Randomizovanej kontrolovanej Porovnanie skoro po pyloric v porovnaní so začiatkom žalúdočnej kŕmenie uspokojiť nutričné ​​ciele u pacientov ventilovaných intenzívnej starostlivosti

Randomizovanej kontrolovanej Porovnanie skoro po pyloric v porovnaní so začiatkom žalúdočnej kŕmenie uspokojiť nutričné ​​ciele u pacientov ventilovaných intenzívnej starostlivosti
abstraktné
Úvod
Ak chcete porovnať výsledky z čoskoro po pyloric žalúdočnej kŕmení vo vetranom, kriticky chorých v lekárskej jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS).
Metódy
prospektívnej randomizovanej štúdii. Ventilovaných pacientov boli náhodne rozdelení do enterálnej kŕmenia cez nasogastrickou alebo post-pyloru trubice. Post-pyloric Skúmavky boli vložené na nočnom stolíku sestrou a umiestnenie bola potvrdená rádiograficky.
Výsledky
celkovo 104 pacientov bolo zaradených 54 v žalúdku skupine a 50 v skupine post-pyloru. Nočná post-pyloric sonda bola úspešná u 80% pacientov. Pacienti, u ktorých zlyhala po vložení pyloru boli kŕmené cez nazogastrickou cestou, ale boli analyzované na intent-to treat. A na protokol analýza bola tiež vykonaná. Východiskové hodnoty boli podobné pre všetky okrem akútnej fyziológie a chronické zdravotné ohodnotenie II (APACHE II) skóre, ktorý bol vyšší v skupine po pyloru. Nebol zistený žiadny rozdiel v dĺžke pobytu či ventilátora dní. Žalúdočné skupina bola rýchlejšia spúšťacie hodnoty 4,3 hodiny (2,9 - 6,5 hodiny) v porovnaní s post-pyloric skupinových 6,6 hodiny (4,5 - 13,0 hodín) (str
= 0,0002). Čas potrebný na dosiahnutie cieľa kanály z prijatia bol tiež rýchlejší v žalúdku skupine: 8,7 hodiny (7,6 - 13,0 hodín) v porovnaní so 12,3 hodín (8,9 - 17,5 hodín). Priemerné denné energie a bielkovín deficit boli nižšie v žalúdku skupine 73 kcal (2-288 kcal) a 3,5 g (0 - 15 g) v porovnaní s 167 kcal (70 až 411 kcal) a 6,5 ​​g (2,8 až 17,3 g), v tomto poradí, ale ešte len štatisticky významné pre priemerného energetický deficit (P
= 0,035). Tento rozdiel zmizol v analýze podľa protokolu. Komplikáciou sadzby boli podobné
závery
Čoskoro po pyloric kŕmení neposkytuje žiadnu výhodu oproti začiatku roka žalúdočnej kŕmenie s ohľadom na celkovú výživu obdržal a komplikácie
Trial Registrácia
Clinical Trial :. Anzctr.org.au:ACTRN12606000367549
Úvod
Zodpovedajúce nutričná podpora zohráva významnú úlohu vo výsledku kriticky chorých pacientov [1]. Okrem toho je všeobecne uznávané, že pre podávanie enterálnej výživy je výhodné parenterálne podávanie [2-4]. Výhody enterálnej výživy môžu zahŕňať zlepšenie črevnej štruktúre a funkcii, prevenciu bakteriálnej translokácie a infekčných komplikácií s nižšou chorobnosťou a nákladoch [5-7]. Existujú tiež dôkazy, že na začiatku podávanie enterálnej výživy, je prospešné, a odporúča sa v rade smerov [1, 3, 8].
Dodávka výživy cez nazogastrickou cestou môže byť problematické, pretože významné percento jednotke intenzívnej starostlivosti (ICU) pacienti trpia poruchami črevnej motility čo vedie k vysokým žalúdočných zvyškové objemy (GRV), a to za výživy [9]. Ďalej existuje obava, že žalúdočné podávanie môže viesť k ašpirácie [10, 11]. Jedným z možných riešení tohto problému je vloženie transpyloric napájacích rúrok. Tenké črevo (SB) kŕmenie má teoretickú výhodu zlepšené výživy a nižšie aspiračnej pneumónie a sadzieb [8, 10]. Avšak, komplikácie, ako je chybného malé prívodné otvor trubičky do pľúc s výsledným pneumotoraxe nie sú zriedkavé [12-14]. Okrem toho, vloženie post-pyloric trubiek môže byť časovo náročné a nákladné vedie k oneskoreniu pri začatí vysielania. EU Počet post-pyloric vkladanie techniky boli popísané. Použitie endoskopia alebo skiaskopia má pomerne vysokú úspešnosť, ale je obmedzená tým, dostupnosti, nákladov a často je potrebné preniesť pacientov z JIS [15-19]. Okrem toho regionálna JIP nemusí mať okamžitý prístup k endoskopii. V skutočnosti, Heyland a jeho kolegovia odporúčajú post-pyloric podávanie ako rutinná iba v tých inštitúciách, kde by sa dalo pohodlne a rýchlo usadený [20]. Niekoľko nočné techniky boli vyskúšané s rôznym úspechom [21-23]. Niektoré štúdie používajú špecializované lekára alebo dietetikov umiestniť post-pylorické rúrky; Avšak, poskytujúca 24-hodinový servis môže byť nedosiahnuteľné. Tréning ICU zdravotné sestry vložiť SB rúrok môže prekonať oneskorenie pri kŕmení a potenciálne zlepšiť celkovú výživu pacientov.
