Un confronto randomizzato controllato del primo post-pilorica contro l'alimentazione gastrica presto per raggiungere gli obiettivi nutrizionali in ventilata intensiva cura patients

uno studio randomizzato controllato confronto dei primi post-pilorica contro l'alimentazione gastrica presto per raggiungere gli obiettivi nutrizionali nei pazienti in terapia intensiva ventilati
Abstract
Introduzione
per confrontare i risultati dai primi post-pilorica per l'alimentazione gastrica nei pazienti ventilati, critici in una unità medica di terapia intensiva (ICU)
. Metodi
prospettico randomizzato. pazienti ventilati sono stati assegnati in modo casuale a ricevere alimentazione enterale tramite un nasogastrico o un tubo di post-pilorica. Tubi post-pilorica sono stati inseriti dall'infermiera comodino e la collocazione è stata confermata radiograficamente.
Risultati
Un totale di 104 pazienti sono stati arruolati, 54 nel gruppo gastrica e 50 nel gruppo post-pilorica. inserimento Comodino tubo post-pilorica ha avuto successo nel 80% dei pazienti. I pazienti che hanno fallito inserimento post-pilorica sono stati alimentati per via nasogastrica, ma sono stati analizzati su base intent-to trattare. A per protocollo di analisi è stata anche eseguita. Le caratteristiche di base erano simili per tutti, tranne acuta e cronica Fisiologia punteggio Health Evaluation II (APACHE II), che era più alta nel gruppo post-pilorica. Non c'era alcuna differenza nella durata del soggiorno o ventilatore giorni. Il gruppo gastrica è stato più veloce di avviare mangime 4,3 ore (2,9 - 6,5 ore) rispetto ai post-pilorica gruppo 6,6 ore (4,5 - 13,0 ore) (p = 0.0002)
. Il tempo necessario per raggiungere l'obiettivo feed da ingresso era anche più veloce nel gruppo gastrico: 8,7 ore (7,6 - 13,0 ore) rispetto a 12,3 ore (8,9 - 17,5 ore). Il deficit medio giornaliero di energia e di proteine ​​erano più bassi nel gruppo gastrica 73 Kcal (2-288 Kcal) e 3,5 g (0 - 15 g) rispetto a 167 Kcal (70-411 Kcal) e 6,5 g (2,8-17,3 g), rispettivamente, ma era solo statisticamente significativo per il deficit di energia media (P = 0,035
). Questa differenza è scomparsa nel secondo protocollo di analisi. I tassi di complicanze erano simili
Conclusioni
precoce alimentazione post-pilorica offre alcun vantaggio rispetto alimentazione gastrica presto in termini di nutrizione generale ricevute e complicazioni
Trial Registrazione
sperimentazione clinica:. anzctr.org.au:ACTRN12606000367549
Introduzione
un adeguato supporto nutrizionale svolge un ruolo significativo nel risultato di pazienti critici [1]. Inoltre, è generalmente accettato che l'alimentazione enterale è preferibile parenterale alimentazione [2-4]. Benefici di nutrizione enterale possono includere miglioramenti nella struttura intestinale e la funzione, la prevenzione di traslocazione batterica e complicanze infettive con minore morbilità ei costi [5-7]. Vi sono anche prove che l'alimentazione enterale precoce è utile ed è consigliato in una serie di linee guida [1, 3, 8].
Consegna di nutrizione per via nasogastrica può essere problematico in quanto una percentuale significativa di unità di terapia intensiva (ICU) I pazienti soffrono di disturbi intestinali motilità portando ad alti volumi residui gastrici (GRV) e sotto la nutrizione [9]. Inoltre, vi è la preoccupazione che l'alimentazione gastrica può portare ad aspirazione polmonare [10, 11]. Una possibile soluzione a questo problema è l'inserimento di tubi di alimentazione transpyloric. Piccolo alimentazione intestinale (SB) ha il vantaggio teorico di una migliore nutrizione e più bassi tassi di aspirazione e polmonite [8, 10]. Tuttavia, complicanze come smarrimento del piccolo tubo di alimentazione del foro nel polmone con pneumotorace conseguente non sono rari [12-14]. Inoltre, l'inserimento di tubi post-pilorica può richiedere molto tempo e costoso che porta a ritardi nel l'avvio di feed.
