Randomizirano nadzorovano primerjava zgodnjega post-piloricne primerjavi zgodnje želodca prehrano za izpolnitev prehranskih ciljev pri predihavanju bolnikov intenzivno nego

Randomizirano nadzorovano primerjava zgodnjega post-piloricne primerjavi zgodnje želodca prehrano za izpolnitev prehranskih cilje v zračnem bolnikov intenzivno nego
Abstract
Uvod
Za primerjavo rezultatov iz zgodnjega post-piloricne želodčnemu hranjenja v zračenem, kritično bolnih v zdravstveni enoti za intenzivno nego (ICU).
Metode
prospektivni randomizirani študiji. Prezračevanih bolnikov je bilo naključno prejemali enteralne krme preko Nazogastrično ali post-pilorično cevi. Post-pilorično cevi so bili vstavljeni, ki jih nočni medicinska sestra in postavitev je bila potrjena radiološko.
Rezultati
skupno 104 bolnikov je bilo vključenih, 54 v želodcu skupini in 50 v post-pilorično skupine. Nočni vstavitev po piloricne cev je bila uspešna pri 80% bolnikov. Bolniki, ki so propadle po pilorično vstavljanja so hranili preko nazogastrične poti, vendar so bili analizirani na nameravali zdraviti osnovi. A na protokolu analiza je bila opravljena tudi. Izhodiščne značilnosti so bile podobne za vse, razen akutno fiziologijo in kronična točk zdravje Vrednotenje II (APACHE II), ki je bila višja v post-pilorično skupine. Ni bilo nobene razlike v dolžini bivanja ali ventilatorjev dni. Skupina želodca je bila hitrejša za začetek krmi 4.3 ur (2,9 - 6,5 ur) v primerjavi s post-pilorično skupini 6,6 ur (4,5 - 13,0 ur) (P
= 0,0002). Čas, potreben za dosego cilja posnetke iz bil sprejem tudi hitreje želodca skupini: 8,7 ur (7,6 - 13,0 ur) v primerjavi s 12,3 ure (8,9 - 17,5 ure). Povprečna dnevna energija in beljakovin primanjkljaj nižji v želodčnem skupini 73 Kcal (2-288 Kcal) in 3,5 g (0 - 15 g) v primerjavi s 167 kcal (70-411 kcal) in 6,5 g (2,8-17,3 g) v tem zaporedju, vendar je samo statistično pomembna za povprečnega energetski primanjkljaj (P
= 0,035). Ta razlika je izginil v analizi po protokolu. Stopnje zapletov so bile podobne
sklepi
Zgodnje post-piloricne hranjenje ne daje prednosti pred predčasno želodca krmljenje v smislu splošne prehrane prejel in zapletov
Trial Registracija
kliničnem preskušanju. anzctr.org.au:ACTRN12606000367549
Uvod
ustrezna prehranska podpora ima pomembno vlogo pri rezultatu kritično bolnih pacientov [1]. Poleg tega je splošno sprejeto, da je enteralno hranjenje bolje parenteralno hranjenje [2-4]. Prednosti enteralne hranjenje lahko vključujejo izboljšave črevesne strukture in funkcije, preprečevanju bakterijske premestitve in infekcijskih zapletov z nižjo obolevnost in stroški [5-7]. Obstajajo tudi dokazi, da je zgodnje enteralno hranjenje je koristno in priporočljivo je v številnih smernic [1, 3, 8]. Morda
Dostava prehrane preko nazogastrične poti problematično, saj velik odstotek enoti za intenzivno nego (ICU) pacienti trpijo zaradi motenj črevesne gibljivosti vodijo do visokih želodca preostalih količin (Grv) in v prehrani [9]. Poleg tega obstaja zaskrbljenost, da lahko želodca hranjenje privede do pljučne aspiracije [10, 11]. Ena od možnih rešitev tega problema je vključitev transpyloric cevi hranjenja. Tankega črevesa (SB) hranjenje ima teoretično korist izboljšane prehrane in nižje stopnje aspiracije in pljučnica [8, 10]. Vendar pa se zapleti, kot so kletke malega hranjenja bore cevi v pljučih s posledično pnevmotoraksu niso redki [12-14]. Poleg tega lahko vstavitev po pilorično cevi zamudno in drago, kar vodi do zamude pri začetku krme.
