En randomiserad kontrollerad jämförelse av tidig post pyloric kontra gastric utfodring tidigt att möta närings mål i ventilerade intensivvårds patients

en randomiserad kontrollerad jämförelse av tidig post pyloric kontra gastric utfodring tidigt att möta närings mål i ventilerade intensivvårdspatienter Bild Sammanfattning
Introduktion
att jämföra resultaten från tidig post pyloric för sondmatning i ventilerade, kritiskt sjuka patienter i en medicinsk intensivvårdsavdelning (IVA) Metoder
.
prospektiv randomiserad studie. Ventilerade patienter randomiserades för att ta emot enteral matning via en nasogastrisk eller en post pyloric rör. Post-pyloric rör infördes av säng sjuksköterska och placering bekräftades radiografiskt.
Resultat
Totalt 104 patienter rekryterades, 54 i mag-gruppen och 50 i den post-pyloric grupp. Bedside post-pyloric rörinförande var framgångsrik i 80% av patienterna. Patienter som misslyckade efter pyloric insättning matades via nässond, men analyserades på en intention-to behandla basis. A per protokollanalys genomfördes också. Karakteristika vid baslinjen var liknande för alla utom akut fysiologi och kronisk hälsobedömning II (APACHE II) poäng, vilket var högre i den post-pyloric grupp. Det fanns ingen skillnad i vistelsens längd eller ventilations dagar. Den gastriska gruppen var snabbare att initiera flöde 4,3 timmar (2,9 - 6,5 timmar) jämfört med post-pyloric grupp 6,6 timmar (4,5 - 13,0 timmar) (P
= 0,0002). Tiden för att nå målet flöden från upptagande var också snabbare i magsäcken grupp: 8,7 timmar (7,6 - 13,0 timmar) jämfört med 12,3 timmar (8,9 - 17,5 timmar). Den genomsnittliga dagliga energi och proteinbrist var lägre i magsäcken grupp 73 Kcal (2-288 kcal) och 3,5 g (0-15 g) jämfört med 167 kcal (70-411 Kcal) och 6,5 g (2,8 till 17,3 g) respektive utan var bara signifikant för det genomsnittliga underskottet energi (P
= 0,035). Denna skillnad försvann i per protokollanalys. Komplikationer liknade
slutsatser
tidig post pyloric matning ger ingen fördel jämfört med gastric utfodring tidigt när det gäller totala kost emot och komplikationer
Trial Registrering
klinisk prövning. Anzctr.org.au:ACTRN12606000367549
Introduktion
Adekvat näringstillskott spelar en viktig roll i resultatet av kritiskt sjuka patienter [1]. Vidare är det allmänt accepterat att enteral matning är att föredra framför parenteral matning [2-4]. Fördelar med enteral matning kan innefatta förbättringar i tarm struktur och funktion, förebyggande av bakteriell translokation och infektiösa komplikationer med lägre sjuklighet och kostnader [5-7]. Det finns också belägg för att tidigt enteral matning är välgörande och rekommenderas i ett antal riktlinjer [1, 3, 8].
Leverans av näring via nässond kan vara problematiskt eftersom en betydande andel av intensivvårdsavdelning (IVA) patienter lider av tarm motilitetsstörningar leder till höga gastriska rest volymer (GRV) och undernäring [9]. Dessutom finns det en oro för att gastric utfodring kan leda till lung aspiration [10, 11]. En möjlig lösning på detta problem är införandet av transpyloric matningssonden. Tunntarmen (SB) matning har den teoretiska fördelen av förbättrad näring och lägre aspiration och lunginflammation priser [8, 10]. Men komplikationer såsom felplacering av den lilla hålet matningsröret in i lungan med resulterande pneumothorax är inte ovanliga [12-14]. Dessutom kan införandet av post-pyloric rören vara tidskrävande och kostsamma leder till förseningar i inledandet av flöden. Review, en antal post-pyloric införingstekniker har beskrivits. Användningen av endoskopi eller genomlysning har en relativt bra resultat, men begränsas av tillgänglighet, kostnad och ofta behovet av att överföra patienter från ICU [15-19]. Dessutom kan regionala IVA inte har tillgång till endoskopi. I själva verket, Heyland och kollegor rekommenderade post-pyloric matning som ett rutinmässigt endast i de institutioner där det kan enkelt och hastigt etablerad [20]. Flera säng tekniker har prövats med varierande framgång [21-23]. Vissa studier har använt särskilda läkare eller dietister för att placera efter pyloric rör; dock kan ge 24-timmarsservice vara ouppnåeligt. Utbildning ICU sjuksköterskor att infoga SB rör kan övervinna förseningar i utfodring och potentiellt förbättra totala patient näring.