Cieľom našej štúdie bolo porovnať skorú žalúdka s post-pyloric kŕmenie vo vetraných, kriticky chorých v regionálnom JIS. Naše primárne koncové body zahrnuté: úspešnosť sestra iniciovala vloženie post-pylorické trubiek, doba potrebná pre vloženie trubice, čas na dosiahnutie cieľa kanály a celková výživa prijatých cez pobytu na JIS v pomere vypočítanej ideálu. V rámci sekundárnej analýzy sme porovnávali komplikácií ceny medzi skupinami vrátane výskytu ventilátora pneumónie (VAP), GRV a mortality.
Materiály a metódy
single-site, prospektívnej, randomizovanej, kontrolovaná štúdia bola vykonaná v priebehu obdobie 12 mesiacov porovnať žalúdka s post-pyloric kŕmenie vo vetraných, kriticky chorých. Nastavenie štúdie bolo osem lôžkové regionálne JIP. Alexandra Hospital Human etický výbor Princess Research dal súhlas na vykonávanie vyšetrovaní. Každý pacient alebo jeho blízkym za predpokladu písomný informovaný súhlas k účasti.
Všetci pacienti nad 18 rokov veku sú prijaté na jednotke intenzívnej starostlivosti a očakáva sa, že potrebná mechanická ventilácia po dobu dlhšiu ako 24 hodín sa posudzovali pre zahrnutie. vylučovacie kritériá ischemickú čriev, črevné obštrukcie, zhoršenie zápalového ochorenia čriev, akútneho krvácania z varixov a pacientmi považovaná za vysoké riziko úniku anastomózy. Pacienti, ktorí zostali v štúdii, kým enterálnej výživa bola ukončená alebo boli prepustený z JIS.
Ventilovaných pacientov boli náhodne rozdelení do enterálnej kŕmenia cez nasogastrickou alebo post-pyloru trubice. Randomizácia bolo dosiahnuté s použitím počítačom generované náhodné číslo sekvencie a zapečatené nepriehľadné obálky techniky. Pacienti boli riadená počtu lekárov, z ktorých väčšina sa nepodieľa na štúdiu.
Všetky enterickej kŕmenie trubice bola umiestnená pri lôžku zdravotná sestra. Všetci účastníci bez ohľadu na pridelené skupiny dostali nasogastrickou sondou (veľkosť 12, 14 alebo 16) je umiestnená do žalúdka. Skupina post-pyloric dostala Corflo ®-Ultra Lite neváženému plniacu trubicu (VIASYS Medsystems, Wheeling, IL, USA) - 10 FR 109 cm u pacientov mladších ako 80 kg alebo 10 FR 140 cm pre pacientov väčší ako 80 kg vložené buď do duodena alebo jejuna.
Všetci pacienti dostávali ich kŕmenie rúrky čo možno najskôr. ICU ošetrujúci personál boli cvičení princípe výskumníkmi alebo klinického facilitátora JIP vložiť post-pylorické rúrok za použitia slepého vloženie techniku ​​a boli požiadaní, aby zložiť skúšku kompetenčné [24].
