En randomiseret kontrolleret sammenligning af tidlig post-pylorus versus tidlig gastrisk fodring at opfylde ernæringsmæssige mål i ventilerede intensivpatienter

En randomiseret kontrolleret sammenligning af tidlig post-pylorus versus tidlig gastrisk fodring at opfylde ernæringsmæssige mål i ventilerede intensiv pleje patienter
Abstract
Introduktion
At sammenligne resultater fra tidlig post-pylorus til gastrisk fodring i ventileret, kritisk syge patienter i en medicinsk intensiv afdeling (ICU).
Metoder
Prospektiv randomiseret undersøgelse. Ventilerede patienter blev randomiseret til at modtage enteral foder via en nasogastrisk eller en post-pylorus rør. Post-pylorus rør blev indsat ved sengen sygeplejerske og placering blev bekræftet radiografisk.
Resultater
alt 104 patienter blev inkluderet, 54 i den gastriske gruppen og 50 i den post-pyloric gruppe. Bedside post-pyloric rør indføring lykkedes i 80% af patienterne. Patienter, som ikke post-pyloric insertion blev fodret via nasogastrisk rute, men blev analyseret på en intent-to-treat-princippet. A per protokol analyse blev også udført. Baseline karakteristika var ens for alle undtagen akut Fysiologi og kronisk Health Evaluation II (APACHE II) score, hvilket var højere i den post-pyloric gruppe. Der var ingen forskel i længden af ​​ophold eller ventilator dage. Den gastriske gruppe var hurtigere at igangsætte foder 4,3 timer (2,9 - 6,5 timer) i forhold til post-pylorus gruppe 6,6 timer (4,5 - 13,0 timer) (P
= 0,0002). Den tid til at nå målet feeds fra optagelse var også hurtigere i gastrisk gruppe: 8,7 timer (7,6 - 13,0 timer) sammenlignet med 12,3 timer (8,9 - 17,5 timer). Den gennemsnitlige daglige energi og protein underskud var lavere i gastrisk gruppe 73 Kcal (2-288 Kcal) og 3,5 g (0 - 15 g) i forhold til 167 Kcal (70-411 kcal) og 6,5 g (2,8 til 17,3 g) henholdsvis men var kun statistisk signifikant for den gennemsnitlige energi underskud (P
= 0,035). Denne forskel forsvandt i per protokol analyse. Komplikation satser var ens
Konklusioner
Tidlig post-pylorus fodring giver ingen fordel i forhold til begyndelsen af ​​gastrisk fodring med hensyn til samlet ernæring modtaget og komplikationer
Prøve registrering
Clinical Trial:. Anzctr.org.au:ACTRN12606000367549
Introduktion
tilstrækkelig ernæringsmæssig støtte spiller en væsentlig rolle i resultatet af kritisk syge patienter [1]. Endvidere er det generelt accepteret, at enteral ernæring er at foretrække frem for parenteral fodring [2-4]. Fordele ved enteral ernæring kan omfatte forbedringer i tarmens struktur og funktion, forebyggelse af bakteriel translokation og infektiøse komplikationer med lavere sygelighed og omkostninger [5-7]. Der er også tegn på, at tidlig enteral ernæring er gavnligt og anbefales i en række retningslinjer [1, 3, 8].
Levering af ernæring via nasogastrisk vej kan være problematisk, fordi en betydelig procentdel af intensiv afdeling (ICU) patienter lider af tarm motilitetsforstyrrelser fører til høje gastriske resterende volumen (GRV) og derunder ernæring [9]. Desuden er der en bekymring for, at gastrisk fodring kan føre til aspiration [10, 11]. En mulig løsning på dette problem er indsættelsen af ​​transpyloric madningsrør. Tyndtarmen (SB) fodring har den teoretiske fordel af forbedret ernæring og lavere aspiration og lungebetændelse satser [8, 10]. Men komplikationer såsom fejlplacering af den lille boring påfyldningsrør i lungerne med deraf pneumothorax er ikke sjældne [12-14]. Derudover kan indsættelse af post-pylorus rør være tidskrævende og dyrt fører til forsinkelser i indledningen af ​​feeds.
