Une comparaison randomisée et contrôlée du début de l'après-pylore contre alimentation gastrique tôt pour atteindre les objectifs nutritionnels chez les patients de soins intensifs ventilés

Une comparaison randomisée et contrôlée du début de l'après-pylore contre alimentation gastrique tôt pour atteindre les objectifs nutritionnels chez les patients de soins intensifs ventilés
Résumé Introduction
Pour comparer les résultats du début de post-pylorique à l'alimentation gastrique ventilé, les patients gravement malades dans une unité de soins intensifs (USI).
Méthodes
étude prospective randomisée. patients ventilés ont été randomisés pour recevoir l'alimentation entérale par sonde nasogastrique ou un tube post-pylorique. Résultats de tubes Post-pyloriques ont été insérés par l'infirmière de chevet et le placement a été confirmée radiologiquement.
Un total de 104 patients ont été inclus, 54 dans le groupe gastrique et 50 dans le groupe post-pylorique. Chevet insertion de tube post-pylorique a réussi à 80% des patients. Les patients qui ont échoué l'insertion post-pylorique ont été nourris par voie nasogastrique, mais ont été analysés sur une base en intention de traiter. Une analyse par protocole a également été réalisée. Les caractéristiques de base étaient similaires pour tous, sauf aiguë et chronique Physiologie Le score d'évaluation II Santé (APACHE II), ce qui était plus élevé dans le groupe post-pylorique. Il n'y avait pas de différence dans la durée du séjour ou ventilateur jours. Le groupe gastrique a été plus rapide pour lancer l'alimentation 4,3 heures (2,9 - 6,5 heures) par rapport au post-pyloriques groupe 6,6 heures (4,5 - 13,0 heures) (P = 0,0002)
. Le temps pour atteindre la cible se nourrit de l'admission a également été plus rapide dans le groupe gastrique: 8,7 heures (7,6 - 13,0 heures) par rapport à 12,3 heures (8,9 - 17,5 heures). L'énergie et de protéines déficit quotidien moyen était plus faible dans le groupe gastrique 73 Kcal (2-288 Kcal) et 3,5 g (0 - 15 g) par rapport à 167 Kcal (70-411 Kcal) et 6,5 g (2,8 à 17,3 g), respectivement, mais était seulement statistiquement significative pour le déficit énergétique moyen (P = 0,035
). Cette différence a disparu dans l'analyse par protocole. Les taux de complications étaient similaires Early alimentation post-pylorique de Conclusions offre aucun avantage sur l'alimentation gastrique au début en termes de nutrition globale reçue et de première instance d'immatriculation d'complications
essai clinique:. anzctr.org.au:ACTRN12606000367549 un soutien nutritionnel adéquat
introduction joue un rôle important dans l'issue des patients gravement malades [1]. En outre, il est généralement admis que l'alimentation entérale est préférable à l'alimentation par voie parentérale [2-4]. Avantages de l'alimentation entérale peuvent inclure des améliorations dans la structure et la fonction intestinale, la prévention de la translocation bactérienne et les complications infectieuses avec diminution de la morbidité et de coût [5-7]. Il est également prouvé que l'alimentation entérale précoce est bénéfique et il est recommandé dans un certain nombre de lignes directrices [1, 3, 8].
Livraison de la nutrition par voie nasogastrique peut être problématique, car un pourcentage important de l'unité de soins intensifs (USI) les patients souffrent de troubles de la motilité intestinale conduisant à des volumes élevés résiduels gastriques (GRV) et la sous-nutrition [9]. En outre, il est à craindre que l'alimentation gastrique peut conduire à une aspiration pulmonaire [10, 11]. Une solution possible à ce problème consiste en l'insertion de tubes d'alimentation transpylorique. Intestin grêle (SB) l'alimentation a l'avantage théorique d'amélioration de la nutrition et d'aspiration et de pneumonie taux inférieurs [8, 10]. Cependant, des complications telles que la mauvaise position du petit tube alésage d'alimentation dans le poumon avec pneumothorax résultante ne sont pas rares [12-14]. En outre, l'insertion de tubes post-pylorique peut prendre beaucoup de temps et coûteux qui entraîne des retards dans l'ouverture de flux.
