En randomisert kontrollert sammenligning av tidlig post-pyloric versus tidlig mage foring å dekke ernæringsmessige mål i ventilerte intensivpasienter

En randomisert kontrollert sammenligning av tidlig post-pyloric versus tidlig mage foring å dekke ernæringsmessige mål i ventilerte intensivpasienter
Abstract
introduksjon til å sammenligne resultatene fra tidlig post-pyloric til mage fôring i ventilert, kritisk syke pasienter i en medisinsk intensivavdeling (ICU).
Metoder
prospektiv randomisert studie. Ventilerte pasienter ble randomisert til å få enteral feed via en nasogastrisk eller en post-pylorusstenose tube. Post-pyloriske rør ble satt ved sengen sykepleier og emisjonen ble bekreftet radiologisk.
Resultater
Totalt 104 pasienter ble inkludert, 54 i mage-gruppen og 50 i post-pyloric gruppe. Bedside postsekken tube innsetting var vellykket i 80% av pasientene. Pasienter som ikke klarte etter pyloric innsetting ble matet via nasogastric rute, men ble analysert på en intensjon om å behandle basis. En per protokoll analyse ble også utført. Karakteristika ved baseline var lik for alle unntatt Akutt fysiologi og kroniske helse Evaluering II (APACHE II) score, som var høyere i post-pyloric gruppe. Det var ingen forskjell i lengden på oppholdet og ventilator dager. Mage gruppen var raskere å starte strømmen 4,3 timer (2,9 - 6,5 timer) sammenlignet med post-pyloriske gruppe 6,6 timer (4,5 - 13,0 timer) (P
= 0,0002). Tiden for å nå målet feeds fra inngangsbilletten var også raskere i mage-gruppen: 8,7 timer (7,6 - 13,0 timer) sammenlignet med 12,3 timer (8,9 - 17,5 timer). Den gjennomsnittlige daglige energi og protein underskudd var lavere i mage gruppe 73 Kcal (2-288 Kcal) og 3,5 g (0-15 g) sammenlignet med 167 Kcal (70-411 kcal) og 6,5 g - henholdsvis (2,8 17,3 g), men var bare statistisk signifikant for den gjennomsnittlige energiunderskudd (P
= 0,035). Denne forskjellen forsvant i per protokoll analyse. Komplikasjoner var lik
Konklusjoner
Tidlig postsekken fôring gir ingen fordel i forhold til tidlig mage foring i form av generelle ernæring mottatt og komplikasjoner
Trial Påmelding
Clinical Trial. Anzctr.org.au:ACTRN12606000367549
Innledning
Tilstrekkelig ernæringsmessig støtte spiller en betydelig rolle i utfallet av kritisk syke pasienter [1]. Videre er det generelt akseptert at enteral ernæring er å foretrekke fremfor parenteral tilføring [2-4]. Fordeler med enteral ernæring kan inkludere forbedringer i tarm struktur og funksjon, forebygging av bakteriell translokasjon og smitte komplikasjoner med lavere sykelighet og kostnader [5-7]. Det er også dokumentert at tidlig enteral ernæring er gunstig, og er anbefalt i en rekke retningslinjer [1, 3, 8].
Levering av ernæring via nasogastrisk ruten kan være problematisk fordi en betydelig andel av intensivavdelingen (ICU) pasienter som lider av tarm-motilitet som fører til høye mage gjenværende volumer (GRV) og under ernæring [9]. Videre er det en bekymring for at mage foring kan føre til aspirasjon [10, 11]. En mulig løsning på dette problemet er innsetting av transpyloric materør. Tynntarmen (SB) fôring har den teoretiske fordelen av bedre ernæring og lavere aspirasjon og lungebetennelse priser [8, 10]. Imidlertid komplikasjoner som feilplassering av den lille boringen foringsrøret inn i lungene med resulterende pneumothorax er ikke sjeldne [12-14]. I tillegg kan innsetting av post-pyloric rør være tidkrevende og kostbart som fører til forsinkelser i initieringen av strømmene., En rekke post-pyloric innførings teknikker er blitt beskrevet. Bruken av endoskopi eller gjennomlysning har en relativt høy suksessrate, men er begrenset ved tilgjengelighet, pris og ofte behov for å overføre pasienten ut av ICU [15-19]. Videre kan regional intensivavdelinger ikke har tilgang til endoskopi. Faktisk Heyland og kolleger anbefalte etter pyloric fôring som en rutine bare i de institusjoner hvor det kan være hensiktsmessig og i all hast etablert [20]. Flere nattbord teknikker har blitt utprøvd med varierende suksess [21-23]. Noen studier har brukt dedikerte leger eller kliniske ernæringsfysiologer å plassere post-pyloric rør; Men, som gir 24-timers service kan være uoppnåelig. Trening ICU sykepleiere å sette SB rør kan overvinne forsinkelser i fôring og potensielt forbedre den generelle pasient ernæring.
