Una comparación controlado aleatorio de la primera post-pilórica versus la alimentación gástrico temprano para cumplir los objetivos nutricionales en ventilado intensiva patients

cuidado de un ensayo aleatorizado de comparación controlada de principios de post-pilórica versus la alimentación gástrico temprano para cumplir los objetivos nutricionales en pacientes de cuidados intensivos ventilados
Resumen
Introducción
para comparar los resultados desde la primera post-pilórica de alimentación gástrica en ventiladas, pacientes en estado crítico en una unidad médica de cuidados intensivos (UCI).
Métodos
estudio prospectivo aleatorizado. pacientes ventilados fueron asignados al azar para recibir alimentación enteral por sonda nasogástrica o un tubo de post-pilórica. tubos de post-pilórica se insertan por la enfermera de cabecera y la colocación fue confirmada radiográficamente.
Resultados
Un total de 104 pacientes fueron incluidos, 54 en el grupo gástrico y 50 en el grupo post-pilórica. Inserción de un tubo junto a la cama de post-pilórica tuvo éxito en el 80% de los pacientes. Los pacientes que no la inserción post-pilórica se alimentaron por vía nasogástrica, pero se analizaron en una base por intención de tratar. También se realizó un análisis por protocolo. Las características basales fueron similares para todos excepto Fisiología aguda y crónica de Evaluación de Salud II (APACHE II), que fue mayor en el grupo post-pilórica. No hubo diferencias en la duración de la estancia o del ventilador días. El grupo gástrico fue más rápida para iniciar la alimentación de 4,3 horas (2,9 - 6,5 horas) en comparación con el post-pilórica grupo 6,6 horas (4,5 - 13,0 horas) (P = 0,0002)
. El tiempo para alcanzar el objetivo se alimenta desde la admisión era también más rápido en el grupo gástrico: 8,7 horas (7,6 - 13,0 horas) en comparación con 12,3 horas (8,9 - 17,5 horas). El déficit medio de energía y proteína al día fueron más bajos en el grupo gástrica 73 Kcal (2 - 288 Kcal) y 3,5 g (0 - 15 g) en comparación con 167 Kcal (70 - 411 Kcal) y 6,5 g (2,8 - 17,3 g), respectivamente, pero sólo fue estadísticamente significativa para el déficit de energía media (P = 0,035
). Esta diferencia desapareció en el análisis por protocolo. Las tasas de complicaciones fueron similares
Conclusiones
alimentación post-pilórica temprana ofrece ninguna ventaja sobre la alimentación gástrico precoz en términos de nutrición global recibida y las complicaciones de prueba gratis Registro Windows de prueba clínica:. anzctr.org.au:ACTRN12606000367549
Introducción
soporte nutricional adecuado juega un papel importante en la evolución de los pacientes en estado crítico [1]. Además, en general se acepta que la alimentación enteral es preferible parenteral alimentación [2-4]. Beneficios de la alimentación enteral pueden incluir mejoras en la estructura y la función intestinal, la prevención de la translocación bacteriana y las complicaciones infecciosas con una menor morbilidad y el coste [5-7]. También hay pruebas de que la alimentación enteral temprana es beneficioso y se recomienda en una serie de directrices [1, 3, 8].
Entrega de la nutrición por vía nasogástrica puede ser problemático debido a que un porcentaje significativo de la unidad de cuidados intensivos (UCI) los pacientes sufren de trastornos de la motilidad intestinal que conduce a volúmenes residuales gástricos altas (GRV) y bajo la nutrición [9]. Además, existe la preocupación de que la alimentación gástrica puede dar lugar a la aspiración pulmonar [10, 11]. Una solución potencial a este problema es la inserción de tubos de alimentación transpilóricas. la alimentación del intestino delgado (SB) tiene la ventaja teórica de una mejor nutrición y más bajas tasas de aspiración y la neumonía [8, 10]. Sin embargo, las complicaciones tales como la mala colocación del tubo de alimentación pequeño orificio en el pulmón con neumotórax resultante no son raros [12-14]. Además, la inserción de tubos de post-pilórica puede ser lento y costoso que conduce a retrasos en el comienzo de la alimentación.