Številne post-pilorično tehnike vstavitve so bili opisani. Uporaba endoskopsko ali fluoroskopijo ima relativno visoko stopnjo uspešnosti, ampak je omejena z razpoložljivostjo, ceno in pogosto potrebo za prenos bolnikov iz ICU [15-19]. Poleg tega, regionalni intenzivnih enotah, ne smejo imeti neposreden dostop do endoskopijo. Dejstvo je, Heyland in sodelavci priporočeno po pilorično hranjenje kot rutinsko samo v tistih institucijah, kjer bi se lahko na enostaven način in v naglici s sedežem [20]. Več tehnik posteljne so preizkušen z različno uspešnih [21-23]. Nekatere študije so uporabili namenske zdravniki ali dietetiki, da se po pilorično cevi; Vendar pa lahko zagotavlja 24-urno storitev ne bo mogoče doseči. medicinske sestre usposabljanje ICU vstaviti SB cevi lahko premaga zamude pri hranjenju in potencialno izboljšanje celotne prehrane bolnikov.
Cilj naše raziskave je bil primerjati zgodnje želodca s post-pilorično hranjenje v prezračevanih, kritično bolnih v regionalni intenzivni. Naša primarna končne točke so vključevale: stopnja uspešnosti medicinskih začel vstavitev po pilorično cevi, čas, da vstavite cev, čas za dosego cilja viri in skupno prehrana prejela več kot ICU bivanja kot delež izračunane ideala. Kot del sekundarne analize smo primerjali cene zapletov med skupinami, vključno z incidenco pljučnico zaradi uporabe respiratorja (VAP), Grv in smrtnosti.
Materiali in metode
En-site, prospektivno, randomizirano, kontrolirano preskušanje so opravili več kot obdobje 12 mesecev za primerjavo želodca s post-pilorično hranjenje v prezračevanih, kritično bolnih. Nastavitev raziskava je bila osem postelja regionalni ICU. Alexandra Hospital odbor Princess Human Research Ethics dal odobritev za vodenje preiskave. Vsak bolnik ali njegov svojca ob predložitvi pisnega obvestila, soglasje za sodelovanje.
Vse bolnike, starejše od 18 let, ki so bili uvoženi na intenzivni, in pričakuje, da potrebujejo mehansko zračenje je bilo več kot 24 ur, šteje za vključitev. Merila za izključitev vključena ishemični črevesja, obstrukcijo črevesja, poslabšanje vnetne črevesne bolezni, akutne krvavitve varic in bolnikov, šteje, da je tveganje za anastomozni puščanja. Bolniki ostal v študiji, dokler je enteralno hranjenje ni več ali pa so bili odpuščen iz intenzivni.
Ventilacijo bolnikov je bilo naključno prejemali enteralne krme preko Nazogastrično ali post-pilorično cevi. Randomizacija je bil dosežen s pomočjo računalniško generirano naključno število sekvenco in zapečateno neprosojno tehniko ovojnice. Bolnike so vodili številni zdravniki, večini, ki niso bili vključeni v raziskavo.
Vse gastrorezistentne cevke za hranjenje so bili dani, ki jih nočni medicinska sestra. Vsi udeleženci, ne glede na dodeljene skupine prejeli nazogastrično cevko (velikost 12, 14 ali 16), ki je nameščen v želodec. Post-piloricne skupina prejela Corflo ®-Ultra Lite netehtanem za polnjenje (VIASYS MedSystems, Wheeling, IL, ZDA) - 10 FR 109 cm za bolnike manj kot 80 kg, ali 10 FR 140 cm za bolnike, ki je večja od 80 kg vstavi v obeh dvanajstnika ali jejunum.
Vsi bolniki so takoj prejeli svojih prehranjevalnih cevi, kot je mogoče. ICU negovalno osebje so usposobljeni v skladu z načelom raziskovalci ali kliničnega povezovalec ICU vstaviti po pilorično cevi z uporabo slepo vstavljanja tehniko in so morali opraviti preizkus usposobljenosti [24].