Vloženie post-pyloric trubice
aby sa obmedzila skreslenia, všetci účastníci dostali 500 mg erytromycínu intravenózne pred vložením črevných rúrok. Vloženie post-pyloric trubica bola zahájená po dobu najmenej 30 minút po podaní lieku. Pacient bol umiestnený v semi-polohe na chrbte pri 30 ° C. Corflo ®-Ultra Lite plniaca trubica bol vložený do žalúdka do dĺžky asi 45 cm. Umiestnenie bola potvrdená auscultating žalúdka, zatiaľ čo insufflating vzduchu. Podľa inštrukcií výrobcu, trubička sa prepláchne 2 ml vody pre mazanie vodiaci drôt. Trubica bola postupovala veľmi pomaly, kým bolo vložené ďalších 15 cm z trubice. Častý vloženie 5-10 ml vzduchu kontrolovať zlomeniu alebo chybného zaradenia. Trubica naďalej postupoval až do dosiahnutia 90 cm na Nare pacientovi do 80 kg alebo 110 cm pre pacienta s hmotnosťou viac ako 80 kg. Brušný röntgen potvrdilo správnej polohy. Ak je trubica nebola úspešne umiestnila po troch pokusoch, ďalšie pokusy boli opustené, a pacient bol privádzaný cez nazogastrickou cestou.
Enterálna algoritmus kŕmenie, ktoré predpísal vhodný typ krmív a cieľové sadzby bol vyvinutý diétnych oddelenia. Výška bola použitá na odhad ideálnej telesnej hmotnosti alebo upravovať telesnú hmotnosť u obéznych pacientov. Algoritmus predpísané 30 kcal /kg ideálnej telesnej hmotnosti, pretože to bolo porovnateľné s 1,3 násobok pokojovej výdaj energie, ako je stanovené pomocou nepriamej kalorimetria [25]. Požiadavka je proteín vybraný pre algoritmus bola 1,5 g /kg ideálnej telesnej hmotnosti, s výnimkou v prípade pečene a zlyhanie obličiek, kde bola požiadavka stanovený na 1 až 1,2 g /kg [26, 27]. Sa začala
enterálnej pri 40 ml /hod. Nazogastrickou trubice odsaje každé štyri hodiny. V prípade, že žalúdočné zvyškové bola nižšia ako 200 ml po štyroch hodinách, rýchlosť bola zvýšená na odporúčané cieľové sadzby. Nazogastrickej aspirates väčšie ako 200 ml oprávnené použitie prokinetickými agentov. Spočiatku, metoklopramid 10 mg bol predpísaný každý šesť hodín. Erytromycín 250 mg dvakrát denne, ak sa pridá veľké aspirates pretrvával. Ak GRV zostal nad 200 ml v žalúdočnej skupina, post-pyloru plniaca trubica bol vložený a kŕmnom režime recommenced. Napriek týmto opatreniam, niektorí účastníci neboli schopní úspešne absorbovať enterálnej kŕmenie. Títo pacienti postupoval k parenterálnej výžive.
Akonáhle zaradení do štúdie, demografické údaje boli zhromaždené, vrátane veku, pohlavia a primárne diagnózu. Akútne fyziologické a chronické zdravotné ohodnotenie (Apache II) skóre bol stanovený. Procesné detail súčasťou celkový čas potrebný, aby sa úspešne umiestniť po pyloru rúrky a počet pokusov potrebných. Časy boli dokumentované na začiatku enterálnej krmív a dosiahnutie cieľovej sadzby krmiva. Ďalšie premenné zaznamenané zahŕňala množstvo žalúdočnej rezíduí na štyri-hodinových intervaloch. Všetky epizódy užívanie liekov prokinetického (metoklopramid a erytromycín) boli zistené.
Dáta, výsledky liečby, vrátane dĺžky pobytu na JIS a celkového počtu vetraných a enterálnej výživa hodinách bola dokumentovaná. Diagnóza VAP bola založená na: nového vzniku (po 48 hodinách), horúčky, leukocytóza, nové pľúcne infiltráty na RTG pľúc, zvýšenie pľúcnych sekréciou a klinický pľúcne infekcie skóre nad šesť [28, 29]
Analýza bola vykonaná za použitia. Stata /IC, verzia 10 pre Windows (StataCorp LP, College Station, TX, USA). Spojité premenné sú označené ako mediány a rozsah inter-kvartilu a v porovnaní s použitím rank-sum Wilcoxonova testu. Viacnásobná regresná model bol použitý k porovnaniu priebežné výsledky štúdie s úpravou o rozdiely vo vstupných premenných. Pre pozitívne skosených údajov výsledok, transformácia log bol použitý pre odstránenie skosenie pred regresnej analýzy. Nutričné ​​výsledky zhromaždené na dennej báze boli spriemerované počas sledovaného obdobia pre jednotlivých pacientov pred analýzou. Fisherov presný test bol použitý na porovnanie binárne premenné a logistická regresia bola použitá k porovnaniu úmrtnosť v oboch liečebných skupinách. Primárna analýza bola podľa intention-to-treat, však, bol tiež vykonaná sekundárna analýza podľa protokolu. Veľkosť vzorky 50 pacientov v každej liečebnej skupine bola predbežne navrhnuté tak, že 90% sily objaviť polenie o čas potrebný na dosiahnutie cieľa kanály. Tento výpočet predpokladá, hladinu významnosti 5% a skromný stratil nadviazať sadzbu 10%. Pacienti boli náhodne rozdelení do dvoch liečebných skupín s použitím počítačom generovaný náhodný zoznam.