En række post-pylorus indsættelse teknikker er blevet beskrevet. Anvendelsen af ​​endoskopi eller fluoroskopi har en relativt høj succesrate, men er begrænset af tilgængelighed, pris og ofte behovet for at overføre patienter ud af ICU [15-19]. Desuden kan regional intensivafdelinger ikke har let adgang til endoskopi. Faktisk Heyland og kolleger anbefalede post-pylorus fodring som en rutinemæssig kun i de institutioner, hvor det kunne være praktisk og hastigt etableret [20]. Adskillige bedside teknikker er blevet afprøvet med varierende succes [21-23]. Nogle undersøgelser har brugt dedikerede læger eller diætister til at placere post-pylorus rør; dog giver 24-timers service kan være uopnåelige. Træning ICU sygeplejersker til at indsætte SB-rør kan overvinde forsinkelser i fodring og potentielt forbedre den generelle patient ernæring.
Formålet med vores undersøgelse var at sammenligne tidlig gastrisk med post-pylorus fodring i ventilerede, kritisk syge patienter i en regional ICU. Vores primære endepunkter omfattede: succesraten for sygeplejerske indledt indsættelse af post-pylorus rør, den tid det tager at indsætte røret, tid til at nå målet feeds og samlede ernæring modtaget over ICU ophold som en andel af den beregnede ideal. Som en del af den sekundære analyse, vi sammenlignet komplikation satser mellem grupper, herunder forekomst af ventilator associeret pneumoni (VAP), GRV og dødelighed.
Materialer og metoder
En single-site, blev prospektivt, randomiseret, kontrolleret forsøg udført over en periode på 12 måneder til at sammenligne gastrisk med post-pylorus fodring i ventilerede, kritisk syge patienter. Indstillingen Undersøgelsen var en otte-seng regional ICU. Den Prinsesse Alexandra Hospital menneskelige forskningspotentiale etiske komité gav tilladelse til at gennemføre undersøgelsen. Hver patient eller deres pårørende forudsat skriftligt informeret samtykke til at deltage.
Alle patienter over 18 år er optaget til ICU og forventes at kræve mekanisk ventilation i mere end 24 timer blev anset for optagelse. Eksklusionskriterier inkluderet iskæmisk tarm, tarmobstruktion, forværring af inflammatorisk tarmsygdom, akut variceal blødning og patienter anses for at være i høj risiko for anastomotiske lækage. Patienterne forblev i studiet indtil enteral ernæring blev ophørt, eller de blev udskrevet fra intensivafdelingen.
Ventilerede patienter blev randomiseret til at modtage enteral foder via en nasogastrisk eller en post-pylorus rør. Randomiseringen blev opnået under anvendelse af en computer-genereret tilfældigt tal sekvens og en forseglet ugennemsigtig kuvert teknik. Patienterne blev forvaltet af en række læger, de fleste af som ikke var involveret i undersøgelsen.
Alle enteriske fodring rør blev placeret ved sengen sygeplejerske. Alle deltagere uanset allokeret gruppe fik en nasogastrisk sonde (størrelse 12, 14 eller 16) placeret i maven. Den post-pylorus gruppe fik en Corflo ®-Ultra Lite uvægtet påfyldningsrør (Viasys Medsystems, Wheeling, IL, USA) - 10 FR 109 cm for patienter under 80 kg, eller 10 FR 140 cm for patienter over 80 kg indsat i enten duodenum eller jejunum.
Alle patienter modtog deres sonderne snarest muligt. ICU plejepersonalet blev trænet af de vigtigste forskere eller den kliniske ICU facilitator til at indsætte de post-pylorus rør ved hjælp af en blind indsættelse teknik og var forpligtet til at bestå en kompetence-test [24].