Syftet med vår studie var att jämföra tidigt gastric med post pyloric utfodring i ventilerade, kritiskt sjuka patienter i en regional ICU. Våra primära endpoints ingår: andelen framgångsrika sjuksköterska initierade införandet av post-pyloric rör, den tid det tar att sätta röret, tid för att nå målet flöden och total näring emot över ICU vistelse som en del av den beräknade ideal. Som en del av den sekundära analysen, jämförde vi komplikationsfrekvens mellan grupper, inklusive förekomsten av ventilator pneumoni (VAP), GRV och dödlighet.
Material och metoder Review, en single-site, var prospektiv, randomiserad, kontrollerad studie genomfördes under en period på 12 månader för att jämföra gastric med post pyloric utfodring i ventilerade, kritiskt sjuka patienter. Studien Inställningen var en åtta säng regional ICU. Princess Alexandra Hospital mänskliga forsknings etikkommitté gav tillstånd att bedriva utredningen. Varje patient eller deras anhöriga lämnade skriftliga informerade samtycke att delta.
Alla patienter över 18 år tas upp till ICU och förväntas kräva mekanisk ventilation för mer än 24 timmar ansågs för integration. Uteslutningskriterier ingår ischemisk tarm, tarmvred, försämring av inflammatorisk tarmsjukdom, akut variceal blödningar och patienter som bedöms vara i riskzonen för anastomotic läcka. Patienter förblev i studien tills enteral matning upphörde eller de beviljades ICU.
Ventilerade patienter randomiserades för att ta emot enteral matning via en nasogastrisk eller en post pyloric rör. Randomiseringen uppnås med hjälp av en datorgenererad slumptalssekvens och ett förseglat ogenomskinligt kuvert teknik. Patienterna sköttes av ett antal läkare, de flesta av som inte var inblandade i studien. | Allt entermatningssonden placerades av sängen sjuksköterska. Alla deltagare oavsett tilldelade gruppen fick en ventrikelsond (storlek 12, 14 eller 16) som är placerad i magsäcken. Efter pyloric gruppen fick en Corflo ®-Ultra Lite ovägt inmatningsrör (Viasys MedSystems, Wheeling, IL, USA) - 10 FR 109 cm för patienter mindre än 80 kg, eller 10 FR 140 cm för patienter över 80 kg in i antingen tolvfingertarmen eller jejunum.
Alla patienter fick sina matningssonden så snart som möjligt. ICU vårdpersonal utbildades av principen forskare eller ICU kliniska handledare att sätta in efter pyloric rör med hjälp av en blind införingsteknik och var tvungna att passera en kompetenstest [24].