Målet med vår studie var å sammenligne tidlig mage med postsekken fôring i ventilerte, kritisk syke pasienter i en regional ICU. Vår primære endepunkter inkludert: suksessrate på sykepleier initiert innsetting av post-pylorusstenose rør, tiden det tar å sette inn røret, tid til å nå målet feeds og total ernæring mottatt over ICU opphold som en andel av den beregnede ideelle. Som en del av sekundær analyse, vi sammenlignet komplikasjoner mellom grupper, inkludert forekomst av ventilator assosiert pneumoni (VAP), GAV og dødelighet.
Materialer og metoder, En single-site, prospektiv, randomisert, kontrollert studie ble utført over en periode på 12 måneder for å sammenligne mage med post-pyloric fôring i ventilerte, kritisk syke pasienter. Studien innstillingen var en åtte-sengs regional ICU. The Princess Alexandra Hospital Menneskelig forskningsetiske komité ga godkjenning til å gjennomføre undersøkelsen. Hver pasient eller pårørende gitt skriftlig informert samtykke til å delta.
Alle pasienter over 18 år innlagt på intensivavdelingen og forventes å kreve mekanisk ventilasjon for mer enn 24 timer ble vurdert for inkludering. Eksklusjonskriterier inkluderte iskemisk tarm, tarmobstruksjon, forverring av inflammatorisk tarmsykdom, akutt variceal blødning og pasienter ansett å ha høy risiko for anastomotic lekkasje. Pasientene sto i studien til enteral ernæring er opphørt eller de ble utskrevet fra intensivavdelingen.
Ventilerte pasienter ble randomisert til å få enteral feed via en nasogastrisk eller en post-pylorusstenose tube. Randomisering ble oppnådd ved hjelp av en datagenerert tilfeldig tall sekvens og en forseglet ugjennomsiktig konvolutt teknikk. Pasientene ble administrert av en rekke leger, de fleste som ikke var involvert i studien.
Alle enteriske fôring rør ble plassert ved sengen sykepleier. Alle deltakerne uavhengig av tildelt gruppen fikk en nesesonde (størrelse 12, 14 eller 16) plassert i magen. Etter pyloric gruppen fikk en Corflo ®-Ultra Lite uvektet materøret (VIASYS MedSystems, Wheeling, IL, USA) - 10 FR 109 cm for pasienter under 80 kg, eller 10 FR 140 cm for pasienter som er større enn 80 kg innsatt i enten tolvfingertarmen eller jejunum.
Alle pasientene mottok sine materør så snart som mulig. ICU pleiepersonalet ble trent av de fremste forskere eller ICU klinisk tilrettelegger for å sette inn de post-pyloriske rør ved hjelp av en blind innsetting teknikk og ble pålagt å passere en kompetanse test [24].