Sono stati descritti una serie di tecniche di inserimento post-pilorica. L'uso di endoscopia o fluoroscopia è relativamente alto tasso di successo, ma è limitato dalla disponibilità, costo e spesso la necessità di trasferire pazienti su ICU [15-19]. Inoltre, unità di terapia intensiva regionale non può avere accesso immediato ai endoscopia. In realtà, Heyland e colleghi hanno consigliato l'alimentazione post-pilorica come una routine solo in quelle istituzioni in cui potrebbe essere comodamente e in tutta fretta ha stabilito [20]. Diverse tecniche comodini sono stati sperimentati con successo variabile [21-23]. Alcuni studi hanno utilizzato i medici dedicati o dietologi per posizionare i tubi post-pilorica; tuttavia, fornire un servizio di 24 ore può essere irraggiungibile. infermieri Formazione ICU per inserire tubi SB in grado di superare i ritardi nella alimentazione e potenzialmente migliorare la nutrizione globale del paziente.
Lo scopo del nostro studio è stato quello di confrontare gastrico precoce con il post-pilorica alimentazione in ventilati pazienti, in condizioni critiche in un ICU regionale. I nostri end-point primari inclusi: il tasso di successo di infermiere inserimento avviato di tubi post-pilorica, il tempo necessario per inserire il tubo, il tempo per raggiungere l'obiettivo si nutre e la nutrizione totale ricevuto oltre degenza in terapia intensiva in proporzione ideale calcolato. Come parte dell'analisi secondaria, abbiamo confrontato i tassi di complicazione tra i gruppi, tra cui l'incidenza di polmonite associata al ventilatore (VAP), GRV e la mortalità.
Materiali e metodi
Un unico sito, prospettico, randomizzato e controllato è stato condotto su un periodo di 12 mesi per confrontare gastrica con il post-pilorica alimentazione in ventilati pazienti, in condizioni critiche. L'ambiente di studio è stata una terapia intensiva regionale di otto posti letto. Il Alexandra Hospital umana Comitato Etico ricerca principessa ha dato l'approvazione per condurre l'indagine. Ogni paziente o il loro parente più prossimo ha informato per iscritto il consenso informato a partecipare.
Tutti i pazienti oltre 18 anni di età ricoverati in terapia intensiva e prevede di richiedere la ventilazione meccanica per più di 24 ore sono stati considerati per l'inclusione. I criteri di esclusione inclusi ischemia intestinale, occlusione intestinale, esacerbazione della malattia infiammatoria intestinale, sanguinamento delle varici acuta e pazienti considerati ad alto rischio di anastomotica perdite. I pazienti sono rimasti in studio fino nutrizione enterale è stato cessato o che sono stati dimessi dalla terapia intensiva. I pazienti sono stati ventilati
assegnati in modo casuale a ricevere alimentazione enterale tramite un nasogastrico o un tubo di post-pilorica. La randomizzazione è stata ottenuta utilizzando un computer-generated sequenza di numeri casuali e una tecnica busta opaca sigillata. I pazienti sono stati gestiti da un numero di medici, la maggior parte di che non sono stati coinvolti nello studio. In tutte le nazioni tubi di alimentazione enterica sono stati collocati dall'infermiera comodino. Tutti i partecipanti, indipendentemente dal gruppo assegnato ricevuto un sondino nasogastrico (dimensioni 12, 14 o 16) posizionato nello stomaco. Il gruppo post-pilorica ha ricevuto un Corflo ®-Ultra Lite tubo di alimentazione non ponderata (Viasys MedSystems, Wheeling, IL, USA) - 10 FR 109 cm per i pazienti meno di 80 kg, o 10 Fr 140 cm per i pazienti superiori a 80 kg inserito in nessuna delle due duodeno o digiuno.
tutti i pazienti hanno ricevuto i loro tubi di alimentazione il più presto possibile. personale infermieristico di terapia intensiva sono stati addestrati dai ricercatori principali o il facilitatore clinica di terapia intensiva per inserire i tubi post-pilorica utilizzando una tecnica di inserimento cieco e sono stati tenuti a superare una prova di competenza [24].