Indsættelse af post-pylorus rør
for at begrænse bias, alle deltagerne modtog 500 mg erythromycin intravenøst ​​før indsættelse af de enteriske rør. Indsættelsen af ​​den post-pyloric rør påbegyndt efter mindst 30 minutters lægemiddeladministration. Patienten blev anbragt i en semi-liggende stilling ved 30 °. Den Corflo ®-Ultra Lite fodring rør blev indsat i maven til en længde på ca. 45 cm. Placering blev bekræftet ved auscultating maven mens indblæsning luft. I henhold til fabrikantens anvisninger blev røret skylles med 2 ml vand til smøring styretråden. Røret blev fremført meget langsomt, indtil yderligere 15 cm slange var blevet indsat. Den hyppige indføring af 5 til 10 ml luft kontrolleres for knæk eller fejlplacering. Røret fortsatte med at være avanceret, indtil den nåede 90 cm ved nare til en patient under 80 kg eller 110 cm for en patient, der vejer mere end 80 kg. Abdominal radiografi bekræftede korrekt placering. Hvis røret ikke lykkedes placeret efter tre forsøg, blev yderligere forsøg opgivet, og patienten blev fodret via nasogastrisk vej.
En enteral ernæring algoritme, der er foreskrevet en passende fodertype og target rate blev udviklet af den diætetiske afdeling. Højde blev anvendt til at estimere den ideelle kropsvægt eller justeres legemsvægt for overvægtige patienter. Algoritmen ordineret 30 kcal /kg ideel kropsvægt som dette var sammenlignelige med 1,3 gange hvilende energiforbrug som bestemt ved indirekte kalorimetri [25]. Kravet protein udvalgt til algoritmen var 1,5 g /kg idealvægt, undtagen i tilfælde af lever- og nyresvigt, hvor kravet blev leveret på 1 til 1,2 g /kg [26, 27].
Enterale feeds blev påbegyndt ved 40 ml /time. Den nasogastriske rør blev aspireret hver fjerde time. Hvis den gastriske resterende var mindre end 200 ml efter fire timer, blev satsen forhøjet til det anbefalede mål sats. Nasogastriske aspirater på over 200 ml berettiget brugen af ​​prokinetiske midler. Oprindeligt metoclopramid 10 mg hver sjette Time var ordineret. Erythromycin 250 mg to gange dagligt blev tilføjet hvis store aspirater varede. Hvis GRV forblev over 200 ml i den gastriske gruppe blev en post-pylorus fodring rør indsat og fodring regime genoptaget. På trods af disse foranstaltninger, nogle deltagere var i stand til med held at absorbere enteral foder. Disse patienter skred til parenteral ernæring.
Når indskrevet i undersøgelsen, blev demografiske data indsamlet herunder alder, køn og primær diagnose. En akut fysiologiske og kronisk Health Evaluation (APACHE II) score blev bestemt. Proceduremæssig detalje omfattede den samlede tid, det tager at kunne placere den post-pyloric rør og antallet af forsøg, der kræves. Times blev dokumenteret ved begyndelsen af ​​enteral foder og opfyldelsen af ​​målet på foder. Andre variabler, der er optaget omfattede mængden af ​​gastrisk rest på fire timers interval. Alle episoder af brug af prokinetisk medicin (metoclopramid og erythromycin) blev registreret.
Patient resultatet data, herunder længden af ​​ICU ophold og det samlede antal ventilerede og enteral ernæring timer blev dokumenteret. Diagnose af VAP var baseret på: Nye tilfælde (efter 48 timer) af feber, leukocytose, nye lungeinfiltrater på røntgenbillede af brystet, øget pulmonal sekret og en klinisk lungeinfektion score over seks [28, 29]
Analyse blev udført ved hjælp af. Stata /IC, version 10 til Windows (StataCorp LP, College Station, TX, USA). Kontinuerlige variabler er rapporteret som medianer og inter-kvartil rækkevidde og sammenlignet under anvendelse af en Wilcoxon rank-sum test. En multipel regressionsmodel blev brugt til at sammenligne de løbende resultater af undersøgelsen med justering for forskelle i baseline variable. For positivt skæve resultatdata blev en log-transformation anvendes til at fjerne skew før regressionsanalyse. Ernæringsmæssige udfald indsamlet dagligt blev i gennemsnit over opfølgningen periode for individuelle patienter inden analyse. Fishers eksakte test blev anvendt til at sammenligne binære variabler og logistisk regression blev anvendt til at sammenligne dødelighed i de to behandlingsgrupper. Den primære analyse var intention-to-treat, men en sekundær per-protokol analyse blev også udført. En stikprøve på 50 patienter i hver behandlingsgruppe blev præ-specificerede at have 90% strøm for at opdage en halvering af tiden til at nå mål feeds. Denne beregning antaget et signifikansniveau på 5% og en beskeden tabte til følge op på 10%. Patienterne blev randomiseret til to behandlingsgrupper ved hjælp af en computer-genereret tilfældig liste.