Un número de técnicas de inserción post-pilórica se han descrito. El uso de la endoscopia o fluoroscopia tiene una relativamente alta tasa de éxito, pero está limitada por la disponibilidad, el coste y a menudo la necesidad de transferir a los pacientes de la UCI [15-19]. Por otra parte, la UCI regional no puede tener fácil acceso a la endoscopia. De hecho, Heyland y colegas recomienda la alimentación post-pilórica como una rutina sólo en aquellas instituciones donde se pudo establecer convenientemente y rápidamente [20]. Varias técnicas de noche se han probado con éxito variable [21-23]. Algunos estudios han utilizado los médicos o dietistas dedicados para colocar tubos de post-pilórica; Sin embargo, proporcionando un servicio de 24 horas puede ser inalcanzable. enfermeras de la UCI la formación para insertar tubos SB puede superar los retrasos en la alimentación y potencialmente mejorar la nutrición general del paciente. comentario El objetivo de nuestro estudio fue comparar gástrico temprano con la alimentación post-pilórica en ventilados, los pacientes críticamente enfermos en una UCI regional. Nuestros principales puntos finales incluyen: la tasa de éxito de la enfermera de la inserción de tubos iniciado post-pilórica, el tiempo necesario para insertar el tubo, el tiempo para alcanzar la meta alimenta y la nutrición total recibida durante la estancia en la UCI como proporción del ideal calculada. Como parte del análisis secundario, se compararon las tasas de complicaciones entre los grupos incluidos incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV), GRV y mortalidad.
Materiales y métodos
un solo sitio, ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado se realizó durante un período de 12 meses para comparar con la alimentación gástrica post-pilórica en ventilados, los pacientes críticamente enfermos. El ámbito del estudio fue una UCI regional de ocho camas. El Comité de Ética del Hospital Princesa Alexandra Investigación Humana dio la aprobación para llevar a cabo la investigación. Cada paciente o sus familiares siempre por escrito el consentimiento para participar informados. MyBestPlay Todos los pacientes mayores de 18 años de edad ingresados ​​en la UCI y se espera que requieren ventilación mecánica para se consideraron más de 24 horas para su inclusión. Los criterios de exclusión incluyeron isquémica del intestino, obstrucción intestinal, la exacerbación de la enfermedad inflamatoria intestinal, hemorragia varicosa aguda y los pacientes considerados como de alto riesgo de fuga anastomótica. Los pacientes permanecieron en el estudio hasta que cesó la alimentación enteral o que fueron dados de alta de la UCI.
Pacientes ventilados fueron asignados al azar para recibir alimentación enteral por sonda nasogástrica o un tubo de post-pilórica. La asignación al azar se realizó mediante una secuencia de números aleatorios generados por computadora y una técnica sobre opaco cerrado. Los pacientes fueron manejados por un número de médicos, la mayoría de los que no participaron en el estudio. MyBestPlay Todos los tubos de alimentación entérica fueron colocados por la enfermera de cabecera. Todos los participantes, independientemente de grupo asignado recibieron una sonda nasogástrica (tamaño 12, 14 o 16) colocado en el estómago. El grupo post-pilórica recibió una CORFLO ® Ultra-sonda de alimentación no ponderado Lite (VIASYS MedSystems, Wheeling, IL, EE.UU.) - 10 FR 109 cm para los pacientes de menos de 80 kg, o 10 FR 140 cm para los pacientes mayores de 80 kg inserta en cualquiera de duodeno o yeyuno. MyBestPlay Todos los pacientes recibieron sus tubos de alimentación tan pronto como sea posible. el personal de enfermería en la UCI fueron entrenados por los investigadores principales o el facilitador clínica UCI para insertar los tubos de post-pilórica utilizando una técnica de inserción a ciegas y se le exija superar una prueba de competencia [24].
La inserción de post-pilórica tubo
con el fin de limitar el sesgo, todos los participantes recibieron 500 mg de eritromicina por vía intravenosa antes de la inserción de los tubos entéricos. La inserción del tubo de post-pilórica comenzó después de al menos 30 minutos de la administración del fármaco. El paciente fue colocado en una posición semi-supina a 30 °. El CORFLO ®-Ultra tubo de alimentación Lite se inserta en el estómago a una longitud de aproximadamente 45 cm. La colocación fue confirmada por auscultación del estómago, mientras que insuflar aire. De acuerdo con las instrucciones del fabricante, el tubo se lavó abundantemente con 2 ml de agua para lubricar el cable de guía. El tubo se avanza muy lentamente hasta que otros 15 cm de tubo se habían insertado. La inserción frecuente de 5 a 10 ml de aire controlada por dobleces o extravío. El tubo se siguió avanzado hasta llegar a 90 cm en el orificio nasal a un paciente menor de 80 kg, o 110 cm para un paciente que pesa más de 80 kg. La radiografía abdominal confirmó la posición correcta. Si el tubo no se colocó con éxito después de tres intentos, más intentos fueron abandonados, y el paciente fue alimentado por vía nasogástrica.