Införande av post pyloric rör
för att begränsa partiskhet, alla deltagare fick 500 mg erytromycin intravenöst före införandet av de enter rören. Införandet av den post pyloric rör påbörjats efter minst 30 minuter av läkemedelsadministrering. Patienten placerades i en semi-ryggläge vid 30 °. Den Corflo ®-Ultra Lite matningssond infördes i magen till en längd av ca 45 cm. Placering bekräftades genom auscultating magen medan insufflating luft. Enligt tillverkarens instruktioner, ades röret spolades med 2 ml vatten för att smörja styrtråden. Röret framfördes mycket långsamt tills ytterligare 15 cm rör hade införts. Den frekventa insättning av 5 till 10 ml luft kontrolleras för kinkning eller felplacering. Röret fortsatte att fram tills den nådde 90 cm på Nare för en patient i 80 kg, eller 110 cm för en patient som väger mer än 80 kg. Abdominal radiografi bekräftade korrekt positionering. Om röret inte har placerats efter tre försök gjordes ytterligare försök övergivna, och patienten matades via nässond. Review, en enteral matnings algoritm som ordinerats lämplig typ av foder och målsatsen har utvecklats av dietavdelningen. Höjd användes för att uppskatta den ideala kroppsvikten eller justeras kroppsvikt för feta patienter. Algoritmen föreskrivna 30 kcal /kg ideal kroppsvikt som var jämförbar med 1,3 gånger viloenergiförbrukning bestämd genom indirekt kalorimetri [25]. Proteinbehovet ut för algoritmen var 1,5 g /kg ideal kroppsvikt, utom när det gäller levern och njursvikt där kravet lämnades på 1 till 1,2 g /kg [26, 27].
Enterala flöden inleddes på 40 ml /timme. Den ventrikelsond sögs var fjärde timme. Om gastric resterande var mindre än 200 ml efter fyra timmar, hastigheten ökas till den rekommenderade målsatta. Nasogastriska aspirat större än 200 ml motiverat användning av prokinetiska medel. Inledningsvis metoklopramid 10 mg var sjätte timme ordinerades. Erytromycin 250 mg två gånger dagligen tillsattes om stora aspirat kvarstod. Om GRV kvar över 200 ml i mag-gruppen, var en post pyloric matningssond införas och utfodring regimen återupptas. Trots dessa åtgärder, vissa deltagare inte kunde framgångsrikt absorbera enteral matning. Dessa patienter fortskred till parenteral nutrition.
När inskrivna i studien demografiska data som samlas in bland annat ålder, kön och primär diagnos. En akut Fysiologiska och kroniska hälso utvärdering (APACHE II) poäng bestämdes. Procedur detalj ingår den totala tid det tar att lyckas placera den post pyloric röret och antalet försök som erfordras. Times dokumenterades i början av enteral matning och uppnåendet av målet matningshastigheten. Andra variabler som spelats inkluderade mängden gastric rest vid fyra-timmars intervall. Alla episoder av användning av prokinetiska läkemedel (metoklopramid och erytromycin) registrerades.
Patientutfallsdata inklusive längd intensivvårdsavdelning och det totala antalet ventilerade och enterala matnings timmar dokumenterades. Diagnos av VAP baserades på: Debut (efter 48 timmar) av feber, leukocytos, nya lunginfiltrat på lungröntgen, ökad lungsekret och en klinisk lunginfektion poäng över sex [28, 29] Analys
utfördes med användning. Stata /IC, version 10 för Windows (StataCorp LP, College Station, TX, USA). Kontinuerliga variabler redovisas som medianer och inter-kvartil intervall och jämfördes med användning av ett Wilcoxon rangsummetest. En multipel regressionsmodell användes för att jämföra de kontinuerliga resultaten av studien med justering för skillnader i baslinjen variabler. För positivt skeva utfall var en log-transformation används för att avlägsna skev före regressionsanalys. Närings resultat som samlats på en daglig basis var i genomsnitt över uppföljningsperioden för enskilda patienter före analys. Fishers exakta test användes för att jämföra binära variabler och logistisk regression användes för att jämföra dödligheten i de två behandlingsgrupperna. Den primära analysen var genom intention-to-treat emellertid en sekundär per protokoll analys utfördes också. En provstorlek av 50 patienter i varje behandlingsgrupp i förväg specificerade att ha 90% effekt för att detektera en halvering av tiden för att nå målet flöden. Denna beräkning antas en signifikansnivå på 5% och en måttlig förlorade för att följa upp hastighet av 10%. Patienterna randomiserades till de två behandlingsgrupperna med hjälp av en datorgenererad slumpmässig lista.