Resultater
En alt 108 patienter blev randomiseret, 57 i den gastriske gruppen og 51 i den post-pyloric gruppe (tabel 1). Af de 108 deltagere randomiseret, fire blev randomiseret i fejl og blev udelukket, og to krævede total parenteral ernæring (TPN) støtte. Data fra 104 patienter blev analyseret. Der var 10 patienter i post-pyloric gruppe, der ikke modtog en post-pylorus rør og fire patienter i den gastriske gruppe, der modtog en post-pylorus rør. Af patienterne i den post-pyloric gruppe, der ikke modtog en post-pylorus rør, 10 blev forsøgt uden held, hvilket giver en samlet succesrate på 80%. APACHE II score for de vellykkede og mislykkede grupper var ens. Men der var en signifikant forskel mellem GRV af den gruppe, hvor en post-pylorus rør ikke kunne overvæltes, dvs. 297 (232-442) ml /dag sammenlignet med 126 (42-284) ml /dag i den vellykkede gruppe ( P
= 0,027) .table 1 patient karakteristika (intent-to-treat analyse)
Variabel
Gastric gruppe Median (IQR)

post-pylorus gruppe Median (IQR)
Alder
54 (40-63)
50 (45-70)
Køn (M: F)
28:26
24:26
APACHE II score
24,5 (20-28)
30 (25-35) en
opholdets længde i dage
5,02 (1,98-9,99)
5.3 (2,73-9,89)
Ventilator dage
3,92 (1,5-8,54)
3,93 (2,3-8,38)
Antal INTERAL foder dag
3,92 (1,05-7,88)
3,63 (1,89-6,92)
Diagnoser: n (%)
Medicinsk
Sepsis
7 (13)
9 (18)
Hjertestop
9 (17 )
5 (10)
Respiratory infektion
6 (11)
13 (26)
COAD
4 (7)
4 (8)
Andet
21 (39)
16 (32)
Kirurgiske
Trauma
6 (11)
2 (4)

i en (2)
1 (2)
APACHE = Akut fysiologiske og kronisk Sundhed Evaluering; COAD = Kronisk obstruktiv lungesygdom; F = kvinde; IQR = interkvartile afstand; M = mand.
En P
= 0,005.
On intent-to-treat analyse, var der ingen forskel i længden af ​​ophold eller ventilator dag mellem grupper (tabel 2). I forhold til de primære udfald var den gastriske gruppe hurtigere at indlede foder sammenlignet med post-pylorus gruppe. Den tid til at nå målet feeds fra optagelse var også hurtigere i den gastriske gruppe selvom tid til mål fra indledningen af ​​feeds var ens tyder forskellen er relateret til selve proceduren frem fodring intolerance. Den gennemsnitlige daglige energi underskud var lavere i den gastriske gruppe. Der var tegn på, at en forsinkelse i initiering af fodring bidraget til dette resultat, fordi underskuddet på dag ét var højere i den post-pyloric gruppe, men ikke signifikant so.Table 2 Ernæringsmæssige data (intent-to-treat analyse)
Variabel
Gastric gruppe Median (IQR)
n = 54
post-pylorus gruppe Median (IQR)
n = 50

P værdi
Goal tilspænding (ml /time)
74 (69-81)
71,5 (59-79)
0,13
tid at indlede foder fra indlæggelse eller ventilation i timen
4,3 (2,9-6,5)
6,6 (4,5-13,0)
0.0002a
Tid til at nå målet fra start af feeds i timen
4,3 (4,0-5,0 )
4,1 (3,4-5,0)
0,3
Tid til at nå mål optagelse eller ventilation i timen
8,7 (7,6-13,0)
12,3 (8,9-17,5)
0.004b
Gennemsnitlig daglig energi, der kræves i kcal
1588 (913-1892)
1463 (1232-1804)
0,7
Gennemsnitlig daglig energi underskud i kcal
73 (2-288)
167 (70-411)
0,035
Dag 1 energi underskud i kcal
8 (0-178)
48 (0-361)
0,5
Gennemsnitlig daglig protein kræves i gram
69 (45-87)
63 (50-78)
0,5
Gennemsnitlig daglig protein underskud i gram
3,5 (0-15)
6,5 (2,8-17,3 )
0,11
Dag 1 protein underskud i gram
1 (0-4)
3 (0-13)
0.4
aA sammenligning justering for alder og akut fysiologiske og kronisk Sundhed Evaluering (APACHE) II score var også signifikant (P
< 0,001), bA sammenligning korrigeret for alder og APACHE II score var også signifikant (P
= 0,011).