Un certain nombre de techniques d'insertion post-pyloriques ont été décrits. L'utilisation de l'endoscopie ou radioscopie a un taux de réussite relativement élevé, mais est limitée par la disponibilité, le coût et souvent la nécessité de transférer les patients de réanimation [15-19]. En outre, les USI régionale ne peut pas avoir un accès facile à l'endoscopie. En fait, Heyland et ses collègues ont recommandé l'alimentation post-pylorique comme une routine que dans les institutions où il pourrait être facilement et hâtivement établi [20]. Plusieurs techniques de chevet ont été mis à l'essai avec un succès variable [21-23]. Certaines études ont utilisé des médecins ou diététiciens spécialisés pour placer les tubes post-pylorique; cependant, fournir un service de 24 heures peut être inatteignable. infirmières de soins intensifs de formation pour insérer des tubes SB peut surmonter les retards dans l'alimentation et potentiellement améliorer la nutrition globale du patient.
Le but de notre étude était de comparer gastrique précoce avec l'alimentation post-pylorique ventilés, les patients gravement malades dans une unité de soins intensifs régionale. Nos points finaux primaires inclus: le taux de réussite de l'infirmière insertion lancé des tubes post-pyloriques, le temps nécessaire pour insérer le tube, le temps pour atteindre objectif nourrit et la nutrition totale reçue sur séjour en soins intensifs en proportion de l'idéal calculé. Dans le cadre de l'analyse secondaire, nous avons comparé les taux de complications entre les groupes, y compris l'incidence de la pneumonie associée à la ventilation (PAV), GRV et de mortalité. Matériaux et méthodes
Un seul site, essai prospectif contrôlé, randomisé a été menée sur une période de 12 mois pour comparer gastrique avec alimentation post-pylorique ventilés, les patients gravement malades. Le cadre de l'étude était une unité de soins intensifs régionale de huit lits. Le Comité d'éthique princesse Alexandra Hospital Human Research a donné son approbation pour mener l'enquête. Chaque patient ou leurs proches ont donné par écrit son consentement à participer informés.
Tous les patients de plus de 18 ans admis aux soins intensifs et devraient nécessiter une ventilation mécanique pendant plus de 24 heures ont été considérés pour l'inclusion. Critères d'exclusion intestinale ischémique, une occlusion intestinale, l'exacerbation de la maladie inflammatoire de l'intestin, hémorragie variqueuse aiguë et les patients considérés comme à haut risque pour l'anastomose fuite. Les patients sont restés dans l'étude jusqu'à ce que l'alimentation entérale a cessé ou ils ont reçu leur congé de l'USI. Patients
Ventilé ont été randomisés pour recevoir l'alimentation entérale par sonde nasogastrique ou un tube post-pylorique. La randomisation a été réalisée en utilisant une séquence de nombres aléatoires générés par ordinateur et une technique d'enveloppe opaque scellée. Les patients ont été gérés par un certain nombre de médecins, la plupart des qui ne sont pas impliqués dans l'étude.
Tous les tubes d'alimentation entériques ont été placés par l'infirmière de chevet. Tous les participants, quel que soit le groupe alloué reçu un tube nasogastrique (taille 12, 14 ou 16) positionné dans l'estomac. Le groupe post-pylorique a reçu un CORFLO ® Ultra tube d'alimentation non pondérée Lite (VIASYS MedSystems, Wheeling, IL, USA) - 10 FR 109 cm pour les patients de moins de 80 kg, ou 10 FR 140 cm pour les patients de plus de 80 kg soit inséré dans le duodénum ou le jéjunum.
Tous les patients ont reçu leurs tubes d'alimentation le plus tôt possible. personnel infirmier ICU ont été formés par les chercheurs principaux ou l'animateur clinique ICU pour insérer les tubes post-pyloriques en utilisant une technique d'insertion aveugle et ont été nécessaires pour passer un test de compétence [24].
insertion d'un tube post-pylorique
afin de limiter les biais, tous les participants ont reçu 500 mg d'érythromycine par voie intraveineuse avant l'insertion des tubes entériques. L'insertion du tube post-pylorique a commencé après au moins 30 minutes de l'administration du médicament. Le patient a été placé dans une position semi-couchée sur le dos à 30 °. Le CORFLO ® Ultra Lite tube d'alimentation a été inséré dans l'estomac à une longueur d'environ 45 cm. Placement a été confirmé par auscultant l'estomac tout en insufflant de l'air. Selon les instructions du fabricant, le tube a été rincé avec 2 ml d'eau pour lubrifier le fil de guidage. Le tube a été avancé très lentement jusqu'à 15 autres cm de tube ont été insérés. L'insertion fréquente de 5 à 10 ml d'air pour vérifier vrillage ou à la mauvaise. Le tube a continué à avancer jusqu'à ce qu'elle atteigne 90 cm à la narine pour un patient de moins de 80 kg ou 110 cm pour un patient pesant plus de 80 kg. radiographie abdominale a confirmé le positionnement correct. Si le tube n'a pas été placé avec succès après trois tentatives, d'autres tentatives ont été abandonnées, et le patient a été nourri par voie nasogastrique.