Un algoritmo de alimentación enteral, que prescribe el tipo apropiado de velocidad de avance y el objetivo fue desarrollado por el departamento de dietética. Altura se utilizó para estimar el peso corporal ideal o el peso corporal ajustado para los pacientes obesos. El algoritmo prescrito 30 kcal /kg de peso corporal ideal, ya que este fue comparable con 1,3 veces el gasto energético en reposo como se determina mediante calorimetría indirecta [25]. El requisito de proteína seleccionada por el algoritmo fue de 1,5 g /kg de peso corporal ideal, excepto en el caso de insuficiencia hepática y renal, donde se proporcionó el requisito de 1 a 1,2 g /kg [26, 27].
La alimentación enteral se iniciaron a 40 ml /hora. La sonda nasogástrica fue aspirado cada cuatro horas. Si el residuo gástrico fue de menos de 200 ml al cabo de cuatro horas, la tasa se aumentó a la tasa objetivo recomendado. aspirados nasogástricas de más de 200 ml justifica el uso de agentes procinéticos. Inicialmente, la metoclopramida 10 mg se prescribe cada seis horas del día. dos veces al día se añadió Eritromicina 250 mg si persistían grandes aspirados. Si GRV mantuvo por encima de 200 ml en el grupo gástrico, se insertó un tubo de alimentación post-pilórica y el régimen de alimentación se reanudó. A pesar de estas medidas, algunos de los participantes eran incapaces de absorber con éxito alimentación enteral. Estos pacientes progresaron a la nutrición parenteral.
Una vez inscrito en el estudio, se recogieron datos demográficos como la edad, el sexo y el diagnóstico primario. Se determinó una fisiológica aguda y crónica de Evaluación de Salud (APACHE II). detalle de procedimiento incluyó el tiempo total necesario para colocar correctamente el tubo de post-pilórico y el número de intentos necesarios. Los tiempos fueron documentadas en el inicio de la alimentación enteral y el logro de la meta de tasa de alimentación. Otras variables registradas incluyen la cantidad de residuo gástrico a intervalos de cuatro por hora. Todos los episodios de uso de medicamentos procinéticos (metoclopramida y eritromicina) se registraron.
Datos de los resultados de los pacientes, incluida la duración de la estancia en la UCI y el número total de horas de alimentación enteral y ventiladas se habían documentado. El diagnóstico de la NAV se basa en: la nueva aparición (después de 48 horas) de fiebre, leucocitosis, nuevos infiltrados pulmonares en la radiografía de pecho, aumento de las secreciones pulmonares y una puntuación clínica de infección pulmonar por encima de seis [28, 29]
El análisis se realizó utilizando. Stata /IC, versión 10 para Windows (StataCorp LP, College Station, TX, EE.UU.). Las variables continuas se expresan como mediana y rango intercuartil y se compararon mediante una prueba de suma de rangos de Wilcoxon. Un modelo de regresión múltiple se utilizó para comparar los resultados continuos del estudio con ajuste por diferencias en las variables de referencia. Para los datos de resultados sesgados positivamente, una transformación logarítmica se utiliza para eliminar antes de la regresión sesgar el análisis. los resultados nutricionales recogidos en una base diaria se promediaron durante el período de seguimiento para los pacientes individuales antes del análisis. Se utilizó la prueba exacta de Fisher para comparar las variables binarias y de regresión logística se utilizó para comparar las tasas de mortalidad en los dos grupos de tratamiento. El análisis primario fue por intención de tratar, sin embargo, también se realizó un análisis secundario por protocolo. Un tamaño de muestra de 50 pacientes en cada grupo de tratamiento se pre-determinado que el 90% de potencia para detectar una reducción a la mitad del tiempo para alcanzar la alimentación meta. Este cálculo supone un nivel de significación del 5% y una modesta perdieron durante el seguimiento tasa del 10%. Los pacientes fueron asignados al azar a los dos grupos de tratamiento usando una lista aleatoria generada por computadora.