Vstavitev po pilorično cevi
da bi omejili pristranskosti, vsi udeleženci prejeli 500 mg eritromicin intravensko pred vstavitvijo v enteričnih cevi. Vstavitev po pilorično cev začela po najmanj 30 minutah dajanju zdravila. Bolnika damo v napol leže položaju pri 30 ° C. Corflo ®-Ultra je Lite cev hranjenje vstavi v želodec v dolžini približno 45 cm. Postavitev je bila potrjena z auscultating želodec, medtem ko insufflating zrak. Kot je po navodilih proizvajalca, je bila cev izprati z 2 ml vode za mazanje vodilnemu kablu. Cev je napredovala zelo počasi, dokler ni bil vstavljen dodatnih 15 cm cevi. Pogosta vstavljanje 5 do 10 ml zraka preveri ga ne prepognete ali kletke. Cev še naprej napredoval, dokler ne doseže 90 cm na Nare za bolnika pod 80 kg ali 110 cm pri bolniku, ki tehta več kot 80 kg. Trebuhu radiografija potrdili pravilno namestitev. Če je cev ni bilo uspešno postavi po treh poskusih, so opustili nadaljnji poskusi, in je bolnik napaja preko nazogastrične poti.
Za enteralno hranjenje algoritem, ki je predpisal ustrezno vrsto tečaja krmi in ciljno je razvila v dietetične oddelek. Višina je bila uporabljena za oceno idealno telesno težo ali prilagojeno telesno težo pri debelih bolnikih. Algoritem predpisal 30 kcal /kg idealne telesne mase, kot je bilo to primerljivo z 1,3-kratno počiva porabo energije, kot je določeno s posrednim kalorimetrijo [25]. Zahteva protein izbran za algoritem je 1,5 g /kg idealne telesne teže, razen v primeru jeter in odpoved ledvic, kjer je pogoj, ki je 1 do 1,2 g /kg [26, 27]. bile začela
enteralne krma pri 40 ml /uro. Nazogastrično cev je bila Sesalni vsake štiri ure. Če je želodca preostalo manj kot 200 ml, po štirih urah, je bila stopnja poveča na priporočeni ciljni stopnji. Nazogastrično aspirati je večja od 200 ml upravičeno uporabo prokinetične agentov. Sprva, metoklopramid 10 mg je bila predpisana vsakih šest ur. Eritromicin 250 mg dvakrat na dan, dodan, če velike aspirati vztrajal. Če GRV ostal nad 200 ml v želodčni skupini, je bila vstavljena po piloricne za polnjenje in režim za hranjenje ponovili. Kljub tem ukrepom, nekateri udeleženci niso mogli uspešno absorbirajo enteralne krme. Ti bolniki napredovala za parenteralno prehrano.
Ko vključenih v študijo, je demografski podatki zbrani tudi starost, spol in primarno diagnozo. Akutno Fiziološka in Chronic Health Vrednotenje ocena (APACHE II) je bila določena. Postopkovna podrobnosti vključeni skupni čas, potreben za uspešno postaviti po pilorično cevi in ​​število poskusov, potrebnih. Časi so bili dokumentirani na začetku enteralne krme in doseganje ciljne stopnje krme. Druge spremenljivke posnete vključeno količino želodčne ki ostane na štiri-urnih intervalih. Vse epizode uporabe prokinetične zdravil (metoklopramid in eritromicin), smo zabeležili.
Bolnika podatke o rezultatih, vključno z dolžino ICU bivanja in skupnega števila prezračevanjem in enteralne krmljenja ur je bilo dokumentirano. Diagnoza VAP je temeljila na: pojavom (po 48 ur) vročina, levkocitoza, novi pljučni infiltrati na rentgenskem slikanju prsnega koša, povečana pljučne izločke in klinična pljučna ocena okužba nad šest [28, 29]
Analiza je bila izvedena z. stata /IC, verzija 10 za operacijski sistem Windows (StataCorp LP, College Station, TX, ZDA). Neprekinjene spremenljivke se poročajo kot mediana in razpon med kvartil in je v primerjavi z uporabo testa rang-sum Wilcoxonovim. Večkratni regresijski model smo uporabili za primerjavo neprekinjenih rezultate študije z prilagoditev zaradi razlik v izhodiščnih spremenljivkah. Za pozitivno nagnjen podatkov o učinkih, je bilo preoblikovanje log za odstranjevanje nagiba pred regresijsko analizo. Prehranski rezultati zbrani na dnevni osnovi je bilo povprečno na nadaljnje obdobje za posamezne bolnike pred analizo. Fisherjev natančni test ni bil uporabljen za primerjavo binarnih spremenljivk in logistično regresijo smo uporabili za primerjavo umrljivosti v dveh skupinah. Primarna analiza je bila za intention-to-treat, vendar pa je bil opravljen tudi sekundarni per-protokol analiza. Velikost vzorca 50 bolnikov v vsaki skupini je bilo vnaprej določeno, da imajo 90% moči za odkrivanje prepolovilo časa, da doseže cilj vire. Ta izračun prevzela raven pomembnosti 5%, skromni izgubi, naj spremlja stopnjo 10%. Bolnike so naključno razporedili v dve terapevtskih skupin, ki uporabljajo računalniško generirano naključno seznam.
