Effekterna av endoskopiska styrda ballong utspädningar i esofagus och mag strikturer som orsakas av frätskador

Effekterna av endoskopiska styrda ballong utspädningar i esofagus och mag strikturer som orsakas av frätskador Bild Sammanfattning
Bakgrund
esofagus förträngningar (ES) och gastric utlopp obstruktion (GOO) kan förekommit hos patienter som skadats av intag av frätande medel. Dessa komplikationer kan inträffa samtidigt, men har inte rapporterats i litteraturen. Syftet med denna studie är att bedöma effekterna och komplikationerna av endoskopiska styrd ballong utspädningar (EBD) hos patienter med frätande-inducerad övre gastrointestinala strikturer, antingen ES eller ensam GOO och samtidiga förekomster av både (ES + GOO).
metoder
Från juli 2002 till december 2009 36 patienter med frätande-inducerad övre gastrointestinala strikturer i en tertiär sjukhus rekryterades till studien. Patienterna delades in i tre grupper, ES-gruppen (n = 18), GOO (n = 7), och ES + GOO gruppen (n = 11). Alla strikturer var vidgade under direkt visualisering genom genom-the-scope ballongkatetrar till slutpunkten av 15 mm. Slutpunkten av behandling var framgångsrik intag av en fast eller halvfast diet utan ytterligare utvidgning för mer än 12 månader.
Resultat
Dessa 36 patienter som ingick 15 män och 21 kvinnor med en genomsnittlig ålder av 47 år som sträcker sig från 25 till 79 år. Andelen framgångsrika ES-gruppen är betydligt bättre än GOO och ES + GOO gruppen (83,3% jämfört med 57,1% jämfört med 36,4% p = 0,035). Färre komplikationer observerades i ES-gruppen än i GOO och ES + GOO gruppen (16,7% mot 42,9% mot 36,4%, p = 0,041). GOO grupp behövs fler sessioner utspädningar för att nå framgång utspädningar än ES och GOO grupper (13,7 ± 4,9 mot 6,1 ± 4,7 vs. 5,5 ± 2,1, p = 0,011).
Slutsatser
frätskador komplicerat med ES kan effektivt och säkert behandlas med EBD. Men andelen framgångsrika minskade kraftigt i patienter med GOO med eller utan ES och amore komplikationer inträffade.
Nyckelord
Esofagus striktur Gastric utlopp obstruktion Frätande ballongvidgning Bakgrund
intag av frätande medel kan orsaka omfattande skador på mag-tarmkanalen. Detta kan leda till hög sjuklighet som kräver långvarig och upprepad sjukhusvård. I det akuta skedet, kan skadan vara så allvarliga att perforering av matstrupe och magsäck liksom döden kan uppstå [1]. Långsiktiga komplikationer i mag-tarm strikturer, inklusive matstrupen förträngningar (ES) och gastric utlopp obstruktion (GOO), kan utvecklas från veckor till år efter intag av frätande medel [2]. ES och GOO anses olika enheter, men hos patienter som skadats av intag av frätande medel, kan de förekommer oberoende eller de kan förekomma samtidigt i upp till 20% [3]. Endoskopi kan användas för att bedöma graden och omfattningen av skador på mag-tarmkanalen inom de första 48 timmarna, och senare kan också användas för att behandla strikturer utvecklas i matstrupen och magsäcken [4-6]. Tidigare studier har rapporterat en framgångsrik användning av endoskopisk ballongvidgning (EBD) för att behandla frätande-inducerade ES eller GOO isolerat [6-9]. I motsats till användningen av EBD behandla patienter som har både ES och GOO har inte formellt utvärderats. När de inträffar samtidigt, kan endoskopisk behandling vara mer komplicerat. Syftet med denna studie är att bedöma effekterna och komplikationerna av endoskopiska styrd ballong utspädningar (EBD) hos patienter med frätande-inducerad övre gastrointestinala strikturer, antingen ES eller ensam GOO och samtidiga förekomster av både (ES + GOO).