Výsledky
bolo randomizovaných celkovo 108 pacientov, 57 v žalúdočnej skupine a 51 v skupine po pyloru (tabuľka 1). Účastníkov 108 randomizovanej, štyri boli randomizovaní v omyle a bol vylúčený a dvaja Požadovaná celková podpora parenterálna výživa (TPN). Dáta zo 104 pacientov bola analyzovaná. Tam bolo 10 pacientov v post-pyloric skupiny, ktorí nedostali post-pyloric rúrku a štyria pacienti v žalúdku skupiny, ktoré sa dostávajú post-pyloric trubice. Z celkového počtu pacientov v post-pyloric skupiny, ktorí nedostali post-pyloric trúbku, 10 bolo pokúšal bez úspechu, čo celkovú úspešnosť 80%. APACHE II skóre pre úspešných a neúspešných skupín boli podobné. Avšak, existuje významný rozdiel medzi GRV skupiny, kde nemôže byť odovzdaná post-pyloru trubice, teda 297 (232 až 442) ml /deň v porovnaní s 126 (42 až 284) ml /deň pri úspešnom skupiny ( P
= 0,027) .Table 1 charakteristiky pacienta (intent-to-treat analýza)
Variabilné
Žalúdočné skupina Median (IQR)

Post-pyloric skupina Median (IQR)
Age
54 (40-63)
50 (45-70)
Pohlavie (M: F)
28:26
24:26
APACHE II skóre
24,5 (20-28)
30 (25-35) so systémom
Dĺžka pobytu v dňoch
5,02 (1,98-9,99)
5,3 (2,73 až 9,89)
Ventilátor dní
3,92 (1,5-8,54)
3,93 (2,3-8,38) EU Počet Interal kŕmnych dní
3,92 (1,05-7,88)
3.63 (1,89 - 6,92)
diagnóz: n (%)
Medical
sepsa
7 (13)
9 (18)
zastavenie srdca
9 (17 )
5 (10)
respiračné infekcie
6 (11)
13 (26)
Coady
4 (7)
4 (8)
Ostatné
21 (39)
16 (32)
chirurgických
Trauma
6 (11)
2 (4)
ďalších strojov 1 (2)
1 (2)
APACHE = akútne fyziologickom a chronické zdravotné ohodnotenie; Coady = chronické obštrukčné ochorenia dýchacích ciest; F = samice; IQR range = medzikvartilové; M = muž.
P
= 0,005.
On intent-to-treat, nebol zistený žiadny rozdiel v dĺžke pobytu alebo ventilátora dní medzi skupinami (tabuľka 2). Pokiaľ ide o primárnych výsledkov žalúdočné skupina bola rýchlejšia spúšťacie hodnoty v porovnaní s post-pyloru skupiny. Čas potrebný na dosiahnutie cieľa kanály z vstup bol tiež rýchlejší v žalúdočnej skupine, aj keď doba k dosiahnutiu cieľa od začatia krmív bola podobná čo naznačuje, rozdiel sa týka postupu samotného skôr než kŕmenie neznášanlivosť. Priemerná denná deficit energie bola nižšia v žalúdočnej skupine. Nebolo preukázané, že oneskorenie pri začatí kŕmení prispel k tomuto výsledku, pretože deficity v jednom dni boli vyššie v skupine po pyloric ale nijako výrazne so.Table 2 Nutričné ​​údaje (intent-to-treat analýza)
premenná
spoločností žalúdočné skupina Medián (IQR)
n = 54
Post-pyloric skupina Median (IQR)
n = 50
P hodnoty
posuvom Goal (ml /hod)
74 (69 až 81)
71,5 (59-79)
0,13
čas na začatie podávanie z prijatí či vetranie v hodinách
4,3 (09 /02-05 /06)
6,6 (4,5 - 13,0)
0.0002
čas na dosiahnutie cieľa od začatia krmív v hodinách
4,3 (4,0-5,0 )
4,1 (3,4-5,0)
0,3
čas potrebný na dosiahnutie cieľa z prijatí či vetranie v hodinách
8,7 (7,6 - 13,0)
12,3 (8,9 - 17,5)
0.004b
Priemerná denná potrebné množstvo energie v kcal
1588 (913-1892)
1463 (1232-1804)
0,7
Priemerný deficit denná spotreba energie v kcal
73 (2-288)
167 (70-411)
0,035
Day 1 energetický deficit v kcal
8 (0-178)
48 (0-361)
0,5
Priemerný denný proteín požadovanú v gramov
69 (45-87)
63 (50-78)
0,5
priemerného denného deficitu bielkovín v gramoch
3,5 (0-15)
6,5 (2,8-17,3 )
0,11
Day 1 deficit bielkovín v gramoch
1 (0-4) Sims 3 (0-13)
0,4 ​​
porovnaní aA úprave vzhľadom na vek a akútnej fyziologických a chronických zdravotných vyhodnotenia (Apache) II polčas tiež významný (P Hotel < 0,001), porovnanie bA úprave vzhľadom na vek a APACHE II skóre bol tiež významný (P
= 0,011).
