el método 'sacacorchos' de lograr la colocación post-pilórica de sondas de alimentación, con una tasa de éxito del 92%. Aunque las tasas de éxito de hasta el 90% han sido reclamados por otros para la colocación de las sondas de alimentación post-pilórica en la cabecera [30-32], la mayoría de los estudios reportan una tasa de éxito del 15-30% [33-36]. El éxito con la colocación de cabecera de los pequeños tubos de alimentación intestinal se ve influenciada por la técnica y el grado de experiencia del clínico. Además, a diferencia de una sonda nasogástrica /orogástrica, las cuales pueden pasar en menos de un minuto, puede tomar un operador experimentado hasta 30 minutos para lograr la colocación post-pilórica de un pequeño tubo de alimentación intestinal. Con el fin de mejorar el éxito en la colocación post-pilórica, se han hecho modificaciones a las sondas de alimentación, incluyendo el alargamiento del tubo, la alteración de la configuración y el perfil de la punta, y la adición de varios tipos de pesos [34, 37, 38]. Se han descrito métodos innovadores de colocación que incluyen el uso de imanes industriales, la ecografía de noche, fibra óptica a través del tubo, insuflación gástrica, y el electrocardiograma guiada colocación [33, 37-40]. Los agentes procinéticos también se han utilizado para mejorar la probabilidad de paso trans-pilórica del tubo de alimentación [35, 39-42]. El número de variaciones y modificaciones de la técnica de noche ciega atestiguan el hecho de que ninguno es ideal. Por otra parte, la mala colocación del tubo de alimentación pequeño orificio en el pulmón con neumotórax resultante no es una complicación poco frecuente [43-47].
Con el fin de mejorar la tasa de éxito de la técnica de noche ciega, pequeños tubos de alimentación orificio pueden ser colocados endoscópicamente o radiográficamente. Hillard y compañeros de trabajo [36] compararon la tasa de éxito y la hora de la colocación de sondas de alimentación colocadas intestino delgado mediante fluoroscopia, en comparación con la colocación en la cabecera. De los procedimientos de fluoroscopia 91% tuvieron éxito, en comparación con una tasa de éxito del 17% con la colocación de noche. El retardo de tiempo medio antes de la iniciación de la lactancia fue de 28,1 horas para el método de cabecera y 7,5 horas para fluoroscopia. Aunque tanto la fluoroscopia y la endoscopia son muy eficaces para la colocación de pequeños tubos de alimentación intestinal, que requieren conocimientos especializados que no está fácilmente disponible 24 horas al día y 7 días a la semana. Estas técnicas requieren con frecuencia el traslado del paciente a las áreas especializadas del hospital donde se realizan los procedimientos. Además, ambas técnicas son caras.
Una alternativa al uso de un pequeño tubo de alimentación intestinal es colocar una sonda orogástrica o nasogástrica regular en el estómago y utilizar un agente promotility en aquellos pacientes que están en alto riesgo de gastroparesia o en los que desarrollan los residuos gástricos altos (> 150-250 ml). Aunque Mentec y colegas [13] demostraron algún grado de intolerancia digestiva alta en el 79% de los pacientes alimentados nasogástrica, sólo el 4,5% eran incapaces de tolerar la continuación de la alimentación gástrica. En el estudio realizado por Boivin y Levy [18], todos los pacientes recibieron gástricamente alimentados eritromicina como agente promotility. En los estudios realizados por Kortbeek y compañeros de trabajo y por Esparza y ​​sus colegas, los fármacos pro sólo se usaban en los pacientes con un aumento de los volúmenes residuales gástricos [9, 10, 16]. Por razones económicas, así como para evitar los efectos secundarios potenciales, se podría argumentar que sólo los pacientes que no toleran la alimentación nasogástrica (residual > 150-250 ml) deben recibir un agente procinético. La eritromicina se ha demostrado que mejora el transporte de nutrientes, pero el impacto de este agente sobre la resistencia a los antibióticos, diarrea y otras complicaciones ha sido mal evaluados.
Aunque el presente informe indica que no hay diferencia entre la alimentación gástrica y pequeñas intestinales con respecto a la incidencia de neumonía, lOS, o la mortalidad, los ensayos que componen el metanálisis no estudiaron pacientes con alto riesgo de aspiración. Tales pacientes se incluyen aquellos con la aspiración anterior, anomalías anatómicas del tracto gastrointestinal, y los que tienen los residuos de alta gástricas (es decir, > 250 ml) o los mantenidos en la posición reclinada. la alimentación del intestino delgado puede ser la ruta preferida de la alimentación enteral en estos pacientes de alto riesgo.
Conclusiones
En este meta-análisis no hemos podido encontrar ningún beneficio clínico de la alimentación del intestino delgado más de alimentación gástrica para el apoyo nutricional de una grupo mixto de pacientes médicos, neurocirugía y trauma críticamente enfermos. Ambas rutas de nutrición enteral se asociaron con tasas similares de neumonía, LOS, y la mortalidad. Los estudios evaluados en este metanálisis mostraron heterogeneidad y el tamaño de la muestra fue insuficiente para detectar pequeñas diferencias entre los grupos; Por lo tanto, los resultados deben interpretarse con cierta cautela. Sin embargo, en base a los resultados de este análisis y nuestra experiencia de alimentación de los pacientes críticamente enfermos, se recomienda que los pacientes críticamente enfermos que no están en alto riesgo de aspiración tienen un tubo nasogástrico /orogástrica colocado al ingreso en la UCI durante el inicio temprano de la nutrición enteral . los fármacos pro deberían considerarse en pacientes con altos volúmenes residuales gástricos. Los pacientes que permanecen intolerante de la alimentación por sonda gástrica a pesar del uso de agentes procinéticos o pacientes con reflujo clínicamente significativo o aspiración documentado deben tener un pequeño tubo de alimentación intestinal insertado para la continuación del apoyo nutricional enteral. Los pacientes sometidos a cirugía intraabdominal importante que están en alto riesgo de gastroparesia preferentemente deben ser alimentados con una pequeña sonda de alimentación intestinal colocado durante la operación.
Mensajes clave

alimentación post-pilórica no tiene ventajas clínicas sobre alimentación gástrica en lo más crítico pacientes médicos, neurocirugía y trauma enfermos

alimentación gástrica temprana con un tubo de oro gástrico o nasogástrico se ve favorecida en la mayoría de pacientes críticamente enfermos

son los fármacos pro se recomienda en pacientes con elevado nivel de residuos gástricos

alimentación post-pilórica se recomienda en pacientes con alto riesgo de aspiración, en pacientes sometidos a cirugía intraabdominal importante y los pacientes que no toleran la alimentación gástrica

abreviaciones
CI:
= intervalo de confianza
UCI:
= unidad de cuidados intensivos
LOS:
= duración de la estancia
O:.
= odds ratio
Declaraciones
Conflicto de intereses
No se declara.

• observaciones de microscopía electrónica de barrido del gusano hedgehog estómago, Physaloptera fue cerrada (Spirurida: Physalopteridae)
• Tumor supresor de miR-24 frena la progresión del cáncer gástrico mediante la regulación negativa RegIV