Uma comparação randomizado controlado de início pós-pilórica contra alimentação gástrica cedo para cumprir as metas nutricionais em pacientes de terapia intensiva ventilados

Uma comparação randomizado controlado de início pós-pilórica contra alimentação gástrica cedo para cumprir as metas nutricionais para pacientes em terapia intensiva sob ventilação da arte abstracta
Introdução
Para comparar os resultados de início de pós-pilórica para alimentação gástrica em ventilado, pacientes criticamente doentes em uma unidade de cuidados intensivos médica (UTI).
Métodos
estudo prospectivo randomizado. pacientes ventilados foram aleatoriamente designados para receber alimentação enteral via nasogástrica ou um tubo de pós-pilórica. tubos de pós-pilórica foram inseridos pelo enfermeiro de cabeceira e colocação foi confirmado radiograficamente.

Resultados Um total de 104 pacientes foram inscritos, 54 no grupo gástrica e 50 no grupo pós-pilórica. Cabeceira tubo de inserção pós-pilórica foi bem sucedida em 80% dos pacientes. Os pacientes que falharam inserção pós-pilórica foram alimentados por via nasogástrica, mas foram analisados ​​numa base de intenção para tratar. Uma análise por protocolo foi também realizada. As características basais foram similares para todos, exceto aguda Fisiologia e pontuação Chronic Health Evaluation II (APACHE II), que foi maior no grupo pós-pilórica. Não houve diferença no tempo de internação ou de ventilação dias. O grupo gástrica foi mais rápido para iniciar a alimentação de 4,3 horas (2,9 - 6,5 horas) em comparação com pós-pilórica grupo 6,6 horas (4,5 - 13,0 horas) (P
= 0,0002). O tempo para atingir a meta feeds de admissão também mais rápido foi no grupo gástrica: 8,7 horas (7,6 - 13,0 horas), em comparação com 12,3 horas (8,9 - 17,5 horas). O défice médio de energia e proteína diária foram menores no grupo gástrica 73 Kcal (2-288 Kcal) e 3,5 g (0-15 g) em comparação com 167 Kcal (70 - 411 Kcal) e 6,5 g (2,8-17,3 g), respectivamente, mas estatisticamente significante apenas para o déficit energético médio (P
= 0,035). Essa diferença desapareceu na análise por protocolo. taxas de complicações foram semelhantes
Conclusões
precoce alimentação pós-pilórica não oferece nenhuma vantagem sobre alimentação gástrico precoce em termos de nutrição em geral e das complicações
Registro de Estudos
Ensaio Clínico:. anzctr.org.au:ACTRN12606000367549
Introdução
suporte nutricional adequado desempenha um papel significativo na evolução de pacientes criticamente doentes [1]. Além disso, é geralmente aceite que a alimentação entérica é preferível a alimentação parenteral [2-4]. Benefícios da alimentação enteral pode incluir melhorias na estrutura intestinal e da função, a prevenção de translocação bacteriana e complicações infecciosas com menor morbidade e custo [5-7]. Há também evidências de que a alimentação enteral precoce é benéfico e é recomendado em uma série de orientações [1, 3, 8].
Entrega de nutrição por via nasogástrica pode ser problemático porque um percentual significativo de unidade de terapia intensiva (UTI) pacientes sofrem de distúrbios da motilidade intestinal levando a volumes residuais gástricas elevadas (GRV) e sob nutrição [9]. Além disso, existe uma preocupação de que a alimentação gástrica pode levar à aspiração pulmonar [10, 11]. Uma possível solução para este problema é a inserção de tubos de alimentação transpyloric. alimentação intestino delgado (SB) tem a vantagem teórica de melhoria da nutrição e as taxas de aspiração e pneumonia inferiores [8, 10]. No entanto, complicações como extravio do tubo de alimentação pequena furo no pulmão com pneumotórax resultante não são raros [12-14]. Além disso, a inserção de tubos de pós-pilórica pode ser demorado e oneroso que conduz a atrasos no início de rações.
Um número de técnicas de inserção pós-pilórica foram descritos. O uso de endoscopia ou fluoroscopia tem uma relativamente alta taxa de sucesso, mas é limitada pela disponibilidade, custo e muitas vezes a necessidade de transferir pacientes para fora da UTI [15-19]. Além disso, UTIs regionais podem não ter acesso pronto para endoscopia. Na verdade, Heyland e colegas recomendado alimentação pós-pilórica como uma rotina apenas naquelas instituições onde poderia ser convenientemente e rapidamente estabelecida [20]. Várias técnicas de cabeceira foram testadas com sucesso variável [21-23]. Alguns estudos têm usado médicos dedicados ou nutricionistas para colocar tubos de pós-pilórica; no entanto, fornecer um serviço de 24 horas pode ser inalcançável. formação de enfermeiros de UTI para inserir tubos SB pode superar os atrasos na alimentação e, potencialmente, melhorar a nutrição geral do paciente.