Resultat
Totalt 108 patienter randomiserades, 57 i mag-gruppen och 51 i den post-pyloric grupp (tabell 1). Av de 108 deltagarna randomiserade, fyra randomiserades i fel och uteslöts och två krävs total parenteral nutrition (TPN) stöd. Data från 104 patienter analyserades. Det fanns 10 patienter i den post pyloric grupp som inte fått en post pyloric röret och fyra patienter i gastric grupp som fick en post-pyloric rör. Av patienterna i post pyloric grupp som inte fått en post pyloric rör, var 10 försökte utan framgång, vilket ger en total framgång på 80%. APACHE II poäng för lyckade och misslyckade grupperna var likartade. Det fanns dock en signifikant skillnad mellan GRV av den grupp där en post-pyloric röret inte kunde överföras, dvs 297 (232-442) ml /dag jämfört med 126 (42-284) ml /dag i den framgångsrika gruppen ( P
= 0,027) .table 1 Patient egenskaper (intent-to-treat analys) katalog Variabel
Gastric grupp Median (IQR) Review
Post-pyloric grupp Median (IQR)
Age
54 (40-63) Review 50 (45-70) Review Kön (M: F) Review 28:26
24:26
APACHE II poäng
24,5 (20-28) Review 30 (25-35) en
längd vistelse i dagar
5,02 (1,98-9,99) Review 5,3 (2,73-9,89) katalog Fläkt dagar
3,92 (1,5-8,54) Review 3,93 (2,3-8,38) Review Antal INTERAL foder dagar
3,92 (1,05-7,88) Review 3,63 (1,89-6,92) Review Diagnoser: n (%) Review Medical
Sepsis
7 (13) Review 9 (18) Review Hjärtstopp
9 (17 ) Review 5 (10) Review Luftvägsinfektion
6 (11) Review 13 (26) Review COAD
4 (7) Review 4 (8) Review Övrigt
21 (39) Review 16 (32) katalog Kirurgiska
Trauma
6 (11) Review 2 (4) Review Övrigt
en (2)
1 (2) Review APACHE = Akut Fysiologiska och kronisk hälsobedömning; COAD = Kronisk obstruktiv luftvägssjukdom; F = hona; IQR = kvartilavståndet; M = hane.
En P
= 0,005.
Intent-to-treat-analys, var det ingen skillnad i längden på vistelsen eller ventilationsdagar mellan grupperna (tabell 2). När det gäller de primära resultaten mag gruppen var snabbare att initiera flöde jämfört med post-pyloric grupp. Tiden för att nå målet flöden från upptagande var också snabbare i magsäcken gruppen även tid till målet från initiering av foder liknade tyder skillnaden är relaterad till själva förfarandet snarare än att mata intolerans. Den genomsnittliga dagliga energiunderskott var lägre i den gastriska gruppen. Det fanns bevis för att en försening i inledningen av matning har bidragit till detta resultat eftersom underskott på dag ett var högre i den post-pyloric grupp men inte signifikant so.Table 2 Närings data (intent-to-treat analys) katalog Variabel
Gastric grupp Median (IQR) Review n = 54
Post-pyloric grupp Median (IQR) Review n = 50

P värde
mål matningshastighet (ml /timme) katalog 74 (69-81) Review 71,5 (59-79) Review 0,13
tid att initiera flöde från införsel eller ventilation i timmar
4,3 (2,9-6,5) Review 6,6 (4,5-13,0) katalog 0.0002a
Tid för att uppnå målet från initiering av foder i timmar
4,3 (4,0-5,0
) 4,1 (3,4-5,0) Review 0,3
Tid för att uppnå målet från införsel eller ventilation i timmar
8,7 (7,6-13,0) Review 12,3 (8,9-17,5) Review 0.004b
genomsnittliga dags energi som krävs i Kcal
1588 (913-1892)
1463 (1232-1804)
0,7
genomsnittliga dagsenergiunderskott i Kcal
73 (2-288)
167 (70-411) katalog 0,035
dag en energiunderskott i Kcal
8 (0-178) Review 48 (0-361) Review 0,5
Genomsnittlig daglig protein som erfordras i gram
69 (45-87) Review 63 (50-78) Review 0,5
genomsnittliga dagsproteinbrist i gram
3,5 (0-15) Review 6,5 (2,8-17,3 ) katalog 0,11
dag en proteinbrist i gram
en (0-4) Review 3 (0-13) Review 0,4
aA jämförelse justering för ålder och akut Fysiologiska och kroniska hälso utvärdering (Apache) II poäng var också signifikant (P Hotel < 0,001), bA jämförelse justering för ålder och APACHE II poäng var också signifikant (P
= 0,011).