Rezultati
so naključno razporedili skupno 108 bolnikov, 57 v želodčni skupini in 51 v post-pilorično skupini (tabela 1). Izmed 108 udeležencev naključno, štirje so bili randomizirani v zmoti in so bili izključeni in dva potrebna podpora skupni parenteralna prehrana (TPN). Podatki 104 bolnikov smo analizirali. Je bilo 10 bolnikov v post-pilorično skupini, ki niso prejele po pilorično cev in štiri bolnike v želodcu skupini, ki niso prejeli po pilorično cev. Bolnikov v post-pilorično skupini, ki niso prejeli post-pilorično cev, 10 je bilo poskušal brez uspeha, kar je splošno stopnja uspešnosti 80%. APACHE II rezultati za uspešnih in neuspešnih skupin so bili podobni. Vendar pa je bila pomembna razlika med Grv skupine, kjer post-piloricne cevi ne more biti sprejet, in sicer 297 (232 do 442) ml /dan v primerjavi s 126 (42 do 284) ml /dan v uspešni skupini ( P
= 0,027) .table 1 bolniku značilnosti (intent-to-treat analiza)
Spremenljivi
želodca skupine srednjemu (IQR)

Post-piloricne skupina mediana (IQR)
starosti
54 (40-63)
50 (45-70)
Spol (M: Ž)
28:26
24:26
ocena APACHE II
24,5 (20-28)
30 (25-35)
Dolžina bivanja v dnevih
5,02 (1,98-9,99)
5.3 (2,73-9,89)
Ventilator dni
3,92 (1,5-8,54)
3,93 (2,3-8,38)
Število INTERAL krmnih dni
3,92 (1,05-7,88)
3,63 (1,89-6,92)
diagnoze: n (%)
Medicinska
sepsa
7 (13)
9 (18)
srčni zastoj
9 (17 )
5 (10)
okužba dihal
6 (11)
13 (26)
COAD
4 (7)
4 (8)
Ostalo
21 (39)
16 (32)
kirurških
Trauma
6 (11)
2 (4)
Drugo
1 (2)
1 (2)
APACHE = akutni fizioloških in kronične zdravstvene vrednotenje; COAD = Kronična obstruktivna bolezen dihalnih poti; F = ženski; IQR paleta = interkvartilni; M = moški.
Je P
= 0,005.
Pri analizi intent-to-treat, ni bilo razlike v dolžini bivanja ali ventilator dni med skupinami (tabela 2). Glede na primarno rezultatov je želodca skupina hitreje sprožiti krme v primerjavi s post-pilorusa skupino. Čas, potreben za dosego cilja posnetke iz bil sprejem tudi hitrejši v želodčni skupini, čeprav je bil čas do cilja od začetka krme podobna kaže razlika se nanaša na sam postopek, ne pa hranjenje nestrpnosti. Povprečni dnevni energetski primanjkljaj je bila nižja v želodčni skupini. Obstajajo dokazi, da je zamuda pri začetku hranjenja prispevali k temu rezultatu, saj so bili primanjkljaji na dan eno višje v post-pilorusa skupino, vendar ne bistveno so.Table 2 Prehranski podatki (intent-to-treat analysis)
spremenljivka

želodca skupina Mediana (IQR)
n = 54
Post-piloricne skupina mediana (IQR)
n = 50

vrednostjo P
podajalno hitrostjo cilja (ml /uro)
74 (69-81)
71,5 (59-79)
0,13
čas za začetek krme povezanih s sprejemom ali prezračevanje v urah
4,3 (2,9-6,5)
6,6 (4,5-13,0)
0.0002a
Čas za dosego cilja iz začetka virov v urah
4.3 (4.0-5.0 )
4,1 (3,4-5,0)
0,3
čas za dosego cilja, povezanih s sprejemom ali prezračevanje ure
8,7 (7,6-13,0)
12,3 (8,9-17,5)
0.004b
Povprečna zahteva kcal dnevno energije
1588 (913-1892)
1463 (1232-1804)
0,7
Povprečni dnevni energetski primanjkljaj v kcal
73 (2-288)
167 (70-411)
0,035
Dan 1 energetski primanjkljaj v kcal
8 (0-178)
48 (0-361)
0.5
Povprečni dnevni protein zahtevane v gramih
69 (45-87)
63 (50-78)
0,5
Povprečni dnevni beljakovin primanjkljaj gramov
3,5 (0-15)
6,5 (2,8-17,3 )
0,11
Dan 1 protein primanjkljaj v gramih
1 (0-4)
3 (0-13)
0,4 ​​
aA primerjavi prilagoditvi za starost in akutno fizioloških in kronična zdravje vrednotenje (APACHE) ocena II je tudi pomembna (P
< 0,001), je bA primerjava prilagoditvi za starost in oceno APACHE II prav tako pomembna (P
= 0,011).