O objetivo do nosso estudo foi comparar gástrico precoce com a alimentação pós-pilórica em, pacientes criticamente doentes ventilados em uma UTI regional. Nossos pontos finais primários incluíram: a taxa de sucesso da enfermeira inserção iniciado de tubos de pós-pilórica, o tempo necessário para inserir o tubo, o tempo para alcançar o objetivo alimenta e nutrição total recebido mais de permanência na UTI como uma proporção do ideal calculado. Como parte da análise secundária, nós comparamos as taxas de complicações entre os grupos, incluindo incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), GRV e mortalidade.
Materiais e métodos
um único local, prospectivo julgamento, randomizado, controlado foi realizado durante um período de 12 meses para comparar gástrica com a alimentação pós-pilórica em, pacientes criticamente doentes ventilados. O cenário do estudo foi uma UTI regional, com oito leitos. A Comissão de Ética princesa Alexandra Hospital Humano Research deu a aprovação para conduzir a investigação. Cada paciente ou de seus familiares desde o consentimento escrito para participar informados.
Todos os pacientes com mais de 18 anos de idade internados em UTI e espera-se que necessitam de ventilação mecânica para foram consideradas mais de 24 horas para a inclusão. Os critérios de exclusão incluíram isquémica do intestino, obstrução intestinal, exacerbação de doença inflamatória intestinal, sangramento agudo de varizes e os pacientes considerados de alto risco para fístula. Os pacientes permaneceram no estudo até a alimentação enteral foi cessado ou que receberam alta da UTI. Pacientes
ventilados foram aleatoriamente designados para receber alimentação enteral via nasogástrica ou um tubo de pós-pilórica. A aleatorização foi conseguido usando uma sequência de números aleatórios gerados por computador e uma técnica envelope opaco selado. Os pacientes foram geridos por um número de médicos, a maioria dos que não estavam envolvidos no estudo.
Todos os tubos de alimentação entérica foram colocados pelo enfermeiro de cabeceira. Todos os participantes independentemente de grupo alocado recebido um tubo nasogástrico (tamanho 12, 14 ou 16), posicionada para dentro do estômago. O grupo pós-pilórica recebeu uma Corflo ®-Ultra tubo Lite não ponderada de alimentação (VIASYS MedSystems, Wheeling, IL, EUA) - 10 FR 109 cm para pacientes com menos de 80 kg, ou 10 FR 140 cm para pacientes maiores de 80 kg inserido ou o duodeno ou jejuno.
Todos os pacientes receberam os seus tubos de alimentação, logo que possível. UTI pessoal de enfermagem foram treinados pelos principais pesquisadores ou o facilitador clínico UTI para inserir os tubos de pós-pilórica usando uma técnica de inserção cega e foram obrigados a passar por um teste de competência [24].
Inserção de pós-pilórica tubo
a fim de limitar viés, todos os participantes receberam intravenosamente 500 mg de eritromicina antes da inserção dos tubos entéricos. A inserção do tubo de pós-pilórica início depois de, pelo menos, 30 minutos após a administração da droga. O paciente foi colocado na posição semi-supina aos 30 °. O Corflo ®-Lite Ultra tubo de alimentação foi inserido no estômago de um comprimento de aproximadamente 45 cm. Colocação foi confirmada por ausculta o estômago, enquanto insuflação de ar. De acordo com as instruções do fabricante, o tubo foi lavado com 2 ml de água para lubrificar o fio de guia. O tubo foi avançado muito lentamente até mais de 15 cm de tubo tinha sido inserido. A inserção freqüente de 5 a 10 ml de ar verificado para dobras ou extravio. O tubo continuou a ser avançado até atingir 90 cm na nare para um doente com menos de 80 kg, ou 110 cm para um paciente que pesa mais de 80 kg. radiografia abdominal confirmou o posicionamento correto. Se o tubo não foi colocado com sucesso após três tentativas, novas tentativas foram abandonados, eo paciente foi alimentado por via nasogástrica.
Um algoritmo alimentação enteral que prescreveu o tipo apropriado de taxa de alimentação e o alvo foi desenvolvido pelo departamento de dietética. A altura foi utilizado para estimar o peso corporal ideal ou peso do corpo ajustado para pacientes obesos. O algoritmo prescrito de 30 kcal /kg de peso corporal ideal como esta foi comparável com 1,3 vezes o gasto de energia em repouso como determinado por calorimetria indirecta [25]. A exigência de proteína seleccionada para o algoritmo foi de 1,5 g /kg de peso corporal ideal, exceto no caso do fígado e insuficiência renal em que a exigência foi fornecido a 1 a 1,2 g /kg [26, 27].