IQR = kvartilavståndet.
Karakteristika vid baslinjen visade att den post-pyloric grupp var mer sjuk jämfört med den gastriska gruppen (Tabell 1). Apache II-poäng var högre och det fanns en ökad förekomst av diabetes tre (6%) jämfört med sex (12%), akut njursvikt nio (17%) jämfört med 12 (24%) och blodtryckshöjande medel använder 20 (37%) jämfört med 27 (54%) i den post-pyloric grupp. Högre poäng APACHE II var förknippade med högre energi- och protein underskott. Justerat för dessa avvikelser lett till en icke-signifikant skillnad i energiunderskott mellan de två grupperna (tabell 3) .table 3 Multipel regressionsanalys av den genomsnittliga dagliga energiunderskott
Variabel <
br>
Estimatea
95% konfidensintervall
P-värde
Post-pyloric GroupB 1,19
0,96-1,48
0,094
Age
1,00
0,99-1,01
0,9
APACHE II poäng
1,02
1,01-1,03
0,003
APACHE = Akut Fysiologiska och kronisk hälsobedömning.
aEstimate baserat på ett förhållande där 1,0 anger ingen skillnad, bCompared med gastric grupp.
komplikationer var liknande mellan grupperna. Den genomsnittliga dags GRV liknade även om det fanns en trend mot högre förbättringar i post pyloric grupp: 190 (55 301) ml jämfört med 111 (43-275) ml (P
= 0,3) i mag-gruppen. Det fanns också tecken på att högre APACHE II poäng var associerad med ökad genomsnittlig daglig nasogastrisk aspirera (med 3% för varje enhet ökning av APACHE II poäng). En jämförelse mellan de genomsnittliga dagliga GRV av läget för röret (duodenum jämfört jejunum) visade ingen skillnad (P
= 0,96). I termer av VAP, fanns det 16 händelser i totalt, 5 i den post-pyloric gruppen och 11 i den gastriska gruppen (P
= 0,18).
Läkemedel som påverkar gastrisk motilitet registrerades. Antal dagar på fentanyl, morfin, metaclopramide eller erytromycin var likartad i de två grupperna: 2 (0 till 5,5) dagar i gastric grupp; 2 (0-4) dagar i post-pyloric gruppen (P
= 0,7). Antal dagar på antingen metaclopramide eller erytromycin var likartad i de två grupperna: 0 (0 till 4,5) dagar i gastric grupp; 0 (0-2) dagar i post pyloric grupp (P
= 0,6). Antalet dödsfall var fem i mag-gruppen jämfört med 11 i pyloric gruppen ger en oddskvot på 2,86 (95% konfidensintervall (CI) = 0,92-8,89, P
= 0,069). Justerat för apache poäng oddskvoten är 2,15 (95% CI = 0,65-7,07, P
= 0,20). Review, en per-protokoll analys utfördes för att korrigera för fel på införande av post pyloric rör (tabell 4 och 5). Patienter som faktiskt fick en post-pyloric rör (n = 44) jämfördes med patienter som inte (n = 60). Närings skillnader påvisas under intent-to-treat-analys försvann när de undersöks på en per-protokoll basis även gastric utfodring fortfarande visade en trend mot högre genomsnittliga närings intake.Table 4 Patient egenskaper (per protokollanalys) katalog Variabel
Ingen efter pyloric rör
Median (IQR)
post~~POS=TRUNC pyloric rör
Median (IQR)
Age
53 (42-64) Review 56 (40-67) Review Kön (M: F) katalog 35:29
19:25
APACHE II poäng
26 (21-31,5 ) Review 28,5 (22,5-33,5) Review längd vistelse i dagar
4,97 (2,0-10,0) Review 5,57 (2,8-9,8)
Fläkt dagar
3,43 (1,6-8,4)
4,92 (2,3-8,2) Review Antal INTERAL foder dagar
3,1 (1,3-6,6) Review 4,02 (1,9-7,5) Review APACHE = Akut Fysiologiska och kronisk hälsobedömning; F = hona; IQR = inter-kvartilen område; M = hane.