IQR = interkvartilni območju.
Izhodiščne značilnosti so pokazale, da so bili po piloricne skupina sicker primerjavi z želodčno skupino (tabela 1). V APACHE II rezultati so bili višji in je prišlo do povečane incidence sladkorne bolezni tri (6%) v primerjavi s šestimi (12%), akutna odpoved ledvic devet (17%), v primerjavi z 12 (24%) in vazopresornih uporabo 20 (37%) v primerjavi z 27 (54%) v post-pilorusa skupino. Višje APACHE II rezultati so povezane z večjo energijo in beljakovin primanjkljajev. Nastavitev za te razlike je pripeljalo do ne-znatne razlike v energetski primanjkljaj med obema skupinama (tabela 3) .table 3 Multipla regresijska analiza povprečnega dnevnega energetskega primanjkljaja
Variable

Estimatea
95% interval zaupanja
P vrednost
Post-piloricne groupb
1.19
0,96-1,48
0,094
Age
1,00 rezultat
0,99-1,01
0,9
APACHE II
1,02
1.01-1.03
0,003
APACHE = akutni fizioloških in kronične zdravstvene vrednotenje.
aEstimate, ki temelji na razmerju, kjer 1.0 kaže, da ni razlike, bCompared z želodčno skupino.
stopnje zaplet je bila v obeh skupinah podobna. Povprečni dnevni GRV so bili podobni, čeprav se je trend v smeri višjih ostankov v post-pilorusa skupino: 190 (od 55 do 301) ml, v primerjavi s 111 (43 do 275) ml (P
= 0,3) v želodčni skupini. Tam je bil tudi dokaz, da je bila višja ocena APACHE II, povezane s povečano povprečno dnevno nazogastrično aspiracija (za 3% za vsako povečanje enote v seštevku APACHE II). Primerjava povprečnih dnevnih Grv s položaja cevi (dvanajstnika primerjavi jejunum) je pokazala, da ni razlike (P
= 0,96). V smislu VAP je bilo 16 dogodkov v celoti, 5 v post-pilorično skupini in 11 v želodcu skupini (P
= 0,18).
Zdravila, ki vplivajo na želodcu gibljivost bili zabeleženi. Število dni na fentanil, morfin, metaclopramide ali eritromicin je bila podobna v dve skupini: 2 (0 do 5,5) dni v želodcu skupini; 2 (0-4) dni po pilorusa skupino (P
= 0,7). Število dni na obeh metaclopramide ali eritromicin je bil podoben v obeh skupinah: 0 (0 do 4,5) dni v želodcu skupini; 0 (od 0 do 2) dni v post-pilorusa skupino (P
= 0,6). Število smrtnih žrtev je bilo 5 v želodčni skupini, v primerjavi s 11 v pilorično skupini, ki daje razmerje obetov za 2,86 (95% interval zaupanja (CI) = 0,92 do 8,89, P
= 0,069). Ko je prilagojen za apache rezultat je razmerje obetov je 2,15 (95% CI = 0,65 do 7,07, P
= 0,20).