: Resultados de la se asignaron al azar un total de 108 pacientes, 57 en el grupo gástrico y 51 en el grupo post-pilórica (Tabla 1). De los 108 participantes asignados al azar, cuatro fueron asignados al azar en el error y se excluyeron y dos de apoyo total requerido nutrición parenteral (TPN). Se analizaron los datos de 104 pacientes. Hubo 10 pacientes en el grupo post-pilórica que no recibieron un tubo de post-pilórica y cuatro pacientes en el grupo gástrico que fue sometido a un tubo de post-pilórica. De los pacientes en el grupo post-pilórica que no recibieron un tubo de post-pilórica, 10 se intentaron sin éxito, dando una tasa de éxito del 80%. APACHE II puntuaciones de los grupos exitosos y no exitosos fueron similares. Sin embargo, hubo una diferencia significativa entre el GRV del grupo en el que un tubo de post-pilórica no se podría pasar, es decir, 297 (232-442) ml /día en comparación con los 126 (42 a 284) ml /día en el grupo de éxito ( P = 0,027
) .Tabla 1 características de los pacientes (análisis por intención de tratar) guía variable
grupo gástrico La mediana (IQR)

post-pilórica grupo La mediana (IQR) guía empresas
Edad 54 (40-63)
50 (45-70): perfil del Sexo (M: F)
28:26
24:26
puntuación APACHE II
24,5 (20-28)
30 (25-35) un
Duración de la estancia en días
5,02 (1,98-9,99)
5,3 (2,73-9,89)
Ventilador días
3,92 (1,5-8,54)
3,93 (2,3-8,38)
Número de días de alimentación interal
3,92 (1,05-7,88) 3,63
(1,89-6,92)
diagnósticos: n (%)
Médico
sepsis página 7 (13) página 9 (18)
El paro cardiaco página 9 (17 ): perfil 5 (10)
infección respiratoria página 6 (11) página 13 (26)
EPOC
4 (7) página 4 (8) en otras
21 (39)
16 (32) guía empresas quirúrgicos
Trauma página 6 (11) página 2 (4)
Otros 1 (2)
1 (2)
APACHE = fisiológicas agudas y Chronic Health Evaluation; EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica; F = hembra; IQR = rango intercuartil; M = macho.
Un
P = 0,005.
En el análisis por intención de tratar, no hubo diferencias en la duración de la estancia o del ventilador días entre los grupos (Tabla 2). En términos de los resultados primarios del grupo gástrica era más rápido para iniciar la alimentación en comparación con el grupo post-pilórica. El tiempo para alcanzar el objetivo se alimenta desde el ingreso también fue más rápido en el grupo gástrico aunque el tiempo a la meta del comienzo de la alimentación fue similar que sugiere que la diferencia está relacionada con el procedimiento en sí mismo en lugar de la intolerancia alimentaria. El déficit medio diario de energía fue menor en el grupo gástrico. No hubo evidencia de que un retraso en el inicio de la alimentación contribuyó a este resultado porque los déficits en el primer día fueron mayores en el grupo post-pilórica, pero no de forma significativa so.Table 2 Los datos sobre nutrición (análisis por intención de tratar) guía variable
grupo gástrico La mediana (IQR)
n = 54
post-pilórica grupo La mediana (IQR)
n = 50
valor de p
velocidad de alimentación de puerta (ml /hora)
74 (69-81)
71,5 (59-79)
0,13
para iniciar la alimentación desde el ingreso o la ventilación en horas
4.3 (2.9 a 6.5)
6,6 (4,5-13,0)
0.0002a
Tiempo para alcanzar la meta del comienzo de la alimentación en horas
4,3 (4,0-5,0 )
4,1 (3,4-5,0) 0,3

Tiempo para alcanzar el objetivo de la admisión o la ventilación en horas
8,7 (7,6-13,0)
12,3 (8,9-17,5)
0.004b
energía diaria promedio requerido en kcal
1588 (913 a 1892)
1463 (1232-1804)
0.7
déficit medio diario de energía en kcal
73 (2-288)
167 (70-411)
0,035
Día 1 déficit energético en kcal página 8 (0-178)
48 (0-361)
0.5
proteína diaria promedio requerido en gramos
69 (45-87): perfil 63 (50-78)
0.5
déficit de proteína diaria promedio en gramos
3,5 (0-15)
6,5 (2,8-17,3 )
0,11
Día 1 déficit de proteínas en gramos
1 (0-4) página 3 (0-13): perfil del 0,4
comparación aA ajustar por edad y fisiológicas agudas y crónicas de la Salud evaluación (APACHE) II Resultado también fue significativa (P Hotel < 0,001), la comparación bA ajustar por edad y la puntuación APACHE II también fue significativa (p = 0,011
).