Innsetting av post-pyloric tube
for å begrense forspenningen, alle deltakerne fikk 500 mg erytromycin intravenøst ​​før innsettingen av de enteriske rørene. Innsetting av post-pyloric tube startet etter minst 30 minutter Drug Administration. Pasienten ble plassert i en halvt liggende stilling ved 30 °. Den Corflo ® Ultra-Lite mate rør ble satt inn i magen til en lengde på ca. 45 cm. Emisjonen ble bekreftet av Lytting på magen mens insufflating luft. Som per produsentens instruksjoner, ble røret spylt med 2 ml vann for å smøre førerledningen. Røret ble ført meget langsomt til en ytterligere 15 cm av slangen var blitt innsatt. Den hyppige innsetting av 5 til 10 ml luft kontrolleres for knekk eller misplacement. Røret fortsatte å være avansert til den nådde 90 cm på nblir til en pasient under 80 kg eller 110 cm for en pasient som veier mer enn 80 kg. Abdominal radiografi bekreftet riktig posisjonering. Hvis slangen ikke er riktig plassert etter tre forsøk, ble ytterligere forsøk forlatt, og pasienten ble matet via nasogastric ruten.
En enteral ernæring algoritme som foreskrevet av riktig type fôr og Målet ble utviklet av dietetiske avdelingen. Høyde ble brukt for å beregne den ideelle kroppsvekt eller justeres kroppsvekt for overvektige pasienter. Algoritmen foreskrevet 30 kcal /kg ideell kroppsvekt, så dette var sammenlignbare med 1,3 ganger hviler energi utgifter som bestemmes ved indirekte kalorimetri [25]. Proteinet krav valgt for algoritmen var 1,5 g /kg ideell kroppsvekt, med unntak av lever og nyre-svikt hvor kravet ble gitt ved 1 til 1,2 g /kg [26, 27].
Enterale strømmer ble påbegynt 40 ml /time. Den sonde ble sugd hver fjerde time. Dersom den gastriske gjenværende var mindre enn 200 ml etter fire timer, ble hastigheten økt til det anbefalte hastighet. Nasogastrisk aspirater på mer enn 200 ml garantert anvendelse av prokinetiske midler. I utgangspunktet metoklopramid 10 mg hver sjette time var foreskrevet. Erytromycin 250 mg to ganger daglig ble lagt om store aspirates vedvarte. Hvis GAV holdt seg over 200 ml i mage-gruppen, ble en post-pyloric fôring rør inn og fôringsregime opptatt. Til tross for disse tiltakene, noen deltakere ikke var i stand til å lykkes absorbere enteral feed. Disse pasientene kommet til parenteral ernæring.
Når registrert i studien, demografiske data ble samlet inn blant annet alder, kjønn og primærdiagnose. En akutt fysiologisk og kroniske helse Evaluation (APACHE II) score ble bestemt. Prosedyre detalj inkludert den totale tiden tatt å kunne plassere post-pyloriske rør og antall forsøk som kreves. Times ble dokumentert ved oppstart av enteral fôr og oppnåelse av målet matehastighet. Andre variabler registrert inkluderte mengden mage residual på fire timers mellomrom. Alle episoder av bruk av prokinetiske medisiner (metoklopramid og erytromycin) ble registrert.
Pasientenes prognose data inkludert lengden på ICU opphold og det totale antall av ventilerte og enteral ernæring timer ble dokumentert. Diagnostisering av VAP var basert på: ny start (etter 48 timer) med feber, leukocytose, nye lungeinfiltrater på brystet røntgen, økt lunge sekreter og en klinisk lungeinfeksjon score over seks [28, 29]
Analysen ble utført ved hjelp. Stata /IC, versjon 10 for Windows (StataCorp LP, College Station, TX, USA). Kontinuerlige variabler er rapportert som median og inter-kvartil range og sammenlignet ved hjelp av en Wilcoxon rank sum test. En multippel regresjonsmodell ble brukt til å sammenligne kontinuerlige utfall av studien med justering for forskjeller i baseline variabler. For positivt skjeve resultatdata, ble en log transformasjon anvendes for å fjerne skew før regresjonsanalyse. Ernæringsmessige utfall samlet på en daglig basis ble midlet over oppfølgingsperioden for den enkelte pasient før analyse. Fishers eksakte test ble brukt for å sammenligne binære variabler og logistisk regresjon ble brukt for å sammenligne dødelighet i de to behandlingsgruppene. Den primære analysen var intention to treat, men en sekundær per protokoll analyse ble også utført. Et utvalg på 50 pasienter i hver behandlingsgruppe var pre-spesifisert til å ha 90% strøm til å oppdage en halvering av tiden til å nå målet feeds. Denne beregningen antatt et signifikansnivå på 5% og en beskjeden ikke fulgt opp på 10%. Pasientene ble randomisert til de to behandlingsgruppene ved hjelp av en datagenerert tilfeldig liste.