Tabell 5 Närings data (per protokollanalys) katalog Variabel
Ingen efter pyloric rör
Median (IQR)
n = 60
Post-pyloric rör
Median (IQR) Review n = 44
P
värde
mål matningshastighet ( ml /h) katalog 74 (66-79) Review 71,5 (62-81) Review 0,6
tid att initiera flöde från införsel eller ventilation i timmar
5,0 (3,6-9,4)
5,8 (4,1-10,0) Review 0,25A
Tid för att uppnå målet från initiering av foder i timmar
4,1 (3,8-5,4) Review 4,1 (3,6-5,3) 0,9
tid att nå målet från införsel eller ventilation i timmar
9,5 (7,6-16,3) Review 10,5 (8,4-16,1) katalog 0.21b
genomsnittliga dagsenergiunderskott i Kcal
79 (2-340 ) katalog 149 (74-369) Review 0.11c
genomsnittliga dagsproteinbrist i gram
4,3 (0-16,3) Review 6,6 (2,9-14,8) katalog 0.23d
APACHE = Akut Fysiologiska och kronisk hälsobedömning; . IQR = inter-kvartilen intervall
aP
= 0,19; b0.57; c0.10; d0.15 (efter justering för ålder och APACHE II poäng).
Diskussion
effektivitet efter pyloric jämfört med sondmatning har undersökts i ett antal studier. I allmänhet har resultaten i hög grad varit tvetydiga. Både Ho och kollegor och Marik och kollegor bekräftat detta i två metaanalyser [30, 31]. Enskilda studier har producerat varierande resultat. Montejo och kollegor fann kaloriintaget vara lika mellan nasogastrisk och nasojejunal grupp [11]. Å andra sidan, Kearns och kollegor gjuter den post pyloric rutt levereras mer kalorier medan Neumann och kollegor gjuter den motsatta [32, 33]. Med den höga förekomsten av gastro närvarande i intensivvårdspatienter (upp till 50%) verkar counterintuitive att gastric utfodring kan vara lika framgångsrik om inte mer än efter pyloric matning [34, 35]. Flera orsaker har föreslagits för att förklara denna observation inklusive längre tid det tar att införandet av post-pyloric rör och därför, senare uppkomsten av utfodring, risken för tätare rör relaterade komplikationer hos patienter som matas via SB (ocklusion, rubbas, oavsiktlig tillbakadragande ) och rörpositionen (dvs. duodenal kontra jejunal).
Vi fann att patienter som matas via en ventrikelsond hade en kortare tid initiering av foder och tid att nå målet foder och lägre genomsnittliga dagliga energiunderskott jämfört med post-pyloric grupp. Även om statistiskt signifikant, skillnaden i energiunderskott i absoluta tal var bara 6%, vilket inte kan vara kliniskt signifikant. Våra resultat jämfört positivt med andra studier där andelen dagliga närings mål levererade varierade från 56 till 80% och tiden för att uppnå fullständig närings mål varierade från 23 till 43 timmar i den post pyloric grupp [11, 32, 33, 36-38] . Detta trots det faktum att APACHE II-poäng i vår studie var högre än i tidigare studier.