IQR = rango intercuartil.
Características iniciales demostraron que el grupo post-pilórica estaban más enfermos en comparación con el gástrica grupo (Tabla 1). Los APACHE II fueron superiores y se produjo un aumento de la incidencia de la diabetes de tres (6%) en comparación con los seis (12%), insuficiencia renal aguda y nueve (17%), en comparación con 12 (24%) y vasopresores utilizar 20 (37%) en comparación con 27 (54%) en el grupo post-pilórica. Las puntuaciones más altas en el APACHE II se asociaron con mayores déficits de energía y proteínas. El ajuste para estas discrepancias dio lugar a una diferencia no significativa en el déficit de energía entre los dos grupos (Tabla 3) .Tabla 3 Análisis de regresión múltiple de déficit de energía diaria promedio
Variable
Estimatea
95% intervalo de confianza
P valor
Grupo B post-pilórica
1,19
0,96-1,48
0,094
Edad
1.00 puntuación de 0,99 a 1,01

0.9
APACHE II
1,02
1.1 a 1.3
0,003
APACHE = fisiológicas agudas y Chronic Health Evaluation.
aEstimate basan en una relación donde 1,0 indica que no hay diferencia, bCompared con el grupo gástrico. Las tasas de complicaciones
fueron similares entre los grupos. GRV media diaria fue similar aunque hubo una tendencia hacia los residuos más altos en el grupo post-pilórica: 190 (55 a 301) en comparación con los 111 ml (43 a la 275) ml (P
= 0,3) en el grupo gástrico. También hay evidencia de que mayor puntuación APACHE II se asoció con mayor aspirado nasogástrico media diaria (un 3% por cada unidad de aumento en la puntuación APACHE II). Una comparación de GRV medio diario por la posición del tubo (duodeno frente al yeyuno) no mostró diferencias (P = 0,96
). En cuanto a la VAP, hubo 16 eventos en total, 5 en el grupo post-pilórica y 11 en el grupo gástrico (P = 0,18)
.
Los fármacos que afectan la motilidad gástrica se registraron. Número de días de fentanilo, morfina, metaclopramida o eritromicina fue similar en los dos grupos: 2 (0 a 5,5) días en el grupo gástrico; 2 (0 a 4) días en el grupo post-pilórica (P
= 0,7). Número de días a cada metaclopramide o eritromicina fue similar en los dos grupos: 0 (0 a 4,5) días en el grupo gástrica; 0 (0 a 2) días en el grupo post-pilórica (P
= 0,6). El número de muertes se produjeron en el grupo de 5 gástrico versus 11 en el grupo del píloro dando una odds ratio de 2,86 (intervalo de confianza del 95% (IC) = 0,92 a la 8,89, P = 0,069
). Cuando se ajustó para apache anotar el odds ratio es de 2.15 (IC 95% = 0,65 a 7.07 P
= 0,20). Un
por protocolo se realizó un análisis con el fin de corregir la insuficiencia de la inserción del tubo de post-pilórica (Tablas 4 y 5). Los pacientes que recibieron realmente un tubo de post-pilórica (n = 44) fueron comparados con los pacientes que no lo hicieron (n = 60). diferencias nutricionales demostradas durante el análisis por intención de tratar desaparecieron cuando se examina en una base por protocolo de alimentación gástrica aunque todavía mostraba una tendencia hacia intake.Table 4 características nutricionales medias más altas de pacientes (análisis por protocolo)
variable
Sin tubo de post-pilórica
La mediana (IQR) guía empresas tubo de post-pilórica
La mediana (IQR)
Edad
53 (42-64)
56 (40-67) Sexo seguro (M: F)
35:29 19:25

puntuación APACHE II
26 (21-31,5 ): perfil del 28,5 (22,5-33,5)
Duración de la estancia en días
4,97 (2,0-10,0)
5.57 (02.08 a 09.08): perfil del Ventilador días
3.43 (01.06 a 08.04)
4.92 (02.03 a 08.02)
Número de días de alimentación interal
3.1 (1.3 a 6.6)
4.02 (01.09 a 07.05)
APACHE = fisiológicas agudas y Chronic Health Evaluation; F = hembra; IQR = rango intercuartil; M = macho.