Un algorithme d'alimentation entérale qui prescrit le type de taux d'alimentation et cible appropriée a été développé par le département diététique. La taille a été utilisée pour estimer le poids corporel idéal ou poids corporel ajusté pour les patients obèses. L'algorithme prescrit de 30 kcal /kg de poids corporel idéal comme cela était comparable à 1,3 fois la dépense énergétique au repos tel que déterminé par calorimétrie indirecte [25]. L'exigence de protéine sélectionnée pour l'algorithme a été de 1,5 g /kg de poids corporel idéal, sauf dans le cas du foie et d'insuffisance rénale lorsque l'exigence a été fournie à 1 à 1,2 g /kg [26, 27].
Alimentation entérale ont été engagées à 40 ml /heure. Le tube nasogastrique a été aspiré toutes les quatre heures. Si le résidu gastrique était inférieure à 200 ml au bout de quatre heures, le taux a été porté au taux cible recommandée. nasogastrique aspirats de plus de 200 ml justifient l'utilisation des agents procinétiques. Initialement, le métoclopramide 10 mg toutes les six heures a été prescrit. Érythromycine 250 mg deux fois par jour a été ajouté si de grandes aspirées ont persisté. Si GRV est restée supérieure à 200 ml dans le groupe gastrique, un tube d'alimentation post-pylorique a été inséré et le régime d'alimentation recommença. En dépit de ces mesures, certains participants étaient incapables d'absorber avec succès l'alimentation entérale. Ces patients ont progressé à la nutrition parentérale.
Une fois inscrits dans l'étude, les données démographiques ont été recueillies, y compris l'âge, le sexe et le diagnostic primaire. Une Physiologic aiguë et d'évaluation de la santé (APACHE II) Le score chronique a été déterminée. détail de procédure inclus le temps total pris avec succès à placer le tube post-pylorique et le nombre de tentatives nécessaires. Les temps ont été documentés au début de l'alimentation entérale et la réalisation de la vitesse d'alimentation de cible. D'autres variables enregistrées comprenaient la quantité de résidu gastrique à des intervalles de quatre heures. Tous les épisodes de l'utilisation de médicaments prokinétiques (métoclopramide et de l'érythromycine) ont été enregistrées.
Données sur les résultats des patients, y compris la durée du séjour en soins intensifs et le nombre total d'heures d'alimentation entérale ventilés et a été documentée. Le diagnostic de PAV était fondée sur: nouvelle apparition (après 48 heures) de la fièvre, leucocytose, de nouveaux infiltrats pulmonaires sur la radiographie thoracique, augmentation des sécrétions pulmonaires et un score d'infection pulmonaire clinique ci-dessus six [28, 29] de l'analyse a été réalisée à l'aide. Stata /IC, la version 10 pour Windows (StataCorp LP, College station, TX, USA). Les variables continues sont rapportées comme médianes et interquartile et comparées en utilisant un test de Wilcoxon. Un modèle de régression multiple a été utilisée pour comparer les résultats continus de l'étude avec l'ajustement des différences dans les variables de base. Pour les données de résultats positivement asymétriques, une transformation logarithmique a été utilisée pour retirer avant l'analyse de régression skew. résultats nutritionnels recueillis sur une base quotidienne ont été en moyenne sur la période de suivi pour les patients individuels avant l'analyse. Le test exact de Fisher a été utilisé pour comparer les variables binaires et de régression logistique a été utilisée pour comparer les taux de mortalité dans les deux groupes de traitement. L'analyse primaire était en intention de traiter, cependant, une analyse secondaire par protocole a également été réalisée. Une taille de 50 patients dans chaque groupe de traitement de l'échantillon a été pré-spécifiée pour avoir 90% de puissance pour détecter une réduction de moitié du temps pour atteindre objectif nourrit. Ce calcul suppose un niveau de signification de 5% et une légère perte de suivi taux de 10%. Les patients ont été assignés au hasard à deux groupes de traitement en utilisant une liste aléatoire généré par ordinateur.: Résultats