IQR = medzikvartilové rozsahu.
Základné charakteristiky preukázala, že skupina post-pyloric boli horšie v porovnaní s žalúdočné skupina (tabuľka 1). Skóre APACHE II boli vyššie a bola pozorovaná zvýšená incidencia diabetu tri (6%) v porovnaní so šiestimi (12%), akútne zlyhanie obličiek deväť (17%), v porovnaní s 12 (24%) a vazopresorických iba 20 (37%) v porovnaní s 27 (54%) v skupine po pyloru. Vyššie skóre APACHE II boli spojené s vyššími deficitmi energie a bielkovín. Po očistení o tieto rozpory viedla k non-významný rozdiel v deficite energie medzi oboma skupinami (tabuľka 3) .Table 3 viacnásobná regresná analýza, priemerné denné energetický deficit
Premenná
Estimatea
95% interval spoľahlivosti
hodnota P
Post-pyloric GroupB
1,19
0,96-1,48
0,094
Vek
1,00
0,99-1,01
0,9
APACHE II skóre
1,02
1.01-1.03
0,003
APACHE = akútne fyziologickom a chronické zdravotné ohodnotenie.
aEstimate na základe pomeru kde 1,0 indikuje žiadny rozdiel, bCompared s žalúdočné skupinou.
mierou výskytu komplikácií bola u oboch skupín podobná. Priemerná denná GRV boli podobné, aj keď tam bola tendencia k vyšším rezíduí v post-pyloric skupiny: 190 (55 až 301) ml v porovnaní s 111 (43 až 275) ml (P
= 0,3) v žalúdočnej skupine. Tam bol tiež dôkazy o tom, že vyššie APACHE II skóre bola spojená so zvýšenou priemernou dennou nazogastrickej aspirate (o 3% pre každé zvýšenie jednotkovej APACHE II skóre). Porovnanie priemerného denného GRV polohou rúrky (duodena proti jejuna) neukázali žiadny rozdiel (P = 0,96
). Pokiaľ ide o VAP, tam bolo 16 akcií celkom 5 v post-pyloric skupine a 11 žalúdočné skupine (p
= 0,18).
Lieky, ktoré ovplyvňujú motility žalúdka boli zaznamenané. Počet dní na fentanyl, morfín, metaclopramid alebo erytromycín bol podobný v oboch skupinách: 2 (0 až 5,5) dní v žalúdku skupine; 2 (0-4) dní v post-pyloric skupiny (P
= 0,7). Počet dní na oboch metaclopramid alebo erytromycín bol podobný v oboch skupinách: 0 (0 až 4,5) dní v žalúdku skupine; 0 (0-2) dní v skupine post-pyloric (P
= 0,6). Počet zomretých bol o 5 v žalúdočnej skupine oproti 11 v pylorické skupiny, ktorý ho pomer šancí 2,86 (95% interval spoľahlivosti (CI) = 0,92 do 8,89, P
= 0,069). Po očistení o Apache skóre pričom pomer šancí je 2,15 (95% CI = 0,65 až 7,07, P
= 0,20).
Per-protokol analýza bola vykonaná s cieľom napraviť zlyhanie vkladanie post-pyloric trubice (tabuľky 4 a 5). Pacienti, ktorí skutočne dostali post-pyloric rúrku (n = 44) boli v porovnaní s pacientmi, ktorí nemali (n = 60). Nutričné ​​rozdiely preukázali pri analýze intent-to-treat zmizol, keď posudzujú na základe jednotlivých protokolu, aj keď žalúdočné kŕmenie stále vykazoval trend smerom k vyššej priemernej nutričné ​​intake.Table 4 charakteristiky pacienta (na protokole analýzy)
Variabilné
No post-pyloric trubice
Medián (IQR)
post-pyloric trubice
Medián (IQR)
vek
53 (42 - 64)
56 (40-67)
Pohlavie (M: F)
35:29
19:25
APACHE II skóre
26 (21-31,5 )
28.5 (22.5-33.5)
Dĺžka pobytu v dňoch
4,97 (2,0 až 10,0)
5,57 (08.02.-8.09.)