metoder
från juli 2002 till december 2009 har patienter med ES och GOO orsakas av frätskada på ett universitet-anslutna tertiär vårdcentral rekryteras till studien. Dessa patienter hade fått tidig övre gastrointestinala endoskopi (GIF-Q240, Olympus Optical Co., Ltd., Tokyo, Japan) inom 48 timmar efter intag. Slemhinnor frätskador i matstrupe, magsäck och tolvfingertarm graderades enligt en metod som tidigare rapporterats av Zargar et al .: grad 0, normal undersökning; grad I, ödem och hyperemi i slemhinnor; grad II, uppdelat i klass IIa (sprödhet, blödningar, erosioner, blåsor, vitaktiga membran, utsöndringar och ytliga sår), betygs IIb (grade IIa plus djup diskret eller omkrets ulceration), och klass III, flera sår och områden av nekros [10 ]. Om patienter visade symtom på övre gastrointestinala striktur, inklusive dysfagi eller lätt mättnad med postprandial kräkningar, var endoskopi utfördes vid fyra veckor efter frätskada att undersöka den övre mag-tarmkanalen. EBD utfördes därefter till patienter med ES och GOO som uppfyllde urvalskriterierna genom att genom-the-scope ballong dilatorer. Om aktiv sår noterades inom avsmalnande segment, skulle utvidgning förfarandet skjutas upp och omprövas två veckor senare. Andra kriterier för uteslutning var (1) patienter som inte hade utför en tidig endoskopi inom 48 timmar efter intag, (2) patienter som visade symptom på förträngning men ingen övre gastrointestinala striktur på endoskopisk undersökning, och (3) patienter som valt att ta emot ett kirurgiskt ingrepp men inte EBD. Patienterna delades sedan upp i tre grupper esofagus striktur enbart (ES), ensam gastric utlopp obstruktion (GOO) och kombination av ES och GOO (ES + GOO).
Endoskopisk ballongvidgning hotell med informerat samtycke från varje patient, ES och GOO var vidgade under direkt visualisering med hjälp av kontrollerade radiell expansion (CRE) ballongkateter (Microvasive, Boston Scientific Corporation, Natick, MA, USA) men utan styrtråden och röntgengenomlysning. Intramuskulär hyoscin butylbromid 20 mg som ett kramplösande medel och intramuskulär meperidin-hydroklorid 50 mg som ett smärtstillande medel gavs ungefär 10 minuter innan stirrar försöket, såvida inte kontraindicerat. Före utvidgning, var diametern av förträngning beräknas genom att jämföra med en öppen biopsi tång. Sedan valde vi en ballongkateter enligt diametern på förträngning och förhandlade ballongkateter genom arbetskanalen av endoskopet över förträngningen utan fluoroskopisk övervakning. Ballongen blåstes upp med vatten till det rekommenderade trycket i 60 sekunder. I varje session, fick patienten tre på varandra följande utspädningar med ökning av utvidgning diameter inte mer än 3 mm efter regeln om tre [11]. Förträngningen längd ES och GOO mättes från distala änden till den proximala änden efter utvidgning samtidigt dra tillbaka endoskopet. Patienterna hölls fastande i fyra timmar efter ingreppet och protonpumpshämmare förskrevs att undertrycka magsyra. Inpatients fick två sessioner per vecka och öppenvård en session i veckan. Serie utspädningar utfördes genom att gradvis öka ballongen diameter upp till maximalt 15 mm tills fast eller halvfast livsmedel kan tolereras. Om GOO påträffades efter ES var vidgade, var efterföljande EBD för GOO utförs. Under sådana omständigheter var de utspädningar av ES och GOO räknas samman i en session. Om symptom på striktur återkom har ytterligare utspädningar utfördes tills symtomen var lättad igen. Behandlingsresultatet ansågs framgångsrika när patienterna kunde behålla en fast eller halvfast kost utan att behöva utföra en ytterligare utvidgning för de närmaste 12 månaderna.
Klinisk uppföljning
Patienterna behandlades med antacida eller protonpumpshämmare för magsyra dämpning efter varje utvidgning session. Symtom som dysfagi och postprandial fullhet sensation registrerades för varje patient under uppföljningstider. Upprepade utspädningar utfördes för patienter med symptom återfall och visat sig vara förträngningar återfall på klinisk uppföljning.
Studie definitioner
behandling framgång nåddes när patienter kan inta fast eller halvfast diet i mer än 12 månader utan ytterligare dilation behövs. Förekomsten av någon skadlig händelse efter endoskopisk behandling ansågs vara en komplikation såsom mag-tarmkanalen perforation eller blödning med kliniska tecken på hematemesis, kaffe malet kräkning, hematochezi eller melena eller betydande smärta som kräver sjukhusvård, definierades som allvarliga komplikationer. Studien godkändes av både Institutional Review Board och etikkommitté Chang Gung Memorial Hospital (98-2106B).