inserimento di post-pilorica tubo
per limitare polarizzazione, tutti i partecipanti hanno ricevuto 500 mg eritromicina endovenosa prima dell'inserimento dei tubi enterici. L'inserimento del tubo post-pilorica avviata dopo almeno 30 minuti dalla somministrazione del farmaco. Il paziente è stato posto in una posizione semi-supina a 30 °. Il Corflo ® Ultra-tubo di alimentazione Lite è stato inserito nello stomaco per una lunghezza di circa 45 cm. Posizionamento è stata confermata dal auscultating stomaco mentre insufflando aria. Secondo le istruzioni del produttore, il tubo è stato lavato con 2 ml di acqua per lubrificare il filo guida. Il tubo è stato avanzato molto lentamente fino a quando erano stati inseriti altri 15 cm di tubo. L'inserimento frequente di 5 a 10 ml d'aria controllato per attorcigliamento o smarrimento. Il tubo ha continuato ad essere avanzata fino a raggiungere 90 cm in Nare per un paziente sotto 80 kg o 110 cm per un paziente di peso superiore a 80 kg. radiografia addominale ha confermato il corretto posizionamento. Se il tubo non è stato inserito correttamente dopo tre tentativi, altri tentativi sono stati abbandonati, e il paziente è stato alimentato per via nasogastrica.
Un algoritmo alimentazione enterale, che prescrive il tipo appropriato di avanzamento e l'obiettivo è stato sviluppato dal dipartimento dietetica. Altezza stato utilizzato per stimare il peso corporeo ideale o del peso corporeo corretto per pazienti obesi. L'algoritmo prescritto 30 kcal /kg di peso corporeo ideale come questo era paragonabile a 1,3 volte il dispendio energetico a riposo, come determinato dal calorimetria indiretta [25]. Il requisito proteina scelta per l'algoritmo è stato di 1,5 g /kg peso corporeo ideale, salvo in caso di insufficienza epatica e renale dove il requisito è stato fornito a 1 a 1,2 g /kg [26, 27].
Feed enterale stata avviata a 40 ml /ora. Il sondino naso-gastrico è stato aspirato ogni quattro ore. Se il residuo gastrico era meno di 200 ml dopo quattro ore, l'aliquota è stata aumentata al tasso raccomandati. aspirati nasogastrico superiori a 200 ml garantiti l'uso di agenti procinetici. Inizialmente, metoclopramide 10 mg ogni sei ore è stato prescritto. Eritromicina 250 mg due volte al giorno è stato aggiunto se grandi aspirati persistevano. Se GRV è rimasta sopra 200 ml nel gruppo gastrica, un tubo di alimentazione post-pilorica è stato inserito e il regime di alimentazione ricominciò. Nonostante queste misure, alcuni partecipanti sono stati in grado di assorbire con successo alimentazione enterale. Questi pazienti progredito alla nutrizione parenterale.
Una volta arruolati nello studio, i dati demografici sono stati raccolti tra cui l'età, il sesso e la diagnosi primaria. Un acuto fisiologica e cronico Health Evaluation punteggio (APACHE II) è stato determinato. dettaglio procedurale incluso il tempo totale impiegato per posizionare correttamente il tubo post-pilorica e il numero di tentativi necessari. Tempi sono stati documentati all'inizio di alimentazione enterale e il raggiungimento del tasso obiettivo dei mangimi. Altre variabili registrate inclusi la quantità di residuo gastrico ad intervalli di quattro oraria. Tutti gli episodi di uso di farmaci procinetici (metoclopramide ed eritromicina) sono stati registrati.
Dati di outcome del paziente, tra cui la durata del soggiorno in terapia intensiva e il numero totale di ore di alimentazione enterale ventilati e documentata. La diagnosi di VAP si è basata su: nuova insorgenza (dopo 48 ore) della febbre, leucocitosi, nuovi infiltrati polmonari sulla radiografia del torace, un aumento delle secrezioni polmonari e una clinica punteggio infezioni polmonari sopra sei [28, 29]
analisi è stata effettuata utilizzando. Stata /IC, versione 10 per Windows (StataCorp LP, college Station, TX, USA). Le variabili continue sono riportati come mediana e la gamma inter-quartile e confrontati con un test rank-sum Wilcoxon. Un modello di regressione multipla è stata utilizzata per confrontare i continui risultati dello studio con aggiustamento per le differenze di variabili di base. Per i dati di esito positivo distorta, una trasformazione logaritmica è stato usato per rimuovere skew prima analisi di regressione. esiti nutrizionali raccolti su base giornaliera sono stati in media nel periodo di follow-up per i singoli pazienti prima dell'analisi. test esatto di Fisher è stato utilizzato per confrontare variabili binarie e regressione logistica è stata utilizzata per confrontare i tassi di mortalità nei due gruppi di trattamento. L'analisi primaria è stata intention-to-treat, tuttavia, una secondaria analisi per-protocollo è stato anche eseguito. Un campione di 50 pazienti in ciascun gruppo di trattamento è stato pre-specificato di avere il 90% di potenza per rilevare un dimezzamento del tempo per raggiungere l'obiettivo si nutre. Questo calcolo assume un livello di significatività del 5% e un modesto persi al follow up tasso del 10%. I pazienti sono stati suddivisi a caso in due gruppi di trattamento utilizzando un computer-generated elenco casuale.