A na protokolu je bila analiza opravljena, da se popravijo za neuspeh vstavitev po pilorično cevi (preglednici 4 in 5). Bolniki, ki so dejansko prejeli po pilorično cev (n = 44) so ​​bile v primerjavi z bolniki, ki niso (n = 60). Prehranski razlike dokazali pri analizi intent-to-treat izginil, ko ga preizkusimo na osnovi per-protokol, čeprav želodca hranjenje kazal trend v smeri višjih povprečnih prehranske intake.Table 4 značilnosti pacientov (na analizo protokol)
Spremenljivi
Ne po piloricne cev
Mediana (IQR)
Post-piloricne cev
Mediana (IQR)
Starost
53 (42-64)
56 (40-67)
Spol (M: F)
35:29
19:25
oceno APACHE II
26 (21-31,5 )
28,5 (22.5-33.5)
Dolžina bivanja v dnevih
4,97 (2,0-10,0)
5,57 (2,8-9,8)
Ventilator dni
3,43 (1,6-8,4)
4,92 (2,3-8,2)
Število INTERAL krmnih dni
3,1 (1,3-6,6)
4.02 (1,9-7,5)
APACHE = akutni fizioloških in kronične zdravstvene vrednotenje; F = ženski; IQR = razpon med kvartila; M = moški.
Tabela 5 Prehranski podatki (na analizi protokola)
Spremenljivi
Ne po piloricne cev
Mediana (IQR)
n = 60
Post-pilorično cevi
Mediana (IQR)
n = 44
P
vrednost
podajalno hitrostjo gol ( ml /uro)
74 (66-79)
71.5 (62-81)
0,6
Čas je, da začne krme iz uvoza ali prezračevanje v urah
5,0 (3,6-9,4)
5,8 (4,1-10,0)
0.25a
Čas za dosego cilja iz začetka virov v urah
4,1 (3,8-5,4)
4,1 (3,6-5,3)
0,9
čas za dosego cilja, povezanih s sprejemom ali prezračevanje v urah
9,5 (7,6-16,3)
10.5 (8.4-16.1)
0.21b
Povprečni dnevni energetski primanjkljaj v kcal
79 (2-340 )
149 (74-369)
0.11c
Povprečni dnevni beljakovin primanjkljaja v gramov
4.3 (0-16,3)
6,6 (2,9-14,8)
0.23d
APACHE = Akutna Fiziološka in Chronic Health vrednotenje; . IQR = med četrtina območje
AP
= 0,19; b0.57; c0.10; d0.15 (po prilagoditvi za starost in oceno APACHE II).
Pogovor
učinkovitosti po piloricne v primerjavi z želodčno hranjenje je bil pregledan v številnih študijah. Na splošno so rezultati v veliki meri bil dvoumen. Oba Ho in sodelavci ter Marik in kolegi to potrjeno v dveh meta-analiz [30, 31]. Posamezne študije so proizvedeni različne rezultate. Montejo s sodelavci ugotovila, vnos kalorij, da je podobna med nazogastrično in nasojejunal skupine [11]. Po drugi strani, Kearns in sodelavci dalo post-piloricne pot dobavlja več kalorij, medtem ko Neumann in sodelavci dalo nasprotno [32, 33]. Z visoko incidenco gastropareze prisotne v ICU bolnikov (do 50%) se zdi protislovno, da se lahko želodčni hranjenje je tako uspešen, če ne še bolj kot po pilorično hranjenje [34, 35]. Predlaganih je bilo več razlogov za to ugotovitev, vključno daljši čas, potreben za vstavitev po pilorično cevi in ​​s tem, kasnejši začetku hranjenja, možnost pogostejših zapletov, povezanih cevi pri bolnikih, ki jih hranili preko SB (okluzija, dislodgment, naključno umik ) in položaj cevi (tj dvanajstnika primerjavi jejunal).
Ugotovili smo, da so imeli bolniki, krmljene z nazogastrično cevko krajši čas do začetka krme in časa za dosego cilja krme in nižji povprečni dnevni primanjkljaj energije v primerjavi s post-piloricne skupina. Čeprav je bila statistično pomembna razlika v energetski primanjkljaj v absolutnem smislu je bilo le 6%, ki ne sme biti klinično pomembne. Naše ugotovitve v primerjavi z naklonjenostjo do drugih študijah, v katerih delež dnevnih prehranskih ciljev dobavljenih znašal od 56 do 80% in čas za doseganje popolne prehranske cilje razlikovali od 23 do 43 ur, v post-pilorično skupini [11, 32, 33, 36-38] . In to kljub dejstvu, da so bili APACHE II rezultati v naši raziskavi višji kot v prejšnjih študijah.