Statistisk analys
Kontinuerliga variabler ges av medelvärdet och standardavvikelsen. De kontinuerliga variablerna analyserades genom användning av Mann-Whitney U
test. Kategoriska variabler gavs totalt och som procenttal. De analyserades med hjälp av Fishers exakta test. Dubbelsidig P
värde < 0,05 ansågs signifikant. Alla statistiska operationer utfördes med hjälp av SPSS WIN version 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Resultat Review, en totalt 43 patienter utvecklade intag problem efter intag av frätande. Trettiosex patienter rekryterades till studien efter exklusive patienter som fick kirurgisk behandling (n = 4) och de utan förträngning på endoskopisk undersökning (n = 3). Bland dessa 36 patienter fanns 15 män och 21 kvinnor med en genomsnittlig ålder av 47 år mellan 25 och 79 år. Patienterna delades in i tre grupper, ES (n = 18), GOO (n = 7) och ES + GOO (n = 11) (tabell 1). Alla strikturer var vidgade under direkt visualisering genom genom-the-scope ballongkatetrar till slutpunkten av 15 mm. Det fanns ingen signifikant skillnad i ålder, kön och intas substans (syra /bas) mellan dessa tre grupper. Grad III skada över magen var vanligare hos patienter med GOO inklusive GOO och ES + GOO grupp än de med enbart ES (18/18, 100% jämfört med 8/18, 44,4%, P
= 0,001) .table 1 kliniska parametrar och tidiga endoskopiska resultaten av patienter med varierande korrosiva gastrointestinala strikturer
ES
GOO
ES + GOO
P
värde

(n = 18)
(n = 7)
(n = 11)
ålder, innebär + SD (år ) Review 44,5 ± 16,3
52 ±
16,9 47,3 ± 12.2
NS*
Male/Female
7/11
3/4
5/6
NS*
Acid/Alkali
15/3
7/0
11/0
NS*
Percentage av grad III skada
matstrupen (%) Review 7 (38,9) Review 3 (42,8) Review 6 (75) katalog NS *
mage (%) Review 8 (44,4 ) Review 7 (100) Review 11 (100) Review 0,001
tolvfingertarmen (%) †
3 (16,7) Review 2 (33,3) Review 1 (20)
NS *
* ingen betydelse bland olika grupper
† operatörer avstod från att tvinga räckvidden genom pylorus i 7 fall på grund av allvarlig gastrisk skada
Förkortningar: NS
ingen betydelse,.. ES
esofageal striktur; GOO
gastric loppsobstruktion; ES + GOO
samtidig esofagus striktur och gastric utlopp obstruktion; SD
standardavvikelse.
ES grupp
Av de 18 patienter med enbart ES, sex hade öppningar av strikturer ligger i den övre tredjedelen av matstrupen, 6 i den mellersta tredjedelen, och sex i den nedre tredjedelen. Den genomsnittliga längden på striktur var 4,1 ± 1,5 cm (intervall 2 cm till 7 cm). Femton patienter (15/18, 83,3%) hade ihållande symtomlindring (genomsnittlig uppföljning 25,5 ± 10,6 månader). Dessa patienter fick totalt 92 sessioner utspädningar med ett genomsnitt på 6,1 ± 4,7 sessioner per patient under en medianperiod uppföljnings varaktighet 10 ± 15,9 veckor. misslyckade behandlingen påträffades hos 3 patienter (16,7%). Ett led av esofagus perforering efter EBD och två valt bort utvidgning på grund av eldfasta symtom även efter serie utspädningar (8 och 11sessions). Alla av dem genomgick kirurgisk behandling med framgång.
GOO grupp
Sju patienter med GOO befanns ha strikturer belägna i det gastriska antrum. Den genomsnittliga längden på striktur var 2,5 ± 1,0 cm (intervall 1 cm till 4 cm). Fyra patienter (4/7, 57,1%) var framgångsrikt vidgade med ihållande symtomlindring. Den genomsnittliga uppföljningen varaktighet var 30 ± 15,8 månader. Dessa patienter fick totalt 22 dilatation sessioner med ett genomsnitt på 5,5 ± 2,1 sessioner per patient under en median uppföljningsperiod av 6,0 ± 1,0 veckor. De andra tre patienterna led av EBD-inducerade perforeringar över kanalen av GOO (3/7, 42,9%). De var alla behandlade med delsumma gastrektomi framgångsrikt utan ytterligare kirurgiska komplikationer och var säker och sund.