Det finns flera möjliga förklaringar till de observerade skillnaderna. För det första, i 20% av fallen, efter pyloric rörinförande misslyckades och dessa patienter matades via nässond (se nedan). Eftersom analys var avsikten att behandla de analyserades i den post-pyloric grupp. Att justera för dessa fall, utförde vi ett protokoll-baserad analys, som fann grupperna vara likvärdiga (även om trenden gynnade de gastriska ande patienter). För det andra var det en fördröjning i att nå målet flöden i efter pyloric jämfört med gastric grupp, som visserligen inte statistiskt signifikant kan ha påverkat den totala näringsintag. För det tredje har tidigare studier noterat en ökad förekomst av röret förskjutning i post pyloric ande patienter som leder till frekventa avbrott i matning.
Slutligen varierar effekten av svårighetsgraden av sjukdom på mag-tarmsystemet [34, 39]. Även om vi känner inte till några prospektiva studier som anknyter svårighetsgrad av sjukdom till förmågan att absorbera flöden, Nguyen och kollegor fann att APACHE II poäng var associerad med fördröjd magtömning [39]. Apache II-poäng av våra patienter var högre än de flesta tidigare studier som tyder på att de var sjuk. Vi fann också en signifikant skillnad i APACHE II-poäng mellan grupperna (tabell 1). När resultaten justerats för APACHE II poäng, skillnaden i närings utfall var inte uppenbar. Review, en princip motivation för användning av SB matning är den höga förekomsten av gastropares i ICU populationer (50% ventilerade och 80% huvudet skadade) [ ,,,0],35, 40]. Det finns många möjliga orsaker till detta, däribland bukkirurgi, hemodynamisk instabilitet, brännskador, elektrolytrubbningar, vätska överbelastning och användning av vasoaktiva läkemedel eller analgo-sedering och det är tänkt att genom att gå förbi magsäcken, utfodring tolerans kan förbättras [41, 42 ]. De flesta ICU utfodringsstudier använder GRV som ett surrogat för tömning av magsäcken och rörlighet. Användbarheten och betydelsen av denna mätning är kontroversiell och beror på ett antal faktorer. I själva verket är svag relationen mellan GRV och magtömning [43, 44]. Nivån på aspirera anses alltför stor del godtyckligt och kan variera mellan 150 och 400 ml [45]. Dessutom upp till 25% av patienterna med GRV mer än 150 ml har en normal tömning av magsäcken och kan fortsätta på prokinetika.
Varken Ho och kollegor eller Marik och kollegor rapporterade om GRV i sina analyser [30, 31]. Många enskilda studier rapporterar antalet episoder med hög GRV snarare än den absoluta mängden. Montejo och kollegor fann att upp till 50% av patienterna hade hög GRV i mag-gruppen jämfört med 2% i efter pyloric grupp [11]. Neumann och kollegor, men fann liknande resultat mellan grupperna [33]. Skillnader i definitioner av gräns jämförelse hög GRV mellan studier. Montejo och kollegor betraktas som en GRV 300 ml betydande medan Neumann och kollegor använde 200 ml som en avskuren. En hög förekomst av GRV anses viktigt eftersom det kan öka risken för aspiration och VAP. I vår studie rapporterade vi i genomsnitt GRV och fann ingen signifikant skillnad, även om GRV i den post-pyloric gruppen var högre. Detta kan delvis förklaras av högre APACHE II poäng och därmed ökad risk för gastropares i den gruppen. Dessutom vissa rören i post pyloric grupp var i tolvfingertarmen istället jejunum. Men när stratifierat av rörpositionen, fanns det ingen skillnad i GRV. Dessa fynd var i linje med Heyland och kollegor som på samma sätt misslyckats med att hitta ett samband mellan SB rörpositionen och mängden av reflux [10]. Dysmotility i kritiskt sjuka patienter är kända för att påverka tunntarmen, och kan leda till betydande återflöde.