Ventilátor dní
3,43 (06 /01-4 /08)
4,92 (03.02.-02.8.) EU Počet Interal kŕmnych dní
3,1 (03.1.-6.06.)
4,02 (09 /1-5 /07)
APACHE = akútne fyziologickom a chronické zdravotné ohodnotenie; F = samice; IQR = rad inter-kvartil; M = muž.
Tabuľka 5 Nutričné ​​údaje (na protokole analýzy)
Variabilné
No post-pyloric trubice
Medián (IQR)
n = 60
Post-pyloric trubice
Medián (IQR)
n = 44
P
hodnota
rýchlosti posuvu Goal ( ml /hodina)
74 (66-79)
71.5 (62 až 81)
0,6
čas začať prenos z prijatí či vetranie v hodinách
5,0 (06 /3-4 /09)
5,8 (4,1 - 10,0)
0.25A
čas na dosiahnutie cieľa od začatia krmív v hodinách
4,1 (08.3.-4.5.)
4,1 (06.03.-3.05.)
0,9
čas potrebný na dosiahnutie cieľa z prijatí či vetranie v hodinách
9,5 (7,6 - 16,3)
10,5 (8.4-16.1)
0.21b
Priemerný deficit denná spotreba energie v kcal
79 (2-340 )
149 (74-369)
0.11c
Priemerný denný deficitu bielkovín v gramoch
4,3 (0-16,3)
6,6 (2,9 - 14,8)
0.23d
APACHE = akútna fyziologické a chronické zdravotné ohodnotenie; . IQR = inter-kvartilu rozsah
aP
= 0,19; b0.57; c0.10; d0.15 (po úprave vzhľadom na vek a APACHE II skóre).
Diskusia
The účinnosti po pyloru v porovnaní s žalúdočné kŕmenie bol skúmaný v rade štúdií. Všeobecne možno povedať, že výsledky sú do značnej miery nejednoznačné. Obaja Ho a jeho kolegovia a Marik a jeho kolegovia potvrdzuje to v dvoch metaanalýz [30, 31]. Jednotlivé štúdie priniesli rôzne výsledky. Montejo a kolegovia zistili, príjem kalórií, aby bol podobný medzi nazogastrickej a nasojejunální skupine [11]. Na druhej strane, Kearns a kolegovia zistili, post-pyloru cesta dodáva viac kalórií, zatiaľ čo Neumann a kolegovia zistili, opačný [32, 33]. Vďaka vysokému výskytu gastroparézy prítomné v JIP pacientov (až do 50%) sa zdá neintuitívne, že žalúdočné kŕmenie môže byť rovnako úspešná, ak nie viac ako post-pyloric kŕmenie [34, 35]. Z niekoľkých dôvodov boli chystal sa vysvetliť toto pozorovanie vrátane dlhšiu dobu potrebnú na zasunutie post-pyloric rúrok, a preto neskorším nástupom kŕmenie, potenciál pre častejšie komplikácie spojené trubice u pacientov kŕmených cez SB (oklúznej, dislodgment, náhodné odňatia ), a poloha trubice (tj dvanástnika proti jejunálnu).
Zistili sme, že u pacientov privádza nazogastrickou sondou mal kratšiu dobu pre začatie privádzanie a čas do dosiahnutia brány krmiva a nižšiu priemernú dennú energetický deficit v porovnaní s post-pyloru skupinu. Aj keď štatisticky významný rozdiel vo energetický deficit v absolútnej hodnote len 6%, čo nemusí byť klinicky významné. Naše výsledky v porovnaní priaznivo s inými štúdiami, kde denné percento nutričných cieľov dodávaných sa pohybovala od 56 do 80% a čas na dosiahnutie plnej nutričné ​​ciele, sa pohybovala od 23 do 43 hodín, v skupine po vrátnika [11, 32, 33, 36 až 38] , A to napriek skutočnosti, že skóre APACHE II v našej štúdii boli vyššie ako v predchádzajúcich štúdiách.