Tabla 5 los datos nutricionales (análisis por protocolo)
Variable
Sin tubo de post-pilórica
La mediana (IQR)
n = 60
tubo de post-pilórica
La mediana (IQR)
n = 44
P
valor
velocidad de alimentación de puerta ( ml /hora)
74 (66-79)
71,5 (62-81)
0,6
para iniciar la alimentación desde el ingreso o la ventilación en horas
5.0 (03.06 a 09.04)
5,8 (4,1-10,0)
0,25a
Tiempo para alcanzar la meta del comienzo de la alimentación en horas
4.1 (03.08 a 05.04)
4.1 (3.6 a 5.3)
0.9
tiempo para alcanzar la meta de la admisión o la ventilación en horas
9,5 (7,6-16,3)
10,5 (8,4-16,1)
0.21b
déficit medio diario de energía en kcal
79 (2-340 ): perfil 149 (74-369)
0.11c
déficit de proteína diaria promedio en gramos
4,3 (0-16,3)
6,6 (2,9-14,8)
0.23d
APACHE = fisiológicas agudas y Chronic Health Evaluation; . IQR = rango intercuartil
aP
= 0,19; b0.57; c0.10; d0.15 (después del ajuste por edad y la puntuación APACHE II).
Discusión sobre The eficacia de post-pilórica en comparación con la alimentación gástrica ha sido examinado en varios estudios. En general, los resultados han sido en gran parte equívoca. Tanto Ho y sus colegas y Marik y sus colegas confirmaron este extremo por dos meta-análisis [30, 31]. Los estudios individuales han producido resultados variables. Montejo y sus colegas encontraron la ingesta de calorías ser similar entre el grupo nasogástrica y nasojejunal [11]. Por otro lado, Kearns y sus colegas encontraron la ruta post-pilórica suministra más calorías mientras Neumann y sus colegas encontraron lo opuesto [32, 33]. Con la alta incidencia de la gastroparesia presentes en pacientes de UCI (hasta 50%) parece contrario a la intuición de que la alimentación gástrica puede ser tan exitoso si no más que la alimentación post-pilórica [34, 35]. Se han propuesto varias razones para explicar esta observación incluyendo el tiempo tomado para inserción de tubos de post-pilórico y por lo tanto, más tarde inicio de la alimentación, el potencial de complicaciones más frecuentes relacionadas con tubo en pacientes alimentados a través de la SB (oclusión, desalojamiento, la retirada accidental ) y la posición del tubo (es decir, duodeno yeyunal frente).
Se encontró que los pacientes alimentados por sonda nasogástrica tuvieron un menor tiempo de inicio de la alimentación y tiempo para alcanzar feed de objetivos y el déficit de energía diaria promedio más bajo en comparación con el post-pilórica grupo. Aunque estadísticamente significativa, la diferencia de déficit de energía en términos absolutos era sólo el 6%, lo que puede no ser clínicamente significativo. Nuestros resultados se comparan favorablemente con otros estudios en los que el porcentaje de objetivos nutricionales diarias entrega varía de 56 a 80% y la hora de alcanzar los objetivos nutricionales completos varió de 23 a 43 horas en el grupo post-pilórica [11, 32, 33, 36-38] . Esto fue a pesar del hecho de que las puntuaciones APACHE II en nuestro estudio fueron mayores que en estudios previos.