Risultati
Un totale di 108 pazienti sono stati randomizzati, 57 nel gruppo gastrica e 51 nel gruppo post-pilorica (Tabella 1). Dei 108 partecipanti randomizzati, quattro sono stati randomizzati in errore e sono stati esclusi e il supporto di due necessaria la nutrizione parenterale totale (TPN). I dati di 104 pazienti sono stati analizzati. Ci sono stati 10 pazienti nel gruppo post-pilorica che non hanno ricevuto un tubo post-pilorica e quattro pazienti nel gruppo gastrico che ha ricevuto un tubo post-pilorica. Dei pazienti nel gruppo post-pilorica che non hanno ricevuto un tubo post-pilorica, 10 sono stati tentati senza successo, dando un tasso di successo globale del 80%. punteggi APACHE II per i gruppi di successo e insuccesso erano simili. Tuttavia, vi era una differenza significativa tra il GRV del gruppo in cui non poteva essere passato un tubo di post-pilorica, vale a dire 297 (232-442) ml /giorno rispetto ai 126 (42-284) ml /giorno nel gruppo di successo ( P = 0,027
) .table 1 Le caratteristiche dei pazienti (analisi intent-to-treat)
variabile
gruppo gastrico mediana (IQR)

post-pilorica gruppo mediano (IQR)
Età
54 (40-63)
50 (45-70)
Sesso (M: F)
28:26
24:26
APACHE II punteggio
24,5 (20-28)
30 (25-35) un
Durata del soggiorno in giorni
5.02 (1,98-9,99)
5.3 (2,73-9,89)
ventilatore giorni
3.92 (1,5-8,54)
3.93 (2,3-8,38)
Numero di giorni di alimentazione interal
3.92 (1,05-7,88)
3.63 (1,89-6,92)
diagnosi: n (%)
medicina
Sepsi Pagina 7 (13)
9 (18)
arresto cardiaco
9 (17 )
5 (10)
infezione delle vie respiratorie
6 (11)
13 (26)
COAD
4 (7) Pagina 4 (8) Casa Other
21 (39)
16 (32)
chirurgiche
Trauma
6 (11) Pagina 2 (4) Casa Other
1 (2)
1 (2)
APACHE = acuta fisiologico e cronica valutazione Salute; COAD = ostruttiva cronica malattia delle vie aeree; F = femmina; IQR gamma = interquartile; M = maschio.
P
= 0,005.
All'analisi intent-to-treat, non vi era alcuna differenza nella durata del soggiorno o ventilatore giorni tra i gruppi (Tabella 2). In termini di esiti primari del gruppo gastrico è stato più veloce di avviare avanzamento rispetto al gruppo post-pilorica. Il tempo necessario per raggiungere l'obiettivo feed da ingresso era anche più veloce nel gruppo gastrica, anche se il tempo di gol di inizio del feed è stata simile suggerendo la differenza è legata alla procedura stessa, piuttosto che alimenta l'intolleranza. Il deficit medio giornaliero di energia era più bassa nel gruppo gastrica. C'era la prova che un ritardo nella apertura di alimentazione contribuito a questo risultato perché il deficit in un giorno erano più alti nel gruppo post-pilorica, ma non in modo significativo so.Table 2 dati nutrizionali (intent-to-treat)
variabile
gruppo gastrico mediana (IQR)
n = 54
gruppo post-pilorica mediana (IQR)
n = 50
valore P
avanzamento Goal (ml /ora)
74 (69-81)
71,5 (59-79)
0,13
momento di avviare alimentazione dall'ammissione o ventilazione nelle ore
4,3 (2,9-6,5)
6,6 (4,5-13,0)
0.0002a
tempo per raggiungere gol di inizio del feed in ore
4.3 (4.0-5.0 )
4,1 (3,4-5,0)
0,3
Tempo per raggiungere l'obiettivo di ammissione o di ventilazione in ore
8,7 (7,6-13,0)
12,3 (8,9-17,5)
0.004b
energia media giornaliera necessaria in Kcal
1588 (913-1892)
1463 (1232-1804)
0,7
deficit medio giornaliero di energia in Kcal
73 (2-288)
167 (70-411)
0,035
Giorno 1 deficit energetico in Kcal Pagina 8 (0-178)
48 (0-361)
0.5
proteine ​​giornaliero medio richiesto in grammi
69 (45-87)
63 (50-78)
0.5
deficit proteico giornaliero medio in grammi
3,5 (0-15)
6,5 (2,8-17,3 )
0,11
Giorno 1 deficit di proteine ​​in grammi
1 (0-4) Pagina 3 (0-13)
0,4 ​​
confronto aA aggiustamento per età e acuta fisiologico e la salute cronica Evaluation (Apache) II punteggio era anche significativa (P
< 0.001), il confronto bA aggiustamento per età e punteggio APACHE II era anche significativa (P = 0,011
).