IQR = interkvartile område.
Baseline karakteristika viste, at den post-pyloric gruppe var mere syg i forhold til den gastriske gruppe (tabel 1). De APACHE II score var højere, og der var en øget forekomst af diabetes tre (6%) i forhold til seks (12%), akut nyresvigt ni (17%) sammenlignet med 12 (24%) og vasopressor- bruge 20 (37%) sammenlignet med 27 (54%) i den post-pyloric gruppe. Højere APACHE II score var forbundet med højere energi og protein underskud. Justeret for disse uoverensstemmelser førte til en ikke-signifikant forskel i energiunderskud mellem de to grupper (tabel 3) .table 3 Multipel regressionsanalyse af gennemsnitlige daglige energi underskud
Variabel

Estimatea
95% konfidensinterval
P-værdi
post-pylorus groupb
1,19
0,96-1,48
0,094
Alder
1,00
0,99-1,01
0,9
APACHE II score
1,02
1,01-1,03
0.003
APACHE = Akut fysiologiske og kronisk Health Evaluation.
aEstimate baseret på et forhold, hvor 1,0 angiver ingen forskel, bCompared med gastrisk gruppe.
komplikation satser var ens mellem grupperne. Gennemsnitlig daglig GRV var ens, selv om der var en tendens til højere residualer i post-pyloric gruppe: 190 (55 og 301) ml under sammenlignet med 111 (43 til 275) ml (P
= 0,3) i det gastriske gruppe. Der var også tegn på, at højere APACHE II score var forbundet med øget dagligt gennemsnit nasogastrisk aspirat (med 3% for hver enhed stigning i APACHE II score). En sammenligning af den gennemsnitlige daglige GRV ved placering af rør (tolvfingertarmen versus jejunum) viste ingen forskel (P
= 0,96). I form af VAP, der var 16 arrangementer i alt, fem i den post-pyloric gruppe og 11 i den gastriske gruppe (P
= 0,18).
Lægemidler, der påvirker gastrisk motilitet blev registreret. Antal dage på fentanyl, morfin, Metraclopramid eller erythromycin var ens i de to grupper: 2 (0 til 5,5) dage i den gastriske gruppe; 2 (0 til 4) dage i post-pylorus (P
= 0,7). Antal dage på enten Metraclopramid eller erythromycin var ens i de to grupper: 0 (0 til 4,5) dage i den gastriske gruppe; 0 (0 til 2) dage i post-pyloric gruppe (P
= 0,6). Antallet af dødsfald var 5 i den gastriske versus 11 i pylorus gruppe giver et odds ratio på 2,86 (95% konfidensinterval (CI) = 0,92-8,89, P
= 0,069). Korrigeret for apache score odds ratio er 2,15 (95% CI = 0,65-7,07, P
= 0,20).
A pr-protokol analyse blev udført med henblik på at korrigere for fejl i indsættelse af post-pylorus rør (tabel 4 og 5). Patienter, der faktisk har modtaget en post-pylorus rør (n = 44) blev sammenlignet med patienter, der ikke (n = 60). Ernæringsmæssige forskelle demonstreret under intent-to-treat analyse forsvandt, da undersøgt på en per-protokol basis selvom gastrisk fodring stadig viste en tendens til højere gennemsnitlige ernæringsmæssige intake.Table 4 Patient egenskaber (per protokol analyse)
Variabel
Ingen post-pylorus rør
Median (IQR)
post-pylorus rør
Median (IQR)
Age
53 (42-64)
56 (40-67)
Køn (M: F)
35:29
19:25
APACHE II score
26 (21-31,5 )
28,5 (22,5-33,5)
opholdets længde i dage
4.97 (2,0-10,0)
5.57 (2,8-9,8)
Ventilator dage
3,43 (1,6-8,4)
4,92 (2,3-8,2)
Antal INTERAL foder dag
3.1 (1,3-6,6)
4,02 (1,9-7,5)
APACHE = Akut fysiologiske og kronisk Sundhed Evaluering; F = kvinde; IQR = inter-kvartil rækkevidde; M = mand.