Hay varias explicaciones posibles para las diferencias observadas. En primer lugar, en el 20% de los casos, la inserción de tubos de post-pilórica no tuvo éxito y estos pacientes fueron alimentados por vía nasogástrica (véase más adelante). Como análisis fue por intención de tratar, que se analizaron en el grupo post-pilórica. Para el ajuste de estos casos, se realizó un análisis basado en el protocolo, que encontraron los grupos sean equivalentes (aunque la tendencia a favor de los pacientes alimentados gástricos). En segundo lugar, hubo un retraso en alcanzar la meta alimenta en el post-pilórica en comparación con el grupo gástrico, que aunque no estadísticamente significativa puede haber influido en la ingesta nutricional total. En tercer lugar, los estudios anteriores han observado una mayor incidencia de desplazamiento del tubo en pacientes alimentados post-pilórica que conducen a la interrupción frecuente de alimentación.
Por último, el efecto de la gravedad de la enfermedad en el sistema gastrointestinal es variable [34, 39]. A pesar de que sabemos de ningún estudio prospectivo que unen gravedad de la enfermedad a la capacidad de absorber los alimentos, Nguyen y sus colegas encontraron que la puntuación APACHE II se asocia con retraso del vaciamiento gástrico [39]. Los APACHE II de nuestros pacientes eran más altos que los estudios previos que sugieren más que ellos estaban más enfermos. También se encontró una diferencia significativa en las puntuaciones APACHE II entre los grupos (Tabla 1). Una vez que los resultados se tuvieron puntuación APACHE II, la diferencia en los resultados nutricionales no era evidente.
Una motivación principal para el uso de la alimentación SB es la alta incidencia de la gastroparesia en poblaciones de la UCI (50% y el 80% ventilada cabeza lesionado) [ ,,,0],35, 40]. Hay muchas razones posibles para esto, incluyendo la cirugía abdominal, la inestabilidad hemodinámica, quemaduras, alteraciones electrolíticas, la sobrecarga de líquidos y el uso de fármacos vasoactivos o analgo-sedación y se piensa que al pasar por el estómago, la tolerancia alimentaria puede mejorarse [41, 42 ]. La mayoría de los estudios de alimentación ICU utilizan GRV como un sustituto para el vaciado gástrico y la motilidad. La utilidad y la importancia de esta medición es controvertida y depende de una serie de factores. De hecho, la relación entre GRV y el vaciado gástrico es débil [43, 44]. El nivel de aspirado considerado excesivo es en gran medida arbitraria y puede variar entre 150 y 400 ml [45]. Además, hasta el 25% de los pacientes con GRV más de 150 ml tiene un vaciado gástrico normal y puede continuar en procinéticos.
Ni Ho y sus colegas ni Marik y sus colegas informaron sobre GRV en sus análisis [30, 31]. Muchos estudios individuales reportan el número de episodios de alta GRV en lugar de la cantidad absoluta. Montejo y sus colegas encontraron que hasta el 50% de los pacientes tenían alta GRV en el grupo gástrico en comparación con el 2% en el grupo post-pilórica [11]. Neumann y colegas, sin embargo, encontraron resultados similares entre los grupos [33]. Las diferencias en las definiciones de comparación límite alto GRV entre los estudios. Montejo y sus colegas consideran un GRV de 300 ml significativos mientras que, Neumann y sus colegas utilizaron 200 ml como una cortada. Una alta incidencia de GRV se considera importante porque puede aumentar el riesgo de aspiración y VAP. En nuestro estudio se informó sobre la media y GRV se encontraron diferencias significativas, aunque el GRV en el grupo post-pilórica fue mayor. Esto en parte se explica por la mayor puntuación APACHE II y, por lo tanto, aumenta la probabilidad de la gastroparesia en ese grupo. Por otra parte, algunos tubos en el grupo post-pilórica estaban en el duodeno en lugar de yeyuno. Sin embargo, cuando se estratificó por la posición del tubo, no hubo diferencia en GRV. Estos resultados están en consonancia con Heyland y colegas que fracasaron de manera similar a encontrar una relación entre la posición del tubo SB y la cantidad de reflujo [10]. Alteración de la motilidad en pacientes críticamente enfermos se sabe que afecta el intestino delgado, y puede conducir a reflujo significativo.