Existuje niekoľko možných vysvetlení pre pozorované rozdiely. Po prvé, v 20% prípadov, post-pyloru sonda bol neúspešný a títo pacienti boli kŕmené cez nazogastrickou cestou (pozri nižšie). Ako je analýza bola úmyselne na liečbu, ktoré boli analyzované v skupine post-pyloru. Ak chcete upraviť pre tieto prípady sme vykonali analýzu protokolu báze, ktorý našiel skupiny za rovnocenné (aj keď tento trend zvýhodnený Fed pacientov žalúdočných). Po druhé, došlo k oneskoreniu pri dosahovaní cieľa kŕmia v post-pyloric v porovnaní s žalúdočné skupinou, ktorá aj keď nie štatisticky významné mohli ovplyvniť celkový príjem potravy. Po tretie, predchádzajúce štúdie poznamenať, väčší výskyt posunutie trubice v post-pyloru pacientom po jedle, ktoré vedú k častému prerušení napájania.
A konečne, je účinok na závažnosti ochorenia gastrointestinálneho systému je variabilná [34, 39]. Aj keď vieme, že o žiadnych výhľadových štúdií spájajúcich závažnosť choroby sa schopnosťou absorbovať kanály, Nguyen a kolegovia zistili, že APACHE II skóre bola spojená s oneskoreným vyprázdňovaním žalúdka [39]. Apache II skóre našich pacientov boli vyššie než väčšina predbežné štúdie naznačujú, že boli horšie. Tiež sme zistili významný rozdiel v skóre APACHE II medzi skupinami (tabuľka 1). Potom, čo boli výsledky upravené pre APACHE II skóre, rozdiel v nutričných výsledkov nebolo zjavné.
Princíp motivácie k využívaniu SB kŕmenie je vysoký výskyt gastroparesu v populáciách JIS (50% vetrané a 80% hlavy zranený) [ ,,,0],35, 40]. Existuje veľa možných dôvodov pre to, vrátane brušnej chirurgii, hemodynamické nestability, popálenín, elektrolytov abnormality, retenciu tekutín a použitie vazoaktívnych látok alebo analgo-sedácie a predpokladá sa, že tým, že obíde žalúdka, kŕmenie tolerancie možno zlepšiť [41, 42 ]. Väčšina štúdií kŕmenie JIS používať GRV ako náhrada pre vyprázdňovanie žalúdka a pohyblivosti. Užitočnosť a význam tohto merania je kontroverzný a závisí od mnohých faktorov. V skutočnosti, je vzťah medzi GRV a vyprázdňovanie žalúdka, je slabá [43, 44]. Hladina aspirátu považované za nadmerné je do značnej miery ľubovoľný a môže meniť medzi 150 a 400 ml [45]. Okrem toho, a to až do 25% pacientov s GRV viac ako 150 ml mať normálne vyprázdňovanie žalúdka a môže pokračovať prokinetík.
Ani Ho a jeho kolegovia ani Marik a kolegovia správu o GRV v ich analýz [30, 31]. Mnoho jednotlivé štúdie uvádzajú počet epizód skôr než vysoké GRV absolútnej hodnote. Montejo a spolupracovníci zistili, že až 50% pacientov malo vysokú GRV v žalúdočnej skupine v porovnaní s 2% v skupine po pyloru [11]. Neumann a jeho kolegovia, však výsledky boli podobné v oboch skupinách [33]. Rozdiely v definíciách vysoká GRV limitu porovnanie medzi štúdiami. Montejo a jeho kolegovia považovaný za GRV 300 ml významných vzhľadom k tomu, Neumann a kolegovia použili 200 ml ako cut off. Vysoký výskyt GRV sa považuje za dôležité, pretože to môže zvýšiť riziko aspirácie a VAP. V našej štúdii sme informovali o priemere GRV a nájdený žiadny významný rozdiel, aj keď GRV v skupine po pyloru bola vyššia. To sa dá čiastočne vysvetliť vyššie skóre APACHE II, a preto zvyšuje pravdepodobnosť, gastroparézy v tejto skupine. Ďalej, niektoré rúrky v skupine po vrátnika boli v duodene skôr než jejuna. Avšak, keď rozdelenie podľa polohy rúrky, nebol žiadny rozdiel v GRV. Tieto nálezy boli v súlade s Heyland a kolegami, ktorí podobne ako sa nepodarilo nájsť vzťah medzi polohou trubice SB a množstvo refluxu [10]. Dysmotilita u kriticky chorých pacientov je známe, že vplyv na tenké črevo, a môže viesť k významnému varu pod spätným chladičom.