Resultater
Totalt 108 pasienter ble randomisert, 57 i mage-gruppen og 51 i den post-pyloric gruppe (tabell 1). Av de 108 deltakerne randomisert, fire ble randomisert i feil og ble ekskludert og to nødvendige støtte total parenteral ernæring (TPN). Data fra 104 pasienter ble analysert. Det var 10 pasienter i postsekken gruppen som ikke fikk en post-pyloric rør og fire pasienter i mage gruppen som har fått en post-pylorusstenose tube. Av pasientene i den post-pyloric gruppen som ikke fikk en post-pyloriske tube, 10 ble forsøkt uten å lykkes, noe som gir en suksessrate på 80%. APACHE II score for de vellykkede og mislykkede gruppene var lik. Det var imidlertid en vesentlig forskjell mellom GRV av gruppen hvor en etter pyloric rør ikke kunne sendes, dvs. 297 (232-442) ml /dag, sammenlignet med 126 (42-284) ml /dag i den vellykkede gruppe ( P
= 0,027) .table 1 Pasient egenskaper (intent-to-treat analyse)
Variabel
Gastric gruppe Median (IQR)

Post-pyloric gruppe Median (IQR)
Age
54 (40-63)
50 (45-70)
Sex (M: F)
28:26
24:26
APACHE II poengsum
24,5 (20-28)
30 (25-35) en
Liggetid i dager
5,02 (1,98 til 9,99)
5,3 (2,73 til 9,89)
Ventilator dager
3,92 (1,5 til 8,54)
3,93 (2,3 til 8,38)
Antall interal fôr dager
3,92 (1,05 til 7,88)
3,63 (1,89 til 6,92)
Diagnoser: n (%)
Medical
Sepsis
7 (13)
9 (18)
Hjertestans
9 (17 )
5 (10)
Luftveisinfeksjon infeksjon~~POS=HEADCOMP
6 (11)
13 (26)
coad
4 (7)
4 (8)
Annet
21 (39)
16 (32)
Kirurgiske
Trauma
6 (11)
2 (4)
Andre
1 (2)
1 (2)
APACHE = Akutt fysiologisk og kronisk Evaluering helse; Coad = Kronisk obstruktiv lungesykdom; F = kvinne; IQR = interkvartile området; M = mann.
En P
= 0,005.
På intent-to-treat analyse, var det ingen forskjell i lengden på oppholdet og ventilator dager mellom gruppene (tabell 2). I forhold til de viktigste resultatene mage gruppen var raskere å starte fôr sammenlignet med post-pylorusstenose gruppe. Tiden for å nå målet feeds fra inngangsbilletten var også raskere i mage gruppen selv tid til mål fra start av fôr var lik som tyder forskjellen er knyttet til selve inngrepet i stedet for fôring intoleranse. Den gjennomsnittlige daglige energiunderskudd var lavere i mage-gruppen. Det var bevis for at en forsinkelse i oppstart av fôring bidratt til dette resultatet fordi underskudd på dag én var høyere i den post-pyloric gruppe, men ikke signifikant so.Table 2 Nutritional data (intent-to-treat analyse)
Variabel
Gastric gruppe Median (IQR)
n = 54
Post-pyloric gruppe Median (IQR)
n = 50 <.no> P-verdi
Goal matehastighet (ml /time)
74 (69-81)
71,5 (59-79)
0,13
Tid for å sette i gang mate fra opptak eller ventilasjon i timer
4.3 (2.9 til 6.5)
6,6 (4,5 til 13,0)
0.0002a
Tid for å nå målet fra start av fôr i timer
4,3 (4,0-5,0 )
4,1 (3,4 til 5,0)
0,3
Tid for å nå målet fra opptak eller ventilasjon i timer
8,7 (7,6 til 13,0)
12,3 (8,9 til 17,5)
0.004b
Gjennomsnittlig daglig energien som kreves i Kcal
1588 (913-1892)
1463 (1232-1804)
0,7
Gjennomsnittlig daglig energi underskudd i Kcal
73 (2-288)
167 (70-411)
0,035
dag 1 kraftunderskudd Kcal
8 (0-178)
48 (0-361)
0,5
Gjennomsnittlig daglig protein nødvendig i gram
69 (45-87)
63 (50-78)
0,5
Gjennomsnittlig daglig protein underskudd i gram
3,5 (0-15)
6,5 (2,8 til 17,3 )
0,11
dag 1 protein underskudd i gram
1 (0-4)
3 (0-13)
0,4 ​​
aA sammenligning justert for alder og akutt fysiologisk og kroniske helse evaluering (APACHE) II poengsum var også signifikant (P
< 0,001), BA sammenligning justert for alder og APACHE II poengsum var også signifikant (P
= 0,011).