Un total de 108 patients ont été randomisés, 57 dans le groupe gastrique et 51 dans le groupe post-pylore (tableau 1). Sur les 108 participants randomisés, quatre ont été randomisés dans l'erreur et ont été exclus et deux nutrition parentérale (TPN) soutien total requis. Les données de 104 patients ont été analysées. Il y avait 10 patients dans le groupe post-pylorique qui ne reçoivent pas un tube post-pylorique et quatre patients du groupe gastrique qui ne reçoivent un tube post-pylorique. Parmi les patients du groupe post-pylorique qui ne reçoivent pas un tube post-pylore, 10 ont été tenté sans succès, soit un taux de réussite global de 80%. scores APACHE II pour les groupes retenus et non retenus étaient similaires. Cependant, il y avait une différence significative entre le GRV du groupe dans lequel un tube post-pylorique n'a pas pu être adoptée, à savoir 297 (232-442) ml /jour par rapport à 126 (42 à 284) ml /jour dans le groupe avec succès ( P
= 0,027) .Table 1 les caractéristiques des patients (analyse en intention de traiter)

variable
groupe gastrique médian (IQR)

post-pylore groupe médian (IQR)
54 (40-63)
50 (45-70)
Sex
âge (M: F)
28:26
24:26
score APACHE II
24,5 (20-28)
30 (25-35) un
Durée du séjour en jours
5,02 (1,98 à 9,99)
5.3 (2,73 à 9,89)
Ventilator 3,92 (1,5 à 8,54)
3,93 (2,3 à 8,38)
Nombre de jours de jours d'alimentation INTERAL
3,92 (1,05 à 7,88)
3,63 (1,89 à 6,92)
Diagnostique: n (%)
Medical
Sepsis
7 (13)
9 (18)
arrêt cardiaque
9 (17 )
5 (10)
infection respiratoire
6 (11)
13 (26)
COAD
4 (7)
4 (8)
Autre
21 (39)
Trauma de 16 (32)
chirurgicaux
6 (11)
2 (4)
Autre
1 (2)
1 (2)
APACHE = aiguë Physiologie et d'évaluation de la santé chronique; COAD = Maladie chronique obstructive; F = féminin; IQR = gamme interquartile; M = mâle.
P
= 0,005.
On analyse en intention de traiter, il n'y avait pas de différence dans la durée du séjour ou ventilateur jours entre les groupes (tableau 2). En ce qui concerne les principaux résultats du groupe gastrique a été plus rapide pour lancer l'alimentation en comparaison avec le groupe post-pylorique. Le temps pour atteindre la cible se nourrit de l'admission a également été plus rapide dans le groupe gastrique bien que le temps à l'objectif de l'initiation des aliments était similaire suggérant la différence est liée à la procédure elle-même plutôt que de nourrir l'intolérance. Le déficit énergétique quotidienne moyenne était plus faible dans le groupe gastrique. Il a été prouvé qu'un retard dans l'initiation de l'allaitement a contribué à ce résultat parce que les déficits de la première journée ont été plus élevés dans le groupe post-pylorique, mais pas de manière significative so.Table 2 Les données nutritionnelles (analyse en intention de traiter)

variable de groupe gastrique médian (IQR)
n = 54
groupe post-pylore médian (IQR)
n = 50
P valeur
débit d'alimentation de l'objectif (ml /heure)
74 (69-81)
71,5 (59-79)
0,13
temps pour lancer l'alimentation de l'admission ou la ventilation des heures
4.3 (02.09 à 06.05)
6.6 (4,5 à 13,0)
0.0002a
temps pour atteindre objectif de l'initiation des aliments dans les heures
4.3 (4.0-5.0 )
4.1 (3,4 à 5,0)
0.3
Temps pour atteindre objectif de l'admission ou de ventilation dans 8,7 (7,6 à 13,0)
12,3 (8,9 à 17,5)
0.004b de heures
énergie quotidienne moyenne requise dans Kcal
1588 (913-1892)
1463 (1232-1804)
0,7
moyenne déficit énergétique quotidienne en Kcal
73 (2-288)
167 (70-411)
0,035
jour 1 déficit énergétique en Kcal
8 (0-178)
48 (0-361)
0.5
protéines moyenne quotidienne requise en grammes
69 (45-87)
63 (50-78)
0,5
moyenne déficit en protéines par jour en grammes
3,5 (0-15)
6,5 (2,8 à 17,3 )
0,11
jour 1 déficit en protéines dans 1 (0-4)
3 (0-13)
0,4 ​​
comparaison de aA de grammes d'ajustement pour l'âge et aiguë Physiologie et santé chronique évaluation (APACHE) Score II a également été significative (P
< 0,001), comparaison de bA ajustement pour l'âge et le score APACHE II a également été significative (P = 0,011
).