IQR = interquartile gamma.
Caratteristiche di base hanno dimostrato che il gruppo post-pilorica erano peggio rispetto al gastrica gruppo (Tabella 1). I punteggi APACHE II erano più alti e c'era una maggiore incidenza di diabete di tre (6%) rispetto a sei (12%), insufficienza renale acuta nove (17%) rispetto al 12 (24%) e vasopressori utilizzare il 20 (37%) rispetto al 27 (54%) nel gruppo post-pilorica. punteggi APACHE II più alti sono stati associati con deficit di energia e proteine ​​più elevate. Regolazione per queste discrepanze ha portato ad una differenza non significativa in deficit di energia tra i due gruppi (Tabella 3) .table 3 analisi di regressione multipla del deficit energetico medio giornaliero
variabile
Estimatea
95% intervallo di confidenza
valore P
GroupB post-pilorica
1.19
0,96-1,48
0,094
Età
1.00
0,99-1,01
0.9
APACHE II punteggio
1.02
1,01-1,03
0.003
APACHE = acuta fisiologico e cronica valutazione salute.
aEstimate basano su un rapporto dove 1,0 indica nessuna differenza, bCompared con il gruppo gastrica.
tassi di complicanze sono risultate simili tra i gruppi. GRV medi giornalieri sono stati simili anche se c'è stata una tendenza verso residui più alta nel gruppo post-pilorica: 190 (55-301) ml rispetto con 111 (43-275) ml (P
= 0,3) nel gruppo gastrica. C'era anche la prova che più alto punteggio APACHE II è stato associato ad un aumento aspirato nasogastrico media giornaliera (dal 3% per ogni unità di aumento del punteggio APACHE II). Un confronto di GRV media giornaliera in base alla posizione del tubo (duodeno rispetto a digiuno) non ha mostrato alcuna differenza (P
= 0.96). In termini di VAP, ci sono stati 16 eventi in totale, 5 nel gruppo post-pilorica e 11 nel gruppo gastrico (p = 0.18)

. I farmaci che influenzano la motilità gastrica sono stati registrati. Numero di giorni in fentanil, morfina, metoclopramide o eritromicina è risultata simile nei due gruppi: 2 (0 a 5,5) giorni nel gruppo gastrica; 2 (0 a 4) giorni nel gruppo post-pilorica (P
= 0.7). Numero di giorni in uno metoclopramide o eritromicina è risultata simile nei due gruppi: 0 (0 a 4,5) giorni nel gruppo gastrica; 0 (0-2) giorni nel gruppo post-pilorica (P
= 0.6). Il numero di morti sono stati 5 nel gruppo gastrica contro 11 nel gruppo pilorica dando un odds ratio di 2,86 (intervallo di confidenza al 95% (CI) = 0,92-8,89, P = 0.069
). Quando aggiustato per apache segnare l'odds ratio è 2.15 (95% CI = 0,65-7,07, P = 0.20
).