ES + GOO grupp
Av de elva patienter med ES + gegga, tre hade öppningar av ES ligger på övre tredje delen av matstrupen fyra vid mellersta tredjedelen, och fyra på den nedre tredjedelen. Öppningarna of Goo var alla belägna över antrum. Den genomsnittliga längden på striktur var 3,6 ± 1,1 cm (intervall 2 cm till 6 cm) för ES och 2,4 ± 0,8 cm (intervall 1 cm till 4 cm) för GOO. Fyra patienter (4/11, 36,4%) uppnått behandlings framgång med bibehållen symtomlindring över en genomsnittlig uppföljningsperiod av 35 ± 27,2 månader. Dessa 4 patienter fick totalt 55 dilatation sessioner med i genomsnitt 13,8 ± 4,9 sessioner per patient under en median uppföljningsperiod av 21,0 ± 15,1 veckor. Sju av dem misslyckades efter ERB (7/11, 63,6%). Större komplikationer inträffade efter EBD i fyra av dem (4/11, 36,4%). Två av dem led av perforeringar över kanalen av GOO och två med aktiv blödning. Alla av dem fick delsumma gastrektomi. De övriga 3 patienter (3/11, 27,3%) valde ut utspädningar grund av eldfasta symtom även efter serie utspädningar (10, 12, 13 sessioner). Alla av dem genomgick kirurgisk behandling antingen fick gastrojejunostomy och esophagectomy med kolon inter utan ytterligare kirurgiska komplikationer.
Som framgår av tabell 2, är betydligt bättre än GOO andelen framgångsrika ES grupp och ES + GOO gruppen (83,3% jämfört med 57,1 % mot 36,4% p = 0,035). Färre komplikationer observerades i ES-gruppen än i GOO och ES + GOO gruppen (16,7% mot 42,9% mot 36,4%, p = 0,041). GOO grupp behövs fler sessioner utspädningar för att nå framgång utspädningar än ES och GOO grupper (13,7 ± 4,9 mot 6,1 ± 4,7 vs. 5,5 ± 2,1, p = 0,011) .table 2 Jämförelser av resultaten av endoskopisk ballongvidgning hos patienter med varierande korrosiva gastrointestinala strikturer
ES
GOO
ES + GOO
P
värde
(n = 18)
(n = 7)
(n = 11)
uppnå ihållande symptomlindring, nr
15 (83,3%)
4 (57,1%) katalog 4 (36,4%) Review 0,035
Major komplikation som induceras av EBD, nr
en (5,6%) Review 3 (42,9%) Review 4 (36,4%) katalog 0,041
sessioner utvidgning att uppnå ihållande symptomlindring, menar + SD *
6,1 ± 4,7
5,5 ± 2,1
13,7 ± 4,9
0,011
* för patienter med effektivt resultat
Förkortningar:. ES
matstrupen förträngning; GOO
gastric loppsobstruktion; ES + GOO
samtidig esofagus striktur och gastric utlopp obstruktion; SD
standardavvikelse.
Skälen behandlingssvikt var perforeringar (n = 6, 16,7%), ineffektiva utspädningar (n = 5, 13,9%) och aktiv blödning (n = 2, 5,6%). Den totala incidensen av allvarliga komplikationer var 3,3% per utvidgning session (8/239), inklusive 2,5% (6/239) med perforering och 0,8% (2/239) med Diskussion blödning.
Endoskopi bör undvikas inom 2 veckor efter endoskopisk ballongvidgning på grund av den höga risken för perforering [10]. Det finns dock inga bra bevis i litteraturen att föreslå den bästa tidpunkten för att utföra endoskopisk ballongvidgning. EBD kan utföras effektivt och säkert från fyra till sex veckor efter frätskada och är behandling av valet för de flesta av dessa skador [5, 11-13]. Hos patienter med ES kan esophagectomy följt av återuppbyggnadsoperation utföras, men sådant ingrepp är ansträngande för både patienter och deras kirurger. De bör endast övervägas i allvarliga komplikationer, när EBD misslyckas eller när patienter inte kan tolerera EBD förfaranden. Till skillnad från ES, kirurgiskt ingrepp för GOO som vanligtvis innebär subtotal gastrektomi eller bypass gastrojejunostomy, är inte så krävande och kan utföras med relativt få komplikationer 0% till 10,7% [14, 15]. Därför hade kirurgi använts som en standardbehandling av kaustik-inducerad GOO [14-16]. Nyligen Kochhar och kollegor föreslog att EBD var också en säker och effektiv behandling alternativ i patienter med frätande-inducerad GOO och rapporterade att ihållande symtomlindring kan framgångsrikt uppnått i 95,1% av sina patienter med en extremt låg perforeringsgrad (2,4%) [ ,,,0],6]. Men den totala framgång inklusive både GOO grupp och ES + GOO grupp i vår studie var endast 44,4% (8/18). En anledning till denna diskrepans kan vara att fyra patienter (22,2%) inte kunde tolerera detta förfarande och valt bort utvidgning. Alla dessa fyra patienter tillhörde ES + GOO grupp. Eftersom fler dilatation sessioner behövdes för att behandla patienter med ES + GOO, kan dessa patienter har känt mindre benägna att fortsätta behandlingen. En annan anledning skulle vara att patienter med GOO i vår studie hade mer utvidgning relaterade större komplikation (7/18, 38,9%), vilket minskade deras chanser för ett lyckat resultat.