Dietas enterais foram iniciados em 40 ml /hora. O tubo nasogástrico foi aspirado a cada quatro horas. Se o resíduo gástrico foi inferior a 200 ml, após quatro horas, a taxa foi aumentada para a taxa alvo recomendado. aspirados nasogástricas maior do que 200 ml garantido o uso de agentes pró-cinéticos. Inicialmente, a metoclopramida 10 mg a cada seis horas foi prescrito. Eritromicina 250 mg duas vezes por dia foi adicionada se grandes aspirados persistiu. Se GRV permaneceu acima de 200 ml no grupo gástrico, um tubo de alimentação pós-pilórica foi inserido eo regime alimentar recomeçou. Apesar destas medidas, alguns participantes não foram capazes de absorver com sucesso de alimentação enteral. Esses pacientes evoluíram para nutrição parenteral.
Uma vez inscrito no estudo, dados demográficos foram coletados, incluindo idade, sexo e diagnóstico primário. foi determinada uma fisiológica aguda e Avaliação em Saúde pontuação Crônica (APACHE II). detalhe processual incluiu o tempo total necessário para colocar com êxito o tubo de pós-pilórica eo número de tentativas necessárias. Vezes foi documentada no início da alimentação enteral e o cumprimento da taxa de alvo de feed. Outras variáveis ​​gravadas incluída a quantidade de residual gástrico em intervalos de quatro por hora. Todos os episódios de uso de medicação pró-cinético (metoclopramida e eritromicina) foram registrados.
Dados sobre resultados de pacientes, incluindo comprimento de permanência na UTI e o número total de horas de alimentação ventilados e enteral foi documentada. Diagnóstico de PAV foi baseado em: novo início (após 48 horas) de febre, leucocitose, novas infiltrações pulmonares na radiografia do tórax, aumento das secreções pulmonares e uma pontuação infecção pulmonar clínica acima de seis [28, 29]
A análise foi realizada utilizando. Stata /IC, versão 10 para Windows (StataCorp LP, College Station, TX, EUA). As variáveis ​​contínuas são indicadas como medianas e intervalo inter-quartil e comparado utilizando um teste de soma de postos de Wilcoxon. Um modelo de regressão múltipla foi utilizado para comparar os resultados contínuos do estudo com ajuste para diferenças nas variáveis ​​de linha de base. Para dados de resultados positivamente enviesadas, uma transformação log foi utilizada para remover a análise de inclinação antes da regressão. resultados nutricionais recolhidos diariamente foram em média ao longo do período de acompanhamento para pacientes individuais antes da análise. O teste exato de Fisher foi utilizado para comparar variáveis ​​binárias e regressão logística foi utilizado para comparar as taxas de mortalidade nos dois grupos de tratamento. A análise primária foi por intenção-de-tratar, no entanto, uma análise secundária per-protocolo foi também realizada. Um tamanho de amostra de 50 pacientes em cada grupo de tratamento foi pré-especificado para ter% de energia 90 para detectar uma redução para metade do tempo para alcançar meta alimenta. Este cálculo assume um nível de significância de 5% e uma modesta perdidos para follow up taxa de 10%. Os pacientes foram aleatoriamente designados para os dois grupos de tratamento utilizando uma lista aleatória gerada por computador.

Resultados Um total de 108 pacientes foram randomizados, 57 no grupo gástrica e 51 no grupo pós-pilórica (Tabela 1). Dos 108 participantes randomizados, quatro foram randomizados em erro e foram excluídos e apoio de duas necessária nutrição parenteral total (TPN). Os dados de 104 pacientes foram analisados. Havia 10 pacientes do grupo de pós-pilórica que não receberam um tubo de pós-pilórica e quatro pacientes no grupo gástrica que tenha recebido um tubo de pós-pilórica. Dos pacientes do grupo de pós-pilórica que não receberam um tubo de pós-pilórica, 10 foram tentadas, sem sucesso, dando uma taxa de sucesso global de 80%. APACHE II para os grupos bem e mal sucedidas foram semelhantes. No entanto, houve uma diferença significativa entre o GRV do grupo em que um tubo de pós-pilórica não podia ser passada, isto é, 297 (232-442) ml /dia, em comparação com 126 (42 a 284) ml /dia no grupo de sucesso ( P
= 0,027) .table 1 características dos pacientes (análise de intenção de tratar)
variável
grupo gástrica mediana (IQR)

Depois do piloro grupo mediana (IQR)
idade
54 (40-63)
50 (45-70)
Sexo (M: F)
28:26
24:26
APACHE II
24,5 (20-28)
30 (25-35) a
Tempo de permanência em dias
5,02 (1,98-9,99)
5,3 (2,73-9,89)
Ventilador dias
3,92 (1,5-8,54)
3,93 (2,3-8,38)
Número de dias de alimentação INTERAL
3,92 (1,05-7,88)
3,63 (1,89-6,92)
Diagnósticos: n (%)
Medical
Sepsis
7 (13)
9 (18)
Cardiac prisão
9 (17 )
5 (10)
infecção respiratória
6 (11)
13 (26)
COAD
4 (7) página 4 (8)
Outros
21 (39)
16 (32)
cirúrgicos
Trauma
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