A per-protocollo analisi è stata effettuata al fine di correggere il fallimento di inserimento del tubo post-pilorica (tabelle 4 e 5). I pazienti che hanno effettivamente ricevuto un tubo di post-pilorica (n = 44) sono stati confrontati con i pazienti che non hanno (n = 60). differenze nutrizionali dimostrate durante l'analisi intent-to-treat sono scomparsi quando esaminata in base al protocollo, anche se l'alimentazione gastrica ancora mostrato un trend verso più alti in media intake.Table 4 Le caratteristiche dei pazienti nutrizionali (per l'analisi di protocollo)

variabile
No tube post-pilorica
mediana (IQR)
tubo post-pilorica
mediana (IQR)
Età
53 (42-64)
56 (40-67)
Sesso (M: F)
35:29
19:25
APACHE II punteggio
26 (21-31,5 )
28,5 (22,5-33,5)
Durata del soggiorno in giorni
4.97 (2,0-10,0)
5.57 (2,8-9,8)
ventilatore giorni
3.43 (1,6-8,4)
4.92 (2,3-8,2)
Numero di giorni di alimentazione interal
3,1 (1,3-6,6)
4.02 (1,9-7,5)
APACHE = acuta fisiologico e cronica valutazione Salute; F = femmina; IQR = gamma inter-quartile; M = maschio.
Tabella 5 i dati nutrizionali (per l'analisi di protocollo)

variabile
No tube post-pilorica
mediana (IQR)
n = 60
tubo post-pilorica
mediana (IQR)
n = 44
P
valore
avanzamento Goal ( ml /ora)
74 (66-79)
71,5 (62-81)
0,6
momento di avviare mangime dall'ammissione o ventilazione nelle ore
5,0 (3,6-9,4)
5,8 (4,1-10,0)
0.25A
Tempo per raggiungere gol di inizio del feed in ore
4,1 (3,8-5,4)
4,1 (3,6-5,3)
0.9
tempo per raggiungere gol di ammissione o di ventilazione ore
9,5 (7,6-16,3)
10,5 (8,4-16,1)
0.21b
deficit medio giornaliero di energia in Kcal
79 (2-340 )
149 (74-369)
0.11c
deficit medio giornaliero di proteine ​​in grammi
4.3 (0-16,3)
6,6 (2,9-14,8)
0.23d
APACHE = acuta fisiologico e cronica valutazione Salute; . IQR gamma = inter-quartile
aP
= 0,19; b0.57; c0.10; d0.15 (dopo aggiustamento per età e punteggio APACHE II).
Discussione
L'efficacia di post-pilorica rispetto alimentazione gastrica è stata esaminata in una serie di studi. In generale, i risultati sono stati in gran parte equivoco. Sia Ho e colleghi e Marik e colleghi hanno confermato questo in due meta-analisi [30, 31]. I singoli studi hanno prodotto risultati variabili. Montejo e colleghi hanno trovato apporto calorico per essere simile tra il gruppo nasogastrico e nasojejunal [11]. D'altra parte, Kearns e colleghi hanno trovato il percorso post-pilorica fornito più calorie mentre Neumann e colleghi hanno trovato il contrario [32, 33]. Con l'elevata incidenza di gastroparesi presente in pazienti ICU (fino al 50%) sembra controintuitivo che alimentazione gastrica può avere successo se non più di alimentazione post-pilorica [34, 35]. Diverse ragioni sono state proposte per spiegare questa osservazione compreso il tempo più lungo impiegato per l'inserimento di tubi post-pilorica e quindi, successivamente insorgenza di alimentazione, il potenziale più frequenti complicanze correlate tubo in pazienti alimentati tramite SB (occlusione, sposizionamento, sfilamento ) e la posizione del tubo (cioè duodenale rispetto a digiuno).
Abbiamo trovato che i pazienti alimentati tramite un sondino nasogastrico avevano un tempo più breve per l'inizio di mangimi e tempo per raggiungere alimentazione obiettivo e deficit energetico giornaliero medio inferiore rispetto al post-pilorica gruppo. Sebbene statisticamente significativa, la differenza di deficit energetico in termini assoluti solo il 6%, che non può essere clinicamente significativa. I nostri risultati rispetto favorevolmente ad altri studi in cui la percentuale di obiettivi nutrizionale giornaliero consegnato varia 56-80% e il tempo per raggiungere la piena obiettivi nutrizionali variavano da 23 a 43 ore in gruppo post-pilorica [11, 32, 33, 36-38] . Questo nonostante il fatto che i punteggi APACHE II nel nostro studio erano più alti rispetto agli studi precedenti.