IQR = interquartile.
Les caractéristiques initiales ont démontré que le groupe post-pylorique étaient plus malades par rapport à l'estomac un groupe (Tableau 1). Les scores APACHE II étaient plus élevés et il y avait une incidence accrue du diabète trois (6%) par rapport à six (12%), insuffisance rénale aiguë neuf (17%) contre 12 (24%) et vasopressor utiliser 20 (37%) contre 27 (54%) dans le groupe post-pylorique. Des scores plus élevés APACHE II ont été associés à l'énergie et de protéines des déficits plus élevés. Réglage de ces écarts ont conduit à une différence non significative du déficit énergétique entre les deux groupes (tableau 3) .Table 3 analyse de régression multiple de la moyenne déficit énergétique quotidienne
Variable
Estimatea
95% intervalle de confiance
valeur P
GroupB post-pylore
1,19
0,96 à 1,48
0,094
Age
1,00 Score

0,9
0,99 à 1,01 APACHE II
1,02
1.01-1.03
0,003
APACHE = aiguë Physiologie et d'évaluation de la santé chronique.
aEstimate basés sur un rapport où 1,0 indique pas de différence, bCompared avec le groupe gastrique.
taux de complications étaient similaires entre les groupes. GRV quotidien moyen étaient similaires bien qu'il y avait une tendance vers des résidus plus élevés dans le groupe post-pylorique: 190 (55 à 301) ml par rapport à 111 (43 à 275) ml (P
= 0,3) dans le groupe gastrique. Il y avait également des preuves que plus le score APACHE II a été associée à une augmentation aspirée nasogastrique moyenne quotidienne (de 3% pour chaque augmentation d'une unité dans le score APACHE II). Une comparaison des GRV moyenne quotidienne par la position du tube (duodénum contre jéjunum) n'a montré aucune différence (P
= 0,96). En termes de VAP, il y avait 16 événements au total, 5 dans le groupe post-pylorique et 11 dans le groupe gastrique (P = 0,18)
de. Les médicaments qui affectent la motilité gastrique ont été enregistrés. Nombre de jours sur le fentanyl, la morphine, métoclopramide ou érythromycine était similaire dans les deux groupes: 2 (0 à 5,5) jours dans le groupe gastrique; 2 (0 à 4) jours dans le groupe post-pylore (P
= 0,7). Nombre de jours de chaque métoclopramide ou l'érythromycine était similaire dans les deux groupes: 0 (0 à 4,5) jours dans le groupe gastrique; 0 (0 à 2) jours dans le groupe post-pylore (P
= 0,6). Le nombre de décès étaient 5 dans le groupe gastrique contre 11 dans le groupe pylore donnant un rapport de cotes de 2,86 (intervalle de 95% de confiance (IC) = 0,92 à 8,89, P = 0,069
). Après ajustement pour apache marquer le rapport de cotes est de 2,15 (IC à 95% = 0,65 à 7,07, P = 0,20
).