Aunque no es estadísticamente significativa la tasa de mortalidad fue mayor en el grupo post-pilórica. Las razones para esto no son evidentes. Como se ha señalado, las puntuaciones APACHE II fueron mayores en el grupo post-pilórica pero incluso la corrección de esto, la razón de probabilidad de muerte fue de 2.15. Todas las muertes fueron revisados ​​y reportados al comité de revisión ética. No se pudo encontrar evidencia para vincular la inserción de tubos de post-pilórica a la muerte. Por otra parte, la tasa de mortalidad del 20% en el grupo post-pilórica no fue inesperado dado su alto APACHE II resultados. Por lo tanto no creo que haya ninguna evidencia de que la inserción de tubos de post-pilórica contribuyó a la muerte de cualquier paciente.
Otras complicaciones graves de la inserción del tubo de post-pilórica eran raros y no tuvimos episodios significativos. Se examinó la incidencia de NAV porque hay una cierta evidencia de que la alimentación SB puede ser beneficioso. Aunque esto parece una suposición razonable, hay poca evidencia fuerte de la literatura para apoyarla [10, 30, 32, 46]. Hemos encontrado una incidencia similar de VAP entre los grupos, aunque hubo una tendencia hacia una menor incidencia en el grupo post-pilórica. Nuestros números eran insuficientes para alcanzar significación estadística. El diagnóstico de la NAV es objeto de controversia y los criterios diagnósticos varían entre los estudios. No se examinó la incidencia de aspiración.
inserción de tubos de post-pilórica guiada endoscópica es costoso, no es universalmente disponibles y pueden dar lugar a importantes retrasos en el inicio de la alimentación. De hecho, los retrasos de más de 24 horas son la regla [11, 33, 47]. El tiempo medio para alcanzar feed de objetivos en los estudios revisados ​​por Ho y sus colegas osciló entre 23 y 43 horas [30]. Hemos demostrado que mediante el empleo de un método de inserción de cabecera enfermera-iniciado y un enfoque agresivo para la alimentación enteral, el tiempo para alcanzar la alimentación meta puede ser reducida, en comparación con otros estudios. Nuestra tasa de éxito del 80% se compara bien con otras técnicas, aunque algunos han informado tasas de inserción superiores [24, 48, 49]. Otros métodos no invasivos tienen resultados similares [50-53]. En la mayoría de los casos, el tubo de post-pilórica se insertó en el primer intento. A pesar de informes de una elevada incidencia de la mala posición, no hubo episodios de la inserción de pulmón.
Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, los médicos no estaban cegados al grupo de tratamiento. En segundo lugar, las enfermeras con experiencia variable fueron los responsables de la inserción de tubos de post-pilórica. Esto fue hecho intencionalmente para reflejar la práctica del día a día de la UCI. En tercer lugar, hubo un fallo 20% para la inserción de tubos de post-pilórica. La técnica de inserción a ciegas fue elegido porque el acceso a la inserción endoscópica es limitado y habría retrasado significativamente comienzo de la alimentación. Esto refleja la práctica actual en la UCI. En cuarto lugar, la diferencia en las puntuaciones APACHE II sugieren que el grupo post-pilórica contenía los pacientes más enfermos, que pueden haber influido en la alimentación y el resultado. Y, por último, nuestra población de pacientes es en gran parte médica y por lo tanto, no puede representar los resultados en un grupo de pacientes quirúrgicos.
Conclusiones
Nuestros datos apoyan en gran medida los resultados del meta-análisis previos, que la alimentación post-pilórica temprano no es superior a la alimentación gástrica en la población UCI médica. Si la alimentación post-pilórica puede ser eficaz en pacientes seleccionados, tales como aquellos que no pueden tolerar alimentación gástrica no está claro. Se demostró además que el personal de enfermería de noche con éxito y con seguridad se puede colocar tubos de post-pilórica en la mayoría de los pacientes, lo que podría reducir los retrasos en el comienzo de la alimentación.
Mensajes clave

A principios de alimentación post-pilórica ya no existe efectiva que la alimentación gástrica temprana

La inserción a ciegas de los tubos de alimentación naso-yeyunal por el personal de enfermería de noche es muy eficaz
abreviaciones
APACHE II..:
Fisiología aguda y crónica de Evaluación de Salud II
IC: intervalo de confianza
GRV:
volúmenes residuales gástricos

UCI:
unidad de cuidados intensivos
SB:
intestino delgado

• La relación entre el vaciado gástrico, colecistoquinina plasma, y ​​el péptido YY en pacientes críticamente enfermos
• la absorción de glucosa y el vaciado gástrico en la enfermedad crítica