Obstaja več možnih razlag za ugotovljene razlike. Prvič, v 20% primerov, je bila vključitev post-piloricne cev neuspešni in ti bolniki so bili vneseni preko nazogastrične poti (glej spodaj). Ker je bila analiza, ki jo nameri za zdravljenje, so bili analizirani v post-pilorično skupine. Za prilagoditev teh primerih smo izvedli analizo, ki temelji na protokol, ki je ugotovila, skupine za enakovredne (čeprav je trend z omejenimi možnostmi za želodčne bolnike v prehrani). Drugič, je prišlo do zamude pri doseganju cilja vire v post-piloricne primerjavi z želodčni skupino, ki sicer ni statistično značilna, lahko vplival na celotni prehranski vnos. Tretjič, so prejšnje študije ugotovil večjo pojavnost razseljevanja cevi v post-pilorično bolnikov v prehrani, ki vodijo do pogostih prekinitev hranjenja.
Nazadnje učinek resnosti bolezni na prebavilih, se spreminja [34, 39]. Čeprav vemo, da ni prospektivnih študij, ki povezujejo resnost bolezni na sposobnost, da absorbira vire, Nguyen in kolegi ugotovili, da je bila ocena APACHE II, povezanih z zakasnelo praznjenje želodca [39]. V APACHE II mnogo naših bolnikov je bilo višje od najbolj predhodne študije, ki kažejo, da so bili bolj bolni. Našli smo tudi veliko razliko v APACHE II ocen med skupinami (tabela 1). Ko so bili rezultati prilagojen za oceno APACHE II, razlika v prehranskih rezultatov ni bila očitna.
Načelo motivacijo za uporabo SB hranjenje je visoka pojavnost gastroparezo v ICU populacije (50% zračno in ranjenih 80% glava) [ ,,,0],35, 40]. Obstajajo številni potencialni razlogi za to, vključno z abdominalno kirurgijo, hemodinamičnim nestabilnosti, opekline, elektrolitskih motenj, prevelike količine tekočine in uporabo vazoaktivnih drog ali analgo-sedacije in je mislil, da se ga mimo želodec, hranjenje strpnost lahko [41, 42 izboljšana ]. Večina študij krmljenja ICU uporabo Grv kot nadomestek za praznjenja želodca in gibljivost. Uporabnost in pomen te meritve je sporna in je odvisen od številnih dejavnikov. Dejansko razmerje med Grv in praznjenja želodca je šibka [43, 44]. Stopnja aspiracija je previsoka, je v veliki meri pristransko in lahko niha med 150 in 400 ml [45]. Poleg tega je do 25% bolnikov z Grv več kot 150 ml ima normalno praznjenja želodca in lahko nadaljujemo prokinetikov.
Niti Ho in kolegi niti Marik in sodelavci poročajo o Grv v svojih analizah [30, 31]. Številne posamezne študije poročajo, je število epizod visoke Grv namesto absolutnem znesku. Montejo in sodelavci ugotovila, da je do 50% bolnikov visoko Grv v želodčni skupini v primerjavi z 2% v post-pilorusa skupino [11]. Neumann in kolegi, pa je pokazala podobne rezultate med skupinami [33]. Razlike v opredelitvah mejne primerjavi visoko Grv med študijem. Montejo in kolegi velja za GRV 300 ml pomembnih ker Neumann in kolegi uporabljajo 200 ml kot odrezana. Visoka pojavnost Grv je pomembna zato, ker lahko poveča tveganje za aspiracijo in VAP. V naši raziskavi smo poročali o povprečni Grv in ugotovili, da ni značilnih razlik, čeprav je bil GRV v post-pilorusa skupino višje. To je mogoče delno razložiti z višjo oceno po APACHE II in zato poveča verjetnost gastroparezo v tej skupini. Poleg tega so nekatere cevi v post-pilorusa skupino v dvanajstniku, ne pa jejunum. Vendar, ko razdeljeni glede na položaj cevi, ni bilo razlike v GRV. Te ugotovitve so bile v skladu z Heyland in kolegi, ki prav tako ni uspelo, da bi našli povezavo med cevmi položaj in količino refluksa [10] SB. Motnje motilitete pri kritično bolnih je znano, da vplivajo na tankem črevesju, kar lahko vodi do znatnega refluksa.