Un per protocole d'analyse a été effectuée afin de corriger l'échec de l'insertion d'un tube post-pylorique (tableaux 4 et 5). Les patients qui ont effectivement reçu un tube post-pylore (n = 44) ont été comparés avec les patients qui ne l'ont pas (n = 60). différences nutritionnelles démontrées lors de l'analyse en intention de traiter ont disparu lorsque examiné sur une base per-protocole, bien que l'alimentation gastrique a montré encore une tendance à la moyenne intake.Table 4 Les caractéristiques des patients plus élevés nutritionnels (par analyse de protocole)

variable
Aucun tube de post-pylorique
médian (IQR)
tube de post-pylorique
médian (IQR)
Age
53 (42-64)
56 (40-67)
Sexe (M: F)
35:29
19h25
score APACHE II
26 (21 à 31,5 )
28,5 (22,5 à 33,5)
Durée du séjour en 4.97 (2,0 à 10,0)
5.57 (02.08 à 09.08)
Ventilator jours de jours
3,43 (01.06 à 08.04)
4,92 (02/03 à 08/02)
Nombre de jours d'alimentation INTERAL
3.1 (01/03 à 06/06)
4.02 (01.09 à 07.05)
APACHE = aiguë Physiologie et d'évaluation de la santé chronique; F = féminin; IQR = intervalle inter-quartile; M = mâle.
Tableau 5 Données nutritionnelles (par analyse de protocole)

variable
Aucun tube de post-pylorique
médian (IQR)
n = 60
tube de post-pylorique
médian (IQR)
n = 44
P
valeur
débit d'alimentation de l'objectif ( ml /heure)
74 (66-79)
71,5 (62-81)
0.6
temps pour lancer l'alimentation de l'admission ou la ventilation des heures
5.0 (03/06 à 09/04)
5,8 (4,1 à 10,0)
0.25A
Temps pour atteindre objectif de l'initiation des flux en heures
4.1 (03.08 au 05.04)
4.1 (03.06 à 05.03)
0,9
Temps pour atteindre objectif de l'admission ou la ventilation des heures
9,5 (7,6 à 16,3)
10,5 (8,4 à 16,1)
0.21b
moyenne déficit énergétique quotidienne en Kcal
79 (2-340 )
149 (74-369)
0.11c
déficit en protéines moyenne quotidienne en grammes
4.3 (0 à 16,3)
6.6 (2,9 à 14,8)
0.23d
APACHE = aiguë Physiologie et d'évaluation de la santé chronique; . IQR range = inter-quartile
aP
= 0,19; b0.57; c0.10; d0.15 (après ajustement pour l'âge et le score APACHE II).
de discussion
L'efficacité du post-pylorique par rapport à l'alimentation gastrique a été examiné dans un certain nombre d'études. En général, les résultats ont été largement équivoque. Les deux Ho et ses collègues et Marik et ses collègues ont confirmé cela en deux méta-analyses [30, 31]. Les études individuelles ont produit des résultats variables. Montejo et ses collègues ont constaté l'apport calorique être similaire entre le groupe nasogastrique et naso-jéjunale [11]. D'autre part, Kearns et ses collègues ont trouvé la voie post-pylorique fourni plus de calories pendant Neumann et ses collègues ont constaté le contraire [32, 33]. Avec la forte incidence de la gastroparésie présents chez les patients en soins intensifs (jusqu'à 50%), il semble paradoxal que l'alimentation gastrique peut être aussi réussie sinon plus que l'alimentation post-pylorique [34, 35]. Plusieurs raisons ont été proposées pour expliquer cette observation, y compris le plus temps nécessaire pour l'insertion de tubes post-pyloriques et par conséquent, l'apparition ultérieure de l'alimentation, le potentiel de complications tube liées plus fréquentes chez les patients nourris par le SB (occlusion, délogement, retrait accidentel ) et la position du tube (c.-à-duodénale par rapport jéjunum).
Nous avons constaté que les patients alimentés par sonde nasogastrique avaient un temps plus court à l'initiation de l'alimentation et de temps pour atteindre les aliments pour but et diminution du déficit énergétique quotidien moyen par rapport à la post-pylorique groupe. Bien que statistiquement significatives, la différence de déficit d'énergie en termes absolus était seulement de 6%, ce qui peut ne pas être cliniquement significative. Nos résultats se comparent favorablement à d'autres études où le pourcentage d'objectifs nutritionnels quotidiens livrés varient de 56 à 80% et le temps pour atteindre les objectifs nutritionnels complets variait de 23 à 43 heures dans le groupe post-pylorique [11, 32, 33, 36-38] . Ceci en dépit du fait que les scores APACHE II dans notre étude étaient plus élevés que dans les études précédentes.