Tabel 5 Ernæringsmæssige data (pr protokol analyse)
Variabel
Ingen post-pylorus rør
Median (IQR)
n = 60
post-pylorus rør
Median (IQR)
n = 44
P Drømmeholdet værdi
Goal tilspænding ( ml /time)
74 (66-79)
71,5 (62-81)
0,6
Tid til at initiere foder fra indlæggelse eller ventilation i timen
5,0 (3,6-9,4)
5,8 (4,1-10,0)
0.25a
Tid til at nå mål indledning af feeds i timer
4,1 (3,8-5,4)
4,1 (3,6-5,3)
0,9
Tid til at nå mål optagelse eller ventilation i timen
9,5 (7,6-16,3)
10,5 (8,4-16,1)
0.21b
Gennemsnitlig daglig energi underskud i kcal
79 (2-340 )
149 (74-369)
0.11c
Gennemsnitlig daglig protein underskud i gram
4.3 (0-16,3)
6,6 (2,9-14,8)
0.23d
APACHE = Akut fysiologiske og kronisk Sundhed Evaluering; . IQR = inter-kvartil sortiment
aP
= 0,19; b0.57; c0.10; d0.15 (efter justering for alder og APACHE II score).
Diskussion
Effektiviteten af ​​post-pylorus i forhold til gastrisk fodring er blevet undersøgt i en række undersøgelser. Generelt har resultaterne stort set været usikker. Både Ho og kolleger, og Marik og kolleger bekræftede dette i to meta-analyser [30, 31]. Enkelte undersøgelser har frembragt varierende resultater. Montejo og kolleger fandt kalorieindtag at være ens mellem nasogastrisk og nasojejunal gruppe [11]. På den anden side, Kearns og kolleger fandt den post-pyloric rute leveret flere kalorier mens Neumann og kolleger fandt modsat [32, 33]. Med den høje forekomst af gastroparese stede i intensive patienter (op til 50%) synes det ulogisk, at gastrisk fodring kan være så vellykket, hvis ikke mere end post-pylorus fodring [34, 35]. Der er blevet foreslået adskillige årsager til denne observation, herunder længere tid at indsættelse af post-pylorus rør og derfor, senere indsættende fodring, potentialet for hyppigere rør komplikationer hos patienter fodret via SB (okklusion, flytter sig, utilsigtet tilbagetrækning ) og rør position (dvs. duodenal versus jejunal).
Vi fandt, at patienter fodret via en nasogastrisk sonde havde en kortere tid til initiering af foder og tid til at nå målet foder og lavere gennemsnitlige daglige energi underskud i forhold til den post-pylorus gruppe. Selvom statistisk signifikant, forskellen i energi underskud i absolutte tal var kun 6%, som ikke kan være klinisk signifikant. Vores resultater sammenlignet positivt til andre undersøgelser, hvor andelen af ​​daglige ernæringsmæssige mål leverede varierede fra 56 til 80% og tid til at opnå fuld ernæringsmæssige mål varierede fra 23 til 43 timer i den post-pyloric gruppe [11, 32, 33, 36-38] . Dette var til trods for, at de APACHE II scores i vores undersøgelse var højere end i tidligere undersøgelser.