Keď nie štatisticky významná úmrtnosť bola vyššia v skupine po pyloru. Dôvody pre toto nie sú zrejmé. Ako už bolo uvedené, skóre APACHE II boli vyššie u post-vrátnika skupiny, ale aj korigovanie pre toto, pričom pomer šancí na smrť bola 2,15. Všetky úmrtia boli preskúmané a sú hlásené etika preskúmanie výboru. by mohli existovať žiadny dôkaz o prepojení vloženie post-pyloric rúr k úmrtiu. Okrem toho je úmrtnosť o 20% v skupine post-pyloric nebolo neočakávané vzhľadom na ich vysoké skóre APACHE II. Preto sme neverí tam je nejaký dôkaz, že vloženie post-pyloric rúrok prispeli k úmrtiu žiadneho pacienta.
Medzi ďalšie významné komplikácie od vloženia post-pyloric rúrky boli zriedkavé a mali sme žiadne významné epizódy. Skúmali sme výskyt pneumónií, pretože sa ukazuje, že SB kŕmenie môže byť prospešná. Aj keď sa to zdá rozumný predpoklad, existuje len málo silné dôkazy z literatúry to [10, 30, 32, 46] podporujú. Zistili sme, podobný výskyt VAP medzi skupinami, i keď tam bola tendencia k nižšiemu výskytu v skupine po pyloru. Naše počty boli nedostatočné pre dosiahnutie štatistickej významnosti. Diagnóza VAP je kontroverzný a diagnostické kritériá sa líšia medzi štúdiami. My neskúmal výskyt aspirácie.
Endoskopické vedený sonda post-pyloric je nákladný, nie je všeobecne dostupná a môže viesť k značným oneskorením pri začatí vysielania. V skutočnosti, oneskorenie o viac ako 24 hodín, sú pravidlo [11, 33, 47]. Priemerný čas na dosiahnutie zdroj gól v štúdiách preverovaných Ho a jeho kolegovia sa pohybovala medzi 23 a 43 hodín [30]. Preukázali sme, že použitím spôsobu vloženia nočné sestra zahájený a agresívny prístup k enterálnej výživy, čas do dosiahnutia bránky kanály, môžu byť znížené, v porovnaní s inými štúdiami. Naša úspešnosť 80% dobrý výsledok v porovnaní s inými technikami, aj keď niektoré z nich hlásené vyššie ceny vloženie [24, 48, 49]. Ostatné neinvazívne metódy majú podobné výsledky [50-53]. Vo väčšine prípadov sa po pyloru trubica bola vložená na prvý pokus. Napriek správam vysokým výskytom zlým držaním nedošlo epizódy vloženie pľúc.
Táto štúdia má niekoľko obmedzení. Po prvé, lekári neboli oslepení na liečenej skupine. Po druhé, zdravotné sestry s rôznymi skúsenosťami boli zodpovední za vloženie post-pyloru rúrok. Toto bolo vykonané zámerne, aby odrážala každodennej praxi na jednotke intenzívnej starostlivosti. Po tretie, bolo zlyhanie 20% pre vloženie po pyloru rúrok. Slepý vloženie technika bola zvolená preto, že prístup k endoskopické zavedenie je obmedzená a bola by výrazne oddialil začatia vysielania. To odráža našu súčasnú prax na JIS. Po štvrté, rozdiel v skóre APACHE II naznačujú, že skupina post-pyloric obsahoval nemocnější pacienti, ktoré by mohli ovplyvniť kŕmenie a výsledok. A konečne, naša populácia pacient je do značnej miery lekársky, a preto nemusí predstavovať zistenia v chirurgickej skupiny pacientov.
Závery
Naše údaje do značnej miery podporujú závery predchádzajúcich metaanalýz, že skoro po pyloric kŕmení nie je lepšie žalúdočné kŕmenie v lekárskej JIP populácie. Či post-pyloru podávanie môžu byť účinné vo vybraných pacientov, ktorí neznášajú žalúdočné kŕmenie je nejasný. Tiež sme preukázali, že na nočnom stolíku ošetrujúci personál môže úspešne a bezpečne umiestniť post-pylorické rúrky u väčšiny pacientov, čo môže znížiť oneskorenia začiatku vysielania.
Kľúčových oznámení

Čoskoro po pyloric kŕmení nie je nič viac účinnejší ako skoré žalúdočné kŕmenie

Blind vloženie naso-jejunálnu výživy rúrok o nočnom ošetrovateľský personál je vysoko efektívna
Skratky
APACHE II ..:
Akútne fyziológie a chronické zdravotné ohodnotenie II
CI:
interval spoľahlivosti
GRV:
žalúdočné zvyškové objemy

ICU:
jednotke intenzívnej starostlivosti
SB:
tenkého čreva

• Vzťah medzi vyprázdňovanie žalúdka, plazmové cholecystokinínu a peptidu YY u kriticky chorých patients
• Absorpcie glukózy a vyprázdňovanie žalúdka v kritickom illness