Ci sono diverse possibili spiegazioni per le differenze osservate. In primo luogo, nel 20% dei casi, l'inserimento del tubo post-pilorica è riuscita e questi pazienti sono stati alimentati per via nasogastrica (vedi sotto). Come analisi era di intenti per il trattamento, sono stati analizzati nel gruppo post-pilorica. Per regolare per questi casi, abbiamo effettuato una analisi di protocollo-based, che hanno trovato i gruppi per essere equivalente (anche se la tendenza ha favorito i pazienti alimentati gastrici). In secondo luogo, c'è stato un ritardo nel raggiungimento obiettivo alimenta nel post-pilorica rispetto al gruppo gastrica, che anche se non statisticamente significativa può aver influenzato apporto nutrizionale totale. In terzo luogo, gli studi precedenti hanno notato una maggiore incidenza di spostamento tubo in pazienti post-fed pilorici conducono a frequenti interruzioni di alimentazione.
Infine, l'effetto della gravità della malattia il sistema gastrointestinale è variabile [34, 39]. Anche se sappiamo di non studi prospettici che collegano la gravità della malattia per la capacità di assorbire i feed, Nguyen e colleghi hanno scoperto che il punteggio APACHE II è stato associato con lo svuotamento gastrico ritardato [39]. I punteggi APACHE II dei nostri pazienti erano più alti poi studi più precedenti suggeriscono che erano più malati. Abbiamo anche trovato una differenza significativa nei punteggi APACHE II tra i gruppi (Tabella 1). Una volta che i risultati sono stati aggiustati per punteggio APACHE II, la differenza nei risultati nutrizionali non era evidente.
Una motivazione principio per l'uso di alimentazione SB è l'alta incidenza di gastroparesi nelle popolazioni in terapia intensiva (50% ventilato e l'80% della testa ferito) [ ,,,0],35, 40]. Ci sono numerose ragioni possibili per questo compresa la chirurgia addominale, instabilità emodinamica, ustioni, alterazioni elettrolitiche, sovraccarico di liquidi e l'uso di farmaci vasoattivi o analgo-sedazione e si pensa che bypassando lo stomaco, alimentando la tolleranza può essere [41, 42 migliorata ]. La maggior parte degli studi sull'alimentazione ICU utilizzano GRV come un surrogato per lo svuotamento e la motilità gastrica. L'utilità e il significato di questa misura è controverso e dipende da una serie di fattori. Infatti, il rapporto tra GRV e lo svuotamento gastrico è debole [43, 44]. Il livello di aspirato considerata eccessiva è in gran parte arbitraria e può variare tra 150 e 400 ml [45]. Inoltre, fino al 25% dei pazienti con GRV più di 150 ml ha un normale svuotamento gastrico e può continuare su procinetici.
Né Ho e colleghi né Marik e colleghi hanno riportato sui GRV nelle loro analisi [30, 31]. Molti studi individuali riportano il numero di episodi di alta GRV piuttosto che la quantità assoluta. Montejo e colleghi hanno scoperto che fino al 50% dei pazienti ha avuto alta GRV nel gruppo gastrica rispetto al 2% nel gruppo post-pilorica [11]. Neumann e colleghi, però, hanno trovato risultati simili tra i gruppi [33]. Le differenze nelle definizioni di confronto limite superiore GRV tra gli studi. Montejo e colleghi hanno considerato un GRV di 300 ml significative, mentre, Neumann e colleghi hanno utilizzato 200 ml come un cut-off. Un'alta incidenza di GRV è considerato importante perché può aumentare il rischio di aspirazione e VAP. Nel nostro studio abbiamo riportato su GRV media e abbiamo trovato alcuna differenza significativa, anche se il GRV nel gruppo post-pilorica è stato superiore. Questo può in parte essere spiegato con il più alto punteggio APACHE II e, quindi, maggiore probabilità di gastroparesi in quel gruppo. Inoltre, alcuni tubi del gruppo post-pilorica erano nel duodeno piuttosto che digiuno. Tuttavia, quando stratificato per posizione del tubo, non vi era alcuna differenza di GRV. Questi risultati sono stati in linea con Heyland e colleghi che in modo simile non sono riusciti a trovare una relazione tra la posizione del tubo SB e la quantità di reflusso [10]. Dismotilità nei pazienti critici è noto per influenzare l'intestino tenue, e può portare a reflusso significativo.
Anche se non statisticamente significativo il tasso di mortalità era più alta nel gruppo post-pilorica. Le ragioni di questo non sono evidenti. Come notato, i punteggi APACHE II sono stati più alti nel gruppo post-pilorica, ma anche la correzione per questo, l'odds ratio per la morte era 2.15. Tutte le morti sono stati esaminati e segnalati al comitato etico recensione. Nessuna prova è stata trovata per collegare l'inserimento di tubi post-pilorica alla morte. Inoltre, il tasso di mortalità del 20% nel gruppo post-pilorica non era inaspettato, dato l'elevato APACHE II punteggi. Per questo motivo non credo che ci sia alcuna prova che l'inserimento di tubi post-pilorica ha contribuito alla morte di ogni paziente.