Der er flere mulige forklaringer på de observerede forskelle. For det første i 20% af tilfældene, post-pyloric rør indføring mislykkedes og disse patienter blev fodret via nasogastrisk rute (se nedenfor). Som analysen var med forsæt til at behandle, blev de analyseret i den post-pyloric gruppe. For at justere for disse sager, vi udførte en protokol-analyse, som fandt grupperne at svare (selvom tendensen begunstiget gastrisk fodret patienter). For det andet var der en forsinkelse i at nå målet feeds i den post-pylorus forhold til gastrisk gruppe, som selv ikke statistisk signifikant kan have påvirket den samlede ernæringsmæssige indtagelse. For det tredje har tidligere undersøgelser konstateret en større forekomst af rør forskydning i post-pylorus fodret patienter fører til hyppig afbrydelse af fodring.
Endelig virkningen af ​​sværhedsgraden af ​​sygdom på det gastrointestinale system er variabel [34, 39]. Selvom vi kender ingen prospektive studier forbinder sværhedsgraden af ​​sygdom til evnen til at absorbere feeds, Nguyen og kolleger fandt, at APACHE II score blev forbundet med forsinket gastrisk tømning [39]. De APACHE II snesevis af vores patienter var højere end de fleste tidligere undersøgelser tyder på, at de var mere syg. Vi fandt også en signifikant forskel i APACHE II score mellem grupperne (tabel 1). Når resultaterne blev justeret for APACHE II score, forskellen i ernæringsmæssige udfald var ikke tydelig.
Et princip motivation for anvendelsen af ​​SB fodring er den høje forekomst af gastroparese i ICU populationer (50% ventileret og 80% hoved skadet) [ ,,,0],35, 40]. Der er talrige potentielle årsager, herunder abdominal kirurgi, hæmodynamisk ustabilitet, forbrændinger, elektrolyt abnormiteter, væskeretention og anvendelse af vasoaktive lægemidler eller analgo-sedation og det menes, at ved at omgå maven, fodring tolerance kan forbedres [41, 42 ]. De fleste ICU fodringsforsøg bruger GRV som et surrogat for gastrisk tømning og motilitet. Anvendeligheden og betydningen af ​​denne måling er kontroversiel og afhænger af en række faktorer. Faktisk er forholdet mellem GRV og mavetømning er svag [43, 44]. Niveauet af aspirat betragtes overdreven er stort set vilkårlig og kan variere mellem 150 og 400 ml [45]. Desuden op til 25% af patienter med GRV mere end 150 ml har en normal ventrikeltømning og kan fortsætte på prokinetiske midler.
Hverken Ho og kolleger eller Marik og kolleger berettede om GRV i deres analyser [30, 31]. Mange individuelle undersøgelser rapporterer antallet af episoder med høj GRV snarere end den absolutte beløb. Montejo og kolleger fandt, at op til 50% af patienterne havde høj GRV i mavens sammenlignet med 2% i den post-pyloric gruppe [11]. Neumann og kolleger dog fundet lignende resultater mellem grupper [33]. Forskelle i definitioner af høj GRV grænse sammenligning mellem undersøgelser. Montejo og kolleger betragtes som en GRV på 300 ml væsentlige henviser til, at Neumann og kolleger brugte 200 ml som en afskåret. En høj forekomst af GRV anses vigtigt, fordi det kan øge risikoen for aspiration og VAP. I vores undersøgelse rapporterede vi i gennemsnit GRV og fandt ingen signifikant forskel, selv om GRV i post-pyloric gruppe var højere. Dette kan til dels forklares ved den højere APACHE II score og derfor øget sandsynlighed for gastroparese i denne gruppe. Desuden er nogle rør i den post-pylorus gruppe var i duodenum snarere derefter jejunum. Men når stratificeret efter rør position, var der ingen forskel i GRV. Disse resultater var i overensstemmelse med Heyland og kolleger, der på samme måde undladt at finde en sammenhæng mellem SB rør position og mængden af ​​refluks [10]. Dysmotilitet i kritisk syge patienter er kendt for at påvirke tyndtarmen, og kan føre til betydelig reflux.
Selvom det ikke er statistisk signifikant dødeligheden var højere i den post-pyloric gruppe. Årsagerne til dette er ikke indlysende. Som nævnt, de APACHE II-score var højere i post-pylorus gruppe, men selv korrigere for dette, odds ratio for død var 2,15. Alle dødsfald blev gennemgået og rapporteret til den etiske bedømmelsesudvalg. Intet bevis kunne findes at knytte indsættelsen af ​​post-pylorus rør til dødsfaldene. Desuden dødeligheden på 20% i den post-pyloric gruppe var ikke uventet givet deres høje APACHE II score. Vi mener derfor ikke, der er nogen dokumentation for, at indsættelsen af ​​post-pylorus rør bidrog til dødsfald af en hvilken som helst patient.