IQR = interkvartile området.
Baseline karakteristika viste at post-pyloric gruppen var sykere sammenlignet med gastric gruppe (tabell 1). Apache II score var høyere, og det var en økt forekomst av diabetes tre (6%) sammenlignet med seks (12%), akutt nyresvikt ni (17%) sammenlignet med 12 (24%) og vasopressor bruke 20 (37%) sammenlignet med 27 (54%) i den post-pyloric gruppe. Høyere APACHE II score var assosiert med høyere energi og protein underskudd. Justert for disse avvikene førte til en ikke-signifikant forskjell i energi underskudd mellom de to gruppene (tabell 3) .table 3 Multippel regresjonsanalyse av gjennomsnittlig daglig energi underskudd
Variable <.no> Estimatea
95% konfidensintervall
P-verdi
Post-pyloric groupb
1.19
0,96 til 1,48
0,094
Age
1.00
0,99 til 1,01
0,9
APACHE II poengsum
1,02
01.01 til 01.03
0,003
APACHE = Akutt fysiologisk og kronisk Evaluering Health.
aEstimate basert på et forhold hvor 1,0 indikerer ingen forskjell, bCompared med mage gruppe.
komplikasjoner var lik mellom gruppene. Gjennomsnittlig daglig GAV var lik selv om det var en trend mot høyere rester i post-pyloriske gruppe: 190 (55-301) ML sammenlignet med 111 (43-275) ml (P
= 0,3) i mage-gruppen. Det var også bevis for at høyere APACHE II poengsum var assosiert med økt daglig gjennomsnitt nasogastric aspirer (med 3% for hver enhet økning i APACHE II score). En sammenligning av gjennomsnittlig daglig GAV av stilling tube (tolvfingertarmen versus jejunum) viste ingen forskjell (P
= 0,96). I form av VAP, var det 16 hendelser totalt, fem i post-pyloric gruppen og 11 i mage gruppen (P
= 0,18).
Legemidler som påvirker gastrisk motilitet ble registrert. Antall dager på fentanyl, morfin, metaclopramide eller erytromycin var lik i de to gruppene: 2 (0 til 5,5) dager i mage gruppe; 2 (0-4) dager i postsekken gruppen (P
= 0,7). Antall dager på hver metaclopramide eller erytromycin var lik i de to gruppene: 0 (0 til 4,5) dager i mage gruppe; 0 (0-2) dager i postsekken gruppen (P
= 0,6). Antallet dødsfall var 5 i mage gruppen versus 11 i pyloric gruppen gir en odds ratio på 2,86 (95% konfidensintervall (KI) = 0,92 til 8,89, P
= 0,069). Justert for apache scorer odds ratio er 2,15 (95% CI = 0,65 til 7,07, P
= 0,20).