I vår serie, perforeringar var den största orsaken till behandlingssvikt (6/13, 46,1%), varav fem i GOO och en i ES. Dessa komplikationer kan uppstå när (1) uppblåsning av en ballongkateter inom en rak striktur inducerar perforation orsakas av allvarlig laceration på det smalaste området av förträngningen under radiell expansion (figur 1) eller (2) uppblåsning av en ballongkateter inom en vinklad striktur uppför det framåt och perforerar den distala änden av de vinklar istället för svängda vid hörnet (Figur 2). Skärsår av de smalaste områdena i förträngningen uppstår främst när ballongdiameter överskattats. Erfarna endoscopists valde den första ballongen diameter baserat på diametern på striktur. Efterföljande utspädningar är vanligtvis baserade på "rule of 3," med hänvisning till några större än 3 dilatorer rad i steg om 1 mm per session [17]. Om väljs ballongdiametern detta sätt skulle lacerationer av detta slag undvikas. Detta skulle kunna förklara perforeringen som inträffade på vår patient i ES-gruppen. Men när en vinklad förträngning påträffas, kan en mjuk tömd ballongkateter förhandla vinkeln. Men när ballongen är uppblåst, kan den bockade änden stiga upp och riva den distala änden av striktur, särskilt om förträngningen är i en skarp vinkel (Figur 2). När vinkeln är skarp, även en noggrann metod fortfarande kan skada väggen. Luten GOO är ofta belägna i ett krökt område som pylorus eller tolvfingertarmen. De frätande medel kan ha deformerats antrum göra förträngningen ännu mer vinklad. De ökade vinklar kan vara orsaken till flera perforeringar i GOO gruppen än i ES-gruppen i aktuella studien. Figur 1 Utvecklingen av perforering i fallet med raka striktur (A) före och (B) efter uppblåsning ballongkateter. Perforeringen (pilspets) kan förekomma vid den smalaste platsen.
Figur 2 Utvecklingen av perforering vid vinklade förträngningar (A) före och (B) efter uppblåsning ballongkateter. Perforeringen (pilspets) kan uppträda vid vinklade kurvan.
Slutsats
Sammanfattningsvis kan frätskador komplicerat med ES effektivt och säkert behandlas med EBD. Men andelen framgångsrika minskade kraftigt i patienter med GOO med eller utan ES och fler komplikationer inträffade. Dessutom patienter med samtidig ES och GOO kräver mer EBD sessioner än patienter med ES eller ensam GOO att uppnå långvarig lindring av sina symptom.
Förklaringar
Tack
Författarna vill tacka Ms Mei-Chin hsu för att hjälpa den statistiska analysen av denna studie.
författarnas ursprungliga inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 12876_2013_964_MOESM1_ESM.tif Författaroriginalfilen för figur 1 12876_2013_964_MOESM2_ESM.tif Författaroriginalfilen för figur 2 Konkurrerande intressen
Författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.
Författarnas bidrag
YCC (första författare) genom analysen och tolkningen av data; utarbetandet av artikeln. SKC, CML, LSL, MLH, WCT, och KWC deltog i det kritiska revidering av artikeln för viktiga intellektuellt innehåll. WT korrigerat grammatik brister detta manuskript. KLW (motsvarande författare) uppfattas undersökningen och genomförde det slutgiltiga godkännandet av artikeln. Alla författare läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

• Laparoskopi assisterad gastrektomi med D2 lymfkörtel dissekering för avancerad magsäckscancer utan serosa invasion: en matchad kohortstudie från södra Kina
• Ferritin över 100 mcg /L kan utesluta tjocktarmscancer, men inte magsår eller ändtarmscancer hos patienter med ofrivillig vikt loss