Čeprav ni bila statistično pomembna stopnja umrljivosti višja v post-pilorično skupine. Razlogi za to niso očitni. Kot je navedeno, so bili APACHE II rezultati višji v post-pilorično skupine, ampak tudi prilagodimo glede na to, je bilo razmerje obetov za smrt 2.15. Vse smrti so bili pregledani in poroča odboru za etični pregled. ni bilo mogoče najti dokazov o povezavi vstavitev po pilorično cevi do smrti. Poleg tega je smrtnost 20%, v post-pilorusa skupino ni bil nepričakovan zaradi njihove visoke APACHE II rezultate. Zato ne verjamejo, obstajajo dokazi, da je vključitev po pilorično cevi prispevala k smrti vsakem bolniku.
Drugi večji zapleti pri vstavljanju po pilorično cevi so bile redke in smo imeli nobenih pomembnih epizod. Proučili smo pojavnosti VAP, saj obstajajo dokazi, da je lahko SB hranjenje koristno. Čeprav se to zdi razumno predpostavko, da je malo trdni dokazi iz literature, da jo [10, 30, 32, 46] podpirajo. Ugotovili smo, podobno incidenco VAP med skupinami, čeprav je bil trend v smeri manj pogosto v post-pilorično skupine. Naše številke so bile nezadostne, da bi dosegli statistične pomembnosti. Diagnozo VAP je sporna in diagnostični kriteriji razlikujejo med študijami. Nismo preučila pogostost vdihavanja.
Vodeni vstavljanje cevi endoskopske po piloricne je drago, ni povsod na voljo in lahko vodi do velikih zamud pri začetku krme. Dejstvo je, zamude več kot 24 ur, so pravilo [11, 33, 47]. Povprečni čas za dosego cilja krme v študijah, ki jih Ho in sodelavci pregledali gibala med 23 in 43 ur [30]. Pokazali smo, da lahko z uporabo metode vstavljanja postelji, medicinska sestra začela in agresiven pristop k enteralno hranjenje, se zmanjša čas, da bi dosegli ciljno vire, v primerjavi z drugimi študijami. Naša stopnja uspešnosti 80% primerja tudi z drugimi tehnikami, čeprav so nekateri poročali višjo stopnjo vstavljanja [24, 48, 49]. Drugi neinvazivne metode imajo podobne rezultate [50-53]. V večini primerov je po piloricne cev vstavljena v prvem poskusu. Kljub poročil visoko stopnjo malposition ni bilo epizod vstavitvijo pljuč.
Ta raziskava ima nekaj omejitev. Prvič, so zdravniki niso zaslepljeni s skupino zdravljenja. Po drugi strani, so bili odgovorni za vstavitev po pilorično cevi medicinske sestre z različnimi izkušnjami. To je bilo izvedeno namerno odražajo vsakodnevno prakso intenzivni. Tretjič, je bilo 20% neuspeh za vstavitev po pilorično cevi. Slepi vstavljanje tehnika je bila izbrana, ker je dostop do endoskopsko vstavitev omejeno in ne bi prišlo do velikih zamud začetek virov. To odraža našo sedanjo prakso v intenzivni. Četrtič, razlika v APACHE II rezultati kažejo, post-piloricne skupina vsebovala bolj bolni pacienti, ki bi lahko vplivale hranjenje in izid. In končno, naša populacija, je v veliki meri medicinske in zato ne predstavljajo ugotovitve v kirurški skupini bolnikov.
Sklepe
Naši podatki v veliki meri podpirajo ugotovitve prejšnjih meta-analize, da je na začetku post-piloricne hranjenje ni boljši od želodca hranjenje v zdravstveni ICU prebivalstva. Ali lahko po piloricne hranjenje učinkovit pri izbranih bolnikih, kot so tisti, ki niso dopuščali želodca hranjenje ni jasno. Prav tako smo pokazali, da lahko nočno negovalno osebje uspešno in varno postaviti po pilorično cevi pri večini bolnikov, bi lahko zmanjšalo zamude pri začetku krme.
Ključne sporočil

Zgodnje post-piloricne hranjenje ni več učinkoviti od zgodnjega želodca hranjenje

Blind vstavitev naso-jejunal cevi hranjenje s posteljne sestre je zelo učinkovit
Kratice
APACHE II..:
Acute Physiology in Chronic Health vrednotenje II
CI:
interval zaupanja
GRV:
želodca preostale količine

ICU:
enoti za intenzivno nego
SB:
tankega črevesa

• Razmerje med praznjenja želodca, plazma holecistokinin in peptida YY pri kritično bolnih patients
• Glukoza absorpcija in želodca v kritičnem illness