A per-protokoll ble utført analyser for å korrigere for svikt i innsetting av post-pyloric tube (tabellene 4 og 5). Pasienter som faktisk har mottatt en post-pyloric tube (n = 44) ble sammenlignet med pasienter som ikke (n = 60). Ernæringsmessige forskjeller demonstrert under intention-to-treat analysen forsvant når undersøkt på en per-protokoll basis selv om mage fôring likevel viste en trend mot høyere gjennomsnittsernærings intake.Table 4 Pasient egenskaper (per protokoll analyse)
Variabel
Ingen postsekken tube
Median (IQR)
Post-pyloric tube
Median (IQR)
Age
53 (42-64)
56 (40-67)
Sex (M: F)
35:29
19:25
APACHE II poengsum
26 (21 til 31,5 )
28,5 (22,5 til 33,5)
Liggetid dager
4.97 (2,0-10,0)
5.57 (02.08 til 09.08)
Ventilator dager
3.43 (01.06 til 08.04)
4,92 (02.03 til 08.02)
Antall interal fôr dager
3.1 (1.3 til 6.6)
4.02 (01.09 til 07.05)
APACHE = Akutt fysiologisk og kronisk Evaluering helse; F = kvinne; IQR = inter-kvartil range; M = mann.
Tabell 5 Nutritional data (per protokoll analyse)
Variabel
Ingen postsekken tube
Median (IQR)
n = 60
Post-pyloric tube
Median (IQR)
n = 44
P
verdi
Goal matehastighet ( ml /time)
74 (66-79)
71,5 (62-81)
0,6
Tid for å sette i gang feed fra opptak eller ventilasjon i timer
5.0 (03.06 til 09.04)
5,8 (4,1 til 10,0)
0.25a
Tid for å nå målet fra start av feeds i timer
4.1 (3.8 til 5.4)
4.1 (3.6 til 5.3)
0,9
tid for å nå målet fra opptak eller ventilasjon i timer
9,5 (7,6 til 16,3)
10,5 (8,4 til 16,1)
0.21b
Gjennomsnittlig daglig energi underskudd i Kcal
79 (2-340 )
149 (74-369)
0.11c
Gjennomsnittlig daglig protein underskudd i gram
4.3 (0 til 16,3)
6,6 (2,9 til 14,8)
0.23d
APACHE = Akutt fysiologisk og kronisk Evaluering helse; . IQR = inter-kvartil range
aP
= 0,19; b0.57, c0.10; d0.15 (etter justering for alder og APACHE II score).
Diskusjon
Effektiviteten av postsekken sammenlignet med mage foring er undersøkt i en rekke studier. Generelt har resultatene i stor grad vært usikre. Både Ho og kolleger og Marik og kolleger bekreftet dette i to meta-analyser [30, 31]. Individuelle studier har produsert varierende resultater. Montejo og kolleger fant kaloriinntak for å være lik mellom nasogastric og nasojejunal gruppe [11]. På den annen side, Kearns og kolleger fant etter pyloric rute levert mer kalorier mens Neumann og kolleger fant det motsatte [32, 33]. Med den høye forekomsten av gastroparese til stede i intensivpasienter (opptil 50%) ser det ut til counter at mage foring kan være like vellykket hvis ikke mer enn post-pyloric mate [34, 35]. Flere grunner er blitt foreslått for å forklare denne observasjonen inkludert lengre tid tatt til innsetting av post-pylorusstenose rør og derfor senere utbruddet av fôring, potensialet for hyppigere tube relaterte komplikasjoner hos pasienter som mates via SB (okklusjon, forskyves, utilsiktet tilbaketrekning ) og rør stilling (dvs. duodenal versus jejunal).
Vi har funnet at pasienter som mates via en sonde hadde en kortere tid til start av mate og tid for å nå målet mate og lavere gjennomsnittlig daglig kraftunderskudd, sammenlignet med post-pyloric gruppe. Selv om statistisk signifikant, forskjellen i energiunderskudd i absolutte tall var bare 6%, noe som ikke kan være klinisk signifikant. Våre funn sammenlignet gunstig med andre studier hvor andelen daglige ernæringsmessige mål levert varierte 56-80%, og tid for å oppnå fulle ernæringsmessige mål varierte fra 23 til 43 timer i etter pyloric gruppe [11, 32, 33, 36-38] . Dette var til tross for at Apache II score i vår studie var høyere enn i tidligere studier.