Il y a plusieurs explications possibles pour les différences observées. Tout d'abord, dans 20% des cas, l'insertion du tube post-pylorique a échoué et ces patients ont été nourris par voie nasogastrique (voir ci-dessous). Comme l'analyse était en intention de traiter, ils ont été analysés dans le groupe post-pylorique. Pour régler ces cas, nous avons effectué une analyse basée sur un protocole, qui a constaté les groupes d'être équivalent (bien que la tendance favorable aux patients nourris gastriques). Deuxièmement, il y avait un retard dans la réalisation objectif nourrit dans le post-pylorique par rapport au groupe gastrique, qui, bien que non statistiquement significative ont pu influer sur l'apport nutritionnel totale. Troisièmement, des études antérieures ont noté une plus grande incidence du déplacement du tube chez les patients nourris post-pyloriques conduisant à de fréquentes interruptions de l'alimentation.
Enfin, l'effet de la gravité de la maladie sur le système gastro-intestinal est variable [34, 39]. Bien que nous ne connaissons aucune étude prospective reliant la gravité de la maladie à la capacité d'absorber les aliments, Nguyen et ses collègues ont constaté que le score APACHE II a été associée à la vidange gastrique [39]. Les scores APACHE II de nos patients étaient plus élevés que la plupart des études antérieures suggérant qu'ils étaient malades. Nous avons également constaté une différence significative des scores APACHE II entre les groupes (Tableau 1). Une fois que les résultats ont été ajustés pour le score APACHE II, la différence dans les résultats nutritionnels n'a pas été apparente.
Une motivation de principe pour l'utilisation de SB alimentation est la forte incidence de la gastroparésie dans les populations de soins intensifs (50% ventilée et à la tête de 80% blessé) [ ,,,0],35, 40]. Il existe de nombreuses raisons possibles pour ce y compris la chirurgie abdominale, l'instabilité hémodynamique, des brûlures, des anomalies électrolytiques, surcharge liquidienne et l'utilisation de médicaments vasoactifs ou analgo-sédation et on pense que en contournant l'estomac, la tolérance alimentaire peut être améliorée [41, 42 ]. La plupart des études ICU d'alimentation utilisent GRV comme substitut pour la vidange gastrique et la motilité. L'utilité et l'importance de cette mesure est controversée et dépend d'un certain nombre de facteurs. En effet, la relation entre VGR et la vidange gastrique est faible [43, 44]. Le niveau de l'aspirât jugé excessif est largement arbitraire et peut varier entre 150 et 400 ml [45]. En outre, jusqu'à 25% des patients atteints de GRV plus de 150 ml ont une vidange gastrique normale et peut continuer sur prokinétiques.
Ni Ho et ses collègues, ni Marik et ses collègues ont rapporté GRV dans leurs analyses [30, 31]. De nombreuses études individuelles indiquent le nombre d'épisodes de forte GRV plutôt que la quantité absolue. Montejo et ses collègues ont constaté que jusqu'à 50% des patients avaient élevé GRV dans le groupe gastrique contre 2% dans le groupe post-pylorique [11]. Neumann et ses collègues, cependant, ont trouvé des résultats similaires entre les groupes [33]. Les différences dans les définitions de comparaison de la limite haute de GRV entre les études. Montejo et ses collègues considérés comme un GRV de 300 ml importantes alors que, Neumann et ses collègues a utilisé 200 ml comme un coupé. Une incidence élevée de GRV est considéré comme important, car il peut augmenter le risque d'aspiration et VAP. Dans notre étude, nous avons signalé GRV moyenne et trouvé aucune différence significative, bien que le GRV dans le groupe post-pylorique était plus élevé. Cela peut être en partie expliquée par le plus haut score APACHE II et, par conséquent, l'augmentation de la probabilité d'une gastroparésie dans ce groupe. En outre, certains tubes du groupe post-pylorique étaient dans le duodénum plutôt que jéjunum. Cependant, après stratification par la position du tube, il n'y avait pas de différence dans GRV. Ces résultats sont en accord avec Heyland et ses collègues qui ont échoué de manière similaire à trouver une relation entre SB position du tube et la quantité de reflux [10]. Dysmotility chez les patients gravement malades est connu pour affecter l'intestin grêle, et peut conduire à un reflux significatif.