Även om det inte statistiskt signifikant dödligheten var högre i efter pyloric grupp. Orsakerna till detta är inte uppenbara. Som nämnts, Apache II-poäng var högre i efter pyloric grupp men även korrigera för detta, oddskvoten för döden var 2,15. Alla dödsfall granskades och rapporteras till etiska granskningskommitté den. Inga bevis kunde hittas för att länka införandet av post-pyloric rör till dödsfall. Dessutom var inte oväntat dödligheten med 20% i efter pyloric grupp med tanke på deras höga APACHE II poäng. Vi kan därför inte tror att det finns några bevis för att införandet av post-pyloric rör bidragit till död någon patient.
Andra stora komplikationer från post pyloric rörinförande var sällsynta och vi hade inga signifikanta episoder. Vi undersökte förekomsten av VAP eftersom det inte finns några belägg för att SB utfodring kan vara fördelaktigt. Även om detta verkar ett rimligt antagande, det finns lite starka bevis från litteraturen för att stödja det [10, 30, 32, 46]. Vi hittade en liknande incidens av VAP mellan grupperna även om det fanns en trend mot en lägre frekvens i den post-pyloric grupp. Våra siffror var otillräckliga för att nå statistisk signifikans. Diagnosen VAP är kontroversiell och diagnostiska kriterier varierar mellan studier. Vi har inte undersökt förekomsten av aspiration.
Endoskopisk guidad efter pyloric rörinförande är dyrt, är inte allmänt tillgänglig och kan leda till betydande förseningar i inledandet av foder. I själva verket, förseningar på mer än 24 timmar är regeln [11, 33, 47]. Den genomsnittliga tiden för att nå målet foder i de studier som granskats av Ho och kollegor varierade mellan 23 och 43 timmar [30]. Vi visade att genom att använda en sjuksköterska initierad säng insättningsmetod och en aggressiv strategi för enteral matning, kan tiden för att nå målet flöden reduceras, jämfört med andra studier. Vår framgång på 80% jämför med andra tekniker även om vissa har rapporterat högre insättningshastigheter [24, 48, 49]. Andra icke-invasiva metoder har liknande resultat [50-53]. I de flesta fall, den post-pyloric slang in vid det första försöket. Trots rapporter om en hög förekomst av felplacering fanns inga episoder av lung insättning.
Denna studie har flera begränsningar. För det första har läkarna inte blinda för behandlingsgrupp. För det andra, sjuksköterskor med varierande erfarenhet var ansvariga för insättning av post pyloric rör. Detta var avsiktligt gjort för att återspegla den dagliga praktiken av ICU. För det tredje, det fanns ett fel 20% för införande av post-pyloric rör. Den blinda införingsteknik valdes eftersom tillgång till endoskopisk insättning är begränsad och skulle ha avsevärt försenat inledandet av flöden. Detta återspeglar vår nuvarande praxis i ICU. För det fjärde, skillnaden i APACHE II poäng tyder efter pyloric grupp innehöll sjukare patienter, som kan ha påverkat utfodring och utfall. Och slutligen, är vår patientgrupp stor del medicinska och därför inte kan representera resultaten i en kirurgisk grupp av patienter.
Slutsatser
Våra data stöder i stort sett resultaten av tidigare metaanalyser, är inte så tidigt efter pyloric utfodring överlägsen sondmatning i den medicinska ICU befolkningen. Om post pyloric utfodring kan vara effektiva i utvalda patienter som de som inte kan tolerera sondmatning är oklart. Vi visade också att säng vårdpersonal framgångsrikt och säkert kan placera efter pyloric rör i de flesta patienter, potentiellt minska förseningar i inledandet av flöden.
Viktiga budskap

Early efter pyloric matning är inte mer effektiv än gastric utfodring tidigt

Blind införande av naso-jejunala matningsrören genom säng vårdpersonal är mycket effektiv
Förkortningar
APACHE II..:
Akut fysiologi och kronisk hälsobedömning II
CI:
konfidensintervall
GRV:
gastric rest volymer

IVA:
intensivvårdsavdelning
SB:
tunntarmen

• Förhållandet mellan magtömning, plasma kolecystokinin, och peptid YY i kritiskt sjuka patienter
• Glukosabsorption och magtömning i kritisk sjukdom