Det er flere mulige forklaringer på de observerte forskjellene. For det første, i 20% av tilfellene, post-pyloric tube innsetting var mislykket, og disse pasientene ble matet via neses rute (se nedenfor). Som analysen var hensikten å behandle, ble de analysert i post-pyloric gruppe. For å justere for disse tilfellene, utførte vi en protokoll basert analyse, som fant gruppene til å være tilsvarende (selv om trenden favoriserte de matet mage pasienter). For det andre, det var en forsinkelse i å nå målet feeds i post-pyloriske sammenlignet med mage-gruppen, som selv ikke statistisk signifikant kan ha påvirket total næringsinntak. For det tredje, har tidligere studier merket en større forekomst av rør forskyvning i post-pyloriske matet pasienter som fører til hyppige avbrudd i fôring.
Slutt, er effekten av alvorlighetsgraden av sykdommen på mage-systemvariabelen [34, 39]. Selv om vi vet ikke om noen prospektive studier knytter alvorlighetsgraden av sykdommen til evnen til å absorbere feeds, Nguyen og kolleger fant at APACHE II Poengsummen ble assosiert med forsinket tømming [39]. Apache II score av våre pasienter var høyere enn de fleste tidligere studier som tyder på at de var sykere. Vi fant også en signifikant forskjell i APACHE II score mellom gruppene (tabell 1). Når resultatene ble justert for APACHE II score, forskjellen i ernæringsmessige utfall var ikke synlig., En prinsippet motivasjon for bruk av SB fôring er den høye forekomsten av gastroparese i ICU bestander (50% ventilert og 80% hodet skadet) [ ,,,0],35, 40]. Det er mange mulige grunner til dette, inkludert abdominal kirurgi, hemodynamisk ustabilitet, brannsår, elektrolyttforstyrrelser, væskeoverskudd og anvendelse av vasoaktive medikamenter eller analgo-sedasjon og det er antatt at ved å omgå magen, mating av toleranse kan forbedres [41, 42 ]. De fleste ICU fôringsforsøk bruke GAV som et surrogat for magetømming og motilitet. Anvendeligheten og betydningen av denne måling er kontroversielt og avhenger av en rekke faktorer. Faktisk er svak forholdet mellom GRV og gastrisk tømming [43, 44]. Nivået av aspirate anses overdreven stor grad er vilkårlig, og kan variere mellom 150 og 400 ml [45]. Videre, opp til 25% av pasienter med GRV mer enn 150 ml ha en normal gastrisk tømming og kan fortsette på prokinetics.
Verken Ho og kolleger heller ikke Marik og medarbeidere rapporterte om GRV i sine analyser [30, 31]. Mange enkeltstudier rapporterer antall episoder med høy GAV snarere enn den absolutte mengden. Montejo og kolleger fant at opptil 50% av pasientene hadde høy GAV i mage-gruppen sammenlignet med 2% i etter pyloric gruppe [11]. Neumann og kolleger, men fant lignende resultater mellom gruppene [33]. Forskjeller i definisjoner av høy GAV grense sammenligning mellom studier. Montejo og kolleger betraktet som en GAV 300 ml betydelige mens, Neumann og kolleger brukte 200 ml som en avskåret. En høy forekomst av GAV anses som viktig fordi det kan øke risikoen for aspirasjon og VAP. I vår studie rapporterte vi i gjennomsnitt GAV og fant ingen signifikant forskjell, selv om GAV i post-pyloric gruppen var høyere. Dette kan delvis forklares med den høyere APACHE II-stillingen, og derfor økt sannsynlighet for gastroparese i den gruppen. Videre har en del rør i post-pyloric gruppen var i tolvfingertarmen heller da jejunum. Men når stratifisert ved rørposisjon, var det ingen forskjell i GAV. Disse funnene var i tråd med Heyland og kolleger som likeledes ikke klarte å finne en sammenheng mellom SB rørposisjon og mengden av reflux [10]. Dysmotility i kritisk syke pasienter er kjent for å påvirke tynntarmen, og kan føre til betydelig refluks.