Bien que non statistiquement significative du taux de mortalité était plus élevé dans le groupe post-pylorique. Les raisons de cela ne sont pas évidentes. Comme indiqué, les scores APACHE II étaient plus élevés dans le groupe post-pylorique mais même correction pour cela, le rapport de cotes pour la mort était 2.15. Tous les décès ont été examinés et ont signalé au comité d'examen éthique. Aucune preuve n'a pu être trouvée pour relier l'insertion de tubes post-pyloriques à la mort. En outre, le taux de mortalité de 20% dans le groupe post-pylorique était pas inattendu étant donné leur haute APACHE II scores. Autres complications majeures de Nous ne croyons donc pas qu'il y ait aucune preuve que l'insertion de tubes post-pyloriques a contribué à la mort de tout patient. De l'insertion du tube post-pylorique étaient rares et nous avons eu pas d'épisodes significatifs. Nous avons examiné l'incidence de la VAP parce qu'il ya des preuves que l'alimentation SB peut être bénéfique. Bien que cela semble une hypothèse raisonnable, il y a peu de preuves solides de la littérature pour le soutenir [10, 30, 32, 46]. Nous avons trouvé une incidence similaire de PAV entre les groupes bien qu'il y avait une tendance à une plus faible incidence dans le groupe post-pylorique. Nos chiffres étaient insuffisants pour atteindre la signification statistique. Le diagnostic de PAV est controversée et les critères de diagnostic varient entre les études. Nous n'avons pas examiné l'incidence de l'aspiration.
Endoscopic guidée insertion d'un tube post-pylore est coûteux, ne sont pas universellement disponibles et peut conduire à des retards importants dans l'initiation des aliments. En fait, les retards de plus de 24 heures sont la règle [11, 33, 47]. Le temps moyen pour atteindre objectif l'alimentation dans les études examinées par Ho et ses collègues se situait entre 23 et 43 heures [30]. Nous avons démontré qu'en utilisant une méthode d'insertion de chevet infirmière-initié et une approche agressive pour l'alimentation entérale, le temps pour atteindre des flux de but peut être réduite, par rapport à d'autres études. Notre taux de 80% de réussite se compare bien avec d'autres techniques, bien que certains ont rapporté des taux d'insertion plus élevés [24, 48, 49]. D'autres méthodes non-invasives ont des résultats similaires [50-53]. Dans la plupart des cas, le tube post-pylorique a été inséré sur la première tentative. En dépit des rapports d'une forte incidence de malposition, il n'y avait pas d'épisodes d'insertion du poumon.
Cette étude a plusieurs limites. Tout d'abord, les médecins ne sont pas aveuglés au groupe de traitement. Deuxièmement, les infirmières ayant une expérience variable ont été responsables de l'insertion de tubes post-pylorique. Cela a été fait intentionnellement pour refléter la journée pour la pratique quotidienne de l'unité de soins intensifs. Troisièmement, il y avait un échec de 20% pour l'insertion de tubes post-pylorique. La technique d'insertion à l'aveugle a été choisie parce que l'accès à l'insertion endoscopique est limitée et aurait considérablement retardé l'initiation des aliments. Cela reflète notre pratique actuelle dans l'unité de soins intensifs. Quatrièmement, la différence dans les scores APACHE II suggère le groupe post-pylorique contenait les patients plus malades, qui ont pu influer sur l'alimentation et le résultat. Et enfin, notre population de patients est en grande partie médicale et, par conséquent, ne peut pas représenter les résultats dans un groupe chirurgical des patients.
Conclusions
Nos données confirment en grande partie les résultats des méta-analyses précédentes, qu'au début de l'alimentation post-pylore est pas supérieure à alimentation gastrique dans la population de réanimation médicale. Que l'alimentation post-pylorique peut être efficace chez certains patients tels que ceux qui sont incapables de tolérer l'alimentation gastrique est incertaine. Nous avons également démontré que le personnel infirmier de chevet peut avec succès et en toute sécurité placer les tubes post-pyloriques dans la majorité des patients, ce qui pourrait réduire les retards dans l'ouverture de flux.
Messages clés

Début de l'alimentation post-pylore est plus efficace que l'alimentation gastrique précoce

insertion aveugle de tubes d'alimentation naso-jéjunales par le personnel infirmier de chevet est très efficace
abréviations
APACHE II..:
aiguë physiologie et évaluation II Santé chronique
CI:
intervalle de confiance
GRV:
volumes résiduels gastriques

ICU:
unité de soins intensifs
SB:
intestin grêle

• La relation entre la vidange gastrique, la cholécystokinine plasmatique, et le peptide YY dans un état critique patients
• l'absorption du glucose et de la vidange gastrique chez critique illness