Andre større komplikationer fra post-pylorus rør indsættelse var sjældne, og vi havde ingen væsentlige episoder. Vi undersøgte forekomsten af ​​VAP, fordi der er tegn på, at SB fodring kan være gavnligt. Selvom dette synes en rimelig antagelse, er der ikke meget stærke beviser fra litteraturen til at støtte det [10, 30, 32, 46]. Vi fandt en lignende forekomst af VAP mellem grupperne selv om der var en tendens mod en lavere forekomst i den post-pyloric gruppe. Vores tal var utilstrækkelige til at nå statistisk signifikans. Diagnosen af ​​VAP er kontroversiel og diagnostiske kriterier varierer mellem studier. Vi har ikke undersøgt forekomsten af ​​aspiration.
Endoskopisk guidet post-pylorus rør indsættelse er dyrt, er ikke universelt tilgængelig og kan føre til betydelige forsinkelser i initiering af feeds. Faktisk forsinkelser på mere end 24 timer er reglen [11, 33, 47]. Den gennemsnitlige tid til at nå målet foder i de undersøgelser, gennemgået af Ho og kolleger var mellem 23 og 43 timer [30]. Vi viste, at ved anvendelse af en sygeplejerske-initieret bedside indsættelse fremgangsmåde og en aggressiv tilgang til enteral ernæring, kan tiden til at nå mål feeds reduceres, sammenlignet med andre undersøgelser. Vores succesrate på 80% sammenligner godt med andre teknikker, selv om nogle har rapporteret højere indsættelse satser [24, 48, 49]. Andre ikke-invasive metoder har lignende resultater [50-53]. I de fleste tilfælde blev post-pyloric rør indsat i første forsøg. Trods rapporter om en høj forekomst af malposition, var der ingen episoder af lunge indsættelse.
Denne undersøgelse har flere begrænsninger. For det første blev lægerne ikke blindet for behandlingsgruppe. For det andet, sygeplejersker med varierende erfaring var ansvarlige for indsættelse af post-pylorus rør. Dette blev bevidst gjort for at afspejle den daglige praksis af ICU. For det tredje var der en fejl på 20% til indsættelse af post-pylorus rør. Den blinde indsættelse teknik blev valgt, fordi adgangen til endoskopisk indsættelse er begrænset og ville have betydeligt forsinket initiering af feeds. Dette afspejler vores nuværende praksis på intensivafdelinger. For det fjerde, forskel i APACHE II score tyder den post-pyloric gruppe indeholdt sygere patienter, der kan have påvirket fodring og resultat. Og endelig, vores patientpopulation er stort set medicinsk og derfor kan ikke repræsentere fund i en kirurgisk gruppe patienter.
Konklusioner
Vores data i høj grad understøtter resultaterne af tidligere metaanalyser, at tidlig post-pylorus fodring er ikke overlegen i forhold til gastrisk fodring i medicinsk ICU befolkning. Uanset om post-pylorus fodring kan være effektive i udvalgte patienter som dem ude af stand til at tolerere gastrisk fodring er uklar. Vi viste også, at bedside plejepersonalet held og sikkert kan placere post-pylorus rør i de fleste patienter, potentielt reducere forsinkelser i indledningen af ​​feeds.
Nøglebudskaber

Tidlig post-pylorus fodring er ikke mere effektiv end tidlig gastrisk fodring

Blind indsættelse af naso-jejunale fodring rør ved sengekanten plejepersonale er yderst effektiv
Forkortelser
APACHE II..:
Akut Fysiologi og kronisk Health Evaluation II
CI:
konfidensinterval
GRV:
gastrisk resterende mængder

ICU:
intensiv afdeling
SB:
tyndtarmen

• Forholdet mellem ventrikeltømning, plasma cholecystokinin, og peptid YY i kritisk syge patients
• Glucose absorption og gastrisk tømning i kritisk illness