Altri importanti complicanze da inserimento del tubo post-pilorica erano rari e non abbiamo avuto episodi significativi. Abbiamo esaminato l'incidenza di VAP, perché ci sono alcune prove che l'alimentazione SB può essere utile. Sebbene questo sembra un'ipotesi ragionevole, c'è poca forte evidenza dalla letteratura per sostenerlo [10, 30, 32, 46]. Abbiamo trovato una simile incidenza di VAP tra i gruppi, anche se c'è stata una tendenza verso una minore incidenza nel gruppo post-pilorica. I nostri numeri erano insufficienti per raggiungere la significatività statistica. La diagnosi di VAP è controversa e criteri diagnostici variano tra gli studi. Non abbiamo esaminare l'incidenza di aspirazione.
inserimento del tubo endoscopica guidata post-pilorica è costoso, non è universalmente disponibile e può portare a ritardi significativi nella iniziazione di feed. In realtà, i ritardi di più di 24 ore sono la regola [11, 33, 47]. Il tempo medio per raggiungere mangime obiettivo negli studi esaminati da Ho e colleghi variava tra i 23 ei 43 ore [30]. Abbiamo dimostrato che impiegando un metodo di inserimento comodino infermiere avviata e un approccio aggressivo per alimentazione enterale, il tempo per raggiungere feed obiettivo può essere ridotto, in confronto con altri studi. Il nostro tasso di successo del 80% regge bene il confronto con altre tecniche, anche se alcuni hanno riportato tassi più elevati di inserimento [24, 48, 49]. Altri metodi non invasivi hanno risultati simili [50-53]. Nella maggior parte dei casi, il tubo post-pilorica è stato inserito al primo tentativo. Nonostante le segnalazioni di una elevata incidenza di malposizionamento, non ci sono stati episodi di inserimento del polmone.
Questo studio ha diversi limiti. In primo luogo, i medici non erano a conoscenza gruppo di trattamento. In secondo luogo, gli infermieri con esperienza diversa sono stati responsabili per l'inserimento di tubi post-pilorica. Ciò è stato fatto intenzionalmente per riflettere la pratica quotidiana della terapia intensiva. In terzo luogo, non vi è stato un fallimento del 20% per l'inserimento di tubi post-pilorica. La tecnica di inserimento cieco è stato scelto perché l'accesso all'inserimento endoscopica è limitato e sarebbe notevolmente ritardato l'inizio dei feed. Ciò riflette la nostra attuale pratica in terapia intensiva. In quarto luogo, la differenza nei punteggi APACHE II suggeriscono il gruppo post-pilorica conteneva pazienti più gravi, che possono aver influenzato l'alimentazione e il risultato. E, infine, la nostra popolazione di pazienti è in gran parte medica e, pertanto, non può rappresentare i risultati in un gruppo di pazienti chirurgica.
Conclusioni
I nostri dati supportano in gran parte i risultati di precedenti meta-analisi, che l'alimentazione post-pilorica precoce non è superiore alla alimentazione gastrica nella popolazione ICU medica. Se l'alimentazione post-pilorica può essere efficace in pazienti selezionati, come quelli in grado di tollerare l'alimentazione gastrica non è chiaro. Abbiamo inoltre dimostrato che il personale infermieristico comodino può con successo e sicuro posizionare i tubi post-pilorica nella maggior parte dei pazienti, riducendo potenzialmente ritardi l'avvio di feed.
Messaggi chiave

Early alimentazione post-pilorica non c'è più efficace di alimentazione gastrica presto

inserimento cieco di tubi di alimentazione naso-digiunale da parte del personale infermieristico letto è altamente efficace
Abbreviazioni
APACHE II..:
acuta e cronica Fisiologia Health Evaluation II
CI:
intervallo di confidenza
GRV:
gastrici volumi residui

ICU:
unità di terapia intensiva
SB:
piccolo intestino

• Il rapporto tra lo svuotamento gastrico, colecistochinina plasma e peptide YY nei pazienti critici
• l'assorbimento del glucosio e lo svuotamento gastrico in malattie gravi