Selv om ikke statistisk signifikant dødeligheten var høyere i post-pyloric gruppe. Årsakene til dette er ikke opplagt. Som nevnt, APACHE II score var høyere i post-pyloric gruppe, men selv korrigert for dette, odds ratio for død var 2,15. Alle dødsfall ble anmeldt og rapportert til etikk gjennomgang komiteen. Ingen bevis kan bli funnet å knytte innsetting av post-pylorusstenose rør til dødsfallene. Videre dødeligheten på 20% i etter pyloric gruppe var ikke uventet gitt sin høye APACHE II score. Vi tror derfor ikke det er noen bevis for at innføring av postsekken rør bidro til dødsfall av alle pasienter.
Andre store komplikasjoner fra post-pyloric tube innsetting var sjeldne, og vi hadde ingen vesentlige episoder. Vi undersøkte forekomsten av VAP fordi det er noe bevis på at SB fôring kan være fordelaktig. Selv om dette virker en rimelig antagelse, er det lite sterke bevis fra litteraturen for å støtte det [10, 30, 32, 46]. Vi fant et lik forekomst av VAP mellom gruppene selv om det var en trend mot en lavere forekomst i den post-pyloric gruppe. Våre tall var utilstrekkelig for å nå statistisk signifikans. Diagnosen VAP er kontroversielt og diagnostiske kriterier varierer mellom studier. Vi fikk ikke undersøke forekomsten av aspirasjon.
Endoskopisk guidet post-pyloriske tube innsetting er kostbart, er ikke universelt tilgjengelig og kan føre til betydelige forsinkelser i oppstart av feeds. Faktisk forsinkelser på mer enn 24 timer er regelen [11, 33, 47]. Gjennomsnittlig tid for å nå målet fôr i studiene vurdert av Ho og kolleger varierte mellom 23 og 43 timer [30]. Vi viste at ved å ansette en sykepleier-initiert sengen innsetting metode og en aggressiv tilnærming til enteral ernæring, kan tiden for å nå målet feeds bli redusert, sammenlignet med andre studier. Vår suksessrate på 80% sammenligner godt med andre teknikker selv om noen har rapportert høyere innsetting priser [24, 48, 49]. Andre ikke-invasive metoder har lignende utfall [50-53]. I de fleste tilfeller, ble etter pyloric rør inn på første forsøk. Til tross for rapporter om høy forekomst av feilposisjonering, var det ingen episoder av lunge innsetting.
Denne studien har flere begrensninger. For det første, legene var ikke blindet for behandlingsgruppen. Dernest, sykepleiere med ulik erfaring var ansvarlige for innsetting av post-pylorusstenose rør. Dette ble bevisst gjort for å gjenspeile den daglige praksis i ICU. For det tredje var en svikt for innsetting av post-pyloric rørene 20%. Den blinde innsetting teknikken ble valgt fordi tilgang til endoskopisk innsetting er begrenset, og ville ha betydelig forsinket oppstart av feeds. Dette gjenspeiler vår nåværende praksis i ICU. For det fjerde forskjell i APACHE II score foreslå etter pyloric gruppen inneholdt sykere pasienter, noe som kan ha påvirket fôring og utfall. Og til slutt, er vår pasientpopulasjon i stor grad medisinsk og kan derfor ikke representere funn i en kirurgisk gruppe pasienter.
Konklusjoner
Våre data i stor grad støtter funnene fra tidligere meta-analyser, er ikke det tidlig post-pyloric fôring overlegen overfor mave foring i den medisinske ICU befolkningen. Enten postsekken fôring kan være effektive i utvalgte pasienter slik som de som ikke tåler mage fôring er uklart. Vi viste også at nattpleiepersonell kan lykkes og trygt plassere post-pyloriske rør i de fleste pasientene, potensielt redusere forsinkelser i oppstart av feeds.
Viktige meldinger

Tidlig etter pyloriske fôring er ikke mer effektivt enn tidlig mage foring

Blind innsetting av naso-jejunale fôring rør av sengen pleiepersonell er svært effektive
Forkortelser
APACHE II..:
Akutt fysiologi og kroniske helse Evaluering II
CI:
konfidensintervall
GAV:
mage restmengder

ICU:
intensivavdeling
SB:
tynntarm

• Forholdet mellom magetømming, plasma cholecystokinin, og peptid YY i kritisk syke patients
• Glukose absorpsjon og magetømmingen i kritisk sykdom